EPILEPSIA

Las crisis epilpticas son el elemento sintomtico bsico de una diversidad

de procesos que slo tienen en comn la propiedad de excitar las neuronas
corticales la de deprivarlas de influencias estabilizadoras.
En algunas
idiopticas.

existe

predisposicin

gentica

como

las

generalizadas

Otras acompaan a una enfermedad especfica como las mioclonias.

Fisiopatologa
Sumacin y conduccin axonal de unos potenciales de membrana
anmalos, con extensin de la actividad elctrica aberrante y reclutamiento
de un nmero cada vez mayor de neuronas corticales.
La crisis se manifiesta clnicamente una vez ha quedado comprometida una
parte suficiente de tejido.
Para explicar esta inestabilidad de membrana se han invocado alteraciones
de la bomba Na/K, canales de Ca o neurotransmisores inhibidores.
Tipos
Parcial simple
Tipo ms comn. Parcial implica activacin de un sistema de neuronas
limitado a una parte del hemisferio cerebral.
Los ms frecuentes son movimientos clnicos de miembros o hemifacies o
sensaciones de mal olor.
Una crisis simple puede evolucionar a compleja, implicando alteracin de
consciencia, denominndose a la simple aura.
Parcial compleja
Las parciales complejas son referidas como psicomotoras, del lbulo
temporal, adversivas o de automatismos.
La consciencia est alterada por propagacin de la descarga a los dos
hemisferios y puede ser la nica manifestacin.
La mayora de lo automatismos son simples, estereotipados, manoseo,
chupeteo, restregarse, expresiones faciales
La recuperacin de consciencia es gradual, lo que lo diferencia de las
ausencias. Ambas pueden evolucionar a tnicoclnica

Crisis generalizadas
Crisis tonicoclnicas
Suelen durar de 3 a 5 min. Cursan con prdida brusca de consciencia y
cada al suelo seguida de rigidez en extensin. La cada puede precederse
de un grito. Tambin es posible la apnea y la incontinencia urinaria.
Tras 30 segundos se observan crisis clnicas, que se van espaciando;
posteriormente el sujeto entra en estado comatoso.
Crisis de ausencia
Prdidas breves del conocimiento, sin cada ni prdida del tono (5-10 sg.).
Sujeto inmvil mirada fija y parpadeos a 3 c/s que se corresponden con
descarga punta-onda del EEG.
Puede haber ligeras clonas o automatismos. No hay aura ni estado
postcrtico.
El paciente recupera la consciencia de inmediato e inicia la actividad que
realizaba, con amnesia total de lo acaecido. Pueden repetirse cientos al da.
Crisis tnicas
Espasmos bruscos de la musculatura axial que flexionan tronco, cabeza y
caderas.
Se objetivan en el sndrome de West donde se observa retraso mental e
hipsiarritmia (patrn tpico del EEG).
Crisis atnicas
Prdida brusca del tono muscular con o sin prdida del conocimiento.
En el sndrome de Lennox- Gastaut puede ocurrir cualquier combinacin de
crisis generalizadas, suele haber retraso mental y las causas pueden ser
idiopticas o secundarias.
Crisis mioclnicas
Idiopticas con buen pronstico como las benigna juveniles o ir asociadas a
enfermedades graves como la de Lafora, Unverritch y otras gangliosidosis.
Tratamiento
Un paciente debe ser tratado con frmacos antiepilpticos nicamente si ha
sufrido dos o ms crisis.

Si solo ha tenido una, debe ser vigilado y no ser medicado excepto si tiene
uno o mas factores de riesgo para tener crisis recurrentes (lesin estructural
evidente, anormalidades en el encefalograma, convulsiones de tipo parcial
o un historial familiar de epilepsia).
Crisis parciales
El medicamento de eleccin para las crisis parcialeses carbamazepina.
Es mejor tolerada que los barbitricos y un poco ms eficaz que otros
anticonvulsivantes en el control de las crisis.
La fenitona es tambin aceptable, pero de difcil manejo debido a su
farmacocintica no lineal, aunque si el paciente comienza el tratamiento
con este frmaco en urgencias y permanece asintomtico, debera
continuar tomndolo.
Las crisis parciales, en general, responden peor al tratamiento que las
generalizadas
Crisis generalizadas
El cido valproico es el tratamiento de eleccin en la mayora de las crisis
generalizadas.
Este medicamento tiene un amplio espectro por lo que se utiliza tambin en
el control de crisis parciales, aunque se ha comprobado que es un poco
menos eficaz que carbamazepina para esta indicacin.
Los nuevos medicamentos no han sido utilizados el tiempo suficiente en la
prctica clnica para recomendarlos como primera eleccin.
En el caso de las crisis de ausencia (petit mal) se ha demostrado muy eficaz
etosuximida con mejor perfil de tolerancia que el cido valproico.
Las dosis de mantenimiento de los frmacos antiepilpticos, Salvo que se
necesiten dosis altas desde el comienzo del tra- tamiento (debido a la
frecuencia de crisis recurrentes una enfermedad aguda que produzca
convulsiones), se debe empezar a administrar estos medicamentos en dosis
bajas e incrementarlas poco a poco, ya que con pequeas dosis se consigue
una proteccin anticonvulsivante razonable.
La dosis adecuada es aquella que controla las crisis y que no produce
efectos secundarios inaceptables.
Status epilptico

El status epilptico es una emergencia mdica que requiere un tratamiento

rpido para prevenir el dao neuronal y las complicaciones sistmicas.
Debe tratarse en la primera media hora de comienzo del cuadro. Si se
instaura la terapia ms tarde, los niveles de respuesta bajan (de un 80% a
un 40% si se trata a partir de las dos horas).
El tratamiento debe actuar en cuatro frentes:
Terminacin del status epilptico,
Prevencin de las crisis recurrentes una vez que este termina,
Control de las causas que lo precipitaron.
Y el manejo de las complicaciones.
El tratamiento comienza con la instauracin de medidas generales (despejar
las vas respiratorias, controlar el flujo areo, monitorizar los principales
signos vitales, gasometra, vigilar funcin cardiaca).
Se debe realizar una determinacin rpida de la glucemia. Si existe
hipoglucemia se debe administrar 50 ml de glucosa al 50% junto con 50 mg
de tiamina o bien 100 mg de esta si existe sospecha de alcoholismo para
evitar una encefalopata de Wernickes.
Posteriormente se inicia la administracin de antiepilpticos.
La polifarmacia parece ser efectiva en el tratamiento del status epilptico y
el orden de la administracin de los frmacos puede influir en la eficacia del
tratamiento.
El antiepileptico de eleccin es diazepam a dosis de
1mg/min (mximo de 20 mg ) hasta el cese de convulsiones.
Es necesario vigilar estrechamente el ritmo respiratorio para prevenir que el
paciente entre en parada.
Se puede antagonizar el efecto depresor sobre el centro respiratorio del
diazepam con flumacenilo (0,5 mg) sin que por ello reaparezcan las
convulsiones.
Los efectos sedantes de esta benzodiazepina pueden retrasar
recuperacin de la conciencia tras finalizar el status epilptico.

la

A los 20 minutos de iniciar el tratamiento con diazepam, debe administrarse

un medicamento de larga duracin de accin como es la fenitona o
fosfenitona.

La dosis de carga de fenitona es de 20 mg/kg a un ritmo de 50 mg/ml. Se

debe monitorizar al paciente tanto su electrocardiograma como la tensin
arterial debido al riesgo de arritmias e hipotensin. La fosfenitona
(profrmaco hidrosoluble de fenitona) se administra a las mismas dosis
que fenitona pero con un ritmo de infusin mas rpido (150 mg/min) para
favorecer el tiempo de conversin (1,5 mg de fosfenitoina equivalen a 1 mg
de fenitona).
El uso de este medicamento es tan seguro como el de fenitoina pero
aunque sigue dando lugar a problemas cardiovasculares, parece que se
reducen la incidencia de hipotensin y arritmias.
Si el status persiste a pesar del tratamiento con fenitona, se debe
administrar de nuevo diazepam (0,2 mg/ml) a una velocidad de infusin de
25 ml/h o bien continuar con fenitona 100 mg/min hasta un mximo de 20
mg/kg.
El fenobarbital tiene igual eficacia que la combinacin diazepam-fenitona
pero las altas dosis que se necesitan para controlar las convulsiones,
producen sedacin inevitable especialmente si se utilizan junto a
benzodiazepinas.
Adems tiene un mayor riesgo de depresin respiratoria, hipotensin e
interacciones con otros medicamentos. Actualmente, su uso se limita al
manejo del status refractario.
Otro medicamento que ha demostrado ser eficaz en dos estudios europeos
es el acido valproico (va intravenosa) que parece controlar las crisis en un
80-83% de los casos con dosis de 12-15 mg/kg, aunque deben hacerse ms
estudios para determinar el balance beneficio/riesgo.
Si siguen persistiendo las crisis, adems de mantener la administracin de
antiepilpticos de larga duracin de accin, se debe anestesiar al paciente.
Aunque no hay un total acuerdo, se recomienda mantener la anestesia al
menos 24 horas una vez que las convulsiones remiten, aunque algunos
autores han sugerido periodos de 96 horas.
Si al disminuir los niveles de anestesia, vuelven a aparecer las convulsiones
es necesario anestesiar de nuevo.
Tiopental es un barbitrico de accin rpida utilizado en estas situaciones,
pero su farmacocintica (redistribucin rpida desde el cerebro a otros
tejidos lipoflos, eliminacin muy lenta) y sus efectos adversos (hipotensin
que hace necesaria disminuir el ritmo de infusin y/o aadir vasopresores)
hizo que se desestimara su uso erigindose propofol como tratamiento de
eleccin.