PONGA AQU EL MEMBRETE Y ELIMINE LA NOTA

Nota: Este formato es slo una muestra de la informacin que usted, como cirujano,
debe analizar personalmente con el paciente. Por favor revsela y modifquela para
adaptarla a su prctica actual. Entrguele una copia al paciente y enve este formato al
hospital o al centro de ciruga como confirmacin de que ha obtenido el consentimiento
informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OCLUSIN PERMANENTE DE LOS
LAGRIMALES
AFECCIN Y TRATAMIENTO PROPUESTO
Mi oftalmlogo me ha diagnosticado sndrome de ojo seco. Los sntomas tpicos del
sndrome de ojo seco incluyen: resequedad, ardor, lagrimeo, sensacin de cuerpo
extrao en el ojo, incapacidad de leer por tiempo prolongado y visin fluctuante. En
muchos casos, el ojo seco es producido por la incapacidad del organismo de
producir suficientes lgrimas. El tratamiento del sndrome de ojo seco incluye
intentos por aumentar la lubricacin de ojo mediante el uso de lgrimas artificiales
y ungentos, o bloqueando los lagrimales para impedir el drenaje de lgrimas y
reducir la prdida de lgrimas de la superficie del ojo.
La oclusin permanente de los lagrimales requiere el uso de cauterizacin trmica
(calor) o el uso de lser para cerrar una de las aberturas de los conductos por los
cuales drenan las lgrimas. Por lo general se trata de un procedimiento
permanente, no reversible. Suele recomendarse en pacientes que han demostrado
tener xito con distintos tipos de tapones para los lagrimales. La oclusin de los
lagrimales puede realizarse en los prpados inferiores, en los superiores o en
ambos.
RIESGOS DE LA OCLUSIN PERMANENTE DE LOS LAGRIMALES
Los riesgos de la oclusin permanente de los lagrimales incluyen:
1. Infeccin por el dao localizado al prpado.
2. Aumento de lagrimacin debido a que las lgrimas ya no puede drenarse del
ojo.
3. Formacin de cicatriz en el margen del prpado.
4. Irritacin en el sitio del lagrimal, en especial durante el proceso de
cicatrizacin.
5. Incapacidad de revertir la operacin debido al dao permanente, al
recubrimiento interno del lagrimal y al canalculo (a la totalidad del conducto
de drenaje lagrimal en el prpado).
ALTERNATIVAS A LA OCLUSIN PERMANENTE DE LOS LAGRIMALES
Las alternativas a la oclusin permanente de los lagrimales incluyen:
1. Lgrimas artificiales y ungentos. Lubricacin tpica intensa del ojo con
instilacin frecuente de lgrimas artificiales y ungentos, lo que ofrece cierto
grado de alivio de los sntomas de ojo seco. Por lo general no es una medida
que resuelva el problema por s misma en casos moderados a severos.
2. El uso de gotas de ciclosporina oftlmica, u otras gotas tpicas antiinflamatorias
o moduladoras de inmunidad, puede reducir la irritacin y aumentar la
produccin de lgrimas en algunos casos.

Versin noviembre. 2013, traducido junio 2014

3. Suplementos nutricionales como cidos grasos omega-3 y aceites de pescado

que pueden reducir los sntomas de inflamacin y ojo seco.
4. Oclusin temporal de los lagrimales que puede aumentar la humedad de la
superficie ocular, aunque los tapones para los lagrimales pueden producir
irritacin o caerse, y los tapones intra-canaliculares de colgeno se disuelven al
cabo de varios meses.
5. Observacin, sin tratamiento, es una posible eleccin, pero tendr que vivir con
los sntomas del sndrome de ojo seco.
Entiendo que es imposible que mi mdico me informe de todas las posibles
complicaciones que pueden presentarse. Al firmar a continuacin declaro haber
ledo y haber entendido la anterior informacin, haber tenido la oportunidad de
analizar esta informacin con mi mdico a mi satisfaccin y por lo tanto, acepto
proceder con el procedimiento de oclusin permanente de los lagrimales (favor
encerrar su decisin en un crculo):
OJO DERECHO Prpado(s)
OJO IZQUIERDO Prpado(s)

Inferior
Inferior

Superior
Superior

Ambos
Ambos

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Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente)
Fecha
_____________________________________________________________________________________
Firma del Mdico
Fecha
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Firma del Testigo
Fecha

Versin noviembre. 2013, traducido junio 2014