La

La historia
historia clnica
clnica
Es un documento mdico-legal
Es un documento mdico-legal
que surge del contacto entre el
que surge del contacto entre el
profesional de la salud y el
profesional de la salud y el
paciente, es un instrumento,
paciente, es un instrumento,
formato o expediente que sirve
formato o expediente que sirve
para recabar de forma
para recabar de forma ordenada
ordenada datos de identidad,
datos de identidad, sntomas,
sntomas, signos y otros
signos y otros elementos que
elementos que permitan
permitan plantear un diagnstico
plantear un diagnstico clnico,
clnico, el cual se respaldar con
el cual se respaldar con los
los resultados de los anlisis de
resultados de los anlisis de
laboratorio clnico, radiogrficos u
laboratorio clnico, radiogrficos
otro tipo, realizados al paciente.
u otro tipo, realizados al
paciente.

La historia clnica desempea

La historia clnica desempea un
un papel fundamental en la
papel fundamental en la calidad
calidad de la atencin mdicode la atencin mdicoestomatolgica y es vital en la
estomatolgica y es vital en la
interrelacin entre los
interrelacin entre los diferentes
diferentes niveles de atencin.
niveles de atencin.
La historia clnica refleja el
La historia clnica refleja el
resultado del trabajo del
resultado del trabajo del mdico,
mdico, la ejecucin de la fase
la ejecucin de la fase
cognoscitiva de la relacin
cognoscitiva de la relacin
mdico-paciente, el cual tendr
mdico-paciente, el cual tendr un
un anlisis o sntesis, conocido
anlisis o sntesis, conocido como
como diagnstico y tratamiento.
diagnstico y tratamiento.
Las funciones de la historia
Las funciones de la historia clnica
clnica son: docencia e
son: docencia e investigacin,
investigacin, epidemiologa,
epidemiologa, mejora continua de
mejora continua de la calidad,
la calidad, gestin y
gestin y administracin, as
administracin, as como
como instrumento mdico legal.
instrumento mdico legal.

ANAMNESIS
ANAMNESIS
Datos de identidad.
ANAMNESIS
Datos de identidad.
Motivo de consulta/ingreso.
Motivo de consulta/ingreso.
Historia de la enfermedad actual.
Historia de la enfermedad actual.
Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
Hbitos txicos y datos
ambientales.
Hbitos txicos y datos
ambientales.
Historia psicosocial.
Historia psicosocial.
Interrogatorio por sistemas y
sntomas generales.
Interrogatorio por sistemas y
sntomas generales.

Las secciones que la conforman

Las secciones que la conforman
son:
son:

EXAMEN FSICO

DATOS ADMINISTRATIVOS
DATOS ADMINISTRATIVOS

Regional de la cavidad bucal

Aqu se registra en un
odontograma el estado de salud o
enfermedad de tus rganos
IMPRESIN DIAGNSTICA

dentales.

Clnica Odontolgica Aragn

Consentimiento informado del

Historia

plan de tratamiento, el cual

EXAMEN FSICO

debers firmar.

Regional de la cavidad bucal

Aqu se registra en un

Clnica

NOTAS DE EVOLUCIN

odontograma el estado de

Operatoria Dental

Cita con cita se debe hacer

salud o enfermedad de tus

una nota del tratamiento que

lll

rganos dentales.

recibiste, esto para tener un

C.D.
L. FLORES
control acerca
deMARTHA
la evolucin
de tu tratamiento.
SANCHEZ
Recuerda que
todo
el CALDERON
C.D.
DALIA

personal que
trata con los
MORENO
datos de carcter personal de

C.D. VICTOR MEDINA CELIS

los pacientes est obligado a

C.D. CLAUDIO ESPARZA

mantener el secreto de la

MONTOYA

informacin que nos

proporcionas.

Cardenas De La Cruz Emily

Monserrat
Grupo: 2422