Agentes Qumicos para el Control de la Placa Dentaria

Estas sustancias se emplean con xito desde hace varios aos para evitar el
desarrollo de los microorganismos presentes en la placa dentaria y que causan
la caries y la enfermedad periodontal'". Desde la dcada de 1960 han hecho
grandes esfuerzos empleando medios mecnicos como son las tcnicas de
higiene oral, de gran utilidad pero su contribucin ha sido modesta, no fue sino
hasta mediados de los 80 que se cont con sustancias eficientes por su accin
antibacteriana, en general se comportan como antispticos, los fabricantes en
sus campaas publicitarias hacen alarde de la eficacia de sus productos, pero
son pocos que realmente 10 son, a continuacin describir algunos de ellos:
Compuestos Fenlicos o Aceites Esenciales. Probablemente el enjuague oral
conocido comercialmente como Listerine sea el ms antiguo, se compone de
aceites esenciales derivados del fenal, como timol y eucaliptol, combinados
con mentol y salicilato de metilo; y como vehculo un hidro alcohol al 26.9%. En
los 70s se iniciaron los estudios clnicos, siendo los precusores de corta
duracin (7 -60 das) indicando una reduccin estadstica significativa del 35%
en la reduccin de placa y gingivitis, cuando se empleaban con o en ausencia
de otros medios de higiene oral. Estudios ms recientes siguiendo los
lineamientos para investigacin de la ADA, con seis meses de duracin,
resultaron en una reduccin de placa de 20-30% y en cuanto a gingivitis lo fue
de 28-34% cuando la solucin de Listerine se usaba dos veces al da, despus
del cepillado. Los respectivos estudios microbiolgicos no mostraron diferencias
en el equilibrio de la flora oral entre el grupo control y el experimental, por lo
que se considera que esta sustancia no estimula el desarrollo de
microorganismos oportunistas. En 1987 Listerine recibi la. aceptacin del
Consejo de Teraputica de la ADA4.
El modo de accin de los compuestos fenlicos, es mediante ruptura de la
pared celular de los microorganismos, as como inhibicin de las enzimas
bacterianas, Goodson citado por Mandel ha observado que tambin tienen
propiedades antiinflamatorias e inhiben la actividad de la enzima
prostaglandina sintetasa. Listerine en particular ha mostrado evidencia de
poder extraer un lipopolisacrido derivado de las endotoxinas de bacterias
gram negativas.
En lo referente a las alteraciones que producen los compuestos fenlicos, est
la sensacin de quemadura y sabor amargo, pero despus de varios das de
usarse desaparecen; ocasionalmente se han reportado que pueden llegar a
colorear los diente, pero en la mayora de los estudios no se ha reportado este
problema. Aunque algunas investigaciones han sugerido que los colutorios con
alto contenido alcohlico pudieran estar relacionados con el cncer oro
farngeo , el Instituto Nacionaldel Cncer de E.UA. no . considera que sean
suficientes evidencias para no recomendar su uso, pues algunos de los

elementos empleados no son claros. Considerando lo fuerte del sabor

alcohlico, existe una versin de Listerine conocida como Cool Mint, la cual solo
contiene 22% de alcohol, mientras que se han mantenido el resto de los
componentes, este producto ha demostrado la misma eficacia que la frmula
original, siendo tambin aceptado por el Consejo de Teraputica de la ADA.
Las indicaciones son pacientes con enfermedad periodontal, alta incidencia de
caries,aparatologa ortodncica u ortopdica, disminucindel flujo salival por
sndrome de Sjogren o radioterapia anticncer, SIDA, etc.; la forma de usarse
es sin diluir 2 veces/da despus de la higiene oral matutina o nocturna, en
casos graves puede usarse tres veces/da.
Triclosan. Esta sustancia es ambos un bisfenol y un germicida no inico, de baja
. J2Ci~:~ic:!c:!_'y_lI:npli_Q_~spectro antibacteriano, que ha demostrado en
estudios clnicos ser eficiente para reducir la placa, la gingivitis y el calculo
(sarro), manteniendo por lo tanto la salud gingival':'. Sin embargo sus
propiedades antibacterianas, son moderadas, debido su rpida liberacin de
los sitios de unin en los tejidos orales, por lo que para aumentar su
efectividad se han desarrollado las siguientes estrategias:
(1) Combinarlo con citrato de Zinc, pues se mejoran sus propiedades antiplaca
y anticalculo, (2) para aumentar el perodo de retencin se incorpora al
triclosan en un copolmero de ter polivinilmetil y cido maleico, mejor
conocido como Gantrez.; las presentaciones del triclosan son en dentfricos y
colutorios.
La mayora de los estudios en dentfricos realizados con combinaciones de
triclosan-citrato de zinc y triclosan-gantrez, indican reducciones significativas
de placa y gingivitis; es importante mencionar que no se produjeron cambios
en la flora oral o resistencia bacteriana al triclosan. Las investigaciones a corto
plazo con colutorios con la combinacin de triclosan al 0.3% Y gantrez al
0.25%, mostraron una considerable reduccin de la placa, cuando se usaban
antes o despus del cepillado.
Clorhexidina. Esta sustancia es un antisptico de amplio espectro,
perteneciente al grupo de las bis-biguanidas catinicas'", es una base fuerte,
preparada en forma de sal de gluconato, muy estable y altamente soluble en
agua. Su espectro incluye gran variedad microorganismos Gram + y Gram -,
aerobios y anaerobios facultativos, hongos y levaduras. A bajas
concentraciones acta como bacteriosttico, pues drena el K y P de la clula
bacteriana, mientras que en concentraciones altas acta corno bactericida,
precipitando el citoplasma bacteriano. Sus propiedades catinicas, le permiten
adherirse a las mucosas de los tejidos orales por adsorcin y unirse a la
hidroxiapatita de calcio del esmalte, esta propiedad se conoce como
substantividad y una vez en ambos sitios se libera lentamente, ejerciendo as

su accin antibacteriana. Es til reduciendo la placa dentaria supragingival y

por ende la caries, previene la gingivitis, si se emplea en los casos de
periodontitis es necesario irrigarla pues los colutorios por si solos no tienen
penetracin subgingival.
Los efectos colaterales son: manchas color caf sobre las superficies de los
dientes, para evitarlas Eriksen (1983)12 recomienda aadir al gluconato,
compuestos del grupo de los perximonosulfatos, tambin se producen
formacin de tartro, descamacin epitelial de las mucosas orales, sensacin
de quemadura, alteraciones del gusto y en ocasiones se ha reportado
partiditis,
La clorhexidina reduce significativamente la placa y la gingivitis, cuando se
emplea 2 veces/da como suplemento del cepillado. En los estudios iniciales se
empleaban 10 mL de una solucin al 0.12% ( 20 mg de clorhexidina por
aplicacin) y posteriormente 15 mL de solucin al 0.12%, la eficacia de ambos
mtodos fue de reduccin de la placa de 50 a 55% y en lo referente a gingivitis
de. alrededor de 45%. En 1987 el enjuague oral de Clorhexidina,
comercialmente conocido como Peridex (Procter&Gamble) fue aceptado en E. U
A. por la ADA y la FDA para emplearse por prescripcin profesional.
La presentacin de estos colutorios es en una solucin de clorhexidina al 0.12%
en 11.6% de alcohol a un pH de 5.5, la versin disponible en Mxico se conoce
con el nombre comercial de Oral-B para gingivitis (Oral-B Laboratories), se
recomienda emplear 15 rnL de la solucin y enjuagarse 2 veces al da, despus
del cepillado matutino y nocturno, recomendando esperar 30 minutos despus
del cepillado para usar el colutorio, pues la clorhexidina interacta con el
detergente (lauri1 sulfato de sodio) y el fluoruro del dentfrico inactivndose,
debido a que estos son aninicos. El perodo mnimo para el uso. de este
medicamento es de 2 semanas, mientras que el mximo es de 3 meses, pues
es un agente antibacteriano que a largo plazo puede modificar la flora de la
cavidad oral.
Compuestos de Amonio Cuaternario. Estos compuestos al igual que las
bisbiguanidas son catinicos y por lo tanto tambin se adhieren al esmalte y
las mucosas orales, no obstante que la adhesin al principio es fuerte, se
liberan de los sitios de unin con mayor rapidez que la clorhexidina, por lo que
no sol). tan efectivos13. Los productos de, este grupo usados con mayor
frecuencia son:
Cloruro de cetilpiridinio . Tambin se le conoce corno CPC, generalmente
preparado al 0.05% (Cepacol) o ocasionalmente al 0.1 % y algunas veces se le
aade bromuro de domifn (Scope).
Cloruro de benzetonio. Su concentracin es al 0.05% (Colgate 100).

Los compuestos de amonio cuaternario en estudios a corto plazo, muestran

reduccin de la placa entre 25 y 30%, pero con eficacia limitada para gingivitis;
sin embargo un estudio sobre CPC al o 0.1 % usado como enjuague oral antes
del cepillado durante 6 meses, publicado por Moran y Addy en 1991, mostr
reduccin de gingivitis, pero tambin el enjuague placebo lo hizo, por lo tanto
su efectividad en la reduccin de la gingivitis es dudosa.
Los efectos colaterales de estos compuestos son teir los dientes y la
formacin de sarro, especialmente cuando se emplean a altas concentraciones,
ocasionalmente se han reportado sensacin de quemadura y descamacin de
la mucosa' oral. Estos enjuagues orales se formulan en un vehculo alcohlico a
concentraciones de 14-18% y aun pH de 5.5-6.5. Su uso es dos veces al da,
despus del cepillado matutino y el nocturno, no han sido aceptados por la ADA
Sanguinarina, Esta sustancia conocida en el lenguaje popular como sangre de
Drago o Grado, es un extracto derivado de la raz de la planta Sanguinaria
Canadensis, en la medicina tradicional mexicana se ha empleado para reducir
la movilidad de los dientes, como resultado de la enfermedad periodontal,
mientras que en homeopata se emplea para tratar la migraa del ojo derecho,
procesos reumticos del brazo derecho, resequedad en las mucosas; sensacin
de ardor en el pecho, eritema de la cara y la cabeza". Durante los ltimos 20
aos se han hecho estudios para la prevencin de la placa dentaria y la
gingivitis, pues el extracto de la raz de la Sanguinaria Canadensis se compone
de alcaloides de benzofenotridina, que acta inhibiendo la adhesin bacteriana
a la pelcula dentaria, sin alterar la flora oral. Los productos a base de
sanguinarina contienen 0.03% de extracto (equivalente a o. O 1 % de
sanguinarina pura) en combinacin con cloruro de zinc al
. 0.2%, lo cual tiene la finalidad de aumentar su efecto antiplaca. Actualmente
existen productos comerciales con sanguinarina en forma de enjuagues orales
y dentfricos. 23
Los estudios de la sanguinarina en enjuagues han mostrado desde reduccin
significativa hasta mnima en cuanto a placa y gingivitis. Palcanis et al (1986)
empleando un dentfrico con sanguinarina en pacientes ortodncicos
reportaron buenos niveles de reduccin de placa y gingivitis, mientras que
Swanbom y Davison36 en el mismo tipo de pacientes empleando un enjuague
mediante un dispositivo (bomba de precisin), que impulsaba la solucin a
travs de unas pequeas mangueras para depositarla con cnulas especiales
en los espacios interdentarios y la enca marginal, tambin obtuvieron buenos
resultados. En estudios independientes realizados por Hannah et al (1989) Y
Kopczyk et f3, durante 6 meses en los que se emplearon dentfricos y
enjuagues, los resultados en cuanto a reduccin de placa fue de 17-42% y de
gingivitis lo fue de 18-57% .

La sanguinarina no produce efectos colaterales, excepto en raras ocasiones

puede presentarse sensacin de quemadura, es conveniente mencionar que se
ha reportado la ausencia de crecimiento de microorganismos patgenos
oportunistas. El fabricante estadounidense Vipont Pharmaceutical, Inc.
comercializa los dentfricos y enjuagues de la marca Viadent, los cuales no
estn disponibles en Mxico; los enjuagues tienen un pH de 4.5 con un
contenido de alcohol de 11.5%. El pH del dentfrico es 5.2, existe una versin
simple y otra combinada con fluoruro. Ninguno de los productos mencionados
ha sido aceptado por la ADA
Fluoruros. Estudios acorto plazo indican que el fluoruro estanoso es un agente
antiplaca ms efectivo que el fluoruro de sodio, al parecer se debe al ion
estao. Como se mencion al hablar de los fluoruros tpicos, aparte de su
accin remineralizadora, tienen tambin accin antibacteriana, pues se cree
interfieren en el metabolismo bacteriano, inhibiendo a la enzima enolasa. Klock
et al (1985)1,35 reportan que en su estudio de dos aos, en el cual se compar
el uso de enjuagues de fluoruro estanoso y de sodio 2 veces/da, que el
estanoso durante el primer ao redujo ms significativamente la gingivitis que
el de sodio, pero no a los 2 aos; la causa se desconoce, supuestamente hubo
resistencia bacteriana. En otro estudio de 18 meses, comparando el uso de
enjuagues de SnF2, NaF Y un placebo Hatreiter (1989)35 reporta que ninguno
de los tres agentes fue ms efectivo para reducir la gingivitis. Ningn estudio
realizado hasta la fecha ha demostrado que el SnF2 sea un agente eficaz para
el control de la placa y la gingivitis, por lo cual en lo referente a esta accin no
ha recibido el sello de aceptacin de la ADA.
Enjuagues para usarse antes del cepillado. Estos enjuagues contienen
benzoato de sodio, el cual acta como detergente antibacteriano y 7.5% de
alcohol':', estn diseados para reducir la placa antes del cepillado, los
estudios hasta el presente no indican que su eficacia sea mayor que la de un
placebo. La presentacin comercial es el Plax (Colgate), producto que no ha
recibido la aceptacin de la ADA.
Agentes Oxigenantes. Los perxidos y perboratos':' se usaron en el pasado, se
usaron en el pasado para el tratamiento a corto plazo de la gingivitis
ulceronecrosante aguda (GUNA) y la pericoronitis. As en los ltimos aos se ha
recomendado para tratar la enfermedad periodontal la tcnica de Keyes, que
emplea perxido de hidrgeno combinado con cloruro de sodio y bicarbonato
de sodio en forma de pasta o solucin para irrigar. As en un estudio de 4 aos
Wolff et al (1989) reportaron que dicha tcnica, empleando medidas de
autoaplicacin y profesionales resulta beneficiosa para el mejoramiento de la
enfermedad periodontal. Boyd (1989) en un estudio en 2 grupos de
adolescentes en los que se realizara tratamiento ortodncico, en el grupo
control se emple un enjuague de fluoruro de sodio 1vez/da, mientras que en
el experimental se us un enjuague de fluoruro de sodio y perxido de

hidrgeno al 1.5% 1 vez/da, durante 18 meses; el grupo experimental en las

diferentes evaluaciones mostr menos placa y gingivitis que el de
control.

Los agentes oxigenantes resultan eficientes para el control de placa y

gingivitis, pero su empleo a largo plazo es incierto y debe tomarse en
consideracin que se les ha considerado carcinognicos.
Conclusiones. Los agentes qumicos ms eficaces para el control de placa y
reduccin de la gingivitis son los compuestos fenlicos y la clorhexidina, siendo
actualmente los ms empleados en las diversas ramas de la odontologa,
siendo Listerine (c. fenlicos) y Peridex (c1orhexidina) los nicos que han
recibido el sello de aceptacin de la ADA.