Enferm Intensiva.

2014;25(4):146---163

www.elsevier.es/ei

ORIGINAL

La hiperglucemia en el paciente crtico. Va de

eleccin, controles y valores: revisin bibliogrca
L. Martnez-Gangosoa, y C. Fuentes-Pumarolab
a
b

Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, Girona, Espa

na
Departamento de Enfermera, Universidad de Girona, Girona, Espa
na

Recibido el 20 de mayo de 2014; aceptado el 22 de septiembre de 2014

Disponible en Internet el 11 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE
Paciente crtico;
Hiperglucemia;
Unidad de cuidados
intensivos;
ndice glucmico

Resumen La hiperglucemia es uno de los problemas ms frecuentes en el paciente crtico, de

ah la importancia de un buen control de esta en las UCI.
Objetivos: Identicar la va de eleccin para el control de la glucemia en el paciente crtico;
distinguir los controles necesarios para garantizar unos correctos niveles de glucemia en el
paciente crtico; determinar el intervalo de valores de glucemia adecuado en este tipo de
pacientes.
Mtodos: Revisin bibliogrca exhaustiva en diferentes bases de datos, como MEDLINE con
la asistencia del buscador especco PubMed y ProQuest, CUIDEN-PLUS y el portal editorial
ELSEVIER.
Resultados: Se obtuvieron 24 artculos: estudios descriptivos, analticos, de cohortes y revisiones bibliogrcas. La va de eleccin para el anlisis de la glucemia en el paciente crtico es
la va arterial, pudindose utilizar tambin la va venosa y excluyendo la va capilar. El anlisis debe llevarse a cabo en el laboratorio, pero tambin es posible utilizar glucmetros que
ofrecen medidas instantneas. Los controles de glucemia en el paciente crtico inicialmente
se realizan de manera horaria hasta su estabilizacin, y posteriormente se espacian a periodos
de 2-3 h. El ndice glucmico recomendado es moderado, estableciendo valores comprendidos
entre 140-180 mg/dl.
Conclusiones: La va arterial es la de eleccin para el anlisis de la glucemia en el paciente
crtico. Los controles deben ser horarios al inicio, hasta su estabilizacin, y posteriormente
cada 2-3 h. La glucemia en el paciente crtico debe datar de un ndice comprendido entre
140-180 mg/dl, lo que se considera un control moderado.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: lidia.martinez.gangoso@gmail.com (L. Martnez-Gangoso).

http://dx.doi.org/10.1016/j.en.2014.09.002
1130-2399/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

KEYWORDS
Critically ill;
Hyperglycemia;
Intensive care unit;
Glycemic index

147

Hyperglycemia in critically ill patients. Sample of choice, controls and values:

Literature review
Abstract The hyperglycemia is one of the most common problems in the critically ill patient,
hence the importance of a good control of it in the ICUs.
Objectives: To identify the sample of choice for glycemic control in the critically ill patient;
To distinguish the necessary controls to ensure the correct levels of glucose in the critically ill
patient; To determine the range of blood glucose values suitable for the critically ill patient.
Methods: This review was made in different databases: MEDLINE with the assistance of specic
search PubMed and ProQuest, CUIDEN-PLUS and ELSEVIER Publishing website.
Results: 24 articles were collected: descriptive, analytic and cohort studies, and also literature
reviews. The golden sample for the glucose determination in this patient is the arterial one,
and can be also used the venous one, excluding the capillary sample. The analysis should be
carried out in a clinical laboratory. However, glucometers can be used to provide instantaneous
measurements. Blood glucose controls in the critically ill patient are initially set each hour
until their stabilization, and then, they are spaced to periods of two-three hours. The glycemic
index is moderate, with values between 140-180 mg/dl.
Conclusions: The arterial sample is the chosen one for glucose determination in this patient.
Blood glucose controls should be initially set each hour, until their stabilization, and then they
are spaced to periods of two-three hours. The glycemia in the critically ill patient should be
included in a index of 140-180 mg/dl, which is considered a moderate control.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SEEIUC. All rights reserved.

Qu se conoce/qu aporta?

Introduccin

Uno de los problemas ms frecuentes que presenta

el paciente crtico es la hiperglucemia, incluso en
pacientes no diagnosticados previamente de diabetes
mellitus, comportando un incremento de la morbimortalidad de estos.
En la revisin bibliogrca llevada a cabo se rearma
la importancia del correcto control de la glucemia y
va de eleccin para su anlisis por parte del colectivo
enfermero, estableciendo as unos valores para el control de esta en el tipo de paciente a tratar, mejorando
el pronstico de la enfermedad inicial y reduciendo su
morbimortalidad.

Uno de los problemas ms frecuentes que presenta el

paciente crtico es la hiperglucemia, incluso en pacientes
no diagnosticados previamente de diabetes mellitus. Se han
llegado a datar cifras de glucemia de hasta 500 mg/dl en
pacientes crticos no diabticos1 . Esta hiperglucemia tpica
del paciente crtico se conoce con los nombres de hiperglucemia de estrs, diabetes del estrs o diabetes por lesin
aguda2 y se desarrolla como respuesta metablica a una
agresin previa del organismo3---5 . Este incremento de azcar
en sangre es directamente proporcional a un peor pronstico
de un paciente en estado crtico2,6---12 .
La hiperglucemia de estrs es un hallazgo muy frecuente
en los pacientes crticos. Esta alteracin metablica es
debida a una lesin aguda2 , como por ejemplo dolor, ciruga reciente, traumatismo, sepsis, hipoxia, quemaduras,
estrs psquico, alteraciones vasculares. . .3 , como respuesta
adaptativa a ese estmulo5 . Algunos tipos de medicacin
tambin producen un aumento de azcar en sangre, como
pueden ser las soluciones glucosadas3 , los glucocorticoides
o las catecolaminas13 . Algunos autores consideran hiperglucemia de estrs aquella cuyos valores son iguales o
superiores a 126 mg/dl en ayunas o a 200 mg/dl en cualquier
momento del da en pacientes sin antecedentes de diabetes
mellitus2,14 ; la American Diabetes Association (ADA), sin
embargo, dene la hiperglucemia de estrs como aquella
cuyo valor supera los 140 mg/dl13 .
En un estudio llevado a cabo en el a
no 2004, cuya nalidad era comprobar la prevalencia de la hiperglucemia en
una unidad de cuidados intensivos (UCI), se obtuvieron cifras
muy signicativas: el 60% de los pacientes ingresados en la
UCI mostraba valores de glucemia superiores a 110 mg/dl, el

Implicaciones del estudio

La evidencia cientca demuestra la importancia de un
correcto control de la glucemia en el paciente crtico.
Esto conlleva la elaboracin de protocolos multidisciplinarios en las unidades de cuidados intensivos que
incluyan desde el control de la glucemia, a la prevencin y hasta el correcto tratamiento tanto de una
hiperglucemia como de una hipoglucemia. Para ello
debern establecerse unos intervalos de controles que
aseguren unos valores de mantenimiento determinados, a travs de una va de eleccin cuya medida sea
la ms able en el paciente crtico. Todo ello implica
una atencin enfermera de calidad en las unidades de
cuidados intensivos.

148
38% de los pacientes mostraba valores de glucemia en sangre
superiores a 150 mg/dl y el 23% superiores a 200 mg/dl14 .
Anteriormente una hiperglucemia pasajera en un
paciente crtico adulto sin diagnstico previo de diabetes
mellitus se consideraba un dato inocuo e incluso benecioso
para el paciente15,16 , ya que este exceso de azcar en sangre
dotaba de ms energa a los tejidos que funcionan principalmente con el metabolismo de este producto, como por
ejemplo las clulas sanguneas y las clulas cerebrales16 . No
obstante, estudios recientes se rearman en que la hiperglucemia por estrs acta como factor de morbimortalidad
en el paciente crtico2,3,6,9,10 .
La primera persona en datar una hiperglucemia por estrs
fue el bilogo, mdico y silogo, Claude Bernard, en el a
no
1877. Comprob que, acto seguido a una hemorragia severa
en un paciente no diabtico, se producan perturbaciones en
los niveles de glucemia, de tal manera que estos se incrementaban por encima de los niveles de la normalidad17 . Este
hecho no marc ningn cambio en la medicina de entonces.
No fue hasta el a
no 2001 que Van den Berghe et al.18 iniciaron estudios sobre la hiperglucemia en el paciente crtico y
su manejo en una UCI13,14 : instauraron un control estricto de
la glucemia limitado entre 80 y 110 mg/dl. Se comprob que
limitando los niveles de glucemia a estos valores se reduca
la mortalidad del paciente crtico un 42% en una UCI14 .
Este anlisis sobre la hiperglucemia de estrs nos lleva
a plantearnos la pregunta principal a cuestionar: qu cambios tienen lugar en el metabolismo humano para causar una
hiperglucemia durante una lesin aguda?
Un elevado nivel de estrs, como por ejemplo una ciruga reciente, un traumatismo, una quemadura o incluso el
mismo estrs psicolgico3 , tal y como se ha citado anteriormente, causan un incremento de la glucemia en sangre,
cuya siologa es diferente que la de la diabetes mellitus,
tanto de tipo 1 como de tipo 214 . En la diabetes mellitus el
aumento de la glucemia se produce por una reduccin de
la secrecin de insulina por parte de las clulas beta del
pncreas o una resistencia por parte de las clulas a esta
insulina17 ----termina produciendo una mayor liberacin de
glucosa por parte de las clulas del hgado y una recaptacin de esta glucosa ms baja por parte de las diferentes
clulas del organismo----14 . Sin embargo, la hiperglucemia
en respuesta a un estmulo estresante es la consecuencia
de la activacin de multitud de cambios metablicos y circulatorios, que llevan por nombre sndrome de respuesta
inamatoria sistmica (SIRS)2,3 , adems de un aumento de
las hormonas encargadas de regular la insulina2 . El SIRS
produce la activacin de algunos mediadores inamatorios
y tambin endocrinos ----llamados hormonas contrarreguladoras de la insulina, como son el cortisol, el glucagn, la
hormona del crecimiento, las catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina), los glucocorticoides y las citoquininas---- que
originan un aumento de la glucogenia y la glucogenosis por
parte de las clulas del hgado, lo que ocasiona un incremento en la relacin glucagn/insulina, y un aumento en
la resistencia perifrica a la insulina2,3 . Este aumento de la
resistencia perifrica a la accin de la insulina es causado
por la inhibicin del transportador de la glucosa dependiente
de la insulina transportador de la glucosa 4 (GLUT-4) en
los tejidos adiposo, muscular cardaco y muscular estriado
esqueltico2 . La respuesta glucogenoltica es de una duracin reducida (unas 36 h como mximo desde el estmulo

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola
estresante), mientras que la glucogenia (se conoce como
glucogenia a la sntesis de glucosa a partir de molculas no
glucdicas, lactato, piruvato, alanina, glicerol y glutamina)
es la causante principal de la hiperglucemia por estrs2 . El
aumento de glucogenia en condiciones siolgicas causa el
aumento de la secrecin de insulina por parte de las clulas
beta del pncreas y la inhibicin de la secrecin de glucagn tambin localizada en el pncreas, pero en un estado
de inamacin sistmica las catecolaminas, tanto exgenas
como endgenas, intereren activamente en el proceso, lo
que produce la perduracin de esta hiperglucemia2 .
Las consecuencias de esta hiperglucemia mantenida son
muy diversas: anormalidad del ujo de la sangre, aumento
de la permeabilidad vascular, angiognesis, oclusin capilar,
alteraciones electrolticas. . .14 , adems de incrementar la
isquemia cerebral, el tiempo de cicatrizacin de las heridas,
el riesgo de sepsis y empeorar el pronstico general e inicial
del paciente3 .
Los cuidados aportados por las enfermeras al paciente
crtico son de vital importancia. Es este profesional el encargado de tratar al paciente, de administrarle cuidados y
valorar su posible respuesta. Uno de estos cuidados son los
controles de glucemia para asegurarse de que los valores
estn dentro de los lmites de la normalidad. Para ello se
programar unos controles peridicos de glucemia.
A los pacientes crticos con glucemias elevadas se les
suele administrar insulina mediante bomba de infusin continua. El ajuste de la bomba de infusin continua de insulina
tambin es una de las tareas que lleva a cabo el personal enfermero, dependiendo de los valores de glucemia del
paciente19 . Ya que este tipo de pacientes, debido a su estado
crtico, no son capaces de expresar signos o sntomas de
una hipoglucemia, es necesario la realizacin exhaustiva
de dichos controles para mantener unos correctos valores20 .
Tambin se considera una habilidad enfermera la suspensin
de la bomba de infusin continua de insulina y su posterior
activacin, si es que fuera necesario, segn los controles de
glucemia previstos19 .
Para garantizar unos controles ptimos la va de obtencin de sangre para el anlisis de la glucemia es un punto
de especial inters en el paciente crtico. La glucemia
puede ser determinada en distintos tipos de sangre, ya sea
sangre capilar, venosa o arterial (mediante catter), y ambas
mediciones pueden llevarse a cabo a pie de cama mediante
un glucmetro, o ser analizadas en el laboratorio21 .
Los objetivos planteados en esta revisin son:
1. Identicar la va de eleccin para el control de las glucemias en el paciente crtico.
2. Distinguir los controles necesarios para garantizar unos
correctos niveles de glucemia en el paciente crtico.
3. Determinar el intervalo de valores de glucemia adecuado
en una persona ingresada en una UCI.

Metodologa
Para la realizacin de esta revisin bibliogrca se llevaron a
cabo varias bsquedas de informacin en diferentes bases de
datos. Se recopilaron artculos procedentes de buscadores
tales como MEDLINE, con la asistencia del buscador especco PubMed y ProQuest, la base de datos CUIDEN-PLUS y

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 1

149

Estrategia de bsqueda bibliogrca

Base de datos/portal
editorial

Medline Pubmed

Palabras clave

Primera bsqueda

Segunda bsqueda

Critical patient AND

Glycemic control
Artculos obtenidos

Cuiden-Plus

Medline
ProQuest

Portal editorial
Elsevier

Glucemia Y
Paciente crtico

ICU AND
Hyperglycemia

Paciente crtico
Y Glucemia

558

Critically ill AND

Glycemia AND
Arterial blood
117

90

1.485

189

Aplicacin filtros
limitacin de la
bsqueda

Artculos seleccionados

Total: 24 artculos

adems el portal editorial ELSEVIER. Los trminos utilizados

para la bsqueda de artculos fueron: Critical patient o Critically ill o Paciente crtico, Glycemic control o Glycemia
o Glucemia, Hyperglycemia, ICU y Arterial blood. Para la
combinacin de dichos trminos se utiliz el operador booleano AND. La explicacin de la obtencin de los artculos
est detallada en la tabla 1.
Para la limitacin de la bsqueda de artculos se aplicaron los siguientes ltros: 1) la fecha de publicacin de los
artculos, desde 2009 hasta la actualidad; 2) el idioma de
la publicacin, ingls y/o espa
nol; 3) la muestra, que deba
estar compuesta por humanos, mayores de 18 a
nos de edad;
4) la no existencia previa de diabetes mellitus (algunos artculos hacen referencia a pacientes con esta enfermedad,
pero la nalidad de ello es la comparacin con pacientes sin
diagnstico previo de diabetes mellitus); 5) la existencia de
de Full free text available y/o Solo texto completo.

Resultados
Se obtuvieron 24 artculos entre estudios descriptivos, analticos, de cohortes y revisiones bibliogrcas.
Para la expresin de los resultados se ha decidido realizar
2 apartados: el primero se basa en una tabla en la que se
resumen todos y cada uno de los artculos utilizados en esta
revisin bibliogrca, siguindose el orden establecido en
la bibliografa (vase la tabla 2). El segundo apartado est
basado en los artculos utilizados en esta revisin y sus conclusiones relacionadas con los objetivos establecidos para la
realizacin de dicha revisin.
A continuacin se expondrn los resultados obtenidos
segn los objetivos planteados en la introduccin:

Va de eleccin
La extraccin de sangre para determinar la glucemia en el
paciente crtico puede tener 3 diferentes orgenes: arterial,
venoso o capilar4,13,20,21 .

Se observan diferencias signicativas entre estos 3 tipos

de muestras, considerndose la va oro para el anlisis de la
glucemia en el paciente crtico la va arterial, pudindose
utilizar tambin la va venosa4,5,13,20---23 . Se ha demostrado
que la va capilar ofrece muchas medidas errneas, por lo
que est desaconsejada en este tipo de pacientes20,21,23 .
Se recomienda que el anlisis de la glucemia en
el paciente en estado crtico se lleve a cabo en el
laboratorio13,25 . Sin embargo, es posible la utilizacin de
glucmetros3,5,21 , siempre que estos cumplan los estndares
europeos de calidad5 .

Controles necesarios
Inicialmente se establece un control horario de las glucemias
del paciente9,12,19,24 . Una vez las glucemias sean estables y
dentro de los lmites de la normalidad, la periodicidad de
los controles vara a 2 h9,12 o 3 h19 .
Tambin se plantea la posibilidad de una monitorizacin
de glucemia a tiempo real10,13,15,23 usndose, por ejemplo,
sensores subcutneos10 .

Intervalos de valores de glucemia normal

A
nos atrs se consideraba un rango ptimo aquellas glucemias mantenidas entre unos lmites de 80-110 mg/dl18 .
Sin embargo, la evidencia cientca actual recomienda un
control moderado6,12,14,25 , con valores comprendidos entre
140-180 mg/dl, ya que mejora el pronstico de este tipo de
pacientes y disminuye su morbimortalidad.

Discusin
La discusin se plantea, al igual que el segundo apartado de
los resultados, segn los objetivos planteados:

150

Tabla 2

Resultados obtenidos segn los artculos utilizados para la realizacin de esta revisin bibliogrca

no
Autor y referencia bibliogrca; a
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Trujillo Pacheco et al.1 ; 2009

Ttulo: Control protocolizado de la

glucemia en pacientes crticos:
experiencia inicial
Palabras clave: control de glucemia,
incumplimiento del protocolo,
paciente crtico
Objetivo: comparar la inuencia de la
instauracin de un protocolo estricto
de control en las cifras de glucemia
valorando el cumplimiento del mismo,
y cuanticar el aumento de la carga de
trabajo y la incidencia de
hipoglucemias

Estudio observacional
retrospectivo con revisin
sistemtica de las historias
clnicas en UCI del Hospital
Universitario San Cecilio de
Granada (Espa
na) en 2 periodos de
estudio:
-Durante los meses de octubre,
noviembre y diciembre de 2005,
con pautas de glucemia inferiores
a 200mg/dl.
-Durante los meses de enero,
febrero y marzo de 2006, con
pautas de glucemia inferiores a
140 mg/dl
Artculo en que se lleva una
revisin de la evidencia actual
sobre el control de glucemia en el
paciente crtico; estudios que
datan del a
no 2001 hasta el a
no
2009

La instauracin de un protocolo estricto de

glucemia (cifras de glucemia inferiores a
140 mg/dl) en el paciente crtico es difcil debido
a la gran cantidad de cuidados que requieren este
tipo de pacientes, aparte de los controles de
glucemia (en ocasiones deben ser horarios) y a la
falta de adhesin al protocolo establecido por
parte del personal facultativo y de enfermera
(aumenta as el riesgo de hipoglucemia).
Se comprob que se daban un nmero mayor de
hipoglucemias en el grupo de control estricto

Estudio realizado en el Hospital

Juan Ramn Jimnez de Huelva
(Espa
na) durante los meses de
septiembre a diciembre de 2010
N = 89 pacientes

Buena concordancia entre glucmetro y

resultados obtenidos en el laboratorio
Es importante que los glucmetros cumplan las
recomendaciones de calidad establecidas
Existen sustancias que intereren en la medicin
de glucemia mediante glucmetros, como por
ejemplo el paracetamol, el cido ascrbico y la
maltosa

Anlisis de los aspectos generales

de las medidas de glucemia
(enzimas, preferencia de va de
control ----arterial, venosa,
capilar----), posibles interferencias

La va de eleccin para el anlisis de glucemia en

el paciente crtico es la va arterial, aunque la
sangre venosa tambin podra ser una buena
alternativa
Segn diferentes estudios se acepta un rango de
glucemia superior al estricto (80-110 mg/dl) para
el paciente crtico, pero no se especican valores

CUIDEN-PLUS
Biblioteca Las Casas-Fundacin
ndex

Manzanares et al.2 ; 2009

ELSEVIER
Revista Medicina Intensiva

ELSEVIER
Revista Endocrinologa y Nutricin

Van Herpe et al.4 ; 2012

MEDLINE PubMed
Journal of Diabetes Science and
Technology

Tras analizar los diferentes estudios llevados a

cabo se pone de maniesto que el nivel ptimo de
glucemia en un paciente crtico est entre 140 y
180 mg/dl.
El control de glucemia es esencial para la
optimizacin de sus valores y la disminucin de
los eventos de hipoglucemia

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola

Casta
no Lpez et al.3 ; 2011

Ttulo: Hiperglucemia de estrs y su

control con insulina en el paciente
crtico: evidencia actual
Palabras clave: hiperglucemia,
paciente crtico, tratamiento intensivo
con insulina, hipoglucemia
Objetivos: analizar la evidencia actual
sobre el control de la glucemia con
insulina en el paciente crtico
Ttulo: Validacin de un glucmetro en
una unidad de cuidados intensivos
Palabras clave: glucmetro, glucemia,
unidad de cuidados intensivos,
evaluacin
Objetivo: evaluar un glucmetro para
determinar su grado de acuerdo con el
mtodo habitual de determinacin de
la glucemia en el laboratorio
Ttulo: Blood glucose measurements in
critically ill patients
Palabras clave: critically ill patients,
glucose sensor, intensive care unit
Objetivo: describir componentes en las
medidas de glucosa en sangre y sus
interferencias en el paciente crtico

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Ichai et al.5 ; 2010

Ttulo: International recommendations

for glucose control in adult non
diabetic critically ill patient
Objetivo: proporcionar
recomendaciones para el manejo de la
glucemia en el paciente crtico

Grupo de expertos que dan

recomendaciones basndose en
estudios anteriores

Ttulo: Intensive versus conventional

glucose control in critical ill patients
Objetivo: demostrar que el control
estricto de glucosa reduce la
mortalidad a los 90 das

Estudio realizado en las UCI de 42

hospitales en pacientes con un
ingreso en la UCI superior a 3 das
consecutivos.
N = 6.104 pacientes, divididos en 2
subgrupos: 3.054 pacientes
tratados con un control intensivo
o estricto de glucosa
(81-108 mg/dl) y 3.050 pacientes
tratados con control convencional
de glucemia (< 180 mg/dl)
Estudio estadstico de los datos
obtenidos en las 3 UCI de los
Pases Bajos de los pacientes
ingresados durante una estancia
superior a 24 h entre los a
nos 1999
y 2007
N = 17.111 pacientes

Se denomina hiperglucemia severa a aquella

cuyos niveles estn por encima de 180 mg/dl
No ofrecen un lmite ptimo de glucemia para el
paciente crtico, pero tampoco aconsejan un
control estricto (80-110 mg/dl)
Se desaconseja las variaciones exageradas en las
glucemias de los pacientes
Un valor de 40 mg/dl o inferior en un paciente
crtico es considerado hipoglucemia severa
Se recomienda un control regular de la glucemia
con la nalidad de detectar precozmente los
eventos de hipoglucemia severa
La va arterial se aconseja como va de eleccin
para el anlisis de la glucemia en este tipo de
pacientes, seguido de la va venosa y por ltimo la
muestra capilar
El anlisis de la muestra de sangre es preferible
realizarlo en el laboratorio en lugar de a pie de
cama mediante un glucmetro
Aumento de mortalidad a los 90 das en pacientes
con control estricto de glucemia (2,6% ms de
mortalidad que en el grupo de control
convencional)
Aumento signicativo de hipoglucemia severa en
el tratamiento de glucemia estricta frente a la
convencional
En resumen, un rango de glucemia inferior a
180 mg/dl reduce la mortalidad en comparacin
con un control estricto de glucemia

MEDLINE Pubmed
Critical Care

Finfer et al.6 ; 2009

MEDLINE ProQuest
The New England Journal of
Medicine

Eslami et al.7
2010
MEDLINE ProQuest
Intensive Care Medicine

En el momento de la implementacin del nuevo

protocolo se produjeron muchos episodios de
hipoglucemia, lo que aument progresivamente
los controles de glucemia de los pacientes. El
personal que llev a cabo este estudio actu de
forma temerosa por el nmero tan elevado de los
casos de hipoglucemia y las consecuencias que
esta tiene sobre el paciente

151

Ttulo: Implementing glucose control

in intensive care: A multicenter trial
statistical process control
Palabras clave: glucose control,
glucose regulation, critical care,
clinical guideline, statistical process
control, decision support system
Objetivo: estudiar el rendimiento del
control de glucemia a lo largo del
tiempo durante su implementacin en
3 diferentes UCI

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 2 (Continuacin )

152

Tabla 2 (Continuacin )
Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Schultz et al.8 ; 2012

Ttulo: Adoption and implementation

of the original strict glycemic control
guideline is feasible and safe in adult
critically ill patients
Palabras clave: glucose, insuline,
health plan implementation
Objetivo: investigar que la
implementacin de una gua de control
estricto de glucemia es factible y
segura

Se ofreci el proyecto a 8 UCI,

pero fueron 6 las que lo llevaron a
cabo: 3 UCI que llevaban a cabo
las intervenciones y 3 que eran
UCI control. Estudio realizado en
Holanda
Se prepar el protocolo durante
12 meses y en los 24 meses
posteriores se llev a cabo en las
UCI
N = 7.788 pacientes

Ttulo: Stochastic targeted (STAR)

Glycemic Control: Design, Safety and
performance
Palabras clave: critical care, glycemic
control, ICU, intensive care, intensive
insuline therapy, SPRINT, STAR,
stochastic, targeted, TGC
Objetivo: presentar un nuevo modelo
de control estricto de glucosa y probar
que es factible y seguro

Se presenta estudio STAR que

pretende mantener glucosa de
pacientes crticos entre lmites de
71-117 mg/dl con control de
glucemias cada una, 2 o 3 h,
frente al estudio SPRINT que
marca unos valores de glucemias
de 90-110 mg/dl con controles de
glucemia cada 3 h
Estudio realizado en el Hospital
Christchurch (Nueva Zelanda)

En este estudio se investiga si el control estricto

de la glucosa es un mtodo vlido o no en la
prctica clnica. Da gran importancia al rol
independiente enfermero para tener xito con
este protocolo (cuando las enfermeras son las que
llevan el control el nmero de hipoglucemias
desciende)
Arma que un control estricto de la glucemia
necesita una gran capacidad de intuicin por
parte del personal que lo lleva a cabo.
Con el control estricto de glucemia se detectaron
un gran nmero de hipoglucemias (podra ser a
causa de la monitorizacin continua de la
glucemia lo que adems aseguraba una duracin
reducida del problema), pero esto no aument la
morbimortalidad
En el estudio STAR, si los niveles estn por encima
o por debajo del intervalo de control, los
controles son horarios. Existen casos especiales en
los que se controla la glucemia cada 1-2 h:
reduccin gradual de la hiperglucemia, descenso
precipitado de la glucemia o suspensin del
soporte nutricional. El estudio es factible y
seguro. Riesgo de hipoglucemia (< 72 mg/dl) del
5% con glucemias horarias
En este estudio se obtuvieron buenos resultados,
aunque los controles sean horarios y aumente la
carga de trabajo. Aun as, la perspectiva por
parte del personal es positiva

MEDLINE PubMed
Minerva Anestesiolgica

Evans et al.9 ; 2012

MEDLINE PubMed
Journal of Diabetes Science and
Technology

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Holzinger et al.10 ; 2010

Ttulo: Real-time continuous glucose

monitoring in critically ill patients
Objetivo: evaluar el impacto de la
monitorizacin continua de glucosa a
tiempo real y el riesgo de hipoglucemia
en pacientes crticos

Estudio llevado a cabo en la UCI

del Departamento de Medicina III
en el Hospital Mdico
Universitario de Viena (Austria),
durante los a
nos 2006-2008
Rango de glucemia entre 80 y
110 mg/dl (control estricto)
N = 124 pacientes, divididos en 2
grupos: uno con control a tiempo
real mediante un sensor
subcutneo situado en el
abdomen, y con medida de sangre
arterial y el otro con controles
cada 2 h

Ttulo: What is the optimal blood

glucose target in critical ill patients? A
nested cohort study
Palabras clave: critical ill,
hypoglycaemia, insulin, intensive care,
mortality, sepsis
Objetivo: identicar los niveles
ptimos de glucemia en un paciente
crtico, que se asocie a una mayor
supervivencia y a un menor riesgo de
hipoglucemia

Estudio de cohortes relacionado

con un ensayo aleatotizado
llevado a cabo en la UCI del centro
acadmico King Abdulaziz Medical
City en Riyadh (Arabia Saud)
N = 523 pacientes.

El control a tiempo real indica una mayor

efectividad y seguridad en el paciente crtico
En el control realizado cada 2 h aument la dosis
de insulina por bomba de perfusin continua,
mientras que en el grupo control a tiempo real se
redujo la administracin de insulina.
Porcentajes de hipoglucemias del 11,5% en el
control estndar, algunos con eventos
irreconocibles (el personal estaba temeroso de
que ocurrieran estos eventos). En el control a
tiempo real se redujeron los eventos de
hipoglucemias severas
En la medicin a tiempo real se observ una clara
tendencia mantenida de los valores de la glucemia
El control estricto de la glucemia es seguro si se
lleva una medida a tiempo real de glucemia, ya
que as se reducen las hipoglucemias
NICE-SUGAR recomienda usar insulina a partir de
glucemias superiores a 180 mg/dl en el paciente
crtico, ya que reduce la mortalidad, en lugar de
a partir de 108 mg/dl como dicen otros estudios
En este estudio se establece un valor de glucemia
ptimo igual a 146 mg/dl. Una glucemia de
180-200 se considera elevada, mientras que una
glucemia con valor de 110 mg/dl y la instauracin
de insulina endovenosa se asocia a un alto riesgo
de hipoglucemia

MEDLINE PubMed
Diabetes Care Journal

Al-Tari et al.11 ; 2011

MEDLINE ProQuest
Thoracic Medicine

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 2 (Continuacin )

153

154

Tabla 2 (Continuacin )
no
Autor y referencia bibliogrca; a
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Kutcher et al.12 ; 2011

Ttulo: Finding the sweet spot:

Identication of optimal glucose levels
in critically injured patients
Palabras clave: glucose, critical care
Objetivo: analizar el rgimen de
control glucmico en trminos de
parmetros relevantes del control
glucmico, y evaluar la ecacia y
resultados para determinar una
estrategia de control ptimo de
glucemia en el paciente crtico

Estudio retrospectivo.
N = 1.422 pacientes de
traumatologa ingresados en la
UCI del Hospital General de San
Francisco (EE. UU.) durante los
a
nos 2001-2010.
Se proponen 3 modelos de control
de glucemia: exible (inicio de
bomba de insulina con valores
iguales o superiores a 180 mg/dl),
moderado (inicio de bomba de
insulina con valores iguales o
superiores a 160 mg/dl) y estricto
(inicio de bomba de insulina con
valores iguales o superiores a
120 mg/dl)
Artculo que se inicia con un caso
que destaca un problema clnico
comn

Inicio de control de glucemias cada hora, hasta su

estabilizacin, que se espacia a 2 h
El mtodo exible tena una media de glucemia
mayor, lo que causaba raras hipoglucemias y
comunes hiperglucemias
El mtodo agresivo tena una media menor de
glucemia, muy comunes episodios de
hipoglucemia y raros episodios de hiperglucemia
El mtodo moderado, sin embargo, tena una
media intermedia de glucosa, lo que conllevaba
hipoglucemias frecuentes, pero poca variabilidad
en las cifras de glucemia y raras hiperglucemias.
Por ello este estudio considera el rango de
moderado el ptimo en el paciente crtico

MEDLINE PubMed
National Institutes of Health

Kavanagh et al.13 ; 2010

MEDLINE ProQuest
The New England Journal of
Medicine

Ttulo: Glycemic Control in the ICU

Objetivo: resolver el caso que se
plantea en la introduccin del artculo

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola

Va de eleccin variada (arterial, venosa o capilar)

para el anlisis de la glucemia. Los glucmetros
reejan valores errneos en un 20% de los casos,
al igual que las muestras capilares, en pacientes
edematosos, con hipoperfusin perifrica o
anemia. Se recomienda extraer la sangre para el
anlisis de glucemia de catteres. Lo idneo sera
analizar la sangre en el laboratorio, pero este
mtodo es demasiado lento para el tipo de
paciente al que nos enfrentamos en una UCI
Tambin se aconseja el uso de sensores
subcutneos para realizar medidas a tiempo real,
cada 5 min
En un control estricto de glucemia (80-110 mg/dl)
el riesgo de hipoglucemia es muy elevado
El estudio ms reciente llevado a cabo en 2009
reere unos niveles de glucemia ptimos en el
paciente crtico de en torno a 140-180 mg/dl
(control moderado)

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Kovalaske MA et al.14 ; 2009

Ttulo: Glycemic control in the medical

intensive care unit.
Palabras clave: critically ill, glycemic
control
Objetivo: revisar la evidencia de la
hiperglucemia y los resultados de esta
e intentar delimitar la contribucin de
la diabetes
Ttulo: Stress hyperglycaemia
Palabras clave: hyperglycemia, stress
hyperglycemia, intensive care unit,
critical care
Objetivo: describir la hiperglucemia
por estrs, consecuencias y estrategias
para su control

Artculo que realiza una revisin

bibliogrca sobre los estudios de
la hiperglucemia en el paciente
crtico a lo largo de los a
nos

El estudio ms reciente llevado a cabo en 2009

por la American Diabetes Association (ADA)
reere unos niveles de glucemia ptimos en el
paciente crtico de en torno a 140-180 mg/dl
(control moderado), ya que se reduce el riesgo de
padecer episodios de hipoglucemias

Artculo en el que se describe la

hiperglucemia por estrs, su
clasicacin, sus consecuencias y
las estrategias para su manejo,
segn revisin bibliogrca hasta
la fecha

La hiperglucemia por estrs causa una mayor

morbimortalidad en pacientes sin antecedentes
previos de diabetes que en los pacientes ya
diagnosticados con anterioridad
Se comenta que en el estudio NICE-SUGAR el
control estricto de la glucemia produjo una mayor
mortalidad en comparacin con el mtodo
convencional
En pacientes diabticos la mortalidad aumenta
con cifras de glucemia superiores a 180 mg/dl,
mientras que en pacientes no diabticos este
factor se ve aumentado con valores superiores a
140 mg/dl
Diferentes estudios aseguran que se debe
mantener las cifras de glucemia estables,
evitando as su uctuacin.
En pacientes con edema generalizado o
hipotensin las medidas de glucemia a pie de
cama (glucmetros) pueden ofrecer medidas
errneas signicativas. La mejor opcin sera una
monitorizacin de la glucosa a tiempo real
El rango idneo de glucemia en el paciente crtico
an est sin denir

MEDLINE PubMed
Journal of Diabetes Science and
Technology

Dungan et al.15 ; 2009

MEDLINE ProQuest
The Lancet

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 2 (Continuacin )

155

156

Tabla 2 (Continuacin )
Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Schultz et al.16 ; 2010

Ttulo: Clinical review: Strict or loose

glycemic control in critically ill
patients --- implementing best
available evidence from randomized
controlled trials

Artculo basado en una revisin

bibliogrca de estudios
realizados hasta la fecha

Ttulo: Benets of intensive insulin

therapy in post-operative intensive
care patients
Palabras clave: blood glucose,
diabetes, hyperglycemia, insulin,
post-operative care, stress-induced
diabetes, surgery
Objetivo: comprobar que el control
estricto de glucosa en este tipo de
pacientes ayuda a mejorar su
pronstico

Artculo basado en una revisin

bibliogrca de estudios
realizados hasta la fecha

Artculo que analiza los diferentes estudios sobre

el control estricto de glucemia a lo largo de los
a
nos
Arma que algunos estudios usaron glucmetros
para la medicin de las glucemias, lo que es un
mtodo ms inexacto, por ello puede que se
registraran tantas hipoglucemias
Al inicio, cuanto mayor tiempo se tarde en
monitorizar la glucemia en el paciente crtico,
peores sern las consecuencias
Segn estudios anteriores los niveles de
hipoglucemia severa (< 40 mg/dl) aumentan
considerablemente con el control estricto en
comparacin con el mtodo convencional.
El rango idneo de glucemia en el paciente crtico
an est sin denir.
Muchos de los estudios fueron liderados por
enfermeras de las unidades de cuidados intensivos
(necesitan mucho poder de intuicin y toma de
decisiones), aunque algunos autores arman que
las enfermeras carecen de los conocimientos
sucientes para llevar a cabo estas funciones
En dicho artculo se habla de los inicios del
descubrimiento de la hiperglucemia de estrs y
las ventajas de su tratamiento mediante insulina
endovenosa
Adems se lleva a cabo una revisin de los
diferentes estudios que se han producido en el
campo de la hiperglucemia de estrs desde el a
no
2001
Dene como esencial el papel de las enfermeras
en estos cuidados, ya que es este profesional el
encargado de administrar la insulina por bomba
de infusin continua y controlar su regulacin

MEDLINE PubMed
BioMed Central

Morrell.17 ; 2012
MEDLINE ProQuest
Nursing Standard

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Carmona Monge et al.19 ; 2012

Ttulo: Ecacia y seguridad del control

de glucemia guiado por objetivo y
dirigido por el personal de enfermera
en una unidad de cuidados intensivos:
un estudio prospectivo observacional
Palabras clave: unidad de cuidados
intensivos, insulina, glucemia
Objetivos: valorar la ecacia y
seguridad de un sistema de control de
la glucemia guiada por objetivo en una
UCI

Estudio prospectivo observacional

durante 13 meses durante los a
nos
2007-2008 en un hospital
universitario de la Comunidad de
Madrid.
N = 69 pacientes

Dene las funciones de las enfermeras:

Infusin de la insulina, decisin de cundo iniciar
y suspender el tratamiento con dicha bomba y el
momento de reiniciarlo en el caso que sea
necesario (esto hizo que se aumentara la
autonoma de este colectivo y la seguridad del
protocolo).
Glucemias horarias las primeras horas de
tratamiento hasta estabilizarse, momento en que
pasaban a controlarse cada 3,8 h
En este estudio el control estricto se llev a cabo
con xito, datndose cifras muy reducidas de
hipoglucemias

Ttulo: Accuracy of different methods

for blood glucose measurement in
critically ill patients
Palabras clave: hyperglycemia,
hypoglycemia, sepsis, norepinephrine,
shock septic
Objetivo: comparar medidas de
glucemia tomadas de muestras
arteriales o capilares medidos por
glucmetro

Estudio realizado en la unidad de

cuidados intensivos de la
organizacin de la disciplina de
anestesiologa de la Universidad
Federal de Sao Paulo---Escuela
Paulista de Medicina (Brasil) entre
los a
nos 2006-2007
N = 40 pacientes

Muestras capilares causan prolongadas y

abundantes hipoglucemias (elevadas medidas
errneas).
El pH y la pO2 se consideran factores que no
intereren en la glucemia en muestra capilar,
mientras que un hematocrito extremo y edema en
extremidades s intereren
En muestras capilares pacientes en tratamiento
con noradrenalina presentaban un alto riesgo de
hipoglucemias, y estos episodios eran prolongados
en el tiempo
Las muestras arteriales fueron ms
representativas que las capilares (minimizan el
riesgo de hipoglucemia)
Medidas con glucmetro son seguras siempre que
no se obtenga la sangre de va capilar

ELSEVIER
Enfermera Intensiva

Pulzi Jnior et al.20 ; 2009

MEDLINE PubMed
Sao Paulo Medicine Journal

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 2 (Continuacin )

157

158

Tabla 2 (Continuacin )
Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Arias-Rivera et al.21 ; 2007

Ttulo: Fiabilidad de la determinacin

de la glucemia a la cabecera del
paciente en pacientes crticos
Palabras clave: glucemia capilar,
glucemia arterial, determinaciones a la
cabecera del paciente, monitorizacin
Objetivos: determinar la abilidad de
3 mtodos de determinacin, a pie de
cama, de la glucemia en el paciente
crtico comparados con la
determinacin de la glucemia en el
laboratorio central

Estudio observacional prospectivo

en la UCI del Hospital
Universitario de Getafe (Espa
na)
entre el 2005 y el 2006.
N = 70 pacientes

Ttulo: Comparison of glucose

point-of-care values with laboratory
values in critically ill patients
Objetivo: comparar medidas de
glucemia obtenidas a pie de cama de
muestras capilares y de catteres
venosos centrales analizadas en el
laboratorio

Estudio llevado a cabo en Unidad

de Cuidados Intensivos del Centro
Mdico Providence St. Vicents, en
Portland, Oregn (EE. UU)
N = 63 pacientes

Se explica el protocolo a seguir para la extraccin

de muestras capilares y arteriales
Tras comparar resultados de muestra arterial,
venosa y capilar se observa que la glucemia
capilar tiene un error y dispersin signicativos.
La glucemia medida a pie de cama con los
medidores de glucosa utilizados habitualmente en
la prctica clnica de muestras obtenidas de un
catter arterial es similar a la glucemia
plasmtica, considerada esta como muestra de
eleccin
Algunas variables pueden aumentar el error y la
dispersin de la medida de glucemia en muestras
arteriales, como son el tratamiento con perfusin
de insulina, el pH, la hemoglobina y la
noradrenalina
Medidas de glucosa a pie de cama obtenidas de
catter venoso central o muestra capilar dieren
en gran medida de las muestras analizadas en el
laboratorio. En el 20% de los pacientes los valores
diferan un mnimo de 20 mg/dl
En este estudio no se aprecian diferencias
signicativas en las glucemias a pie de cama, ya
sea de muestra obtenida de catter central o
capilar.
Las muestras de catter central eliminan el dolor
asociado a la puncin capilar.
La presin arterial y el hematocrito en este
estudio no intereren en los resultados, mientras
que el estado de shock s interere
signicativamente

ELSEVIER
Enfermera Intensiva

Shearer et al.22 ; 2009

MEDLINE PubMed
American Journal of Critical Care

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Autor y referencia bibliogrca; a

no
Base de datos
Revista

Ttulo
Palabras clave
Objetivo

Caractersticas del artculo

Metodologa

Conclusiones

Cordingley et al.24 ; 2009

Ttulo: Intensive insulin therapy:

enhanced model predictive control
algorithm versus standard care
Palabras clave: hyperglycaemia,
glucose, critical care, insulin, model
predictive control, algorithm
Objetivo: investigar la efectividad del
algoritmo model predictive control
para la infusin de insulina intravenosa
dirigido al control estricto de glucosa
en pacientes crticos
Ttulo: Tight glucose control versus
intermediate glucose control: A
quasi-experimental study
Palabras clave: hyperglycaemia,
stress-induced, diabetes mellitus,
insulin therapy, glucose control
Objetivo: evaluar 2 diferentes
estrategias: control de glucemia
estricto y control moderado

Estudio llevado a cabo en las UCI

de los hospitales Royal Brompton
de Londres (Inglaterra), y
Gasthuisberg de Lieja (Blgica)
N = 34 pacientes (20 pacientes
procedentes del hospital de Lieja
y 14 del hospital de Londres)

Introduccin del algoritmo del modelo de control

predictivo (denicin, mrgenes de uso segn
valores de glucemia, variables a tener en
cuenta. . .)
Este modelo es adecuado para predecir las
glucemias del paciente crtico y espaciar el
tiempo de su control para reducir el trabajo de
los enfermeros, pero a la vez sin aumentar la
incidencia de hipoglucemias.
El tiempo de monitorizacin de la glucemia fue
superior a 1 h en ambos casos
Control moderado con glucemias ms estables que
el control estricto
Aumento de las hipoglucemias en el control
estricto en comparacin con el control moderado
Menor dosis de insulina necesaria en el control
moderado de glucemia que en el control estricto,
para mantener valores correctos
El control estricto de glucemia experiment
valores ms inestables que el control moderado
Finalmente se concluye que el control estricto fue
difcil de manejar
Un nivel de 180 mg/dl de glucosa es demasiado
alto para un paciente de crtico, pero no es
posible ajustar un margen ptimo para este tipo
de pacientes
Es imprescindible que la glucemia de estos
pacientes vare lo menos posible
Se dene hipoglucemia severa aquella cuyo valor
es igual o menor a 40 mg/dl
Se aconseja una monitorizacin continua de la
glucemia mediante, por ejemplo, sensores
subcutneos
Se establece como va de eleccin para la
extraccin de muestra de sangre para anlisis de
glucemia la muestra arterial y venosa, ya que la
capilar produce sobreestimaciones de los valores,
y su anlisis oro es cursado en el laboratorio

MEDLINE PubMed
Intensive Care Medicine Journal

Durao et al.25 ; 2014

MEDLINE ProQuest
Anaesthesia and Intensive Care

Preiser.23 ; 2011
MEDLINE ProQuest
Expert Reviews

Ttulo: Glycemic control during critical

illness
Palabras clave: critical ill, glucose
control, glycemic variability,
hypoglycaemia, insulin, intensive care
unit, nursing workliad, stress
hyperglycaemia
Objetivo: describir los benecios de un
control estricto de glucemia, los
mecanismos de regulacin de la
glucemia en sangre y la glucemia por
estrs

Estudio casi-experimental, en la
UCI del hospital israelita Albert
Einstein en Sao Paulo (Brasil)
divididos en 2 periodos de tiempo:
de 2006 a 2007 y de 2007 a 2008.
N = 130 pacientes (65 en cada
grupo)
El grupo de control estricto con
glucemias entre 80-110 mg/dl y
grupo de control moderado con
glucemias entre 80-145 mg/dl
Artculo basado en una revisin
bibliogrca sobre el control de la
glucemia en el paciente crtico,
los mecanismos que producen la
hiperglucemia (principalmente el
estrs) y los diferentes estudios
que se han llevado a cabo a lo
largo de los a
nos

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

Tabla 2 (Continuacin )

159

160

Va de eleccin
El valor de la glucemia de un paciente se obtiene mediante
la extraccin de sangre, y esta a su vez puede tener
varios orgenes: sangre arterial, sangre venosa o sangre
capilar4,13,20,21 . Varios autores han investigado la va de eleccin o va oro para la medicin de la glucosa en el paciente
crtico, y cules son los factores que intervienen en su
medida.
En humanos sanos la glucemia obtenida de sangre arterial es 5 mg/dl superior a la glucemia obtenida en sangre
capilar, y 10 mg/dl superior de la glucemia obtenida de sangre venosa. Sin embargo, esto diere en gran medida en el
paciente crtico, ya que la sangre capilar est ntimamente
relacionada con el lquido intersticial, y ste en el paciente
crtico suele estar aumentado debido al edema generalizado
que suelen sufrir este tipo de pacientes4 . Este es uno de los
factores a tener en cuenta para la valoracin de la glucemia capilar en el paciente crtico. Las concentraciones de
glucosa absoluta en sangre capilar dieren con respecto del
resto de sangre debido a que la velocidad a la que vara
la glucosa en este lquido con respecto a otros uidos es
menor, y esto puede causar muchos errores en la medicin
de la glucemia4,20 y, por consiguiente, un gran nmero de
episodios de hipoglucemias20 .
Tambin es importante valorar la presencia de hipoperfusin perifrica intrnseca del paciente o extrnseca causada
por frmacos ----como por ejemplo la noradrenalina20,21 ----.
Con esta hipoperfusin se pueden dar errores de medicin
en muestras capilares y someter as al paciente a largos
episodios de hipoglucemia13,20 .
La glucemia tambin diere con respecto a la medicin
en suero o en sangre total: en el suero se obtiene un valor
1,11 veces superior al de la sangre total debido a que en la
sangre, adems de suero, existen clulas las cuales disminuyen la concentracin de soluto en plasma. El hematocrito
normal de una persona es de un 40-45%, mientras que en el
paciente crtico el hematocrito suele oscilar entre valores de
25-30%, lo que produce una mayor concentracin de glucosa
en el suero que en el hemate, y por consiguiente, glucemias errneas4,5,13,20,21 . Es por ello que tambin se considera
el hematocrito una variable importante a tener en cuenta
en la medicin de la glucosa en este tipo de pacientes20,21 .
Adems, se considera patrn oro la glucemia obtenida de
plasma (suero), y esta es muy similar a la glucemia obtenida
de sangre arterial21 .
Kavanagh et al.13 hacen un especial hincapi en valorar
que la muestra de sangre que se utilice para la determinacin de la glucemia no est contaminada con soluciones
endovenosas, ya que en este caso se obtendran glucemias
errneas ----como puedan ser soluciones con paracetamol,
cido ascrbico3,4 o insulina21 ----.
En resumen, factores como un edema generalizado, una
hipoperfusin perifrica, un hematocrito bajo y una posible contaminacin de la muestra hacen que diversos autores
recomienden como va ideal de eleccin para el anlisis de
la glucemia en el paciente crtico la va arterial, seguida por
la va venosa y como ltima opcin la va capilar4,5,13,20---22,23 .
Diversos estudios han comprobado que las muestras capilares en el control de la glucemia en el paciente crtico
ofrecen muchas medidas errneas20,21,23 . El mtodo ideal

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola
sera la extraccin de la muestra de sangre procedente de
catteres para el anlisis de la glucemia en el paciente
crtico13 .
El anlisis de glucemia mediante glucmetros es una
prctica muy habitual en los pacientes diabticos3 . Por otra
parte, para el anlisis de la glucemia en el paciente crtico se recomienda como patrn estndar su anlisis en
el laboratorio13,23 , pero este mtodo puede ser lento para
este tipo de paciente debido a su dbil estado de salud13
----el resultado suele obtenerse unos 40-45 min despus de
la recoleccin de la muestra22 . Por ello, suelen utilizarse
glucmetros que ofrecen el valor de la glucemia instantneamente. Shearer et al.22 realizaron un estudio sobre el
uso de glucmetros y su comparacin con los resultados en
el laboratorio y encontraron diferencias muy signicativas
en los resultados obtenidos, ya que las mediciones diferan
en ms de 20 mg/dl, en un porcentaje superior al 20% de
las mediciones con respecto a los resultados obtenidos en el
laboratorio. Kavanagh et al.13 llegaron a unas conclusiones
similares a Shearer et al.22 : las mediciones con glucmetro tenan un error del 20%, y ms si estas muestras eran
de tipo capilar. Ichai et al.5 arman que es posible utilizar este tipo de medicin a pie de cama siempre y cuando
los glucmetros cumplan con los estndares europeos de
calidad, pero an as arman que estas mediciones estn
expuestas a numerosas limitaciones e interferencias. Sin
embargo, Arias-Rivera et al.21 realizaron otro estudio en
no 2007 cuya nalidad era comprobar la abilidad de
el a
un glucmetro en una unidad de cuidados intensivos, y los
resultados que obtuvieron discrepan con respecto a los de
los estudios anteriores, ya que los valores resultantes fueron similares a los obtenidos en el laboratorio, siempre y
cuando la muestra no procediera de la va capilar. Casta
no
Lpez et al.3 estudiaron la validacin de un glucmetro en
una unidad de cuidados intensivos y obtuvieron unos resultados equivalentes a los de Arias-Rivera et al.21 , puesto que
el glucmetro estudiado present muy buena concordancia
con respecto al mtodo estndar ----la medicin a pie de cama
difera una media de 5,9 mg/dl de la medicin obtenida en el
laboratorio----.

Controles necesarios
Los controles necesarios de glucemia en el paciente crtico son esenciales para mantener unos valores dentro de
los lmites de la normalidad. Inicialmente siempre se les
toma una glucemia en el momento del ingreso a este
tipo de pacientes y se establece un rgimen de glucemias
peridico.
Cordingley et al.24 establecen un tiempo de control de
glucemias horario. Kutcher et al.12 recomiendan un control de glucemias horario hasta su estabilizacin, momento
en que pasan a realizarse controles cada 2 h. En el estudio
llevado a cabo por Evans et al.9 los controles se establecieron cada hora o 2 h siempre y cuando los valores obtenidos
estuvieran dentro del lmite marcado; si no era as y sobrepasaban el lmite inferior o superior, los controles se jaban
de manera horaria. Carmona Monge et al.19 establecieron
un rgimen similar al de Evans et al.9 y Kutcher et al.12 ,
ya que el control era horario mientras las glucemias eran

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

inestables, pero una vez se estabilizaban dichos controles se espaciaban a una media de 3,8 h entre control y
control.
Holzinger et al.10 llevaron a cabo un estudio en el que se
comparaba la monitorizacin de la glucemia cada 2 h con una
monitorizacin de la glucemia a tiempo real. En el control
cada 2 h se comprob que aumentaban los episodios de hipoglucemia y las dosis requeridas de insulina eran mayores que
las del control a tiempo real. Es por ello que en este estudio
se recomienda un control a tiempo real de glucemia, por su
efectividad y seguridad en el paciente crtico ----usndose,
por ejemplo, un sensor subcutneo----. Otros muchos autores
recomiendan este mtodo, ya que as es posible la deteccin
precoz de estos episodios de hipoglucemia13,15,23 , problema
muy frecuente en el paciente crtico con la instauracin de
una perfusin continua de insulina endovenosa.

Intervalo de valores de glucemia normal

Establecer unos valores ptimos de glucemia en el paciente
crtico ha sido y an es uno de los temas ms controvertidos de la medicina intensiva. Desde el a
no 2001 se han
puesto en marcha diferentes estudios con diferentes estrategias para lograr hallar el rango de valores ideal para este
tipo de pacientes.
Fue por primera vez en el a
no 2001 cuando Van den
Berghe et al.18 establecieron un control estricto de glucemias, cuyos valores oscilaban entre 80 mg/dl y 110 mg/dl.
A partir de la obtencin de glucemias superiores o iguales
a 110 mg/dl, se iniciaba el tratamiento de la hiperglucemia con insulina endovenosa en perfusin continua. Hasta
la realizacin de dicho estudio el tratamiento no se iniciaba
hasta que los niveles de glucemia superaban las cifras de
180-200 mg/dl. El estudio de Van den Berghe et al.18 demostr que con dicho rango de valores descenda la mortalidad
del paciente crtico en un 43%, pero adems ha sido un
estudio muy criticado debido a los numerosos episodios de
hipoglucemia ----las hipoglucemias fueron 5 veces mayores
en el grupo del tratamiento estricto que en el tratamiento
convencional----. Trujillo Pacheco et al.1 consideran que el
control estricto de la glucemia implica una difcil adhesin
al protocolo por parte del personal y un nivel de cuidados
muy elevado para reducir el alto porcentaje de hipoglucemias. Ichai et al.5 y Kavanagh et al.13 desaconsejan este
tipo de monitorizacin de la glucemia debido al elevado
riesgo de hipoglucemias y Finfer et al.6 tambin desaconseja este mtodo, aparte de por los elevados episodios de
hipoglucemia, por el aumento de la mortalidad que produca a largo plazo. Otros estudios, sin embargo, consideran
que este mtodo de control de glucemia es viable siempre y
cuando lo lleve a cabo principalmente las enfermeras, permitiendo a este colectivo tomar las decisiones necesarias
con respecto a la infusin de bomba de insulina y el control
de las glucemias basndose en su capacidad de intuicin8 , o
mientras se lleve a cabo una monitorizacin de la glucemia
a tiempo real10 .
El estudio ms novedoso que supuso un gran cambio fue
el estudio NICE-SUGAR, llevado a cabo por Finfer et al.6
en el a
no 2009. En dicho estudio se compar el control
estricto de glucemia con un control moderado, y se comprob que un rango de valor de glucemia inferior a 180 mg/dl

161

(es decir, el inicio del tratamiento de insulina endovenosa

mediante bomba de perfusin continua se inicia con glucemias superiores a dicho valor) era ms benecioso que el
control estricto de glucemia que establece un rango de valor
entre 80 y 110 mg/dl. El riesgo de hipoglucemia con el control moderado era mucho menor, al igual que la mortalidad.
A partir de dicho estudio otros investigadores como Kutcher
et al.12 , Kovalaske et al.14 o Durao et al.25 recomiendan un
control moderado de la glucemia para el paciente crtico.
Dungan et al.15 reeren que en los pacientes diabticos
una glucemia superior o igual a 180 mg/dl en el paciente
crtico aumenta la mortalidad, mientras que en el paciente
no diabtico este margen es ms reducido estableciendo un
valor de 140 mg/dl.
Varios estudios establecen el lmite de hiperglucemia
severa en el paciente crtico en un valor igual o superior a
180-200 mg/dl11,23 , y un valor de hipoglucemia severa inferior o igual a 40 mg/dl23 .
Finalmente, estudios recientes reeren que una menor
variabilidad en los controles de glucemia conlleva una
reduccin en la morbimortalidad de los pacientes crticos,
por consiguiente un mejor pronstico de la enfermedad
inicial5,15,23 .

Limitaciones
Las limitaciones surgidas durante la realizacin de esta revisin bibliogrca son dos: la primera se basa en la valoracin
crtica de los artculos por parte de un nico revisor, lo
que no elimina los posibles sesgos ni garantiza la coherencia interna del artculo. La segunda y ltima limitacin es
el hecho de seleccionar una variada tipologa de artculos
de investigacin: estudios descriptivos, analticos, de cohortes y revisiones bibliogrcas, ponindose as de maniesto
diferentes niveles de evidencia.

Conclusiones
La hiperglucemia de estrs es un factor a tener en cuenta
en el paciente crtico debido a la multitud de ocasiones en
las que se presenta en este tipo de pacientes.
Los profesionales enfermeros son el principal colectivo
que se encarga del control de las glucemias en los pacientes
en general y en el paciente crtico en particular, por lo que es
esencial que est al corriente de los cambios en la evidencia
cientca, adems de tomar parte activa en ellos.
Los resultados de esta revisin bibliogrca nos indican
que la va de eleccin para el anlisis de la glucemia en el
paciente crtico es la va arterial, pudindose utilizar tambin la va venosa si no se dispone de un acceso arterial.
El control de la glucemia mediante la va capilar est contraindicado en el paciente crtico debido a los errores de
medicin que se producen a causa de diferentes factores
que pueden modicar la muestra.
El patrn oro de anlisis de la glucemia es el anlisis en
el laboratorio, pero este puede ser lento, por lo que en ocasiones se utilizan glucmetros, los cuales ofrecen medidas
instantneas. Es posible la utilizacin de estos glucmetros
siempre que cumplan las medidas Europeas de calidad y se
utilicen muestras arteriales o venosas.

162
Los controles de glucemia en el paciente crtico son muy
frecuentes. Inicialmente se establecen de manera horaria,
hasta su estabilizacin, momento en el cual se espacian a
periodos de 2 o 3 h. Es importante llevar un control peridico
de esta variable, ya que en ocasiones pueden darse episodios
de hiperglucemias o hipoglucemias severas. La frecuencia
en los controles de glucemia incrementa la carga asistencial del colectivo enfermero, pero los buenos resultados
de estos controles, entendindose as un bajo porcentaje
de hipoglucemias e hiperglucemias severas, ayudan a percibir este aumento en la carga de trabajo como un punto
positivo.
Segn estudios recientes se establece un lmite de glucemia moderado en el paciente crtico estimado en valores
comprendidos entre 140-180 mg/dl, ya que se ha demostrado que reduce la morbimortalidad de este tipo de
pacientes y no empeora el pronstico de la enfermedad
inicial. JTTambin es importante recordar que una variabilidad severa en las cifras de glucemia de un paciente crtico
empeora su pronstico inicial y, por consiguiente, aumenta
su morbimortalidad. En la actualidad se considera hiperglucemia severa en el paciente crtico aquella cuyo valor
es superior a 180-200 mg/dl, e hipoglucemia severa aquella
cuyo valor es igual o inferior a 40 mg/dl.
Para nalizar es importante recordar que el control de
glucemias en una planta hospitalaria es un control rutinario
para las enfermeras. Sin embargo, en una UCI, las medidas de glucemia deberan tenerse especialmente en cuenta
debido a que su correcto control puede interferir directamente en el pronstico del paciente en cuestin. Es por ello
que los enfermeros que toman parte en el cuidado de este
tipo de pacientes deben estar al corriente de los estudios
actuales sobre el tema, para as fomentar un buen control y
un buen tratamiento tanto de los episodios de hiperglucemia
como de los episodios de hipoglucemia, y consecuentemente
se lograr una disminucin de la morbimortalidad en este
grupo de pacientes en cuestin.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Agradecemos a las enfermeras y enfermeros de la UCI del
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona, y ms concretamente a Aaron Castanera, quien sembr en m la idea
principal de estudio.

Bibliografa
1. Trujillo Pacheco F, Gutirrez Porcel MC, Aragn Rodrguez
E, Garca Moya MA, Vallejo Serrano M, Glvez Cuevas MA.
Control protocolizado de la glucemia en pacientes crticos:
experiencia inicial. Biblioteca Lascasas. 2009;5. Disponible en
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0444.php
2. Manzanares WA, Aramendi I. Hiperglucemia de estrs y su control con insulina en el paciente crtico: evidencia actual. Med
Intensiva. 2009;34:273---81.

L. Martnez-Gangoso, C. Fuentes-Pumarola
3. Casta
no Lpez MA, Fernndez de Liger Serrano JL, Robles Rodrguez JL, Mrquez Mrquez T. Validacin de un glucmetro en una
unidad de cuidados intensivos. Endocrinol Nutr. 2012;59:28---34.
4. Van Herpe T, Mesotten D, Van Herpe T, Mesotten D. Blood glucose
measurements in critically ill patients. J Diabetes Sci Technol.
2012;6:22---8.
5. Ichai C, Preiser J. International recommendations for glucose
control in adult non diabetic critically ill patients. Crit Care.
2010;14:R166.
6. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill
patients. N Engl J Med. 2009;360:1283---97.
7. Eslami S, Abu-Hanna A, Keizer N, Bosman R, Spronk P, Jonge E,
et al. Implementing glucose control in intensive care: A multicenter trial using statistical process control. Intensive Care
Med. 2010;36:1556---65.
8. Schultz MJ, Harmsen RE, Spronk PE, Korevaar JC, Abu-Hanna
A, Van Braam Houckgeest F, et al. Adoption and implementation of the original strict glycemic control guideline is feasible
and safe in adult critically ill patients. Minerva Anestesiol.
2012;78:982---95.
9. Evans A, LeCompte A, Tan C, Ward L, Steel J, Pretty CG, et al.
Stochastic targeted (STAR) glycemic control: Design, safety, and
performance. J Diabetes Sci Technol. 2012;6:102---15.
10. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, Wewalka M, Miehsler
W, Herkner H, et al. Real-time continuous glucose monitoring in
critically ill patients: A prospective randomized trial. Diabetes
Care. 2010;33:467---72.
11. Al-Tari A, Abou-Shala N, Tamim HM, Rishu AH, Arabi YM.
What is the optimal blood glucose target in critically ill
patients? A nested cohort study. Ann Thorac Med. 2011;6:
207---11.
12. Kutcher ME, Pepper MB, Morabito D, Sunjaya D, Knudson MM,
Cohen MJ. Finding the sweet spot: Identication of optimal glucose levels in critically injured patients. J Trauma.
2011;71:1108---14.
13. Kavanagh BP, McCowen KC. Clinical practice. Glycemic control
in the ICU. N Engl J Med. 2010;363:2540---6.
14. Kovalaske MA, Gandhi GY. Glycemic control in the medical intensive care unit. J Diabetes Sci Technol. 2009;3: 1330---40.
15. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser J. Stress hyperglycaemia.
Lancet. 2009;373:1798---807.
16. Schultz MJ, Harmsen RE, Spronk PE. Clinical review: Strict or
loose glycemic control in critically ill patientsimplementing
best available evidence from randomized controlled trials. Crit
Care. 2010;14:223---32.
17. Morrell N. Benets of intensive insulin therapy in post-operative
intensive care patients. Nurs Stand. 2012;27: 35---40.
18. Van den Berghe G, Woulters P, Weekers F, Verwaest CH, Bruyyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically
patients. N Engl J Med. 2001;345:1359---67.
19. Carmona Monge FJ, Martnez Lareo M, Garca Gmez S, Jara
Prez A, Alameda Varela R, Quirs Herranz C, et al. Ecacia y
seguridad del control de glucemia guiado por objetivo y dirigido
por el personal de enfermera en una unidad de cuidados intensivos: un estudio prospectivo observacional. Enferm Intensiva.
2012;23:11---6.
20. Pulzi Jnior SA, Cesar de Assunc
ao MS, Franco Mazza B, da Silveira Fernandes H, Jackiu M, Resende Frtas FG, et al. Accuracy
of different methods for blood glucose measurement in critically ill patients. Sao Paulo Med J. 2009;127:259---65.
21. Arias-Rivera S, Copete-Vega A, Vadillo-Obesso P, CorrochanoVaras S, Snchez-Izquierdo R, Snchez-Snchez MM, et al.
Fiabilidad de la determinacin de la glucemia a la cabecera del paciente en pacientes crticos. Enferm Intensiva.
2007;18:15---24.
22. Shearer A, Boehmer M, Closs M, de la Rosa R, Hamilton J,
Horton K, et al. Comparison of glucose point-of-care values

Controles de la hiperglucemia en el paciente crtico: revisin bibliogrca

with laboratory values in critically ill patients. Am J Crit Care.
2009;18:224---30.
23. Preiser JC. Glycemic control during critical illness. Expert Rev
Endocrinol Metab. 2011;6:681---8.
24. Cordingley JJ, Vlasselaers D, Dormand NC, Wouters PJ, Squire
SD, Chassin LJ, et al. Intensive insulin therapy: Enhanced model

163

predictive control algorithm versus standard care. Intensive

Care Med. 2009;35:123---8.
25. Durao MS, Marra AR, Moura DE, Almeida SM, Fernandez CJ, Akamine N, et al. Tight glucose control versus intermediate glucose
control: A quasi-experimental study. Anaesth Intensive Care.
2010;38:467---73.