Revista del climaterio 2010;13(74):79-84

Artculo de revisin

La presin arterial en el envejecimiento y la menopausia*

S Taddei

RESUMEN
Junto con el proceso de envejecimiento, la hipertensin es el principal factor de riesgo que contribuye al
aumento en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopusicas, con una prevalencia
aproximada de 60% en mujeres mayores de 65 aos de edad. Si se considera que la hipertensin es un
factor de riesgo modificable, la comprensin de su epidemiologa y fisiopatologa y el desarrollo de las estrategias teraputicas apropiadas, posiblemente son decisivas en la reduccin del riesgo cardiovascular. La
alta prevalencia de la hipertensin en mujeres mayores se debe principalmente al endurecimiento progresivo
de la estructura arterial, lo cual acompaa al proceso del envejecimiento en ambos sexos. Sin embargo, la
cada abrupta en las concentraciones circulantes de estrgenos puede contribuir de forma independiente a
la elevacin de la presin arterial, a travs de mecanismos parcialmente desconocidos, como un efecto directo sobre la pared arterial, la activacin del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simptico.
La hipertensin en la posmenopausia fomenta la hipertrofia ventricular izquierda y es el principal factor que
contribuye a la arteriopata coronaria, insuficiencia cardiaca crnica y accidente cerebrovascular en mujeres
mayores. Un anlisis reciente demostr que los hombres y las mujeres reciben un beneficio similar del tratamiento antihipertensivo en trminos de reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y, si se
considera que generalmente la respuesta a los distintos medicamentos no es diferente entre los sexos, en
la actualidad no es necesario prescribir frmacos antihipertensivos especficos despus de la menopausia.
Finalmente, aunque los estudios observacionales han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal se
relaciona con un menor riesgo cardiovascular y valores ms bajos de la presin arterial, los estudios clnicos
aleatorios han desmentido este beneficio y han demostrado que este abordaje teraputico aumenta el riesgo
de eventos cardiovasculares.
Palabras clave: hipertensin, menopausia, envejecimiento, endurecimiento arterial.

ABSTRACT
Together with the aging process, hypertension is the main risk factor contributing to the increase in cardiovascular morbidity and mortality in postmenopausal women, with a prevalence of around 60% in women older
than 65 years. Considering that hypertension is a modifiable risk factor, the understanding of its epidemiology
and pathophysiology and the development of appropriate therapeutic strategies are conceivable crucial in
reducing cardiovascular risk. The high prevalence of hypertension in older women is largely due to the progressive stiffening of the arterial structure which accompanies the aging process in both sexes. However, the
abrupt fall in circulating estrogen levels might independently contribute to the rise in blood pressure, through
partly unknown mechanisms, such as a direct effect on the arterial wall, the activation of the renin angiotensin
system and of the sympathetic nervous system. Postmenopausal hypertension fosters the development of
left ventricular hypertrophy and is the main factor contributing to coronary artery disease, chronic heart failure
and stroke in older women. Recent analysis demonstrates that men and women receive a similar benefit from
antihypertensive therapy in terms of reduction of cardiovascular morbidity and mortality and, considering that
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generally the response to different drugs is not different between the sexes, currently there is no need to use
specific antihypertensive drug classes after menopause. Finally, although observational studies have shown
that hormone replacement therapy is associated with lower cardiovascular risk and lower blood pressure values, randomized clinical trials have conversely denied this benefit and demonstrated rather that this therapeutical approach increases the risk of cardiovascular events.
Key words: hypertension, menopause, aging, arterial stiffening.

* Traducido de: Taddei S. Blood pressure through aging

and menopause. Climacteric 2009;12(Suppl I):36-40.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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dounidenses de 65 a 74 aos de edad es de 74%,

lo que aumenta a 83.8% en las mayores de 75 aos
(figura 1). Esto se traduce en una prevalencia total de la hipertensin ms alta en mujeres que en
hombres,2 principalmente en los rangos de edad
que comprenden la posmenopausia. Este fenmeno
juega un papel clave en la determinacin del perfil
de riesgo cardiovascular en mujeres mayores, dado
que los datos epidemiolgicos sugieren que, entre
los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensin
tiene mayor impacto: es responsable del 11% de la
mortalidad, 50% de la arteriopata coronaria y 75%
de la enfermedad vascular cerebral en pases occidentalizados.3 Sin embargo, aunque la hipertensin
es el principal factor que contribuye a la morbilidad
y la mortalidad en mujeres posmenopusicas, los
datos de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres
(WHI, por sus siglas en ingls) demuestran que slo
64.3% de las mujeres posmenopusicas hipertensas
se encuentran bajo tratamiento y slo 36.1% tienen
la presin arterial en cifras de control.4
Si se considera el supuesto que la hipertensin
es un factor de riesgo modificable, una mejor comPoblacin de pacientes

asta la dcada de 1980, la mortalidad por

enfermedad cardiovascular era significativamente ms alta en hombres que en
mujeres. Sin embargo, desde entonces
se ha experimentado una reduccin progresiva en los
hombres, mientras que en las mujeres la tendencia
ha sido lo opuesto y ahora la tasa de mortalidad por
enfermedad cardiovascular es ms alta en mujeres. En
particular, en Italia las enfermedades cardiovasculares
son responsables de 48.4% de las muertes en mujeres y
38.7% en hombres.1 Se piensa que las razones de este
cambio reciente, aunque no bien entendidas, deben
buscarse en la tendencia de las mujeres a adquirir un
estilo de vida ms riesgoso, como lo apoya el aumento
en la incidencia de obesidad y tabaquismo. Adems, la
prolongacin progresiva de la esperanza de vida tiene
un papel clave, lo cual desenmascara las consecuencias
negativas de la posmenopausia.
Los datos epidemiolgicos demuestran una diferencia relacionada con el gnero en el patrn de la
hipertensin al aumentar la edad. De hecho, hasta
los 45 aos de edad, la prevalencia de hipertensin
es ms alta en hombres; en el rango de mayor edad
(45 a 54 aos), la diferencia tiende a desaparecer e
incluso se invierte en los adultos mayores.2 De acuerdo con la Encuenta Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES, por su siglas en ingls), la prevalencia
total de la hipertensin (definida como una presin
arterial sistlica 140 mmHg, una presin arterial
diastlica 90 mmHg, o ambas) en mujeres esta-

90
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
34.1 34
30
21.3 18.1
20 11.1
5.8
10
0

20-34

35-44

74
55.5
46.6

45-54 55-64
Edad (aos)

60.9

65-74

83.4
69.2

75+

Figura 1. Prevalencia de hipertensin en la poblacin

estadounidense de acuerdo con la edad y gnero. Datos
obtenidos de NHANES 1999-2002.

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prensin de su epidemiologa y fisiopatologa en

el periodo de la menopausia es fundamental para
mejorar el abordaje teraputico y, por tanto, la supervivencia y la calidad de vida.
FISIOPATOLOGA DEL AUMENTO de LA
PRESIN ARTERIAL RELACIONADO
CON LA MENOPAUSIA

Tanto en hombres como mujeres, el proceso de

envejecimiento se relaciona con un endurecimiento
progresivo de la estructura arterial y el espesor de la
ntima-media, un sucedneo de la lesin aterosclerosa, que aumenta significativamente con la edad.5
Debido a esto, las grandes arterias tienen una menor
capacidad de expansin durante la sstole, reduciendo
as su accin amortiguadora en la porcin del volumen de eyeccin dependiente de la presin sistlica y,
consecuentemente, liberan menos energa durante la
distole. Como resultado, el endurecimiento arterial
relacionado con la edad induce una cada en la presin arterial diastlica y una elevacin en la presin
arterial sistlica y la presin de pulso,6 lo que causa
un perfil de presin arterial de alto riesgo. En una
poblacin de ms de 300 mujeres y 300 hombres, las
mujeres posmenopusicas demostraron una velocidad
de la onda de pulso carotdeo-femoral ms alta, un
ndice de endurecimiento arterial, aun despus de
ajustar para la edad, ndice de masa corporal y tabaquismo y esto puede explicar la mayor elevacin en
la presin arterial sistlica despus de la menopausia.
Resultados similares se obtuvieron en poblaciones
ms grandes, pero otros investigadores no pudieron
detectar diferencias de gnero en las propiedades de
la pared arterial con el envejecimiento.6
De forma similar a lo que se ha observado para la
prevalencia de la hipertensin, hasta la sexta dcada
de la vida, los hombres tienen una presin sistlica
6 a 7 mmHg ms alta y una presin diastlica 3 a
5 mmHg ms alta que las mujeres. En los grupos
de mayor edad, la diferencia se hace mnima y, en
algunos estudios, incluso se invierte.7 Las razones
exactas de este fenmeno an no son claras. Una

hiptesis plausible se refiere a los efectos negativos

de una cada sbita de las concentraciones de estrgenos en la presin arterial. De hecho, las mujeres
posmenopusicas tienen una presin arterial sistlica
y diastlica ms alta en comparacin con las mujeres
premenopusicas, incluso despus de ajustar para la
edad.8 No obstante, an no es claro si esto es consecuencia directa de la cada en las concentraciones de
estrgenos, dado que no hay una aceleracin sbita
en la elevacin de los valores de la presin arterial
en los aos inmediatos despus de la menopausia6
y la relacin entre las fluctuaciones en la presin
arterial durante el ciclo menstrual o el embarazo y
las correspondientes concentraciones de hormonas
sexuales no se ha definido bien.9 Es notable que el
aumento en la presin arterial relacionado con la edad
se hace mayor despus de la edad de 40 aos, lo que
sugiere que la privacin de estrgenos podra no ser
el nico mecanismo. Recientemente, el estudio SIMON ayud a aclarar la compleja interaccin entre la
edad, la presin arterial y el ndice de masa corporal
en la transicin de la pre a la posmenopausia.10 El
estudio demostr que un efecto neutro nocivo de la
menopausia en la presin arterial est presente slo
en las mujeres de los grupos ms jvenes (46 a 47 y
48 a 49 aos), en las cuales se observ una diferencia
significativa en los valores de presin arterial entre
las pre y las posmenopusicas. Estos datos sugieren
que ms tarde el proceso de envejecimiento en s
mismo podra enmascarar los efectos directos de una
disminucin en las concentraciones de estrgenos.
Sin embargo, es digno de atencin que el poder del
estudio no fue suficiente en los grupos de mayor
edad, en los cuales el porcentaje de mujeres premenopusicas fue, como se esperaba, muy bajo. Los
estudios epidemiolgicos recientes tampoco pudieron
demostrar un efecto directo de la menopausia en las
cifras de presin arterial,6 dejando as el tema abierto
para debate.6
Se han implicado diversos mecanismos bioqumicos para explicar la regulacin de la presin arterial
de acuerdo con el gnero y la menopausia.6 El sistema
renina-angiotensina (SRA) es uno de los principales

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reguladores de la presin arterial, a travs de la modulacin de la resistencia perifrica y del volumen

plasmtico.6 Se sabe que la exposicin a los estrgenos aumenta las concentraciones circulantes de
angiotensina, renina y angiotensina I;6 sin embargo,
estas modificaciones no se relacionan con un aumento
en la presin arterial, dado que los estrgenos inhiben
la conversin de angiotensina I a angiotensina II e
inhiben la expresin y la sensibilidad de los receptores de angiotensina II.6 Adems, es interesante notar
que, mientras en la poblacin general la actividad
de la renina plasmtica tiende a reducirse con la
edad, en las mujeres posmenopusicas es ms alta
que en mujeres premenopusicas.11 El aumento en la
actividad del SRA tambin podra estar relacionado
con la actividad del SRA en el tejido ovrico, dado
que despus de la menopausia la conversin de la
angioteinsina I aumenta a este nivel y se revierte
con la ooforectoma.6 Una de las consecuencias de la
prdida de la regulacin del SRA es un aumento en la
sensibilidad a la sal, la cual en realidad aumenta con
la edad en ambos sexos, en parte, como consecuencia
de una vasodilatacin renal deteriorada.6 Sin embargo, las mujeres posmenopusicas parecen ser ms
sensibles a la sal que las mujeres premenopusicas
y la ooforectoma se relaciona con un aumento en
la sensibilidad a la sal,6 mientras el tratamiento con
estradiol transdrmico la reduce.6
Adems del SRA, el sistema nervioso simptico
(SNS) tambin es uno de los principales reguladores
de la presin arterial. De hecho, la actividad del SNS
aumenta progresivamente con el proceso de envejecimiento, tanto en hombres como en mujeres. Adems,
mientras que antes de la menopausia la actividad
del SNS en el msculo es menor en mujeres que en
hombres, en el periodo de la posmenopausia esta
diferencia se desvanece.12 Este fenmeno, en parte
amplificado por la alta incidencia de la obesidad con
la menopausia, tambin puede estar relacionado con
los efectos directos de los estrgenos en los receptores en las reas del sistema nervioso central que estn
sujetas a la activacin del SNS y la modulacin de
la presin arterial.13 Adems, se ha demostrado que
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la terapia estrognica crnica transdrmica, pero no

la oral, es capaz de reducir la actividad del SNS en
mujeres posmenopusicas.13
Un tercer factor potencialmente implicado en
los valores elevados de la presin arterial en la
menopausia es la endotelina, cuyas concentraciones circulantes tienden a elevarse en este grupo de
mujeres,14 en parte como consecuencia de la falta
de inhibicin de su produccin a travs de los estrgenos e indirectamente como consecuencia de la
activacin del SRA. En conclusin, la privacin de
estrgenos en la menopausia, directa e indirectamente, es responsable de las alteraciones bioqumicas y
mecnicas que contribuyen al aumento de las cifras
de presin arterial y de la incidencia y la prevalencia
de la hipertensin, en comparacin con el periodo
de la premenopausia. Adems, este fenmeno puede
amplificarse con la ganancia de peso y la obesidad,
as como otros factores, como un aumento en la
viscosidad sangunea, la cual acompaa a la menopausia.
CONCLUSIN

La hipertensin es el principal factor de riesgo cardiovascular en mujeres posmenopusicas. Aunque

el endurecimiento arterial progresivo relacionado
con la edad est presente en ambos sexos, los datos
clnicos sugieren que este proceso podra acelerarse
en las mujeres despus de la menopausia. Como consecuencia, en mujeres posmenopusicas se observa
un marcado aumento en la presin arterial en diversas
poblaciones, aunque no de forma invariable. Esto
conduce a un aumento progresivo en la incidencia y
la prevalencia de la hipertensin y consecuentemente
a un aumento importante del riesgo cardiovascular.
Por tanto, el inicio de la menopausia se debe considerar un momento clave despus del cual una mujer
se encuentra en un riesgo cardiovascular ms alto,
no slo debido al proceso de envejecimiento en s
mismo, sino probablemente como consecuencia de
la cada de las concentraciones de estrgenos. Por
esto es fundamental implementar todos los aborda-

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La presin arterial en el envejecimiento y la menopausia

Cuadro 1. Resumen de los principales estudios clnicos aleatorios que evaluaron el efecto de la terapia de reemplazo
hormonal en las cifras de presin arterial
Estudio

Ao

Estrgenos
(mg)

Progestinas

PAS vs
placebo
(mmHg)

PAD vs
placebo
(mmHg)

Valor de p
para la PAS

PEPI

1995

175
174
174
178

EEC 0.625
EEC 0.625
EEC 0.625
EEC 0.625

Ninguna
MPA cclico 10 mg
MPA cclico 2.5 mg
Progesterona cclica 200
mg

-1.7
-1.3
0.4
-2.5

-1.5
-1.4
-0.2
-2.2

NS

HERS

1998

1,380

EEC 0.625

MPA 2.5 mg

<0.001

PHOREA

2001

86
85

Estradiol 1.0
Estradiol 1.0

Gestodeno dosis estndar

Gestodeno dosis baja

-0.4
-2.7

-1.3
-1.7

NS

WHI

2002
2004

8,506
5,310

EEC 0.625
EEC 0.625

MPA 2.5 mg
Ninguna

1.5
1
1.1

=
=
-0.1

NS

Todos los
estudios

PEPI: Estudio de Intervenciones con Estrgenos/Progestina en la Posmenopausia; HERS: Estudio del Corazn y Reemplazo
con Estrgenos/progestina; PHOREA: Estudio del Reemplazo Hormonal en la Posmenopausia contra la Aterosclerosis;
WHI: Iniciativa para la Salud de las Mujeres; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; EEC: estrgenos
equinos conjugados, MPA: acetato de medroxiprogesterona; NS: no significativo.

jes teraputicos disponibles para controlar de forma

adecuada, no slo la presin arterial, sino tambin
el perfil lipdico y el peso corporal. Los datos disponibles no apoyan la eleccin de alguna clase de
antihipertensivo en particular durante la menopausia,
sino que resaltan la reduccin de la presin arterial
como el principal objetivo para reducir el riesgo
cardiovascular. Aunado a esto, no se recomienda el
reemplazo de las decrecientes concentraciones de
estrgenos naturales con hormonas exgenas, lo cual
podra ser perjudicial (cuadro 1). Las mujeres que
reciben terapia de reemplazo hormonal deben, por
tanto, llevar una vigilancia cuidadosa de los factores
de riesgo cardiovascular.
Traduccin: Delia Bernal Cerrillo
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