Caso Clinico Modificado

Repblica Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de enfermera Dra. Gladys Romn de Cisneros.
Sede la morita estado Aragua.
Asignatura: Cuidados de enfermera al adulto con
Alteraciones orgnicas y quirrgicas.
Caso clnico sobre postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria por

herida penetrante de arma de fuego, con complicacin del asa delgada.
Profesora:
Bachiller:
Odalis lvarez.
Naysbel Daz
C.I 18.603.550
Maracay, 3 de agosto de 2015

ndice.
Introduccin.. pg. 3
Objetivo general.pg. 4
Objetivos especficos..pg.4
Teora de Virginia Henderson.pg. 5-7
Terminologa...pg. 8
Recuento anatomo-fisiologico.pg. 9-11
Cuadro fisiopatolgicopg. 12
Resumen del caso....pg. 13
Lista de diagnsticospag.14
Cuadros analticos y Planes de cuidadopag.1522
Recomendaciones.....pg.23
Conclusinpg. 24
Bibliografa...pag.25
Anexos..pag.26
Introduccin.
El siguiente caso clnico que se presenta a continuacin, se fundamenta en el proceso

de atencin de enfermera a un paciente con laparotoma exploratoria abdominal
secundaria a una herida por arma de fuego, durante su estada en el servicio de
ciruga. Donde adems de presentar los problemas de la patologa antes descrita,
presenta complicaciones a nivel del asa delgada. En virtud de lo antes mencionado se
hace de vital importancia la aplicacin del proceso de cuidado de enfermera ya que
este contiene la metodologa del trabajo consistente en un sistema con pasos
relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver
los problemas de salud que afecten al ser humano, al mismo tiempo se realiza la
valoracin
donde se aplican dos tcnicas como los son; en primer lugar la
recoleccin de datos a travs de la entrevista los cuales arrojan los datos subjetivos
por parte del paciente y su madre y en segundo lugar; se realiza examen fsico el cual
aportan los datos objetivos que luego son utilizado para la formulacin de los
diagnsticos de enfermera donde estos a su vez permiten poder planificar y ejecutar
las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del paciente.
Una vez aplicadas estas cuatro etapas del proceso se prosigue a hacer la evaluacin es
decir, la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Objetivo General.
Aplicar proceso de enfermera a paciente masculino de 25 aos de edad, con

diagnostico medico de postoperatorio mediato de laparotoma penetrante por herida
de arma de fuego, con complicacin del asa delgada quien se encuentra hospitalizado
en servicio de ciruga del hospital central de Maracay del estado Aragua.
Objetivos Especficos.
valorar al paciente a travs de los datos subjetivos y objetivos mediante el

examen fsico con las tcnicas semiolgicas.
Formular diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
Planificar las acciones de enfermera y contribuir a la solucin de los
problemas de salud encontrados.
Ejecutar las acciones de enfermera del plan de cuidado jerarquizando los
problemas de salud identificados.
Evaluar los resultados de las intervenciones de enfermera.
Modelo conceptual de Virginia Henderson.

Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ
como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios
fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera.
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : " La nica funcin
de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de
aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte
tranquila , que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el
conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente
lo antes posible
Los elementos ms importantes de su teora son:

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud, recuperarse de la enfermedad o alcanzar la muerte en paz.
Introduce y desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la
salud.
Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen los cuidados enfermeros,
esperas en la que se desarrollan los cuidados.
Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow,
las 7 primeras necesidades estn relacionadas con la fisiologa, de la 8 a la 9
relacionadas con la seguridad, la 10 relacionada, la 11 relacionada con la pertenencia
y desde la 12 a la 14 relacionadas con la auto-evaluacin.
Las necesidades humanas bsicas segn Henderson, son:
1. Respirar con normalidad.

2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene corporal.
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
11. Ejercer culto a Dios, de acuerdo con la religin.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13. Participar en todas las formas de recreacin y ocio.
14. Estudiar descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal de la salud.
Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14
necesidades bsicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital, incidiendo en ella factores fsicos, psicolgicos o sociales.
Normalmente estas necesidades estn satisfecha por la persona cuando esta tiene
conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente) pero cuando
algo de esto falla o falta en la persona, una o ms necesidades no se suplen por lo
tanto surgen problemas de salud (dependiente).es entonces cuando la enfermera tiene
que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas por
cada individuo cuando est sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.
Definicin de Henderson de los cuatro conceptos bsicos del metaparadigma de

incluye:
-Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o

una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad.
La persona es una unidad corporal fsica y mental ya que est constituida por
componentes biolgicos sociolgicos psicolgicos y espirituales. La mente y el
cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad.
Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia. Tiene una
serie de necesidades bsicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos
conocimientos para realizar las actividades necesarias para vida sana.
-Entorno: incluye relaciones con la propia familia, as mismo incluye las
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.
-Salud: la calidad de la salud, ms que la vida en s misma es ese margen de vigor
fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y
alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Considera la salud en
trminos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda de los catorce componentes
de los cuidados de enfermera. Equipara salud con independencia.
-Enfermera: Es la asistencia temporal a una persona que carece de la capacidad,
fortaleza o conocimientos para realizar alguna de las 14 necesidades bsicas, hasta
que esa persona pueda volver a realizarlas de manera independiente. Los cuidados de
enfermera iran dirigidos a recuperar esa independencia.
Trminos.
Abdomen: Es la cavidad delimitada, por arriba, por el diafragma; por abajo, por los
huesos y msculos de la pelvis: por detrs, por la columna vertebral y sus msculos y
por los lados y por delante, por los msculos que se tienden entre las costillas, la
pelvis y la columna vertebral.
Duodeno: el duodeno es la parte del intestino delgado que conecta el estmago con
el yeyuno.
.Herida: Una herida es una lesin que se produce en el cuerpo. Puede ser producida
por mltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel.
Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia mdica.
Herida por arma de fuego: Una herida por arma de fuego es un tipo
de traumatismo causado por agresin con disparo de un arma de fuego, tales
como armas ligeras, incluyendo pistolas, revlveres, subfusiles y ametralladoras. En
trminos de salud pblica, se estima que ocurren ms de 500.000 lesiones cada ao
por el uso de armas de fuego.
Hemorragia es la salida de la sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la
ruptura de vasos sanguneos como venas, arterias y capilares. Es una situacin que
provoca una prdida de sangre, y puede ser interna o externa.
leon: El leon es la seccin final del intestino delgado, en el aparato digestivo.
Intestino delgado: es la parte del aparato digestivo que conecta el estmago con
el intestino grueso. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e leon.
Laparotoma: es una ciruga que se hace con el propsito de abrir, explorar y
examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos tipos
de laparotoma, la simple y la exploratoria.
Toracotoma: Una toracotoma es un tipo de ciruga para abrir la pared torcica que
se puede realizar cuando hay una enfermedad pulmonar o una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). La misma permite, adems de los pulmones, acceder
al esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma. Se puede realizar del lado
derecho o izquierdo del pecho, o una toracotoma pequea en el centro del pecho.
Yeyuno: El yeyuno es una de las partes del intestino delgado, entre el duodeno y
el leon. Su funcin es realizar la absorcin de las sustancias del quilo alimenticio.
Recuento anatomo-fisiologico.
Anatoma del rgano afectado.
El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el ploro) y termina en la

vlvula ileocecal, por lo q se une a la primera parte del intestino grueso. Su
longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen
hasta la vlvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de longitud. En el intestino
delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos. El tubo est
repleto de vellosidades que amplan la superficie de absorcin. El duodeno
que forma parte del intestino delgado; mide unos 25-30 cm de longitud; el
intestino
delgado consta de una parte prxima o yeyuno y una distal o leon; el lmite
entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno
despus de los 30cm a partir del ploro.
El yeyuno-leon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por
presentar unos extremos relativamente fijos; el primero que se origina del
duodeno y el segundo que se limita con la vlvula ileocecal y la primera

porcin del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en
direccin al intestino grueso. El lmite entre el yeyuno y el leon no es
apreciable. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales
que aumentan la superficie de absorcin intestinal delos nutrientes y
protenas; al intestino delgado, principalmente el duodeno se vierten una
diversidad de secreciones, como la bilis y el jugo pancrtico.
Fisiologa del rgano afectado.
Motilidad.
Barrera y defensa inmunitaria.
Secrecin ya absorcin de lquidos y electrolitos.
Sntesis y secrecin de diversas protenas.
Secrecin de hormonas.
Digestin y absorcin.
Motilidad del intestino delgado: la actividad contrctil del intestino delgado sirve
para cumplir las siguientes funciones:
Mezclar el quimo con las enzimas digestivas y la bilis para facilitar

la digestin.
Poner en contacto los nutrientes digeridos con la mucosa para que se
absorban.
Propulsar el material no absorbido al intestino grueso.
Funciones inmunolgicas: el intestino delgado est compuesto en gran

nmero de antgenos, microorganismos entricos e invasores y es muy eficaz para
prevenir la entradas a casi todos los agentes. Las diferentes clulas intestinales
involucradas en las funciones inmunitarias incluyen los linfocitos, las clulas
plasmticas, monocitos, los histiocitos, eosinofilos, neutrfilos. La sntesis de
secrecin de IgA constituye la base del mecanismo de defensa inmunolgica del
intestino delgado, por sus propiedades de combinarse con los antgenos alimentarios
10
impidiendo su absorcin, de igual manera, los linfocitos T cumplen una importante

funcin en la respuesta inmunolgica contra bacterias, virus y hongos.
Secreciones del intestino Delgado: secreta moco, bicarbonato, en lquido isotnico
que contiene enzimas y hormonas gastrointestinales, la secrecin se produce en forma
de musina (glucoprotena que se transforma en gel; hidrata, cubre y protege el epitelio
intestinal. El moco contiene bicarbonato que permite neutralizar el cido penetrado en
el duodeno por el estmago.
Secrecin de agua y electrolitos: el intestino tambin secreta electrolitos desde la
sangre a la luz; en condiciones normales solo secreta en respuesta al contacto directo
con la comida en la luz.
Secrecin de hormonas: el intestino delgado es el rgano endocrino de mayor tamao

en todo el organismo, produce numerosas aminas y pptidos que actan como
medidores hormonales y paracrinos de la funcin intestinal.
Absorcin de agua y electrolitos: el intestino recibe cada da aproximadamente 2

litros de lquido ingerido ms de 2 litros de secreciones de las glndulas y mucosa
gastrointestinal. Un 98% se absorbe, con una perdida diaria de lquido de solo 200ml
en las heces. La mayor parte de la absorcin ocurre en el yeyuno.
11
Cuadro fisiopatolgico.
Definicin
Segn Manuel
Tortosa (2011).
Define
la
herida por arma
de fuego como
la producida por
el impacto y
penetracin de
las
cavidades
organismos de
un
proyectil
impulsados por
energa
qumica.
Etiologa
Segn Jaime
Arias (1999).
es
la
penetracin
del
proyectil en los
tejidos, causando
una herida, que
puede tener tres
componentes:
-orificio
de
entrada.
-trayecto.
-orificio
de
salida.
Factores
predisponentes
Intrnsecos:
-la gentica.
-edad.
-raza.
Extrnsecos:
-Hechos violentos.
-Incidencia de
inseguridad en
Venezuela.
-Guerras y conflictos
armados.
Manifestacion Complicaciones Exmenes de

es clnicas
laboratorio.
Sistema
neurolgico:
-Confusin.
-mareo.
-ansiedad.
-tristeza.
-Dificultad para
conciliar el sueo.
Cardiovascular:
Hipotensin.
Hemorragia.
Respiratorio:
-Disnea.
-Armas de fuego.
-Adicciones
asociadas a las drogas
y al alcohol.
Gastrointestinal:
-distensin
abdominal.
Genitourinario:
-coluria.
-Oliguria.
sistema
respiratorio:
-atelectasia.
-derrame pleural.
-neumotrax.
Gastrointestinal:
-Sepsis
intrabdominal.
-Fistula
enterocutanea.
-Seroma.
-Deshiscencia de la
herida quirrgica.
-Deshiscencia de
anamostosis.
-leo prologado.
-Eventracion.
- pancreatitis.
Sistema
genitourinario:
Sepsis del tracto
urinario.
Hemtico:
. Hipokalemia.
Tegumentario:
- Hematomas
12
-Anlisis de sangre
(hematocrito,
hemoglobina,
glucosa,
urea,
creatinina,
sodio,
potasio,
amilasa,
GOT Y GPT.
- Sedimento de
orina, radiografas
ecografa FAST.
- PLP (puncin
lavado peritoneal).
tratamiento
Acciones de
enfermera.
-Laparotoma
exploratoria.
-Cubrir la herida
con gasas estriles.
-Lavado
copioso
con
solucin
fisiolgica
y/o
iodopovidona.
-Desbridamiento de
los
tejidos
necrticos.
-Antibiticos.
(Cefalosporinas
penicilina).
-Analgesia.
Monitorizacin de los
signos vitales.
-Medir
nivel
de
conciencia.
-Evaluacin contina
de los parmetros
hemodinmicos.
-Administracin de
frmacos vasoactivos,
como dopamina y
dobutamina.
-Nutricin parenteral.
-Valoracin
respiratoria
aspiracin del tubo
endotraqueal.
Prevencin de escaras
- administracin de
frmacos para el
dolor.
12
Resumen del caso clnico.
Se trata d paciente masculino de 25 aos de edad, natural de la cuidad de Maracay,

procedente de la morita estado Aragua, con (3) tres das de hospitalizacin, en el
servicio de ciruga, el cual acude al hospital central de Maracay por presentar heridas
por arma de fuego y a la valoracin fsica de enfermera se evidencia dificultad para
respirar, facies de cansancio, tristeza, dolor imposibilidad para el autocuidado,
presentando piel brillante y grasosa, con bajo consumo de alimentos, problemas para
la conciliacin del sueo, limitacin para deambular, con presencia de drenaje
torcico, catter perifrico en miembro superior izquierdo, sonda de Foley ms bolsa
con diuresis concentradas. Con signos vitales de T/A: 100/70 mmHg, Resp: 15x
Temp: 37C Puls: 80x.
Con diagnostico medico de: DX postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria
por herida de arma de fuego, con complicacin del asa delgada.
14
Lista de Diagnsticos.
1. Respiracin ineficaz r/c lesin traumtica en trax, procedimiento
quirrgico e/p disnea.
2. Disnea r/c cambio de la membrana alveolocapilar e/p dificultad al
respirar.
3. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c dolor en herida quirrgica al
toser e/p presencia de secreciones traqueobroquiales.
4. Riesgo de infeccin r/c agente infeccioso (pleurovac)
5. Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p
facies de deshidratacin labios plidos y resecos.
6. Riesgo de traumatismo vascular r/c presencia de catter perifrico.
7. Deterioro de la ambulacin r/c dolor, inmovilizacin e/p limitacin de
la marcha.
8. Insomnio r/c ansiedad e/p facies ojerosas, decado y somnoliento
verbaturia tengo problemas para conciliar el sueo.
9. Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional.
10. Fatiga r/c estado de la enfermedad actual e/p facies de cansancio
verbaturia estoy cansado de estar aqu.
14
Cuadro Analtico Real. (1)
Datos
subjetivos
Paciente
refiere:
no
puedo
respirar muy
bien, me duele
el pecho y
tambin en la
barriga donde
me operaron
Datos objetivos.
A la inspeccin:
paciente
con
facies ansiosas,
intranquilo
y
ojeroso.
Al medicin de
signos
vitales
Resp15xmin.
Patrn alterado.
Actividad y
ejercicio.
15
Categora
diagnostica.
Diagnstico de
enfermera
Respiracin ineficaz
Respiracin ineficaz. r/c lesin traumtica,
procedimiento
quirrgico e/p disnea.
Plan de cuidado Real. (1)

Teora de Virginia
Henderson
Diagnstico de
enfermera
Acciones de enfermera
Criterio de evaluacin
Evaluacin
Necesidad nro.1
Respirar con
normalidad.
Respiracin
ineficaz r/c lesin
traumtica,
procedimiento
quirrgico e/p
disnea.
Al cabo de 2 horas.
Paciente
verbalizara
respirar mejor.
Valorarle
frecuencia
respiratoria.(20min)
Proporcionarle
oxigenoterapia.
(30min)
Realizarle
cambio
postura de segn se
indique a decbito
lateral para aliviar
disnea.(20min)
Realizarle
terapia
respiratoria
(nebulizacin) segn la
necesidad.(30min)
Realizarle
observaciones en caso
de
aumento
de
intranquilidad o falta
de aire.(10min)
Hacerle seguimiento a
los
informes
Al cabo de 2 horas
minutos paciente
verbalizo respirar
mejor.
radiolgicos.(10min )
16
Cuadro Analtico Real. (2)
Datos
subjetivos
Datos objetivos
Patrn alterado.
Categora
diagnostica.
Diagnstico de
enfermera
Paciente
refiere:
A la inspeccin
fsica:
Paciente
con
No me dan facies
de
ganas
de deshidratacin
comer
labios plidos y
resecos.
Nutricional
metablico.
Desequilibrio
nutricional.
Desequilibrio
nutricional r/c ingesta
inferior
a
las
necesidades
e/p
deshidratacin, labios
plidos y resecos.
17
Plan de cuidado Real. (2)
Teora de Virginia
Henderson
Diagnstico de
enfermera
Criterio de
evaluacin
Evaluacin

Necesidad nro.2
Comer y beber
adecuadamente.
Desequilibrio
nutricional r/c ingesta
inferior
a
las
necesidades
e/p
deshidratacin, labios
plidos y resecos.
Al trmino de 5 das
paciente
lograra
mejorar su equilibrio
nutricional.
18
Interrelacin- enfermera
paciente
Valoracin de signos
vitales deshidratacin
incluyendo descenso de
la presin arterial.
Colocacin
de
hidratacin parenteral.
Ofrecerle
dietas
blandas, liquidas y
atractivas al paciente
segn sea su estilo.
Hacerle cambio a una
posicin
cmoda
(semiflower) a la hora
de comer.
Realizarle control de
peso diariamente.
Al termino de 5
das
paciente
logro mejorar su
estado
nutricional.
Cuadro analtico de Riesgo. (1)
Datos subjetivos
Datos objetivos
Patrn alterado
A la inspeccin fsica:
Facie ansioso, decado,
me siento triste, ojeroso, fatigado.
ahora que estoy as
siento que no podr
hacer
nada
en
bastante tiempo que
impotencia.
Categora
diagnostica
Diagnstico de
enfermera
Paciente refiere:
riesgo
de
baja Riesgo
de
baja
autoestima situacional autoestima
situacional
r/c
deterioro funcional.
19
Plan de cuidado de Riesgo. (1)

Teora de Virginia
Henderson
Diagnstico de
enfermera
Criterio de evaluacin
Necesidad nro.10
Comunicarse con otros,
expresar emociones,
necesidades, miedos u
opiniones.
Riesgo
de
baja Durante su estada
autoestima situacional hospitalaria el paciente
r/c deterioro funcional. se mantendr libre del
riesgo
de
baja
autoestima
20
Ofrecerle
comunicacin
abierta para
favorecer la
expresin de
sentimientos.
Demostrarle al
paciente
conciencia, inters
y sensibilidad
antes sus
emociones.
Ofrecerle apoyo
emocional, y
ayudarlo a
identificar sus
virtudes.
Evaluacin
Durante su estada
hospitalaria el paciente
se mantuvo libre del
riesgo
de
baja
autoestima.
Cuadro analtico de Riesgo. (2)
Datos subjetivos
Datos objetivos
Patrn alterado
Categora
diagnostica
Diagnstico de
enfermera
Riesgo de
infeccin.
Riesgo de infeccin
r/c procedimientos
invasivos.
(pleurovac)
a la inspeccin fsica:
Familiar refiere:
Se observa paciente
Desde
que
lo con facie decada,
operaron tiene ese piel con presencia de
aparato all
en el eritema,
drenaje
costado.
aumentado
inflamacin y edema
local.
21
Plan de cuidado de Riesgo. (2)

Teora de Virginia
Henderson
Necesidad nro.9
Evitar los peligros
del entorno.
Diagnstico de
enfermera
Criterio de
evaluacin
Riesgo de
infeccin r/c
procedimientos
invasivos.
(pleurovac)
Durante estada
hospitalaria
paciente
se
mantendr libre
de infecciones.
22
Interrelacin
enfermeropaciente.
Realizarle inspeccin diaria de
la
existencia
de
enrojecimiento, calor o drenaje
de la piel.
Realizarle tcnicas de asepsia
al
rea
de
la
piel
comprometida.
Hacerle observacin al grado
de vulnerabilidad hacia las
infecciones.
Realizar muestras de cultivo.
Administrar
antibiticos
indicados.
Evaluacin
Durante
estada
hospitalaria paciente
se mantuvo libre de
infecciones.
Recomendaciones.
Orientar a paciente y familiares a cerca de los cuidados en el hogar como lo son:
Limpieza diaria de la herida.

Ingerir alimentos livianos, as como tambin mucho lquido para evitar la
deshidratacin
Higiene personal
No utilizar limpiadores cutneos, alcohol, perxido, yodo ni jabones con
productos qumicos antibacterianos en la herida, a no ser que el mdico as lo
haya indicado. stos pueden daar el tejido de la herida y retardar su
cicatrizacin.
Asegurarse de tener las manos limpias antes y despus de tocar la herida.
Adoptar una posicin que favorezca la herida.
tomarse el analgsico y antibiticos indicados.
24
Bibliografa.
Anatoma humana volumen1. Autores varios editorial KREATIVA.

Asociacin espaola de cirujanos 2da edicin edit. P. paricio, Landa Garca.
Panamericana.
Conceptos bsicos de patologa forense (2011). T. Lpez Jos Manuel.
Fisiologa de los aparatos y sistemas. Dr. S. Edgar, (2006).edit. Facultad de ciencias
mdicas.
Fisiologa quirrgica traumatismo, infecciones, tumores (1999). Arias Jaime, edit.
Tebar
NANDA NIC NOC (2010).Snchez Eduardo.
Revista ciruga y cirujanos rgano de defuncin cientfica de la academia mexicana
de ciruga (2006).
Revista la muerte violenta inspeccin ocular y el cuerpo del delito. Las decisivas 24
horas.
Vademcum farmacolgico (2010-2011) Editorial nelara. Ediciones C.A
http://enfermeriatravesdeltiempo.blogspot.com/2009/09/virginia-henderson.html
25
Anexos
26
Universidad de Carabobo.
Facultad de ciencia de la salud.
Escuela de enfermera Dra. Gladys Romn de Cisneros
Departamento de salud integral del adulto.
Cuidado de enfermera al adulto con alteraciones orgnicas y quirrgicas.
HISTORIA DE SALUD.
(TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON).
1.-DATOS DEMOGRAFICOS
Fecha Ingreso 24 / 06
Turno maana
Nombre Y Apellido: Jos Zerpa

Zerpa
Fecha Nacimiento:
Direccin: la morita II
15
Hora:7AM
Edad:25
LugarNac: Maracay
Cama:13- 05
Nacionalidad
Ocupacin comerciante
Religin: catlico
Telfono:
A.- .- HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA REGION ABDOMINAL
C.-
Sala13-05:
Sexo: masculino Edo Civil:

soltero
2.-MOTIVO DE INGRESO:
B.-
N Historia:
3.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (Inicio, sintomatologa, tratamiento recibido):
Se trata de paciente masculino de 25 aos de edad natural de Maracay y procedente de la morita natural de
Maracay de
ocupacin comerciante quien ingresa al hospital central de Maracay el da 24 de julio de 2015 por presentar
heridas
por arma de fuego en regin abdominal, quien hasta la fecha se encuentra en la fase de postoperatorio mediato
Recibiendo
los cuidados propios de su patologa como lo son asepsia diaria de la herida tanto , hidratacin por va intravenosa,
Medicin de signos vitales, bao en cama, cambio posturales y administracin de Profenid, Ciprofloxacina y
Metronidazol Por va intravenosa.
4.- DIAGNOSTICO MEDICO:

1.Postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria por herida penetrante de arma de fuego, con
complicacin del asa delgada.
2.-
3.-
5.- MEDICACION ACTUAL
FECHA
27/06/15
MEDICAMENTO
DOSI
S
Metronidazol
VI
A
HOR
A
FRECUENCIA
I.V.
Cada 8 horas
IV.
Cada 12 horas
I.V
SOS.
200ML.
27/06/15
Ciprofloxacina
200ML.
27/06/15
Profenid
100ML.
OBSERVACIONES
6. INTERROGATORIO FUNCIONAL POR

SISTEMAS
SISTEMAS
OBSERVACIONES
1.
NEUROLOGICO
Infecciones convulsiones
prdida
de
conciencia
medicacin
2.
CARDIOVASCULAR
Dolor torcico cianosis
Medicacin
Refiere:
Dolor torcico, debido a

toracotoma.
3.
RESPIRATORIO
Disnea Asma Infecciones
Medicacin
DIGESTIVO Y ENDOCRINO
Melenas hemorroides diabetes
Hepatitis
Medicacin
Refiere:
Dificultad al respirar( disnea)
Refiere:
Estar lleno de gases, dolor en la

herida abdominal.
4.
5.
6.
GENITOURINARIO
Infecciones Dolor Clculos
Medicacin
MUSCULOESQUELETICO
Lesiones fracturas dolor artritis
Medicacin
Niega
Niega.
Niega.
INMUNOHEMATOLOGICO
Hematomas alergias anemias
leucemia infecciones SIDA
Medicacin
8. OBSTETRICOS
Menarqua Embarazos Partos Abortos
Sangramiento - Medicacin
9. ANTECEDENTES QUIRURGICOS.
Intervenciones - Transfusiones
Niega.
10.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades y muertes en
(madre, padre, abuelos, hermanos y
tos)
Niega.
7.
________
________
_
Historia de salud actualizada por los docentes del Departamento de Enfermera en Salud Integral del Adulto ao
2013-2014
Asignatura Cuidado del adulto con alteracin orgnica y quirrgica.
Coordinadoras Docentes Prof. Blanca Salas y Prof. Dra. Neris Ortega
7.- VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD VS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON: 1PERCEPCION Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD
Descripcin del estado de Salud

1.-Cmo ha sido su salud en General?
Buena X Regular___ Mala____
Explique brevemente
Refiere: Antes que me dieran los tiros
estaba bien.
Antecedentes Personales de Salud
S
i
2.-Tuvo alguna alteracin de su Salud el ao pasado?

(Neurolgicas, Cardiorrespiratorias, Gastrointestinales,
endocrinas, renales, osteomusculares, hematolgicas)
3.-Antecedentes quirrgicos
Intervenciones quirrgicas? Tipo de anestesia?
Transfusiones? Reacciones transfusionales?
4.- Falto al trabajo o a la escuela?
No
X
Refiere: ya que no puedo

moverme
Refiere: Comer
5.- Qu cosas importantes realiza para mantenerse

sano? Cree que estas cosas provocan un cambio para la
salud?
6.- Realiza autoexmenes mamarios?
7.-Tiene hbitos Psicobiolgicos Fuma cigarrillos?
Cuntos? Consume Drogas?Cules?
8.-Tuvo alguna vez problemas con la bebida?
Cundo bebi por ltima vez?
9.-Ha sufrido accidentes?
En casa, en el trabajo, conduciendo
10.-En el pasado le resulto fcil seguir las
recomendaciones que su medico o enfermera le
indicaron?
11.-Estado de vacunacin
12.-Medicacin
Usa medicamentos en el Hogar? Cules? Alergia a
medicamentos? Ingiere medicamentos caseros?
Cules?
13.-Conoce la causa de la enfermedad?
Qu hizo cuando surgieron los sntomas? Resultados
de las acciones realizadas?
14.-Antecedentes familiares
(madre, Padre,
Abuelos, Hermanos y Tos) Cncer,
cardiovasculares, diabetes, asma, otras
Describir
bien
___________
X
X
Refiere: siempre me
tomo lo que mandan
cuando estoy enfermo.
___________
Refiere: me queran
matar pero no pudieron
X
X
para robarme
__________
2013-2014
NECESIDAD DE VIRGINIA HENDERSON

1.-Respirar Normalmente. 2.-Comer y beber
adecuadamente.
3.-Eliminar por todas las vas. 4.- Moverse y mantener
una postura adecuada.5.- Dormir y descansar. 6.-Vestirse
y Desvestirse. 7.-Mantener la temperatura corporal. 8.Mantener la Higiene Corporal e Integridad de la Piel. 9.
Evitar los peligros del Ambiente. 10.-Comunicarse con
los dems. 11.- Vivir de acuerdo a su propios Valores y
Creencias. 12.- Ocuparse de algo realizacin personal.
13.-
Especificar necesidad alterada:

1.-Respirar Normalmente. 2.-Comer y
beber adecuadamente. Moverse y
mantener una postura adecuada.
Identificar Problema de Enfermera:
12.-Medicacin
Usa medicamentos en el
Hogar?Cules? Alergia a
medicamentos?
Ingiere
medicamentos
caseros?
Cules?
13.- Conoce la causa de la

enfermedad?
Qu hizo cuando surgieron los
sntomas? Resultados de las
acciones realizadas?
14.-Antecedentes familiares
(madre, Padre, Abuelos,
Hermanos y Tos) Cncer,
cardiovasculares, diabetes,
asma, otras
NECESIDAD DE VIRGINIA
HENDERSON
Especificar
necesidad
alterada:
1.-Respirar Normalmente. 2.Comer y beber adecuadamente.

3.-Eliminar por todas las vas.
4.-Moverse y mantener una
postura adecuada.5.-Dormir y
descansar.
6.-Vestirse
y
Desvestirse. 7.-Mantener la
temperatura corporal. 8.-
Identificar
Problema de
Enfermera:
2013-2014
Mantener la Higiene Corporal e

Integridad de la Piel. 9. Evitar
los peligros del Ambiente. 10.Comunicarse con los dems.
11.-Vivir de acuerdo a su
propios Valores y Creencias.
12.-Ocuparse
de
algo
realizacin personal. 13.-
2- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Nutricin y Metabolismo
1.- Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos en el desayuno,
meriendas, almuerzo y cena?
Explique brevemente
Horita no puedo comer.
2.- Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos?
Muy poca solo me ponen suero.

SI
3.- Suplementos vitamnicos?
4.- Ha habido
(Cuantificar)
perdida/ganancia
de
peso
talla?
5.- Restricciones en la dieta? Capacidad para seguirla?
NO
X
Describir
Creo que si porque yo horita no puedo comer nada
No puedo comer nada sino pierdo la operacin
6.- Problemas con la cicatrizacin?
7.- Problemas dentales?
2013-2014
8.- Problemas con la piel, mucosas, uas y pelo?
9.- Problemas con el apetito?
No me dan ganas de comer
10.- Problemas con la deglucin?
11.- Problemas con algn alimento en especial?
12.-Medicacin especial
no creo solo no me da hambre

Antibiticos
X
13.-Si procede: est amamantando? Tiene algn problema?

1.-Respirar Normalmente. 2.-Comer y beber adecuadamente. 3.Eliminar por todas las vas. 4.- Moverse y mantener una postura
adecuada.5.- Dormir y descansar. 6.-Vestirse y Desvestirse. 7.Mantener la temperatura corporal. 8.-Mantener la Higiene
Corporal e Integridad de la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente.
10.-Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo a su propios
Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de algo realizacin personal. 13.Participar en Actividades Recreativas. 14.-Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal.
3- PATRON ELIMINACION
Patrn Eliminacin Intestinal
1.-Frecuencia? ____
2.-Caractersticas?
Blandas___ dura____ liquida____ Molestias?
Eliminacin Intestinal
3.-Problemas con el control?
Uso de laxantes?
Uso de dieta antidiarreica?
Patrn de eliminacin Urinaria
Frecuencia? N de veces __2___
Caractersticas:
Color__oscuro_____ olor________
cantidad__300ml______ Molestias?
Problemas con el control?
____________

Comer y beber adecuadamente
Explique brevemente
Ninguna.
SI
NO
X
Presencia de poca diuresis concentradas.
2013-2014
Otras perdidas:
Vmitos?
Sudoracin
excesiva,
Problemas mal olor
Presencia de:
drenajes,
Presencia de drenaje torcico, sonda de Foley.
sondas y
aspiracin
1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
adecuadamente. 3.-Eliminar por todas las vas. 4.Moverse y mantener una postura adecuada.5.- Dormir y
descansar. 6.-Vestirse y Desvestirse. 7.-Mantener la
temperatura corporal. 8.-Mantener la Higiene Corporal
e Integridad de la Piel. 9.-Evitar los peligros del
Ambiente. 10.-Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de
acuerdo a su propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse
de algo
realizacin personal. 13.-Participar en
Actividades Recreativas. 14.-Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal
- PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividad y Ejercicio
Tiene energa para las actividades requeridas o deseadas?
SI
NO
X
Realiza ejercicio?
Realiza actividades recreativas?
Explique brevemente
Bao en cama__X_ ducha____?
En cama. No me puedo parar.
Cuidado oral?
Cuidado de la Piel?
Cuidado de los pies?
Mantenimiento del hogar?
Aqu las enfermeras y mi mama me ayudan.
Vestirse?
Las enfermeras y mi mama me ayudan.
Sonidos Respiratorios?
Sibilancias.
Presencia de drenaje torcico
Dificultad para respirar?
2013-2014
Oxigenoterapia?
A veces me ponen
Tos?

1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
adecuadamente. 3.-Eliminar por todas las vas. 4.- Moverse
y mantener una postura adecuada. 5.- Dormir y
descansar. 6.-Vestirse y Desvestirse. 7.-Mantener la
temperatura corporal. 8.-Mantener la Higiene Corporal e
Integridad de la Piel. 9.-Evitar los peligros del
Ambiente. 10.-Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de
acuerdo a su propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de
algo realizacin personal. 13.-Participar en Actividades
Recreativas. 14.-Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce a un desarrollo normal
5- PATRON SUEO - DESCANSO

Sueo y Descanso
Generalmente Se encuentra descansado y preparado para
las actividades de la vida diaria despus de dormir?
SI

Moverse y mantener una postura adecuada, respirar con normalidad.
NO
X
Explique brevemente
No que va.
Tiene problemas para conciliar el sueo?
Si aqu yo no duermo.
Necesita ayuda para dormir?
Si vale horita casi no duermo.
Sueos (pesadilla)?
A veces pero casi no duermo horita.
Despertar temprano?
Cuando iba a trabajar.
Periodos de descanso - relax?
Horita ni tanto me cuesta dormir.
2013-2014

1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
descansar.
6.-Vestirse y Desvestirse. 7.-Mantener la temperatura
corporal. 8.-Mantener la Higiene Corporal e Integridad
de la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente. 10.
Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo a su
propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de algo
realizacin personal. 13.-Participar en Actividades
6- PATRON CONGNITIVO - PERCEPTUAL

Cognitivo y Perceptual
Tiene dificultad para or?

Descanso y sueo.
SI
NO
X
Tiene dificultad para ver?
Cundo se hizo la ltima revisin?
Algn cambio en la concentracin y la memoria?
Le resulta fcil/difcil tomar decisiones?
Cul es la forma ms fcil de aprender para usted?

Algn malestar, dolor? Cmo
lo trata?
1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
y mantener una postura adecuada.5.- Dormir y descansar.
corporal. 8.-Mantener la Higiene Corporal e Integridad de
la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente. 10.
Explique brevemente
Ya ni me acuerdo, casi no voy al mdico.
Algunas veces si o tras no.

X
No s mucho de eso
Me tomo lo que me mandan, aunque en estos das me lo ponen en la
vena.
Cognitivo perceptual. Integridad de la piel, dolor.
7- PATRON AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

Auto percepcin Autoconcepto
SI
Cmo se describe a si mismo?
X
NO
Explique brevemente
Soy sociable.
La mayor parte del tiempo Se siente a gusto o no tan gusto,

consigo mismo?
Depende de la situacin.
Se ha producido cambios en su cuerpo o en las cosas que

pueden hacer?
Si horita estoy delicado, no puedo estar movindome mucho.
2013-2014
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo o

hacia su cuerpo, desde que comenz la enfermedad?
Hay cosas que le hace enfadar frecuentemente?
Si porque tengo que esperar para poder hacer mis cosas.
Le hacen sentir miedo?
Miedo sent aquel da pens que me iban a matar
Le producen ansiedad?
La pensadera.
Le deprimen?
Un poco
Qu le ayuda?
Hablar con mi mama.
Alguna vez ha perdido la esperanza?
Si a veces por la situaciones que uno pasa
Claro si yo no hago nadie lo va hacer.
No se siente capaz de controlar las cosas en su vida?

1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente.
10.Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo a su

Comunicarse con los dems ,Participar en actividades recreativas.
8- PATRON ROL - RELACIONES

Rol Relaciones
Vive solo?
SI
En familia? Estructura familiar?
Con mi mama
Ha tenido problema familiar difcil de resolver?
Este, mismo.
NO
X
La familia depende de usted?
Tiene amigos cercanos?
Explique brevemente
Con mi mama.
No mi mama es mi nica amiga.
Cuenta con el apoyo de la familia?

Pertenece a algn grupo social?
2013-2014
Tiene amigos cercanos?
Solo mi mama.
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien?
A veces.
Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive?
Si casi, no soy muy sociable que se diga.


1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente. 10.
9- PATRON SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Sexualidad Reproduccin
Si procede segn la edad y situacin Las
relaciones sexuales son satisfactorias?
Comunicarse con los dems.

SI
NO
X
Ha habido cambios?
Problemas?
Si procede
Utiliza contraceptivos?
Problemas?
Menarqua?
Sexarquia?
ltimo periodo menstrual?
Problemas menstruales?
Embarazo?
Partos? Y abortos?
Explique brevemente
2013-2014

1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer
y
beber
descansar.
de la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente.
10.Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo a
su propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de algo
10- PATRON ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRES

Adaptacin Tolerancia al estrs
SI
Se ha producido algn cambio importante en su vida en
el ltimo ao/dos ltimos aos?
NO
x
Explique brevemente
Alguna crisis?
Si algo porque no puedo moverme mucho para hacer mis cosas.
Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?
En estos ltimos das pienso en lo que me paso.
Cundo esta tenso, que le ayuda?
Trato de calmarme a veces el dolor o me deja pensar.
Utiliza alguna medicina, droga o alcohol?
Cundo ha habido un problema en su vida como lo

resuelve?
Lo ms fcil posible.
Ha tenido xito la forma en que lo resuelve?
Si claro.

descansar.
de la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente. 10.
Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo a
su propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de algo
curiosidad que conduce a un desarrollo normal.
11- PATRON VALORES - CREENCIA
Valores Creencias
SI
Generalmente Consigue en la vida las cosas que quiere?

Participar en actividades recreativas.
NO
Explique brevemente
A veces.
2013-2014
Tiene planes de futuro importantes?
Casarme.
Le ayuda esto cuando surgen las dificultades?
No mucho ms o menos.
Su estancia en el hospital Podra interferir en sus

prcticas religiosas?
Casi no voy a la iglesia.
La religin es importante en la vida?

descansar.
de la Piel. 9.-Evitar los peligros del Ambiente.
10.Comunicarse con los dems. 11.- Vivir de acuerdo
a su propios Valores y Creencias. 12.- Ocuparse de
algo realizacin personal. 13.-Participar en Actividades

Vivir de acuerdo a su valores y creencias.
12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?
Tiene alguna pregunta? ___________________________________________________________________________ 8 . DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO
HALLAZGOS
2013-2014
1. GENERAL
Condicin general de salud, condiciones higinicas,
Edad aparente y edad real, facies, piel, panculo adiposo,
estado nutricional, ganglios linfticos, Biotipo, posicin,
peso, talla, signos vitales.
2. SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello
Inspeccin
Palpacin
3. TORAX
Cardiovascular
Inspeccin
Cabeza redonda y cuello sin presencia de tumoraciones.
Presencia de dolor.
Palpacin
Auscultacin
Percusin
Respiratorio
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Percusin
Mamas
Inspeccin
Palpacin
4.
ABDOMEN
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Percusin
5.
GENITALES Y ANO
Inspeccin
Palpacin
6.
MIEMBROS
SUPERIORES
INFERIORES
Respiracin de 25X
__________
Abdomen distendido, globoso.
Inspeccin
Palpacin
Movimientos
7.
NEUROLOGICO
-Estado de conciencia y orientacin

-Pares Craneales:
I Olfatorio. II ptico. III IV VI (MEO). V Trigmino.
VII Facial. VIII Auditivo. IX Glosofarngeo. X Vago. XI
Espinal. XII Hipogloso.
8. GLASGOW
RO+RV+RM
4 +5 + 6= 15/15
Paciente masculino de 25 aos de edad en regulares condiciones higinicas de biotipo

mesoformo con facies de dolor, panculo adiposo y estado nutricional escasos, sin
alteracin de ganglios linftico, peso de 65 kilogramos signos vitales de: T/A: 100/70
mmHg, Resp: 25x Temp: 37C Puls: 80x.
Miembro superior derecho con presencia de catter perifrico, miembro superior

izquierdo con presencia de tatuaje, piel brillante y pegajosa con poco movimiento,
dolor al tacto.
Consciente y orientado en los tres planos espacio tiempo y persona.
Escala de Glasgow de 15 puntos.
Valoracin pupilar (Isocoria, anisocoria,

midriasis)
2013-2014
9.
SENSIBILIDAD
Superficial
Profunda
Sensibilidad y reflejos superficiales y profundos
10. REFLEJOS
Superficiales
Profundos (ROT)
8.-PARACLINICOS Y PRUEBAS ESPECIALES:
FECHA
EXAMENES
FECHA
FECHA
FECHA
V.N
2013-2014
OBSERVACIONES
2013-2014
2013-2014
CUADRO ANALITICO
NOMBRE Y APELLIDO DEL
PACIENTE:____________________________________________________________________________ SA
LA_________________CAMA_________FECHA INGRESO_____________
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
PATRON
ALTERADO
CATEGORIA
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
ESTUDIANTE: _________________________________________________Fecha__________________
Coordinadoras Docentes Prof. Blanca Salas y Prof.

Dra. Neris Ortega
PLAN DE CUIDADO
NOMBRE Y APELLIDO DEL
PACIENTE:_________________________________________________________________________________
_____
SALA_________________CAMA_________________________FECHA INGRESO_____________________
NECESIDADES
VIRGINIA
HENDERSON
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA
CRITERIO
DE ACCIONES DE
EVALUACION (NOC) ENFERMERIA
(NIC)
1.-Respirar
Normalmente.
2.-Comer y beber
adecuadamente.
3.-Eliminar por todas
las vas.4.-Moverse y
mantener una postura
adecuada.
5.-Dormir y
descansar.
6.-Vestirse y
Desvestirse.
7.-Mantener la
temperatura
corporal.
8.-Mantener la Higiene
Corporal e Integridad
de la
Piel.
9.-Evitar los peligros
del Ambiente.
10.-Comunicarse con
los dems.
11.-Vivir de acuerdo a
su propios Valores y
Creencias.
46
EVALUACION
12.-Ocuparse de algo
realizacin personal.
13.-Participar en
Actividades
Recreativas.
14.-Aprender,
descubrir o satisfacer
la curiosidad que
conduce
a
un
desarrollo normal
ESTUDIANTE:__________________________________________________Fecha_______________
Historia de salud actualizada por los docentes del

Departamento de Enfermera
en Salud Integral del Adulto
ao 20132014
Asignatura
Cuidado del adulto con
alteracin orgnica y
quirrgica.
47
PLAN DE EGRESO
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: Jos Zerpa
FECHA EGRESO 28/06/15
NECESIDADES IDENTIFICADAS
SALA: ciruga CAMA: 13-05
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
ACCIONES DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE:__________________________________________Fecha_______________________
ANEXOS: SOAPIE, FICHAS FARMACOLOGICAS, ILUSTRACIONES

Historia de salud actualizada por los docentes del Departamento de
Enfermera en Salud Integral del Adulto ao 20132014
Asignatura Cuidado del adulto con
alteracin orgnica y quirrgica.
48
Coordinadoras Docentes Prof. Blanca

Salas y Prof. Dra. Neris Ortega
FICHA FARMACOLGICA
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: Jos Zerpa SALA: 13 CAMA: 13-05 FECHA INGRESO:
24/07/15
Nombre
Comercial
Flagyl
Nombre
genrico
Metronidazol
Ciriax; Novidat;
Argeflox;
Ciprofloxacina
Septicide;
Fluraxina; Ocefax;
Preparado
magistral;
Ciloxn.
Presentacin
Mecanismo de
accin
El Metronidazol
tiene
una accin
solucin inyectable:
bactericida,
500mg/100ml;
200mg/100ml.
amebicida y
suspensin:
2.5mg/100ml.tableta tricomonicida.
vaginal: 500mg.
Solucin inyectable
I.V.
(diluida)500mg/100m
l.
Infusin intravenosa Bactericida.

200/100ml. Tableta Interfiere en la
250, 500mg.
replicacin de ADN
bacteriano por
inhibicin de la
ADN-girasa y
topoisomerasa IV
bacterianas.
50
Indicaciones
Reacciones adversas Cuidado de

y
Enfermera
contraindicaciones
Las indicaciones
se basan en la
actividad
antiparasitaria y
antibacteriana y
sus caractersticas
farmacocinticas.
Contraindicaciones:
hipersensibilidad a los
imidazoles.
Tratamiento de
infecciones
producciones por
grmenes sensible
a la
Ciprofloxacina.
Contraindicaciones:
antecedentes de
hipersensibilidad a la
Ciprofloxacina o a otras
fluoroquinolonas.
- Aplicar los 10
correctos.
Efectos adversos: dolor -realizar pruebas de

epigstrico, nauseas,
sensibilidad de la pps.
vmitos, rash, prurito,
dolor de cabeza,
-verificar si el paciente
neuropata sensorial
es alcohlico.
perifrica, dolor al orinar,
alteraciones transitorias -Valorar los efectos
de la visin, alteraciones adversos.
psicticas.
Efectos adversos: por lo

general, la
Ciprofloxacina se tolera
adecuadamente. Sin
embargo, se han
reportado algunos
trastornos
gastrointestinales que
incluyen nauseas,
vmitos diarrea, dolor
abdominal, dispepsia,
alteraciones del
funcionalismo heptico y
en muy raras ocasiones,
colitis
pseudomembranosa.
Profenid.
Antiinflamatorio,
analgsico y
antipirtico.
Ketoprofeno
: Caja conteniendo
10 ampollas, Envase
clnico conteniendo
50 frasco-ampollas 4
pblico, capsulas de
10mg.
: Inhibe la
ciclooxigenasa, que
cataliza la formacin
de precursores de
prostaglandina a
partir del c.
Araquidnico.
52
artritis
reumatoidea,
osteoartritis,
espondilitis
anquilosante, gota
(episodios
agudos), dolor
asociado a
inflamacin, dolor
dental,
traumatismo de
dolor
postquirrgico,
esguinces,
tendinitis, bursitis
torticolis y
dismenorrea
Contraindicaciones: en
pacientes alrgicos al
ketoprofeno.
Efectos adversos: afectan
principalmente al sistema
gastrointestinal
PERFIL DE LABORATORIO
Nombre del paciente: __________________________________Unidad de
Atencin:___________ sala ________________cama_____________
EXAMEN
V.N
FECHA
FECHA
FECHA
54
FECHA
FECHA
FECHA
Observaciones y anlisis
56
PERFIL DE TRATAMIENTO
Nombre del paciente: __________________________________Unidad de Atencin:
___________ sala ________________cama______________
Medicamento
dosis
va
FECHA
/
FECHA
/
FECHA
/
57
FECHA
/
FECHA
/
FECHA
/
Observaciones y anlisis
59
S O API E
(Evaluacin Enfermera)
Hospital: hospital central de Maracay
Fecha: _27/06/15______________
Nombre y Apellido: ______JOSE ZERPA ______________ CI: ______________
N Historia: _____________
PACIENTE REFIERE: NO PUEDO

RESPIRAR BIEN
1.__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 2.___________
_______________________________________________________________________________________ _________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
O
1.__A LA INSPECCION FISICA SE OBSERVA PACIENTE CON FACIES DE CANSANCIO Y OJEROSO A LA MEDICION DE
SIGNOS VITALES RESPIRACION DE 15X
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 2.___________
_______________________________________________________________________________________ _________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
61
A Diagnstico enfermera Real (problema R/C+M/P), Riesgo (problema R/C) o colaborativo (Complicacin, Teraputica y medicacin)
Necesidades V.H.
RESPIRAR
CON
NORMALIDAD
Diagnsticos Enfermera
Respiracin ineficaz R/C lesin traumtica, procedimiento quirrgico e/p disnea.
P/I plan implementado utilizando el NOC y el NIC

Criterio evaluacin NOC
Al trmino de 2 horas paciente verbalizara

respirar mejor.
Acciones de enfermera NIC
Valorarle frecuencia respiratoria.(20min)
Proporcionarle oxigenoterapia.(30min)
63
Realizarle cambio postura de segn se indique a decbito lateral para aliviar

disnea.(20min)
Realizarle terapia respiratoria (nebulizacin) segn la necesidad.(30min)
Realizarle observaciones en caso de aumento de intranquilidad o falta de aire.

(10min)
Hacerle seguimiento a los informes radiolgicos (10min).
E. Evaluacin de las respuestas humanas: al trmino de 2 horas verbalizo respirar mejor.

1.______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
65
Firma enfermera (o)__________________________

Historia de salud actualizada por los docentes del Departamento de Enfermera en Salud Integral del Adulto ao 20132014
CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS

Nombres y Apellidos Jos Zerpa Edad: 25 Cedula Id. __________________Sexo: masculino Fecha: 27/06/15
Dx Medico _postoperatorio mediato por herida de arma de fuego Ubicacin _ciruga Cama: 13-05 Turno: maana
Hora
T/A
8am
100/
70
PULS.
TEMP.
RESP
PVC
80X
37C
15X
____
INGERIDOS
CANT
ELIMINADOS
CANT
OBSERV
FIRMA
Agua
5cc.
Sudor.
5cc.
N.D
Hidratacin parenteral
Metronidazol va I.V
500ml.
100ml.
Diuresis
Drenaje
510ml.
80ml.
N.D
N.D
67
Ciprofloxacina va I.V
Jugo va oral
100ml.
5cc.
torcico.
Heces liquidas
Emesis
80ml.
5cc.
N.D
N.D
TOTAL
710
TOTAL
680
N.D
BALANCE HDRICO: _710 MENOS 680= 30 ENTRE 6 HORAS= +5CC________ DH: ___+5CC___________
69
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73
75

Dra. Neris Ortega

Dra. Neris Ortega

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83
85
87
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Repblica Bolivariana de Venezuela

Caso clnico sobre postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria por

Maracay, 3 de agosto de 2015

El siguiente caso clnico que se presenta a continuacin, se fundamenta en el proceso

donde se aplican dos tcnicas como los son; en primer lugar la

Aplicar proceso de enfermera a paciente masculino de 25 aos de edad, con

valorar al paciente a travs de los datos subjetivos y objetivos mediante el

Modelo conceptual de Virginia Henderson.

Los elementos ms importantes de su teora son:

Las necesidades humanas bsicas segn Henderson, son:

1. Respirar con normalidad.

Definicin de Henderson de los cuatro conceptos bsicos del metaparadigma de

-Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o

Anatoma del rgano afectado.

El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el ploro) y termina en la

duodeno y el segundo que se limita con la vlvula ileocecal y la primera

Fisiologa del rgano afectado.

Mezclar el quimo con las enzimas digestivas y la bilis para facilitar

Funciones inmunolgicas: el intestino delgado est compuesto en gran

impidiendo su absorcin, de igual manera, los linfocitos T cumplen una importante

Secrecin de hormonas: el intestino delgado es el rgano endocrino de mayor tamao

Absorcin de agua y electrolitos: el intestino recibe cada da aproximadamente 2

Manifestacion Complicaciones Exmenes de

Resumen del caso clnico.

Se trata d paciente masculino de 25 aos de edad, natural de la cuidad de Maracay,

Cuadro Analtico Real. (1)

Plan de cuidado Real. (1)

Cuadro Analtico Real. (2)

Cuadro analtico de Riesgo. (1)

Plan de cuidado de Riesgo. (1)

Cuadro analtico de Riesgo. (2)

Plan de cuidado de Riesgo. (2)

Orientar a paciente y familiares a cerca de los cuidados en el hogar como lo son:

Limpieza diaria de la herida.

Anatoma humana volumen1. Autores varios editorial KREATIVA.

Nombre Y Apellido: Jos Zerpa

A.- .- HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA REGION ABDOMINAL

Sexo: masculino Edo Civil:

3.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (Inicio, sintomatologa, tratamiento recibido):

4.- DIAGNOSTICO MEDICO:

5.- MEDICACION ACTUAL

6. INTERROGATORIO FUNCIONAL POR

Dolor torcico, debido a

Dificultad al respirar( disnea)

Estar lleno de gases, dolor en la

Descripcin del estado de Salud

Antecedentes Personales de Salud

2.-Tuvo alguna alteracin de su Salud el ao pasado?

Refiere: ya que no puedo

5.- Qu cosas importantes realiza para mantenerse

NECESIDAD DE VIRGINIA HENDERSON

Especificar necesidad alterada:

Identificar Problema de Enfermera:

13.- Conoce la causa de la

1.-Respirar Normalmente. 2.Comer y beber adecuadamente.

Mantener la Higiene Corporal e

2- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

2.- Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos?

Muy poca solo me ponen suero.

3.- Suplementos vitamnicos?

5.- Restricciones en la dieta? Capacidad para seguirla?

Creo que si porque yo horita no puedo comer nada

No puedo comer nada sino pierdo la operacin

6.- Problemas con la cicatrizacin?