PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente febril

con tos
J.I. de Granda Orivea, J.J. Jareo Estebana y J. de Miguel Dezb
a
Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid. Espaa. bServicio de Neumologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Espaa.

Diagnstico etiolgico
El hecho ms importante a la hora de tratar la tos es establecer la causa subyacente de la misma, pues la tos es un sntoma. En la tabla 1 podemos observar las causas ms frecuentes
de fiebre con tos de acuerdo con la localizacin del receptor
implicado en la tos. El primer paso es obtener una buena
historia clnica que nos orientar para determinar el diagnstico correcto en la mayora de los casos. Debemos prestar
especial atencin a las caractersticas de la tos: aguda o crnica, distribucin temporal, productiva o no, tipo, cantidad y
consistencia del esputo, adems del carcter, factores desencadenantes, sntomas y signos concomitantes, as como los
factores de riesgo acompaantes (tabaquismo activo, adiccin a drogas intravenosas o inhaladas, inmovilizacin y la
exposicin a contaminantes ambientales o laborales).

Tos aguda
La tos aguda se define como aquella con una duracin menor
de tres semanas. Generalmente el paciente se presenta en las
consultas de Atencin Primaria y suele ser debida a afecciones
vricas del tracto respiratorio superior, siendo menos frecuentes
las de causa bacteriana. Normalmente, en ausencia de comorbilidades importantes, la tos aguda suele ser benigna, cursando a
la curacin1,2. Destaca el catarro comn que generalmente no
requiere de tratamiento antibitico, obtenindose beneficios
con el empleo de antihistamnicos asociados a descongestionantes2. La sinusitis suele requerir, en cambio, de la utilizacin de
antibiticos. La bronquitis aguda es causa frecuente de tos aguda y suele ser de causa vrica, aunque se debe establecer el tratamiento de forma individualizada. Otras causas de tos aguda
son la neumona, el asma, el tromboembolismo pulmonar y en
ocasiones el goteo nasal posterior que cursa con fiebre.

Tos crnica
Se define como tos crnica la que tiene una duracin mayor
de tres semanas. Aunque las causas ms frecuentes de tos crnica son el goteo nasal posterior, el asma, la hiperreactividad
bronquial y el reflujo gastroesofgico3,4, entre las causas de

fiebre con tos crnica destacan el goteo nasal posterior que en

casos de sinusitis o rinitis podra presentar fiebre, la neumona, las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que como es conocido, son debidas en
un 50-75% de los casos a una causa infecciosa, las bronquiectasias y la tuberculosis, sin poder olvidar la tos debida al carcinoma broncognico que cursa en ocasiones con fiebre. La
enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), la fibrosis
qustica y las afecciones de la pleura, bien infecciosas o tumorales, son causa de tos y fiebre cursando de forma crnica.
TABLA 1

Algoritmo
diagnstico

Principales causas de tos y

fiebre de acuerdo con la
localizacin del receptor
implicado

Aunque se debe prestar especial

atencin, en toda historia clnica, al
carcter, la frecuencia, la intensidad, la temporalidad, si existe expectoracin o no, si la tos tiene
relacin con las comidas o el decbito, se ha demostrado que estos
aspectos no guardan relacin exacta con las causas de la tos3. Por ello,
es necesaria la realizacin de exploraciones complementarias para
determinar la etiologa de la misma. La fase I o de estudios bsicos
se debe plantear siempre en una
primera valoracin y, por tanto,
debera realizarse ya en centros de
Atencin Primaria. La fase II debera reservarse a atencin especializada por su complejidad (fig. 1).

Etiologas
otorrinolaringolgicas
Rinorrea posterior
Rinosinusitis
Amigdalitis
Tos ferina
Tumores benignos y malignos
Otitis y tumores del odo
Etiologas pleuropulmonares
Infecciones vricas
Asma bronquial
Bronquitis crnica
Neumona e infecciones
pulmonares
Bronquiectasias
Neoplasias benignas y malignas
Cuerpo extrao
Tromboembolismo pulmonar
EPOC
Fibrosis qustica
Enfermedad intersticial difusa
Derrames y masas pleurales

Fase I

Etiologas cardiovasculares

Debe incluir una esmerada anamnesis, recogiendo, no slo las caractersticas de la tos, sino tambin otros sntomas acompaantes
que nos pudieran orientar hacia el

Valvulopatas (endocarditis)
Pericarditis
Insuficiencia cardaca
secundaria
Modificada de De Diego Dami A3.
EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.

Medicine. 2010;10(50):3381-2 3381

Enfermedades infecciosas (II)

Fiebre y tos
Fase I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis
Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia-otoscopia (rinosinusitis, amigdalitis, tos ferina,
otitis, goteo nasal posterior, bronquitis aguda/crnica, neumona, asma bronquial, HRB, tumores)
Radiografas de trax pstero-anterior y lateral izquierda y radiografa de senos paranasales
(sinusitis, neumona, bronquiectasias infectadas, EPID infectada, cncer de pulmn, ICC)
Espirometra con prueba boncodilatadora (asma bronquial)
Mantoux

Diagnstico probable

Tratamiento
no efectivo

No diagnstico

Tratamiento
efectivo

Considerar una
causa asociada

Fase II. Diagnstico de causas frecuentes

y no frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL. TC craneal-senos paranasales

TC trax con contraste (neumona, tuberculosis, micosis, infarto pulmonar, bronquiectasias, EPID,
cncer de pulmn, derrame pleural metaneumnico-empiema (toracocentesis), masa pleural)
Eco-cardiografa (pericarditis, ICC)
Fibrobroncoscopia (diagnstico etiolgico) (cuerpo extrao)
Test del sudor. Determinaciones genticas (fibrosis qustica)

Diagnstico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y tos.

Modificada de De Diego Dami A3.

EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; HRB: hiperreactividad bronquial; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; ORL: otorrinolaringologa; TC: tomografa computarizada

diagnstico final. Es primordial recoger si el paciente es fumador y si toma frmacos causantes de tos, debiendo incluir
una rinoscopia y faringoscopia simple. Si tras esta primera
valoracin y su tratamiento persistiera la tos, entonces se deberan realizar una radiografa posteroanterior y lateral de
trax, as como una de senos paranasales, aadiendo estudios
simples de funcin pulmonar (espirometra simple y test
broncodilatador). Todo lo anterior nos orientar hacia el
diagnstico, y si no iramos a la fase II.

Fase II
El objetivo de esta fase es demostrar mediante la realizacin
de exploraciones diagnsticas complejas las causas frecuentes
y no frecuentes de tos. Es aconsejable iniciar esta fase con un
estudio otorrinolaringolgico especializado, pudiendo incluir, en caso de dudas, una tomografa computarizada (TC)
de senos paranasales cuando existan dudas de si el paciente
presenta una sinusitis o no. Para causas infrecuentes de tos se
debera realizar una TC de trax y una fibrobroncoscopia, as
como una ecocardiografa.
Si con todo lo anterior, y tras seguir adecuadamente el algoritmo y antes de catalogar a la tos como idioptica no se llega a

3382 Medicine. 2010;10(50):3381-2

un diagnstico, habr que descartar que el paciente no haya

tenido una adherencia al tratamiento adecuada, algn error en
la interpretacin de alguna prueba, supresin del tratamiento
por parte del paciente, empleo de frmacos causantes de tos o
supuestamente eficaces, evaluacin de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo corto o tratamiento insuficiente.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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