TUMORES

GSTRICO
S
ADENOCARCINOMA

JONATHAN ESTVEZ QUIM

MARCELO GODOY POTES
GRUPO 1
GASTROENTEROLOGA
DRA. ELSA BALLADARES

TUMORES DEL ESTMAGO

El Adenocarcinomas gstrico es el responsable de la mayora de los tumores gstricos malignos
como tambin otros tumores gstricos. Los tumores gstricos pueden ser benignos o malignos,
segn su potencial metastasico.
Debemos mencionar algunos tumores Benignos como los leiomiomas, que aparecen en la
submucosa, generalmente asintomticos y con frecuencia es un hallazgo de necropsia. Puede
producir dolor abdominal o hemorragia por ulceracin mucosa y el tratamiento es la enucleacin
quirrgica. Tambin estn los adenomas que en cambio son dependientes de la mucosa pero con
potencial de malignizacin.Y otros tumores como el linfoma, el tumor carcinoide y los tumores
estromales gstrico que lo veremos ms adelante, pero sobretodo hay que hacer nfasis en el
Adenocarcino gstrico puesto que, representa el 95% de las neoplasias gstrica.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de la disminucin en la incidencia de CA gstrico en muchos pases industrializados, sigue
siendo una de las causas ms frecuentes de muerte por cncer. Japn ocupa el primer lugar del
mundo en incidencia seguido de pases como Corea del Sur, Costa Rica y la ex unin sovitica. En
America del Sur nuestro pas, el Ecuador ocupa uno de los primeros lugares tanto en incidencia
como prevalencia y mortalidad, el segundo despus de Chile.
En lo que corresponde al sexo, los hombres poseen una tasa de cncer que duplica la de las
mujeres y en cuanto a la edad media al momento del diagnostico es de entre los 65 y 75 aos de
edad. Es rara antes de los 40 aos.
ETIOLOGA
No existe un nico factor o agente implicado en la etiologa del cncer gstrico, sino que su
desarrollo es multifactorial, aunque la infeccin por H. pylori juega un papel central en su
patogenia.

Este es un modelo de cncer gastrico desarrollado por Correa y sus colaboradores para explicar
paso a paso la secuencia de cambios preneoplasicos que finalmente llevan al desarrollo del
cncer. Primero la inflamacin de la mucosa normal causada principalmente por la infeccion por H.
pylori as como por la exposicin a agentes nocivos como la dieta rica en sal, comidas enlatadas y
las sales biliares, tambin influyen algunos factores ambientales y la predisposicin gentica que
pueden dar como resultado el desarrollo de una gastritis crnica activa o superficial. En una
parte de estos pacientes puede llevar a la gastritis atrfica, es decir, que ya hay prdida del
tejido glandular, seguida por metaplasia intestinal, displasia, Cancer gastrico temprano y
finalmente cncer gastrico avanzado.
FACTORES DE RIESGO
Genticos:
-El sndrome de Lynch, tambin conocido como cncer colorrectal hereditario no polipsico
(CCHNP), incrementa la probabilidad de presentar cncer gastrico.
-Los familiares de primer grado de un paciente con cncer gastrico tienen 2 a 3 veces mayor
riesgo de contraer la enfermedad.
-Asmismo las personas del grupo sanguneo A tienen un aumento del riesgo, aunque en este
caso es, sobretodo, para lesiones de tipo difuso
-Estudios tambin muestran que en la raza negra las tasas de mortalidad se duplican.
Ambientales:
-El nivel socioeconmico bajo asociado con malas condiciones sanitarias, ausencia de
refrigeracin de los alimentos, algunos tipos de empleo aumentan la prevalencia del H. pylori.
-La dietas ricas en alimentos salados, ahumados, enlatados aumenta significativamente el riesgo

-As como tambin se ha demostrado un aumento del riesgo entre 1,5 y 3 veces en fumadores.
Helicobacter Pylori
-Tiene de 3 a 6 veces ms riesgo de padecer ca gstrico distal debido a la gastritis atrfica y
metaplasia intestinal a la que conlleva. Al H. Pylori se lo ha clasificado como carcingeno clase 1
por la OMS, es decir, que Hay pruebas suficientes que confirman que puede causar cncer a los
humanos.

TRASTORNOS PRECURSORES
-La GC Atrofica se define como la perdida de tejido glandular especializado de su regin gstrica
correspondiente. en donde hay disminucin en la produccin de acido, lo cual predispone al
sobrecrecimiento bacteriano (H. Pylori)
-La Metaplasia intestinal que puede subdividirse en 2 categorias:
El tipo I que es la forma Completa que contiene clulas de Paneth, clulas en raqueta
secretoras de sialomucina y epitelio absortivo y NO aumenta el riesgo de desarrollar cncer
gastrico.
El tipo II es una metaplasia incompleta, con pocas clulas absortivas, escasas clulas
columnares intermedias y clulas caliciformes que expresan sulfomucinas (pero no sialomucinas)
y este si tiene un riesgo de 20 veces para ca gastrico.
-La displasia puede ser del alto o bajo grado, los de alto grado progresan a cncer dentro de 2
aos de seguimiento.
-Los plipos gstricos, hasta el 90% son hiperplasicos. La mayoras de los plipos gstricos con
transformacin maligna son adenomas. mayores a 2 cm.
-Pacientes despus de una gastrectoma distal incrementa el riesgo de cncer gastrico despus
de 20 aos de la reseccin. La operacin Billroth II predispone 4 veces mas que la B. I por lo cual
se considera al reflujo biliar cono factor de riesgo.
-La Enfermedad de Menetrier que ya la hemos revisadoes una rara afeccion ascociada a
hipertrofia de las clulas mucosas superficiales y atrofia de las clulas parietales que tiene como
resultado aumento del grosor de la mucosa fundica, enteropata pierde protenas e hipoclorhidria.
-La lcera gstrica cuya entidad tAMBIEN se asocia a H. Pylori
-Esofago de Barret predispone a un adenocarcinoma de esfago distal
-Anemia perniciosa produce gastritis atrfica.
Anatoma patolgica
Clasicamente el adenocarcinoma gastrico se localizaba preferentemente en la region antral; en
orden de frecuencias, tambien resultan afectados el cuerpo y la zona subcardial y cardial. En los
ultimos aos se ha registrado en todo el mundo un claro aumento de los canceres gastricos
proximales, cardiales o subcardiales, que actualmente suponen mas del 40% del total. Dada su
trascendencia a la hora de plantear un tratamiento quirurgico, debe destacarse el frecuente
caracter multicentrico del cancer gastrico, que llega a presentarse hasta en un 10%-20% de los
pacientes.
El cancer gastrico se clasifica macroscopicamente en formas vegetantes, ulceradas e infiltrantes
(Bormann). En el momento del diagnostico, la neoplasia presenta una forma vegetante en el 40%50% de los casos y ulcerada en otro 40%-50%, aunque muchos pacientes presentan formas
mixtas. En un 5%-10% adopta la forma infiltrante o de linitis plstica. Finalmente, en un
porcentaje variable de los casos se encuentra el carcinoma superficial o precoz. Estas dos ultimas
formas de presentacion, linitis plstica y carcinoma precoz, exhiben caractersticas microscopicas,
biologicas y pronosticas especiales que se comentan mas adelante.
Entre las clasificaciones microscopicas, la mas utilizada es la de Lauren, que divide los tumores en
intestinales y difusos, con un 10%-20% de formas inclasificables. En el cancer de tipo intestinal las
clulas epiteliales tienden a formar estructuras glandulares que recuerdan a las neoplasias
colonicas. En la forma difusa, las celulas tumorales se hallan diseminadas individualmente o en
forma de pequenos nidos entre el estroma; es frecuente la presencia de celulas en anillo de sello.

Ademas de las diferencias morfologicas, los tumores intestinales y difusos muestran distintas
caracteristicas en epidemiologia, fisiopatologa y pronostico. Asi, el tipo intestinal, aunque es aun
el mas frecuente, esta registrando un importante descenso en su incidencia.
Dado que su asiento preferente es el antro, este hecho parece explicar el actual descenso de los
tumores de esta localizacion, con respecto a los mas proximales. La forma intestinal tiene una
mayor dependencia de factores ambientales y dieteticos, muestra una mayor relacion con
la infeccion por H. pylori y se origina sobre lesiones preneoplasicas. Es dos veces mas frecuente
en varones y se diagnostica en edades mas avanzadas. Su forma de crecimiento es
preferentemente vegetante, citologicamente esta mejor diferenciado y su pronostico es
claramente mejor que el tumor difuso.

La linitis plastica constituye una forma de crecimiento tumoral infiltrante que ocasionalmente
puede afectar a la practica totalidad del estomago, con propagacion a traves de la submucosa. Se
acompaa de una importante reaccion desmoplastica, que produce la tipica rigidez de las paredes
gastricas. Cursa con rapida produccin de metastasis, baja tasa de resecabilidad quirurgica y mal
pronostico.

Clasificacin de Borrmann

Vegetante

Ulcerado
infiltrante

Vegetante
ulcerado

Infiltrante

El cancer gastrico superficial o precoz (early gastric cancer) se caracteriza por no sobrepasar la
submucosa, respetando la capa muscular, y comporta un pronostico mucho mas favorable. Cabe
recordar que incluso cuando la neoplasia afecta unicamente a la mucosa y la submucosa puede
existir ya diseminacion por via linfatica.
Segun su morfologia, la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva clasifica estas lesiones en tipo
I o protruyente, tipo II o plano y tipo III o excavado. El tipo II se subdivide en a, b o c segun se
muestre mas o menos elevado, plano o deprimido, y pueden establecerse tambien formas mixtas.
El interes de esta clasificacion morfologica radica en la posibilidad de seleccionar buenos
candidatos para la aplicacion de resecciones locales por via endoscopica. La proporcion de
tumores superficiales es muy variable segun los distintos paises, y varia entre un 5%-20%, con un
progresivo aumento en las series mas recientes.

Esta mayor frecuencia de tumores precoces se considera debida a una mayor accesibilidad a las
tecnicas endoscopicas que permiten su diagnostico. Asi en Japon, pais con alta incidencia de
cancer de estomago, el empleo masivo de programas de deteccion precoz ha elevado las
tasas de cancer superficial hasta un 60% del total de casos de adenocarcinoma gastrico.
Estadificacin histopatolgica. El adenocarcinoma, en su crecimiento, puede rebasar los limites
anatomicos del estomago e invadir el esofago distal y, mas rara vez, el duodeno. Igualmente,
puede propagarse por contiguidad a estructuras vecinas como epiplon, diafragma,
colon, pancreas, etc., y, cuando sobrepasa la serosa, puede existir diseminacin de celulas
neoplasicas por la cavidad peritoneal hasta en el 40%-50% de casos, con posible afeccion ovarica
o del fondo de saco de Douglas. Los ganglios linfaticos
regionales estan afectados, en el momento del
diagnostico, en cerca del 50% de los casos; puede haber
metastasis linfaticas a distancia en ganglios axilares y
supraclavicular izquierdos. Finalmente, se diagnosticara
un 20% de los pacientes que presentan ya metastasis por
via hematogena, principalmente en el higado y menos
frecuentemente en pulmon, pleura, hueso y SNC.
La clasificacion se basa en el modelo TNM (presencia de
Tumor, Nodulos linfaticos y Metastasis) y permite
estratificar las neoplasias en los siguientes estadios
tumorales: 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC y IV (tabla 15-13).
Es importante resaltar que, en virtud de su mayor poder
predictivo, la afeccion ganglionar (N) se basa actualmente
en el numero total de adenopatias patologicas, lo que exige la evaluacion de 15 ganglios, como
minimo.

Cuadro clnico
El cancer gastrico precoz, dado su pequeno tamano y su invasin superficial, cursa de forma
asintomatica en mas del 80% de casos; los signos de alarma como anemia, perdida de peso o
anorexia son muy infrecuentes. Por ello, suele pasar desapercibido y sin diagnosticar a no ser que
se descubra de forma casual durante una exploracin endoscopica indicada para estudio de
dispepsia, por otros motivos, o en el contexto de programas de cribado. Algunos pacientes,
preferentemente cuando presentan formas de tipo deprimido o ulcerado (tipo III de la clasificacion
japonesa), pueden presentar muy infrecuentemente hemorragia digestiva alta. En general,
cuando el cncer gastrico se manifiesta clinicamente suele existir, por lo menos, infiltracin de la
capa muscular. De hecho, la mayoria de pacientes sintomticos se encuentran en fases
relativamente avanzadas de su enfermedad.

Los sintomas y signos habituales son, ademas de la dispepsia, saciedad precoz, anorexia,
repugnancia para la carne, perdida de peso, vomitos y sindrome anemico, habitualmente
secundario a perdidas cronicas. Los tumores ulcerados pueden manifestarse en forma de
hemorragia digestiva alta exteriorizada como hematemesis o melenas.

Si existe afeccion del area antropilorica puede obstaculizarse fisica o funcionalmente el

vaciamiento gastrico, con aparicion de los signos tipicos de estenosis pilorica (halitosis, vomitos
de retencion). Los vomitos tambien pueden aparecer en casos de gastroparesia infiltrativa o por
compresion extrinseca en casos de hepatomegalia o carcinoma tosis peritoneal. Las lesiones
proximales que afectan al area subcardial pueden ocasionar clinica de disfagia por infiltracion
tumoral (seudoacalasia). Excepcionalmente, una fistula gastrocolica puede dar lugar a diarreas
posprandiales o vomitos fecaloideos. La afeccion ganglionar local no suele causar sintomatologia,
excepto si produce obstruccin de la via biliar en el hilio hepatico. La ictericia tambien puede ser
secundaria a la existencia de metastasis hepaticas. Cuando existe diseminacin peritoneal puede
desarrollarse ascitis con el consiguiente aumento del perimetro abdominal y, ocasionalmente,
dolor abdominal y obstruccion intestinal. Otros sintomas, como disnea, dolores oseos o
alteraciones neurologicas, son debidos, cuando aparecen, a la presencia de enfermedad
diseminada o, menos frecuentemente, a sndromes paraneoplasicos.

En cuanto a la exploracion fisica, el cancer gastrico superficial no comporta alteraciones

significativas. En el cancer avanzado es habitual encontrarse con un paciente delgado y palido. Si
el tumor esta muy desarrollado, se puede apreciar una masa palpable en epigastrio en un tercio
de los casos o signos de diseminacion a distancia: adenopata axilar izquierda (ndulo de Irish),
adenopatia supraclavicular izquierda (ndulo de Virchow), infiltracion del ombligo (ndulo de la
Hermana Mara Jos), hepatomegalia tumoral, ascitis por siembra peritoneal, presencia de nodulo
al tacto rectal por implante peritoneal (ndulo de Blumer), masas ovaricas por metastasis de
Krukemberg y, muy infrecuentemente, manifestaciones paraneoplasicas como acantosis
nigricans, queratosis seborreica difusa (signo de Leser-Trelat), dermatomiositis, estados de
hipercoagulabilidad (sndrome de Trousseau), neuropatia periferica, anemia hemolitica
microangiopatica o nefropatia membranosa.

Diagnstico
La exploracion fundamental para el diagnostico del cancer de estomago es la endoscopia con
toma de biopsias y citologia. La mayoria de las guias clinicas recomiendan seleccionar a los
pacientes con dispepsia candidatos a estudio endoscopico en funcion de su edad y la existencia
de signos de alarma. Asi, los enfermos menores de 45 anos que presenten dispepsia y no tengan
ningun signo de alarma (perdida de peso, hemorragia digestiva, anemia, alteraciones objetivas en
la exploracion fisica, etc.) pueden tratarse de forma empirica por su
medico generalista. Cuando los sintomas persisten o recidivan tras el tratamiento, en individuos
mayores de 45 anos y siempre que exista algun signo de alarma debe indicarse una endoscopia
para descartar patologia organica esofagogastroduodenal, y mas concretamente la presencia de
un cancer gastrico.
Endoscopia
El rendimiento diagnostico para la sospecha de cancer gastrico de la mera exploracion visual es
superior al 90%. Tras la realizacion de biopsias, el diagnostico de certeza supera el 95%
(sensibilidad: 96,1%, especificidad: 99,2%), para alcanzar un rendimiento de hasta el 99% al
anadir estudio citologico. En el cancer gastrico superficial, el rendimiento diagnostico desciende al
90%; pueden alcanzarse tasas del 96% si se repite la exploracion en los casos dudosos. Para
obtener estos excelentes resultados se debe obtener un minimo de seis tomas biopsicas, del
fondo y los bordes en el caso de lesiones ulceradas. En los tumores vegetantes se aconseja tomar
varias muestras de un mismo punto para alcanzar mayor profundidad; en ocasiones se ha de
recurrir a efectuar macrobiopsia diatermica para obtener mayor cantidad de tejido. El empleo de
colorantes vitales, como azul de metileno o indigo carmin, para destacar selectivamente las
lesiones tumorales todavia se utiliza poco en la practica habitual, y su uso esta limitado a
pequenas lesiones sospechosas de cancer superficial.

Las imagenes observadas por endoscopia se corresponden con la clasificacion macroscopica de

Bormann, con tumores vegetantes, ulcerados, infiltrantes y formas mixtas. Aunque el diagnostico
de cancer solo puede establecerse mediante estudio histocitologico, son signos endoscopicos
sugerentes de malignidad la presencia de ulceraciones irregulares, que se asientan sobre una

masa vegetante o una zona infiltrada. Sus contornos suelen estar mal delimitados, con formacin
de nodulos, y el fondo aparece necrotico o irregular. Los pliegues
periulcerosos son rigidos y no llegan a alcanzar el borde de la ulcera. Al biopsiar la mucosa
tumoral es muy frecuente apreciar que
formar previamente la imagen en tienda de campana caracterstica de la mucosa normal. El
diagnostico endoscopico es mas dificil en las formas infiltrantes tipo linitis, en las que apenas se
altera el relieve de la mucosa. En ellas se observa una rigidez, con falta de distensibilidad a la
insuflacion y ausencia de peristaltismo local. En la linitis, al poder ser la infiltracion neoplasica
predominantemente submucosa, la toma de biopsias superficiales puede dar resultados
TUMOR INFILTRANTE
linitis plstica

falsamente negativos.
La ecoendoscopia (ver mas adelante) y/o una macrobiopsia pueden conducir al diagnostico. El
carcinoma precoz ofrece una mayor dificultad diagnostica ya que, incluso en formas con una
mayor extension, la elevacion, depresion o infiltracion de la mucosa puede ser minima. En algunos
casos la lesion solo se manifiesta por un cambio de color o una sensacion de rigidez focal. Para
llegar al diagnostico de carcinoma superficial, el endoscopista debera biopsiar cualquier lesion,
por inocente que sea su aspecto y minimo su tamano. Finalmente, debera repetirse la exploracion
siempre que el estudio histolgico o citologico no sea concluyente o no confirme el caracter
maligno de una lesion que resulto sospechosa para el endoscopista.
Examen radiolgico
El estudio radiologico con bario presenta una sensibilidad y especificidad del 70% y 90%,
respectivamente, para el diagnostico del adenocarcinoma gastrico avanzado, cifras que
disminuyen considerablemente en casos de cancer precoz, aunque se aplique la tecnica del doble
contraste. Ademas, la distincion entre una lesion ulcerada benigna y otra maligna puede ser dificil
y siempre requiere un estudio endoscopico para confirmacin histopatologica. Por todo ello, en la
actualidad el papel de la radiologia con contraste oral debe limitarse a proporcionar informacin
complementaria como la medicion del tamano y profundidad de una lesion, la valoracion de una
estenosis, el vaciamiento gastrico en la linitis plastica o para el estudio de posibles fistulas
tumorales.
Datos de laboratorio
Son poco utiles para el diagnostico, ya que no existen alteraciones analiticas especificas para el
adenocarcinoma gastrico, aunque es frecuente hallar elevacion de la VSG y anemia. Puede existir
hipoproteinemia en casos avanzados o colestasis cuando existe diseminacin hepatica. Otras
cuantificaciones analiticas como el descenso del pepsinogenoI y el aumento de la gastrina son
poco especificas y no handemostrado utilidad clinica. Tampoco se han revelado eficaces para el
diagnostico diversos marcadores tumorales como CA 72-4, CEA y CA 19.9, aunque pueden
proporcionar informacion pronostica y de utilidad para el seguimiento.
Estudio de extensin
Ante el diagnostico de cancer gastrico es fundamental efectuar un estudio de extension adecuado
puesto que las opciones teraputicas difieren notablemente segun el grado de diseminacion
tumoral. Ademas, la valoracion de la respuesta al tratamiento unicamente podra
efectuarse si se ha caracterizado previamente la situacion basal. Las exploraciones
complementarias persiguen evaluar con la mxima precision posible la extension local, ganglionar
y hematogena de la neoplasia. Sin embargo, el estudio de extension puede limitarse en pacientes

con grave afectacion del estado general (Performance Status 3 o 4) en los que los objetivos del
tratamiento deben centrarse en el control de sintomas.

Radiografa de trax
En algunos casos esta sencilla tecnica permitira demostrar la existencia de metastasis
pulmonares.
Ecografa
Por su sencillez, inocuidad, disponibilidad y bajo coste, la ecografa puede emplearse como tecnica
inicial para el estudio de extension. Su mayor inconveniente radica en su variabilidad, que
depende de la experiencia del ecografista. Aun asi, permite valorar la existencia de metastasis
hepaticas, adenopatias tumorales en algunas localizaciones o signos de afectacion peritoneal.
Ademas, permite la puncion guiada de lesiones para su confirmacion histologica. En pacientes con
enfermedad diseminada y grave afectacion del estado general puede aportar datos suficientes
para dar por finalizado el estudio.
Tomografa computarizada
Precedida o no por la ecografia, la realizacion de una TC helicoidal es un metodo muy empleado
para el estudio de la extension tumoral. Con esta tecnica, la pared gastrica se visualiza en tres
capas que corresponden a la mucosa, la submucosa y, por ultimo, la muscularserosa. La presencia
de un tumor suele comportar un engrosamiento
de la pared superior a 1 cm, aunque en ocasiones es dificil evaluar adecuadamente su aspecto por
falta de distension gastrica. Su utilidad radica sobre todo en la deteccion de invasion de
estructuras adyacentes y metastasis ganglionares, hepaticas y peritoneales, aunque su
sensibilidad no supera el 80%; es inferior cuando el tamano de laslesiones no supera los 5-10mm.
Para la evaluacion de la afeccion transmural (T) y ganglionar (N) presenta una precision inferior,
del 30%-50%.
Resonancia magntica
Las ventajas e inconvenientes de la RM con gadolinio son similares a los de la TC helicoidal,
aunque podria ser discretamente mas precisa en la evaluacion del parametro T a costa de una
menor sensibilidad en la deteccion de afeccion ganglionar. En la actualidad no suele emplearse de
forma sistematica por sus escasas aportaciones, mayor coste y menor disponibilidad.
Ecoendoscopia
Esta tecnica es especialmente util para determinar la profundidad de la penetracion tumoral en la
pared gastrica (T) y la presencia o no de nodulos locales (N1). La ecoendoscopia divide el espesor
de la paredgastrica en cinco capas que alternan hiper- e hipoecogenicidad. Las dos primeras
capas corresponden a la mucosa, la tercera a la submucosa, la cuarta a la muscular y la quinta a
la serosa (fig. 15-6).

La ecoendoscopia es superior a la TC en el estadiaje T y N, con una sensibilidad del 85% y 80%,

respectivamente. Ademas, permite evaluar la posible afeccion tumoral del pancreas, el lobulo
heptico izquierdo y adenopatias a distancia (como las paraaorticas o retropancreaticas).
La ecoendoscopia es de gran utilidad para confirmar la profundidad de la invasion local en los
casos de cancer superficial (Tis, T1, N0) y de tumores que se propagan a organos vecinos (T4),
que seran dificilmente resecables. Tambien se ha mostrado muy sensible en el diagnostico de
canceres infiltrativos tipo linitis y en el diagnostico diferencial con los tumores submucosos. En
conjunto, la ecoendoscopia es el mejor metodo para la correcta estadificacion prequirurgica
locorregional del cancer gastrico. Los errores suelen corresponder a sobrevaloracion en casos de
tumores ulcerados y a infravaloracion en lesiones microinfiltrantes. Ha de destacarse que la
ecoendoscopia permite el estudio del area tumoral y peritumoral, pero no la presencia de
metastasis o nodulos a distancia, que deben valorarse por otros metodos de imagen. Ademas
ofrece la posibilidad de practicar puncion-aspiracion dirigida, para obtener asi material para el
estudio anatomopatologico de lesiones submucosas infiltrantes y de adenopatias locorregionales,
con alta sensibilidad (90%) para la confirmacion de malignidad.
Tomografa por emisin de positrones
Esta tecnica se encuentra en fase de evaluacion para la estadificacion del cancer gastrico. Aunque
no sirve para definir la profundidad de invasion tumoral, parece ser muy sensible en la deteccion
de afeccion ganglionar y de metastasis a distancia. Puede tener importancia para valorar la
respuesta al tratamiento.
Laparoscopia
Aunque esta tecnica se emplea poco en el estudio de extension, hasta el 30%-40% de los
pacientes con cancer gastrico presentan metstasis que no han sido detectadas por las tecnicas
convencionales mencionadas anteriormente (usualmente en el higado o en el peritoneo). Su
rendimiento para confirmar la resecabilidad del tumor llega a ser del
98%. Por ello estaria especialmente indicada en tumores localmente avanzados (T3 o superior),
sobre todo en los que afectan al cardias y el area subcardial.
Diagnstico diferencial
Como se ha mencionado, la clinica inicial del cancer gastrico puede ser totalmente indistinguible
de la ocasionada por la dispepsia funcional, por lo que es imperativo indicar una endoscopia,
siempre segn la clinica y la edad del paciente, en los casos y situaciones expuestos en parrafos
anteriores.
En las lesiones gastricas, la endoscopia asociada al estudio histolgico proporcionara el
diagnostico diferencial frente a tumores benignos y al resto de los tumores malignos gastricos,
incluidas las metastasis. La histologia tambien es clave para diagnosticar correctamente otras
entidades infrecuentes que pueden causar lesiones gstricas infiltrantes o ulceradas como la
tuberculosis, la sarcoidosis, la amiloidosis o la enfermedad de Crohn.
Por su frecuencia, el principal problema es la diferenciacion entre un cancer ulcerado y una ulcera
peptica gastrica. Para evitar errores diagnosticos, y ante toda ulcera gastrica con histologia de
benignidad, es obligatorio repetir la endoscopia no mas de 2 meses despues de finalizar el
tratamiento para confirmar su cicatrizacion y obtener nuevas muestras para biopsia y citologia en
el caso de persistencia de la lesion.

Pronstico
En conjunto, el cancer gastrico aun tiene un mal pronostico, que no se ha modificado
sustancialmente en estos ultimos anos. Entre los diversos factores pronosticos el mas importante,
con valor predictivo independiente, es la estadificacion del tumor segun la clasificacion TNM.
Entre los tumores resecables, el factor pronostico independiente mas relevante es el grado de
afeccion ganglionar. En la tabla 15-14 se representan las supervivencias a los 5 anos segun el
estadio tumoral, que oscilan desde mas del 90% del estadio 0, al 5% del estadio IV.

Ademas del estadio tumoral, son factores de mal pronostico la escasa experiencia del equipo
quirurgico, la imposibilidad de reseccion completa y la linitis plastica. Tambien se ha atribuido un
peor pronostico a los casos con valores preoperatorios altos de marcadores tumorales como el CA
72-4, CEA y CA 19.9.
En los pacientes sometidos a gastrectomia subtotal o total no debe olvidarse la aparicion de
secuelas como el sindrome del asa aferente, sindrome de dumping, la diarrea por
sobrecrecimiento bacteriano, los deficits de hierro o vitamina B12 y la perdida ponderal. En
general, estos pacientes deben recibir aportes adicionales de vitamina B12, asi como de enzimas
pancreaticas si presentan esteatorrea.
Tratamiento
El tratamiento del cancer gastrico depende de la situacion clinica del paciente (Performance
Status), del estadio evolutivo, del tipo histolgico y de la localizacion del tumor. Pueden
presentarse las situaciones clinicas que se mencionan a continuacion.
Cncer gstrico precoz (Tis o T1)
Cuando afectan solo a la mucosa (Tis y T1a), se puede plantear un tratamiento conservador
basado en la reseccion mucosa endoscpica en los tumores de tipo intestinal, elevados y menores
de 20 mm de diametro, y aquellos deprimidos menores de 10 mm, sin ulceracion.
Dado que la incidencia de metastasis ganglionares es del 2%, no parece necesario realizar
linfadenectomia. Si esta afectada la submucosa (T1b), la intervencion convencional es aun el
tratamiento estandar. Hasta en un 20% de casos es posible detectar diseminacin ganglionar, por
lo que es preciso realizar linfadenectomia.

Cncer gstrico localmente avanzado y potencialmente resecable

Cuando no existe diseminacion metastasica el tratamiento de eleccin es siempre la reseccion
quirurgica. Se consideran neoplasias localmente avanzadas y potencialmente resecables aquellas
que pertenecen a los estadios IB, II, o III, a excepcion de aquellas en que el tumor primario
corresponde a una lesion T4b por invasion de grandes vasos, cabeza pancreatica o afeccion
hepatica extensa. La reseccion quirurgica representa el unico tratamiento potencialmente curativo
para el cancer gastrico.
En EE. UU. y Europa, la tasa de resecabilidad media es cercana al 49% y solo en la mitad de estos
casos se puede realizar una gastrectomia con pretension curativa. Se recomienda la gastrectomia
subtotal distal para los adenocarcinomas de tipo intestinal localizados en el tercio distal del
estomago, mientras que la gastrectoma total es el procedimiento de eleccion en tumores del
tercio proximal y medio del estomago, asi como en pacientes con adenocarcinomas de tipo difuso.
Cuando existe invasion de estructuras adyacentes puede practicarse una exeresis de los organos
afectados (pancreas, bazo, colon, higado). A pesar de que puede aumentar la morbilidad
postoperatoria, en todos los casos se recomienda una linfadenectomia D2, que incluye las
cadenas ganglionares del primer nivel (paracardiales derechas e izquierdas, curvaturas mayor y
menor, suprapiloricas e infrapiloricas) y tambien las del segundo nivel (cadenas de la arteria
gstrica izquierda, hepatica comun, tronco celiaco, hilio esplenico y arteria esplenica).
En algunos casos de elevado riesgo puede limitarse la linfadenectomia a la region D1. El abordaje
laparoscopico es posible en casos de cancer gastrico precoz, o incluso en tumores mas avanzados,
aunque es necesario disponer de estudios aleatorizados que comparen este nuevo abordaje con la
intervencion quirurgica abierta para evaluar su eficacia.

A pesar de realizar una cirugia radical, un elevado porcentaje de casos (35%-50%) presentaran
recidiva de la enfermedad, sobre todo peritoneal (34%-46%) o a distancia (26%-31%), y en menor
medida locorregional (19%-32%). Existen datos que sugieren un potencial beneficio de la
quimioterapia en relacion con la supervivencia de los pacientes con cancer gastrico resecable. Sin
embargo, el esquema optimo de tratamiento no esta bien definido aunque, en general, se
recomiendan esquemas basados en 5-fluorouracilo.
No existen evidencias inequivocas de los beneficios de la radioquimioterapia postoperatoria, por lo
que esta aproximacion no debe contemplarse de manera asistencial. En un intento de aumentar la
resecabilidad, y de manera similar al abordaje empleado en otras neoplasias como las de recto o
esofago, se esta evaluando la posibilidad de realizar tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) en
el cancer gastrico, aunque esta estrategia debe considerarse en fase de investigacion.
Cncer gstrico localmente avanzado
y/o metastsico no resecable

En estos casos no esta indicada la cirugia radical, y se debe recurrir a la cirugia paliativa para el
tratamiento de algunas complicaciones, como hemorragia u obstruccion, que no puedan
solucionarse por mtodos endoscopicos (escleroterapia, ablacion por laser, terapia fotodinamica,
insercion de protesis autoexpandibles). En estas situaciones debe intentarse la reseccion siempre
que sea posible, ya que las tecnicas derivativas no proporcionan buenos resultados. Existe un
amplio consenso a favor de efectuar tratamiento quimioterapico si no existen contraindicaciones y
el paciente presenta un estado general conservado.

Ca gstrico
polipoide

Ca gstrico
exoftico estenosante

No obstante, no existe ningun esquema de tratamiento que pueda considerarse estandar. Cuando
se demuestra sobreexpresion de HER-2, el tratamiento con transtuzumab ha demostrado
capacidad para mejorar la supervivencia. En determinados casos de enfermedad metastasica
avanzada, la radioterapia externa puede paliar alguno de los sintomas, como dolor oseo y
hemorragia tumoral.
Profilaxis
En cuanto a prevencion primaria, existen evidencias solidas de que las dietas ricas en vegetales y
frutas y la refrigeracion de la comida pueden prevenir el desarrollo del cancer gastrico. La
vitamina C tambin parece ser protectora, asi como las dietas ricas en cereales integrales,
carotenoides, ajo o te verde. Diversos estudios sugieren que el consumo regular de acido
acetilsalicilico podria reducir a la mitad el riesgo de cancer gastrico.
En cuanto a la infeccion por H. pylori, de momento no existen vacunas eficaces y tan solo se
aconseja tratamiento erradicador como medida de profilaxis en los familiares de primer grado de
pacientes con cancer gastrico. Las medidas de cribado poblacional, si bien se han mostrado
eficaces, tan solo son aplicables en paises que, como Japon, presentan una alta incidencia de
cancer gastrico y cuentan con recursos suficientes. El papel de la vigilancia endoscopica en
pacientes con condiciones preneoplasicas es controvertido y se ha abordado en la seccion
correspondiente. Cuando se sospecha un sindrome de cncer gastrico difuso hereditario (tres
miembros afectados, dos de ellos familiares de primer grado, con afectacion de dos generaciones
sucesivas y con un caso diagnosticado antes de los 50 anos) se debe determinar la presencia de
mutaciones en E-cadherina en el caso indice y, si se demuestran, se puede ofrecer el analisis
genetico a sus familiares.
Puesto que el riesgo de desarrollar una neoplasia gastrica difusa en los portadores de la mutacion
supera el 70%, algunos autores proponen plantear una gastrectomia total profilactica a estos
individuos o, alternativamente, seguimiento endoscopico intensivo.

Linfoma gstrico
El linfoma gastrico primario es un tumor poco frecuente, que representa el 10% de todos los
linfomas y el 5% del total de neoplasias gastricas. Por el contrario, el tracto gastrointestinal es la
localizacin extranodal mas habitual de los linfomas no hodgkinianos diseminados, y el estomago
es el organo mas frecuentemente afectado. Suele aparecer en la sexta decada de la vida, es mas
frecuente en varones que en mujeres, y se ha observado un aumento de la incidencia de este
linfoma en las ultimas decadas. El tipo mas habitual de linfoma gstrico primario es el linfoma
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) o del tejido linfoide asociado a la mucosa y el linfoma
difuso de celula B grande. Con menor frecuencia se describen otros tipos como el linfoma del
manto, el linfoma de Burkitt y el linfoma folicular.

El linfoma gastrico MALT es un linfoma de celulas B de la zona marginal, de comportamiento

indolente que presenta unos rasgos clinicos y evolutivos caracteristicos. Con menor frecuencia,
tambin se encuentran en el estomago linfomas difusos de celula B grande, con un
comportamiento mas agresivo y peor pronostico que los de tipo MALT. Ademas, en ocasiones es
posible hallar linfomas de tipo MALT con focos de linfoma difuso de celula B grande, lo que sugiere
la posible evolucion de los linfomas de tipo MALT a linfomas difusos de celula B grande. La
localizacion mas frecuente es en el estomago, aunque tambien se han descrito en pulmones,
glandulas salivales, tiroides y mamas. En todas estas localizaciones se puede reconocer un
proceso inflamatorio de larga evolucion, como paso previo a la aparicion del linfoma, que provoca
la aparicion de tejido linfoide en localizaciones donde habitualmente es inexistente. Una
caracteristica importante de este tipo de linfoma es la tendencia a permanecer localizado en el
organo afectado durante largos periodos de tiempo, a diferencia de los otros linfomas no
hodgkinianos. Por lo que se refiere al linfoma gastrico, en los ultimos anos se han acumulado
numerosas evidencias que muestran una clara relacin etiopatogenica entre la infeccion por H.
pylori y el desarrollo del linfoma gastrico MALT. En primer lugar, numerosos estudios
epidemiolgicos han mostrado la elevada prevalencia de H. pylori en pacientes diagnosticados de
linfoma MALT, mientras otros observan mayor incidencia de linfoma MALT en areas geograficas
con elevada prevalencia de infeccion por H. pylori. Por otra parte, estudios experimentales han
mostrado el efecto estimulador que ejerce H. pylori en la proliferacion de celulas de linfoma
gastrico. Finalmente, la erradicacin de H. pylori se sigue de la regresion completa del linfoma
MALT de bajo grado en el 70%-80% de pacientes.
El mecanismo intimo por el cual la infeccion por H. pylori da lugar finalmente a la aparicion de un
linfoma MALT no esta bien aclarado, pero es probable que intervengan factores ambientales,
factores relacionados con el huesped y otros relacionados con el propio germen. Si se considera la
elevada prevalencia de la infeccion por H. pylori y la escasa incidencia de linfoma gastrico, es
evidente que deben coincidir diferentes factores que favorezcan la transformacion. Se ha sugerido

que la propia infeccion por H. pylori podria ocasionar la aparicion de alteraciones geneticas en
algunos de los linfocitos B que proliferan como respuesta a la infeccion por H. pylori, lo que daria
lugar a la aparicion de una proliferacin monoclonal de celulas linfomatosas. Estudios
citogeneticos recientes han mostrado la existencia de alteraciones en gran parte de linfomas
MALT, de las que destaca por su mayor frecuencia la translocacion t(11; 18), que esta presente en
el 30%-40% de linfomas gastricos MALT y no se identifica en otros tipos de linfoma no
hodgkinianos.
Cuadro clnico y diagnstico
El linfoma gastrico suele ser asintomatico en sus fases iniciales, y cuando ocasiona
manifestaciones clinicas estas suelen ser inespecificas, propias de una dispepsia, de enfermedad
ulcerosa peptica; en raras ocasiones, se presenta como hemorragia digestiva alta. La
fibrogastroscopia permite observar lesiones de la mucosa gastrica que pueden ir desde la simple
hiperemia hasta la tumoracion gstrica evidente, aunque la lesion mas caracteristica es la
presencia de pliegues gastricos engrosados y ulcera unica o multiple. El diagnostico definitivo se
obtiene tras el estudio histologico e inmunohistoquimico de las muestras de biopsia obtenidas
durante la endoscopia, aunque el caracter submucoso de estas lesiones puede requerir la practica
de macrobiopsias para obtener el diagnostico.
Una de las caracteristicas de este tipo de linfomas es su confinamiento en el estomago en el
momento del diagnostico, sobre todo en los linfomas MALT que muestran una baja capacidad de
diseminacin a distancia. No obstante, se debe realizar un estudio de extension, que en este caso
sera de vital importancia para confirmar la localizacin exclusivamente gastrica y poder planificar
el tratamiento. Este estudio debe incluir analitica general sin olvidar parametros especficos como
son la LDH y la b2-microglobulina serica, una correcta exploracion orofaringea para descartar
afectacion del anillo de Waldeyer, biopsia de medula osea y TC toracoabdominal para descartar la
presencia de adenopatias patologicas o afeccion de otros organos. La ecoendoscopia ha mostrado
ser una tecnica de gran utilidad en el diagnostico inicial y el seguimiento del linfoma gastrico,
porque proporciona informacion de la profundidad de afeccion de la pared gstrica o la presencia
de adenopatias perigastricas, lo cual puede ser til para establecer el pronostico y valorar la
respuesta al tratamiento. Una vez realizado el estudio de extension se determinara el estadio
evolutivo del linfoma de acuerdo con la clasificacion segun la tabla 15-15.
El pronostico depende del estadio tumoral, de manera que la supervivencia a los 5 anos del
linfoma estadio IE es del 85%, frente al 20% del estadio IVE. El linfoma gastrico tipo MALT de bajo
grado suele tener un buen pronostico, con una supervivencia a los 5 anos del 90%.
Tratamiento
Debido a la evidente relacion que existe entre el linfoma gstrico MALT y la infeccion por H. pylori,
el tratamiento de primera eleccin del linfoma MALT es la erradicacion de H. pylori con una pauta
antibitica convencional, lo cual tambien puede ser valido para casos seleccionados
de linfoma de alto grado (v. anteriormente el apartado Infeccion por Helicobacter pylori). Tras
confirmar la erradicacion de H. pylori, la regresion completa del tumor puede demorarse hasta 6
meses, durante los cuales no se ha descrito diseminacion del tumor en ningun caso,
probablemente debido a su lento crecimiento y baja capacidad de diseminacion.

Con el tratamiento erradicador se consigue la regresin completa del linfoma en un 80% de casos
y la regresion parcial en un 10%. Hay un 10% de pacientes que no responden a este tratamiento,
en los cuales pueden concurrir diversos factores como son la presencia de
focos de alto grado de malignidad, gran afeccion de la mucosa gastrica, adenopatias perigastricas
patologicas y ciertas mutaciones geneticas de las celulas linfomatosas. El seguimiento a largo
plazo es fundamental en los pacientes con regresion completa del linfoma, porque se han descrito
casos de recidiva del linfoma varios anos despues de su regresion, posiblemente por reinfeccion
por H. pylori en algunos casos.
En los pacientes con linfoma MALT que presentan fracaso del tratamiento erradicador (no se
consigue erradicar H. pylori o tras la erradicacion no se observa la regresion del linfoma) o en
aquellos con histologia de linfoma difuso de celula B grande, y en los otros tipos de linfomas
primarios del estomago, esta indicada la quimioterapia con clorambucil o CHOP y, mas
recientemente, la asociacion de frmacos como el rituximab. A pesar de los buenos resultados del
tratamiento quirurgico, que consiste en la gastrectomia total, esta opcion teraputica suele
utilizarse en pocos casos y solo cuando han fallado los otros tratamientos
.

Tumores mesenquimales. Tumor de estroma gastrointestinal

Los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal son un grupo de neoplasias benignas o
malignas de crecimiento submucoso y originadas probablemente a partir de las celulas
intersticiales de Cajal, que se localizan en el estomago en el 70% de casos y a este nivel
representan el 2% de los tumores. La terminologia de estos tumores ha experimentado recientes
revisiones, a partir de las cuales se pueden distinguir tumores de origen muscular (leiomiomas y
leiomiosarcomas), tumores de origen neural (schwannomas, neurofibromas, neuroblastoma,
ganglioneuroma, paraganglioma), y los tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos
o GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors), que se distinguen de los otros por sus caractersticas
inmunohistoquimicas. No hay diferencias en razon del sexo y suelen diagnosticarse en la quinta o
sexta decadas de la vida. Histologicamente, los GIST pueden mostrar una estirpe muscular,neural,
o pueden ser indiferenciados. A diferencia del resto de los tumores mesenquimales, expresan el
antigeno CD-117 (parte del receptor c-kit) que se puede demostrar por inmunohistoquimica. El
grado de malignidad depende fundamentalmente del tamano (mayor de 5 cm) y de criterios
histologicos como un alto nivel de mitosis (mas de 10 mitosis por campo de gran aumento).
La mayoria de estos tumores cursan de forma asintomatica y suelen descubrirse de forma
incidental durante una exploracion por otra causa, una intervencion quirurgica o la necropsia.
Pueden dar lugar a sintomas gastrointestinales diversos, como nauseas, vomitos, dolor abdominal,
hemorragia digestiva y obstruccion del vaciado gastrico.

Carcinoide gstrico:

marcado con tinta china

En los pacientes sintomaticos, la hemorragia digestiva debida a la ulceracion del tumor es la

forma de presentacion mas habitual. En otros casos, el diagnostico se hace al descubrir las
metastasis en hgado o peritoneo y mas raramente en ganglios linfaticos, hueso y pulmon.
La ecoendoscopia puede ser de gran utilidad en el diagnostico y en establecer el pronostico
porque ofrece una exploracion morfolgica del tumor y permite realizar una puncion aspirativa
para el estudio histologico. La TC es util para la estadificacion del tumor.
El tratamiento de eleccion es la reseccion quirurgica sin linfadenectomia, debido a la rareza de la
extension ganglionar. En funcion de la presencia de datos de elevada malignidad, se puede
valorar el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia. Las tasas de
supervivencia a los 5 anos son del 60% tras intervencion quirrgica aparentemente curativa y del
25% con la operacion paliativa. Actualmente, en casos de GIST irresecables o metastatizados que
expresan CD117, se utiliza el tratamiento con imatinib mesilato (GleevecR), un farmaco inhibidor
de la tirosin-cinasa, con excelentes resultados en estudios controlados, de manera que se
consigue la respuesta parcial o completa en el 60% de casos y la estabilizacion del tumor en un
20% adicional.
En casos de resistencia primaria o secundaria (que puede observarse hasta en un 50% de los
pacientes) pueden utilizarse dosis mas elevadas de imatinib u otros inhibidores de la tirosin-cinasa
como sunitinib.

Tumor carcinoide
El tumor carcinoide es uno de los tumores neuroendocrinos mas frecuentes del tracto digestivo,
pero en el estomago solo asientan un 2%-3% de los mismos y que representan el 0,5% de los
tumores gastricos. La lesion se origina en las celulas enterocromaffin-like, que
segregan neuropeptidos como serotonina, gastrina, somatostatina, catecolaminas, etc. Suelen
presentarse entre la sexta y septima dcadas de la vida y son mas frecuentes en la mujer. Se
distinguen tres tipos de tumores carcinoides gastricos: los tumores tipo 1 representan el 70%-80%
de los carcinoides gastricos, se localizan en el fornix y cuerpo gastrico y se asocian con la anemia
perniciosa y la atrofia gastrica, por lo que van acompanados de hipergastrinemia; los tumores tipo
2 representan el 5% de los carcinoides gastricos y se originan en el contexto de la
hipergastrinemia secundaria al sindrome de Zollinger- Ellison que aparece en pacientes con el

sindrome de neoplasia endocrina multiple tipo I; finalmente, los tumores tipo 3 o espordicos no
se asocian a hipergastrinemia y se caracterizan por una lesin unica y grande que suele tener un
comportamiento agresivo, con presencia de metastasis en el momento del diagnostico y, por
tanto, posibilidad de presentar un sindrome carcinoide clinico.

Los tumores tipos 1 y 2 suelen caracterizarse por lesiones pequeas y multiples, que se
diagnostican en el transcurso de exploraciones endoscopicas realizadas por motivos diversos. El
tipo 3 es un tumor agresivo que puede dar sintomas, metastasis y sindrome carcinoide. El
sindrome carcinoide se presenta en un 5% de los pacientes, solo en aquellos que tienen
metastasis hepaticas, y se caracteriza por aparicin de enrojecimiento facial, dolor abdominal y
diarrea.
El diagnostico se efectua por endoscopia, con aspecto similar al de una ulcera, masa o polipo, sin
rasgos caracteristicos. Pueden estar elevados los niveles en orina de 5-hidroxiindolacetico y
serotonina.
La gammagrafia para receptores de la serotonina es positiva en el 75% de casos. En la
estadificacion es util la ecoendoscopia para determinar la invasion local, y la TC para identificar
metastasis.
Los carcinoides tipos 1 y 2 de menos de 2 cm pueden ser tratados con reseccion endoscopica y
posterior seguimiento, mientras que los tumores de mayor tamano y las lesiones invasivas
requieren gastrectoma total o parcial. Los carcinoides tipo 3 son mas agresivos, por lo que el
tratamiento de eleccion es la gastrectomia con linfadenectomia.
En situaciones de enfermedad avanzada con metastasis, la reseccin del tumor gastrico puede
mejorar el estado y la supervivencia del paciente. Las metastasis pueden tratarse con poco
resultado mediante quimioterapia (5-fluoruracilo y estreptozocina). El sindrome carcinoide puede
tratarse mediante la administracion de octreotido o ciproheptadina.
Tumores metastsicos en el estmago
El estomago puede ser lugar de asiento de metastasis provenientes de otros tumores, como los
canceres de mama, pulmon, ovario, colon y testiculo. Las metastasis de melanoma suelen
presentar una ulceracin central que les confiere un aspecto caracteristico. Se debe descartar la
posibilidad de metastasis gastricas cuando un paciente con tumor primario conocido comience a
referir molestias epigastricas. El diagnostico se obtendra mediante gastroscopia con biopsia.