VIAS DE ACCESO

PARENTERAL

VIAS DE ACCESO EN NP

Central o perifrica.
Seleccin del tipo de catter:
- Tiempo previsto de tratamiento.
- Requerimientos nutricionales del paciente.
- Enfermedad de base.
- Estado nutricional y
- Accesos vasculares disponibles.
Complicaciones: infecciosas o trombticas.
NP a largo plazo: Imprescindible cuidadosa
tcnica de colocacin y manipulacin.

TABLA I: CARACTERSTICAS DE LOS

ACCESOS VASCULARES PARA NP
ACCESO

INDICACIONES

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Va perifrica

NP de corta duracin
NP con baja osmolaridad (hasta
900 mosm/l y concentraciones de
glucosa hasta 12,5%)

Acceso fcil (EESS,EEII,

epicraneales)
Bajo coste
Menor riesgo de complicaciones

Fcil extravasacin con flebitis e infiltracin de

tejidos
No soluciones hipertnicas

Catteres umbilicales

NP de corta duracin (inferior a 7 das)

Fcil acceso en el neonato crtico

en los primeros das de vida

Elevado riesgo de trombosis

Mayor nmero de complicaciones

Catter venoso central de

Abordaje perifrico
(epicutneo,drum)

NP de duracin corta
intermedia (inferior a 4 semanas)

Acceso a una vena central por

venopuncin perifrica
Menor riesgo de infeccin respecto
a los catteres venosos clsicos
Insercin con escasas
complicaciones
Ideal en neonatos
Se colocan a pie de cama

Personal de enfermera experimentado para su

colocacin
Anticiparse a su insercin antes de la prdida de
Vas perifricas por puncin
Se obstruyen con facilidad

Catter venoso central

Percutneo

NP de duracin corta
Intermedia

Catteres de 1 a 3 luces que

permiten administracin simultnea
de varias soluciones
Se colocan a pie de cama

Su insercin en vena yugular interna, subclavia

o femoral aumentan los riesgos en la colocacin
y de la tasa de infeccin

Catter venoso tunelizado

(tipo Hickman o Broviac) o
con reservorio subcutneo

NP de larga duracin o
permanente ( ms de 4 semanas)

Ideal para NP domiciliaria

Menor riesgo de trombosis e
infeccin

Insercin en quirfano
Precisan heparinizacin para su mantenimiento
Elevado coste

Tomado de C. Martnez Costa

VIAS ACCESO PERIFERICO:

Caractersticas

Corta duracin.
En venas subcutneas.
Osmolaridad: < de 800 mOsm/l por riesgo
Flebitis y extravasaciones.
Concentraciones mximas:
Glucosa 10%
Aminocidos 2% y
Lpidos en cantidad necesaria (Isotnicos Vol.
Global y Osmol).

VIAS ACCESO PERIFERICO:

Indicaciones
Indicado:

- Pac. con buen estado nutricional previo.

- Necesidades calricas y proteicas no muy elevadas.
- Corto perodo de tiempo y sin restriccin de volumen.
- Fase de transicin de NP central a Enteral.

No Indicado:

- Prevea NP completa y/o prolongada.

- Pac. con desnutricin grave, con insuficiencia renal
oligo-anrica, fallo cardaco o restriccin de lquidos.
- Necesidades electrolitos sean elevadas.
- No se puedan lograr accesos perifricos.

VIAS ACCESO PERIFERICO:

Materiales utilizados
Cnulas Abbocath
Insercin de Va

#24

#22 #20

#18 #16 #14

Cable y llave de tres

pasos del Sistema

VIAS DE ACCESO CENTRAL:

Caractersticas

Se insertan percutneamente.
Administracin de grandes volmenes de lquidos,
soluciones > densidad calrica (1,0 a 1,2 Kcal/mL) y
osmolaridad elevada sin riesgo de flebitis.
Tamao del catter debe adaptarse al tamao del
paciente.
Se prefiere cateterizacin de vena cava superior; va
femoral se asocia > N complicaciones.
Cava superior: optar va baslica, ceflica, yugular externa,
yugular interna y subclavia; se prefiere el acceso por
subclavia infra clavicular, permite una buena fijacin y
libertad de movimientos.
En nios con escasos accesos venosos: vas
transhepticas, translumbares, intercostales o fstulas
arteriovenosas.
Para administracin de NPD, en hemodializados, la vena
yugular interna derecha presenta un bajo nmero de

VIAS DE ACCESO CENTRAL:

Localizacin de Catteres
Centrales

Confirmar radiolgicamente, excepto en casos de

colocacin con fluoroscopa.
La localizacin radiolgica adecuada es:
- Nios pequeos: 0,5 cm encima de la lnea
cardaca.
- Nios mayores: 1,0 cm encima de la lnea
cardaca.
- Nios mayores y adultos: la punta del catter
debe situarse por encima de la carina (4 costilla
en neonatos) indica Vena Cava superior por
encima del saco pericrdico.
- La punta de los catteres femorales: debe
localizarse por encima de las venas renales o por

Figura 2: Esquema de la Localizacin

radiolgica de la punta de los Catteres

VIAS DE ACCESO CENTRAL:

Mtodos de Insercin Catteres

Insercin Percutnea (puncin).
Diseccin Quirrgica:
Alteracin permanente de la vena.
Insercin con Radiologa Intervencionista:
Guiada Fluoroscopa o ecografa.

VIAS DE ACCESO CENTRAL:

Tipos de Accesos Venosos
Centrales
A.
B.

C.

Catter umbilical.
Catter epicutneo-cava o catteres
centrales de insercin perifrica
(PICC).
Catteres centrales para tratamientos
domiciliarios o de larga duracin:
- Catteres tunelizados: tipo
Hickman, Broviac, Groshong.
- Reservorios subcutneos o
catteres implantados (Porth-a-cat)

A. Catter Umbilical:

Corta duracin se introduce a travs de

Vena o Arteria umbilical.
Uso: Adm. NP, perfusiones y
hemoderivados, medicin de presiones,
extracciones sanguneas y
exanguinotransfusiones.
Retiro: antes de da 14.
Riesgos de infeccin: peso neonato <1000g,
adm. de NP, duracin >14 das.

Catter Umbilical:
Tipos

Catter umbilical venoso

Catter umbilical arterial

Catter umbilical doble

lmen

B. Catter Epicutneo Cava:

Llamado Catter venoso central de insercin

perifrica (PICC).
Colocacin percutnea (venas centrales y
perifricas-ceflica, baslica, axilar, safena externa y venas de la cabeza).
Usos:
NP < 3-4 semanas, Osmol >600800.
Extracciones sanguneas.
Medir presin venosa central.
Si no es posible canalizar va perifrica.
Reemplazar: uso de gua (Tc. de Seldinguer).

Catter Epicutneo Cava:

Catter epicutneo cava

Catter percutneo con

introductor pelado

C. Catter Central Larga Duracin:

1.

Catteres Venosos Tunelizados

Tipos: Hickman, Broviac, Groshong.
Implantacin Quirrgica. Vena cava superior, trayecto
subcutneo hasta orificio salida parte superior de trax.
2da semana: catter fijado, riesgo salida accidental
Uso: NP > 3-4 semanas o domiciliaria.
Cuidados:
Colocacin estril (Quirfano) con anestesia general
Entrenamiento paciente o su cuidador.
No es necesario despegar el apsito para manipulacin.
Uso de gasas es para proteccin mecnica.

CATETER TUNELIZADO
HICKMAN

CATETER TUNELIZADO
GROSHONG

Estructura del Catter

TIPO HICKMAN

Facilita su fijacin: tejido fibroso

Insercin Catter TIPO HICKMAN:

Ubicacin

C. Catter Central Larga Duracin:

2.

Catter con Reservorio Subcutneo:

Catter implantado (Port-a-cath)
Partes del catter:
* Reservorio: pequea cmara (titanio, acero inox o plstico duro)
provista de una membrana de silicona situada en el tejido
subcutneo.
* Catter, se inserta en una vena (subclavia o yugular interna)
Punciones en membrana: hasta 2000 sin recambio. Con agujas
Huber 19, 20 y 21G.
Usos:
* Extracciones sanguneas.
* Infusin de frmacos, hemoderivados, sueroterapia y NP.
* Pacientes con ttos. IV repetidos y prolongados (oncolgicos, HIV,
hemoflicos)

C. Catter Central Larga Duracin:

2.

Catter con Reservorio Subcutneo:

No va de eleccin para NP domiciliaria excepto
cuando el pac. es portador del catter. Posibilidad de
infeccin es ms elevada.
Cuidados:
Colocacin estril (Quirfano) con anestesia general
La membrana se localiza por palpacin y la aguja se
inserta perpendicularmente a la piel hasta que toca
placa metlica. Colocar gasa debajo de las alas de la
aguja.
La aguja se recambia a los 7 das, antes si se
desngancha o ensucia.

CATETER CON RESERVORIO

RESERVORIO

CATETER

Insercin Catter CON RESERVORIO:

Ubicacin

IMPLANTACIN DE PORT-A-CATH
La colocacin quirrgica, con frecuencia se realiza de forma ambulatoria,
utilizando solamente anestesia local requiere de una pequea incisin para
introducir el dispositivo debajo de la piel. Normalmente, este dispositivo se fija
en el mbito de la fosa infraclavicular derecha. El catter discurre por la vena
subclavia y finaliza en la unin de la vena cava superior y la aurcula
derecha.

Tabla I I : Tam ao recom endado de los

Catteres segn Edad
EDAD
< 1 ao

CATETERES
UMBILICALES
(Slo en neonatos)
2,5 Fr (30cm)
3,5-8 Fr (40cm)

PICC*

TUENLIZADOS

RESERVORIOS

2,0-5,0 Fr
1-2-3 luces

2,7-4,2 Fr
1 luz

Usados raramente

1 3 aos

4,0-5,5 Fr
1-2-3 luces

3,0-5,0 Fr
1 luz

Preferible usar
catteres

Escolares
(4 11 aos)

5,0-7,0 Fr
2-3 luces

4,2-7,0 Fr
1-2 luces

0,6-1,0 mm de
dimetro interior

Adolescentes

5,0-8,5 Fr
2-3 luces

5,0-12,5 Fr
1-2-3 luces

0,8-1,4 mm de
dimetro interior

Adultos

5,0-8,5 Fr
2-3 luces

7,0-13,0 Fr
1-2-3 luces

0,8-1,4 mm de
dimetro interior

* Los PICC tienen una longitud variable que oscila entre 6 cm a 60 cm

Tabla I I I : Com paracin de dispositivos de acceso

venoso central prolongado.
C. TUNELIZADOS

DESCRIPCIN

VENTAJAS

INCONVENIENTES

CATTER HICKMAN
- Catter flexible, habitualmente de silicona,
radiopaco con extremos abiertos.
- Uno o dos manguitos de dacrn sobre el catter
favorecen el crecimiento hstico aumentando as la
sujecin en el tejido.
- Puede ser de una, dos o tres luces.

- Riesgo reducido de migracin bacteriana

despus de adherirse el tejido al manguito
de dacrn.
- Fciles de usar para infusiones
autoadministradas.

- Requieren heparinizacin semanal.

- Debe mantenerse seco el punto de salida.
- Actividad intensa restringida hasta que el tejido se
adhiere al manguito.
- Riesgo de infeccin presente, a pesar de todo.
- Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles
de daarse por objetos cortantes, puedes salirse y
afectan a la imagen corporal.
- El paciente o la familia deben aprender los cuidados
del catter.

CATTER BROVIAC
- Bsicamente es igual que el catter Hickman.
- Es de menor dimetro que el catter Hickman,
por lo que es muy til en pacientes menores
de 2 aos.
- El manguito de dacrn sobre el catter aumenta la
fijacin al tejido.
- Puede ser de una o dos luces.

C. TOTALMENTE
IMPLANTADOS

HICKMAN Y BROVIAC:
- Deben clamparse o disponer de una pinza en todo
momento.
- Ms difciles de reparar.

CATTER GROSHONG
- Catter flexible, generalmente de silicona,
radiopaco y transparente que presenta en la punta
una vlvula bidireccional que disminuye la
posibilidad de oclusin causada por el reflujo pasivo
de sangre al lumen.
- Tambin posee un manguito de dacrn.
- Puede ser de una o dos luces.

- Menos daos al catter; no se necesita clampaje

gracias a la vlvula bidireccional.
- Mayor seguridad del paciente debido al mnimo
potencial de reflujo sanguneo y de embolia
area.
- Menor riesgo de migracin bacteriana despus
de adherirse tejido al manguito de dacrn.
- Fcil de reparar.
- Fcil de usar para infusiones autoadministradas.

RESERVORIO VENOSO SUBCUTNEO

- Dispositivo de plstico o metlico totalmente
Implantable que consiste en un reservorio de
inyeccin autosellado con un catter de silicona
preconectado o acoplable que se coloca en gran
vaso venoso.

- Menor riesgo de infeccin.

- Colocado completamente por debajo de la piel,
por lo tanto, no puede extraerse ni daarse.
- Ninguna atencin de mantenimiento y reducido
coste para la familia.
- Requiere heparinizacin mensual y tras cada
infusin para mantener la permeabilidad.
- Ninguna limitacin de actividad fsica normal.
- No necesita apsitos.
- Nula o muy ligera afectacin de la imagen
corporal (pequeo bulto en el pecho).

- Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al

introducir el agua (puede usarse un anestsico local
para acceder al reservorio).
- Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar
una aguja especial (Gripper o Huber).
- Requiere preparar la piel antes de la inyeccin.
- Difcil de manipular en infusiones autoadministradas.
- El catter puede soltarse del reservorio,
especialmente si el nio juega con l y lo gira.
- En general, no se permiten los deportes enrgicos o
De contacto.

Tabla IV: Complicaciones de la NP

A corto plazo

A largo plazo

Mecnicas
relacionadas
con el catter

- Trombosis, embolismo areo,

arritmias
por
el
inadecuado
emplazamiento del catter
- Hemotrax, hemomediastino,
neumotrax por perforacin vascular

- Rotura del catter provocando embolismo

- Obstruccin del catter causado por la
incorrecta heparinizacin, fallo en la perfusin
o acodamiento del catter o del sistema
- Embolia gaseosa por fallo en las conexiones
- Migracin del catter.
- Flebitis causada por la alta osmolaridad
-Extravasacin con infiltracin de los
-tejidos adyacentes.

Relacionadas con las

manipulaciones
del
catter

- Riesgo de infeccin en los

prematuros extremos por su sistema
inmunitario deficitario
- Trombosis y oclusin por ritmo de
infusin bajo, caractersticas del
paciente, tipo de solucin o material
del catter (ms fcil en catteres de
poliuretano)

- Infeccin por mala tcnica en la cateterizacin

o en su manipulacin
- Infeccin por rotura de las condiciones de
asepsia en la preparacin de la mezcla
- Infeccin relacionada con la duracin del
emplazamiento del catter y el nmero de luces

Metablicas

- Dficit de nutrientes
- Exceso de nutrientes
- Peroxidacin lipdica
- Relacionadas con errores en la
preparacin o en su conservacin

Complicaciones seas
Complicaciones hepatobiliares
Complicaciones renales
Dficit de nutrientes
Problemas en el desarrollo

CONCEPTOS GENERALES
1. Preparacin del Paciente.
2. Seleccin de la Extremidad.
3. Material de los Catteres.
- Silicona o poliuretano: largo plazo
(menos trombognicos y
alergizantes)
- Polietileno o polipropileno: fcil
insercin, > complicaciones

CONCEPTOS GENERALES
4. Higiene en la colocacin y manipulacin.
- Higiene de la piel:
* Antes de la insercin del catter.
* Durante el cuidado de la va.
- En nios: Uso de antibiticos
profilcticos infecciones
- Imprescindible lavado antisptico de
manos.

CONCEPTOS GENERALES
5. Cuidados generales de la Va.
- Usar Protocolos.
- N luces del catter: 01 exclusiva para NP
- Vlvulas o conexiones hermticas sin
aguja.
- Cambio de conexiones y equipos de
infusin: c/24 Horas en NP; c/72 Horas
otros frmacos.

CONCEPTOS GENERALES
6.

7.

Sellado de los accesos venosos.

- Adultos: Heparina y Suero salino fisiolgico.
* Catteres Tunelizados: Heparinizados 1 vez/sem.
* Reservorios Subcutneos: Heparinizados 1
vez/mes.
Apsitos:
- Transparentes: Poliuretano.
- Gasas
- Frecuencia de cambio:
* C. Larga durac: 1 vez/sem
* C. Corta durac: gasa c/ 2 das y transparente
c/7das
* C. Perifricos: siempre que sea necesario.

CONCEPTOS GENERALES
8. Antibiticos tpicos: No usar en punto
insercin.
9. Otras vas de administracin de NP:
- Intradilisis a travs de fstula arteriovenosa o mediante dilisis peritoneal en
pac. con fallo renal.
- Circuito de la ECMO (oxigenacin
mediante membrana extracorprea)

Cabina estril con campana de

Flujo Laminar
La elaboracin de
la mezcla NP se
realiza en las
unidades de
farmacia de cada
hospital, que nos
garantizarn las
condiciones de
preparacin, la
estabilidad y la
compatibilidad de
los componentes.

Bombas de infusin
Se
deben
usar
bombas de infusin
volumtricas
que
administran
cantidades
determinadas
de
fluido a velocidad
constante.
La
utilizacin de bombas
con jeringa puede ser
til
cuando
hay
volmenes pequeos,
y en neonatos

Filtros
Son recomendables ya
que retienen la entrada
de aire, partculas y
bacterias. Se emplean de
1,2 micras para las
soluciones ternarias
(soluciones con
lpidos) que permiten el
paso de las gotas de
grasa pero no de
partculas mayores o
microprecipitados; o se
utilizarn de 0,22 micras
en las mezclas binarias
(soluciones con dextrosa
y aminocidos)