Trauma de trax

Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma
de trax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiologa del
trauma de trax, Surg. Clin. North.Am.1989.) Segn estos mismos autores las
principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de
trnsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) Los traumatismos no
penetrantes de la pared inferior, se sacian frecuentemente a lesiones
abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal
intratorcica superior.]

Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico?

Impactos de alta energa

Cada mayor a 6 metros.

Impactos de alta velocidad.

Pasajeros despedidos del vehculo.

Atropello.

Evidencia de lesin grave

Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal.

Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.

Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas.

Efectos de las lesiones

Las lesiones torcicas, de acuerdo con los factores mencionados, pueden ser
clasificadas en tres grupos, a saber:

Rpidamente letales, que producen la muerte instantnea o en pocos

minutos.

Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen,

algunos de ellos, el 30%, mueren en pocas horas, generalmente
por hemorragias, y el 20% restante, en el curso de pocos das por sepsis
o falla multisistmica.

No necesariamente letales.

Lesiones torcicas letales

Obstruccin de la Va Area.

Neumotrax a Tensin.

Neumotrax Abierto.

Hemotrax Masivo.

Trax Inestable.

Taponamiento Cardiaco.

Obstruccin de la Va Area
La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos
extraos, secreciones, sangre. Constituye una urgencia mxima, y su
resolucin ser inmediata.
Neumotrax a Tensin
Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o
de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida,
produciendo el colapso del pulmn ipsilateral.
Neumotrax Abierto
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3
del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al
paso del aire por la herida.
Hemotrax Masivo
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o
superior a 1500 ml. La principal causa es la lesin de vasos hiliares y
mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por
desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Trax Inestable
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas
se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin
de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la
lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima
pulmonar en combinacin con el dao de la pared.

Taponamiento Cardaco
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede
aparecer por lesiones de los vasos pericrdicos o traumatismo cardaco en un
traumatismo cerrado.
Lesiones torcicas potencialmente letales

Contusin Pulmonar.

Contusin Cardiaca.

Ruptura Artica.

Ruptura Diafragmtica.

Lesiones del rbol Traqueo bronquial.

Ruptura Esofgica.

Contusin Pulmonar
Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se
presenta de forma tarda,lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo
ser variable en el tiempo y segn las condiciones del paciente, por ello se
requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes
requerirn VM, otros solo con suplementacin de oxigeno, esto depender de
las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la
magnitud de las lesiones. La oximetra de pulso, el control estricto de
Gasometra, el monitoreo electrocardiogrfico y un buen equipo de ventilacin
mecnica sernbsicas para el tratamiento.
Contusin Cardiaca
Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud,
atribuyendo las molestias a la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil
pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG
(arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA,
bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional, y
una historia compatible. El tratamiento ser en UTI y se tratara la manifestacin
clnica o la arritmia especifica.
Lesin Artica
Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por
laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas
posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en

cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el

ndice de sospecha podr facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de trax con
mediastino ensanchado, fx de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico,
desviacin de la traquea a la derecha, opacidad pleural apical, elevacin y
desviacin del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresin del
bronquio principal izquierdo, desviacin del esfago con SNG a la derecha.)
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografa
en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx
debera ser obligatoria, la ultrasonografa puede ser de ayuda, el TAC no
siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirrgico, con
reparacin directa o implante de injerto.
Ruptura Diafragmtica
Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser ms frecuente
y porque en el lado derecho esta el hgado que oblitera el defecto, la presencia
de intestino, estomago o SNG en hemitrax izquierdo nos conduce al
diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces
pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia
diafragmtica. El tratamiento es la reparacin directa con sutura no
reabsorbible.
Lesiones del rbol Traqueo bronquial
Laringe: la trada ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de
fractura, son hechos diagnsticos. Si la va area esta obstruida se proceder
con IOT, si no es posible se har Traqueotoma, no cric tiroidectoma, luego se
reparara quirrgicamente la lesin. Trquea: las lesiones penetrantes son
obvias y deben repararse en pabelln, generalmente se asocian a lesiones de
esfago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son ms sutiles. La
broncoscopia es clave en l diagnstico y la reparacin es quirrgica.
Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm
de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema
subcutneo, un neumotrax a tensin con gran escape de aire es sugerente de
lesin bronquial. La broncoscopia confirma l diagnstico. En la mayora de los
casos su reparacin es quirrgica.
Ruptura Esofgica
El cuadro es idntico a la ruptura esofgica poste metica, y se sospechara
cuando: neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a
esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partculas de
contenido digestivo por tubo de trax. La conducta ser la reparacin directa,
esofagectoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin.
Tratamiento del paciente con trauma de trax

Es necesario individualizar el tratamiento que debe prodigarse en urgencias y

el especfico de las lesiones sufridas. En urgencias se debe efectuar una
valoracin inicial. La va area es despejada y mantenida permeable. Si la
ventilacin parece inadecuada, el paciente debe ser intubado y ventilado. Es
necesario descartar neumotrax abierto, neumotrax a tensin, trax inestable
y taponamiento especfico. Se debe realizar una valoracin global que incluya
los signos vitales, la calidad de perfusin de la piel, la auscultacin de los dos
campos pulmonares, la observacin de las venas del cuello, del trax y
abdomen. Se debe buscar, evaluar y tratar la hemorragia mayor. Practicar
valoracin neurolgica rpida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y
motora). Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presin
manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente
inmovilizadas