Revista

APORTES

para el Estado y la
Administracin Gubernamental
El Plan Mdicos de Cabecera: la implementacin de un nuevo modelo de atencin en la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires
Por Isabel Dur (*)

En la implementacin de una poltica coexisten variables histricas, culturales, institucionales, polticas y socioeconmicas que, an
cuando sean causa de su gnesis o hayan sido contemplados en su diseo, interactan de manera diferente en cada mbito
territorial dotndola de un perfil propio. As, la gestin de un modelo de atencin de la salud reconocido internacionalmente, el de
mdicos de cabecera, presenta especificidades que responden a caractersticas locales en un pas tan heterogneo como la
Argentina.
El Plan Mdicos de Cabecera, lanzado a nivel nacional en el ao 2000, encuentra su antecedente en el que se viene desarrollando
en la Ciudad de Buenos Aires desde 1997.
Una evaluacin acabada de su gestin involucra un anlisis del contexto poltico y socioeconmico al momento de su inicio, as
como de los factores culturales, comunicacionales e institucionales que lo marcaron como un producto nico.
Es as como el empobrecimiento de los sectores medios, que conlleva a una demanda creciente sobre el sector pblico, tiene
influencia decisiva en la conformacin de la poblacin beneficiaria del Plan, en una ciudad que acababa de cambiar de status
jurdico y que buscaba su afianzamiento como jurisdiccin autnoma.
Ante dicha situacin social, un modelo de salud hospital-cntrico, con eje en la patologa compleja y la internacin, requera de un
cambio profundo para poder dar respuesta a los problemas de salud de una poblacin que, cada vez ms variada y en mayor
cantidad, solicitaba los servicios del municipio.
El viraje hacia un modelo de efectores desconcentrados con criterios de territorialidad y en el marco de la estrategia de la atencin
primaria de la salud involucraba un cambio en la cultura de la organizacin, por lo que su gestin presentaba aristas complejas y
requera de una fuerte construccin de identidad.
En este contexto, el entonces Jefe de Gobierno, Dr. Fernando De la Ra, encomend la organizacin y coordinacin operativa del
Plan al equipo de asistencia tcnica de la Unidad de Administradores Gubernamentales que prestaba servicios en el Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires, lo que posibilit constituir una experiencia valiosa en materia de gestin y evaluacin desde los inicios del
proyecto.
El presente trabajo se centra en los aspectos ms relevantes de su implementacin y el proceso de institucionalizacin, e incluye
algunos resultados de encuestas preparadas desde la Coordinacin General para evaluar el funcionamiento del Plan y su poblacin
beneficiaria.

El Plan Mdico de Cabecera y su cont ext o sociopolt ico e inst it ucional

El 2 de enero de 1997 se inicia el Plan Mdicos de Cabecera, enmarcado en una poltica denominada de "reconversin y
transformacin del sistema de salud" y bajo los principios de "universalidad, equidad y accesibilidad de la poblacin en el plano de
la atencin mdico asistencial" (Decreto GCBA N 456/96).
El objetivo de este programa es el de desconcentrar el primer nivel de atencin de la salud. A travs de l,
profesionales mdicos que integran la planta de personal de los hospitales generales atienden en forma gratuita a los beneficiarios
del Plan en sus consultorios particulares, en una estrategia que optimiza la utilizacin de los recursos pblicos y privados.
Este programa se lanza a escasos dos meses de iniciada una nueva gestin de gobierno, que adems era el primero de la

recientemente constituida Ciudad Autnoma de Buenos Aires. El nuevo gobierno buscaba imprimirle un sello propio a la gestin de
salud y promover acciones que favorecieran en forma diferencial a los habitantes de la Ciudad de Buenos Aires.
Tambin la Constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en consonancia con el concepto de ciudadana y asumiendo
desde su rol de Estado local autnomo la tutela de los derechos de los ciudadanos, promueve en su artculo 11 "la remocin de
los obstculos de cualquier orden que, limitando de hecho la igualdad y la libertad, impidan el pleno desarrollo de la persona y la
efectiva participacin en la vida poltica, econmica o social de la comunidad". Entre estos derechos "Se aseguran a travs del rea
estatal de salud , las acciones colectivas e individuales de promocin, proteccin, prevencin, atencin y rehabilitacin, gratuitas,
con criterio de accesibilidad, equidad, integralidad, solidaridad, universalidad y oportunidad." (Artculo 20)
En el Gobierno del Dr. De la Ra, la descentralizacin apareci como una estrategia para la democratizacin de la gestin, a fin de
acercarla a la poblacin.
Dentro de la idea de descentralizacin como acercamiento, que considera a la poblacin desde una perspectiva territorial, seala
Pirez (1996) dos tipos de vinculaciones: por un lado se trata de llevar el aparato de gestin, la infraestructura y, sobre todo, los
servicios hacia la poblacin que los requiere, o sea un acercamiento fsico. Por el otro, implica organizar la prestacin (toma de
decisiones, ejecucin, control y evaluacin) de forma que la poblacin prxima en el territorio pueda involucrarse de manera
decisiva.
Al respecto, la Ley Bsica de Salud de la Ciudad (Ley N 153) garantiza el derecho a la salud integral sustentado en principios de
participacin, solidaridad social, cobertura universal, descentralizacin y "el acceso y utilizacin equitativos de los servicios, que
evite y compense desigualdades sociales y zonales dentro de su territorio, adecuando la respuesta sanitaria a las diversas
necesidades."( Artculo 3, inciso h) y crea las reas de salud, que sern coincidentes con la divisin territorial propuesta para las
comunas.
En el rea de salud, la palabra descentralizacin remite a diversas formas de autogestin hospitalaria. Los hospitales pblicos
porteos operan bajo un grado importante de desconcentracin administrativa. Pero la variable "desconcentracin" que promueve
el Plan Mdicos de Cabecera incorpora una lgica territorial que encierra una perspectiva de cambio del modelo.
Ya la creacin de las reas Programticas(1) en 1988 haba sido un intento por incorporar modalidades descentralizadas, que
desarrollaran la estrategia de atencin primaria de la salud hacia el interior de la comunidad y especialmente en las zonas donde
habitaba la poblacin con necesidades bsicas insatisfechas (NBI).
Desde un paradigma de salud estructurado sobre un modelo hospital-cntrico, las reas Programticas no recibieron ms impulso
que el inicial desde el sistema de salud. Dependiendo del hospital de referencia para la obtencin de sus recursos, los Centros de
Salud y Accin Comunitaria(2) de dichas reas deban competir en desventaja con los servicios hospitalarios para su
financiamiento. Esto determin que, a medida que iba incrementndose la demanda de la poblacin hacia los Centros de Salud,
sus recursos disminuyeran y su infraestructura se deteriorara.
La situacin econmica de los 90 complic la posibilidad de traslado de poblacin que antes se atenda en el hospital, los Centros
de Salud tuvieron que comenzar a atender la demanda espontnea y mayor cantidad de consultas que las que podan canalizar con
los escasos recursos con los que contaban. En algunos de ellos, los pacientes comenzaron a hacer "colas" a horas tempranas para
conseguir ser atendidos, en un proceso de "semihospitalizacin". La falta de una poltica especfica los dej librados al voluntarismo
de los profesionales que trabajaban en ellos y a las convicciones del director del hospital.
Los hospitales, a su vez, vean tambin incrementar su demanda , en gran parte debido a que la clase media pauperizada, que
haba perdido su cobertura o contaba con servicios sociales deteriorados poco confiables para su atencin, los tomaba como a un
nuevo efector. Los turnos de los Consultorios Externos se volvan escasos y de menor duracin, lo que incrementaba los tiempos de
espera.
Aun cuando en el decreto de creacin del Plan Mdicos de Cabecera se habla de "desconcentrar y descongestionar" los aparatos
prestadores de los hospitales, lo que implica seguir colocando en el "centro" al hospital, el nuevo programa acerca los servicios a
la poblacin y contribuye a romper la distancia econmica y social entre sta y los servicios. Conlleva al mismo tiempo la existencia
de una gestin central que garantice una prestacin adecuada en cantidad y calidad en cada uno de los servicios.
Con criterio de equidad, el Plan est dirigido a la poblacin de la ciudad que no cuenta con cobertura de salud, lo que
involucra un sector muy amplio. El Censo de Poblacin de 1991 inclua aproximadamente a 580.000 habitantes en esta categora en
la Ciudad de Buenos Aires, un 19,7% de la poblacin. Entre la poblacin con NBI esta cifra se incrementaba al 46%, en tanto en la
no NBI era de un 16,9%, cantidad que se habra incrementado en los ltimos aos, teniendo en cuenta la recesin y los crecientes
ndices de desempleo.
En nuestro pas, la cobertura y el acceso a la salud estn determinados por la posicin que cada clase o nivel socioeconmico
ocupa en relacin con el proceso productivo, por lo tanto la poblacin sin cobertura est formada por asalariados inestables,
desempleados y cuentapropistas, muchos de ellos pertenecientes a los sectores ms pobres, usuarios por excelencia del hospital
pblico.

Pero ya se ha mencionado que los hospitales pblicos son los efectores sanitarios que reciben el mayor impacto del
empobrecimiento, que involucra nuevos riesgos para la salud. Se incrementa la demanda ya que muchos pierden su cobertura
mdica: algunos por dejar de ser empleados; otros, porque trabajaban por su cuenta y tenan cobertura privada cuyas cuotas no
pueden seguir afrontando. De manera paralela, al empobrecerse, se limitan o suprimen las actividades que contribuyen al
mantenimiento de la salud: menos actividades de ocio, menos deportes, menos vacaciones. Tampoco pueden seguir ocupndose
como antes del mantenimiento de la infraestructura hogarea, y una casa en la que el deterioro avanza se convierte en un lugar
propicio para todo tipo de accidentes. La salud tambin se ve amenazada desde otro flanco: empobrecerse implica un sufrimiento
y un estrs constantes, que llevan al deterioro fsico y psquico (Minujin y Kessler, 1995).
La incorporacin del hospital pblico como nuevo prestador de la salud implica para los grupos pauperizados todo un proceso de
aprendizaje, que incluye la resignacin del prestador habitual y la adaptacin a nuevos cdigos de atencin. Disminuye la consulta
preventiva, aun cuando persiste una gran preocupacin por la salud, porque los servicios hospitalarios no cubren los mrgenes de
seguridad o confianza deseados.

La produccin del Plan Mdicos de Cabecera y su conv ocat oria

La propuesta del mdico de cabecera pone el nfasis en la privacidad y comodidad del consultorio, que favorece la
relacin mdico-paciente y ofrece un marco adecuado para el abordaje de los problemas de salud. Dicha figura,
pensada en trminos de mdico de familia, posibilitara un mayor nivel de contencin de la salud de los vecinos, en tanto permite
establecer un vnculo ms profundo con la realidad familiar y social de los mismos, al compartir con ellos un mbito de pertenencia
como es el barrio; - ya que los beneficiarios ingresan al Plan registrndose en el hospital general que les corresponde segn su
domicilio, teniendo en cuenta los lmites de las reas Programticas de los mismos-.
Estructura del Plan
En cada hospital hay un "stand" del Plan que inscribe a los vecinos que cumplen con los requisitos, les asigna un mdico y realiza la
articulacin con el resto del sistema de salud. Este centro de referencia cuenta con un Coordinador Mdico y dos empleados
administrativos que concentran la informacin del Plan en el rea y "facilitan" las derivaciones que realizan los mdicos de
cabecera.
El "stand" cumple funciones de gestora y de contencin, ya que adems de brindar orientacin, se constituye en un espacio de
referencia y de representacin personal.
Los mdicos de cabecera son profesionales que forman parte de la planta o la guardia del hospital y que cuentan con un
consultorio dentro del rea Programtica. Son seleccionados con el aval del Consejo Asesor Tcnico Administrativo de cada
hospital mediante un procedimiento interno, para la atencin de una cartera de beneficiarios que les son asignados. Cumplen
diecisis horas semanales de atencin en consultorio, con consultas que se programan cada veinte minutos. En la funcin como
mdicos de cabecera dependen jerrquicamente del rea Programtica. Realizan las derivaciones necesarias hacia su hospital de
referencia, en donde son gestionadas a travs de los Coordinadores Mdicos. Actualmente atienden en forma desconcentrada 189
mdicos que se desempean en las especialidades de Clnica Mdica (105), Pediatra (53) y Tocoginecologa (27), a los que
recientemente se incorpora el Odontlogo de Cabecera (27).
Los Coordinadores Mdicos- uno por cada Hospital General de Agudos- son figuras esenciales en este esquema. Seleccionados de
similar manera que los mdicos, suman las diecisis horas a las veinticuatro que ya poseen como integrantes de la planta y
realizan exclusivamente tareas de coordinacin del Plan, mediante un trabajo de articulacin a diferentes niveles (mdicos de
cabecera, servicios intra e interhospitalarios, redes comunitarias, programas sociales, nivel central). Tienen una doble
dependencia, ya que pertenecen al rea Programtica pero responden funcionalmente a la Coordinacin General del Plan, con
dependencia directa de la Secretara de Salud. Tambin estn encargados de supervisar el ingreso de los beneficiarios, el
funcionamiento del "stand" con su personal administrativo y el sistema de informacin.
El Plan, adems de la atencin en consultorio y la derivacin a los servicios especializados hospitalarios, ofrece tambin cobertura
gratuita de medicamentos bsicos a menores de 15 aos, mayores de 65 y mujeres embarazadas, que est previsto extender
prximamente a todos los grupos etreos. El presupuesto asignado para el financiamiento del sistema de mdicos de cabecera es
de $5.600.000(3).
Los requisitos de inscripcin de la poblacin
Inicialmente los requisitos para ingresar al Plan eran los siguientes:

1. No contar con cobertura de salud

2. Poseer DNI con domicilio actualizado en la Ciudad de Buenos Aires

3. Presentar copia de factura de servicios, impuestos o recibo de alquiler dentro del mismo mbito o una certificacin de
domicilio expedida por la autoridad policial

4. Inscribirse en el hospital correspondiente segn su domicilio

Los requisitos enumerados en los puntos 2 y 3, necesarios para garantizar que aquella poblacin que se beneficiara distintivamente
con el Plan Mdicos de Cabecera fueran los vecinos de la Ciudad de Buenos Aires, constituyen una barrera al ingreso para los
sectores ms carenciados. Una franja importante de la poblacin se encuentra indocumentada e impedida de afrontar el gasto que
significa un documento nuevo o la tramitacin de cambio de domicilio(4).
Contar con facturas de servicios, impuestos o alquiler implica una situacin regular en el rgimen de tenencia de la vivienda y un
acceso a los servicios con los cuales, por definicin, los pobres estructurales no cuentan(5). Tambin es poco probable que, aun
sin tener en cuenta su costo, una persona que habita en un inquilinato o una vivienda precaria quiera solicitar una certificacin de
domicilio a la Polica.
Si bien los requisitos de acreditacin de domicilio se modificaron a partir de enero de 1998, momento en el cual la Resolucin SS
N 80/98, posibilita el ingreso al Plan derivacin de un servicio social del GCBA, luego de esta modificacin no fue realizada ninguna
campaa de difusin especfica destinada a atraer en forma masiva a la poblacin con mayores necesidades.
S sucede que se incrementa la derivacin interna dentro del hospital: aquellas personas que no cuentan con cobertura, y tienen
que realizar estudios que requieren algn material especial y no pueden comprarlo, son enviados al Plan desde el Departamento
de Arancelamiento o el Servicio Social para que ingresen al Plan y desde all sea gestionada la provisin de dicho material.

La imagen institucional del Plan

La inscripcin masiva comienza en junio de 1997 con una importante campaa de difusin, que se enmarca en una estrategia de
comunicacin para afianzar la imagen del nuevo gobierno y jerarquizar la autonoma reciente de la ciudad. El Plan Mdicos de
Cabecera contaba con potencialidades comunicacionales, ya que apareca como novedoso y con caractersticas en su diseo
sumamente atractivas para el ciudadano medio, an cuando no fuera un potencial consumidor del mismo.
El discurso inclua una imagen diferente de la que hasta ahora se haba conocido para los hospitales municipales, difcil de
reconocer para los habituales usuarios del sistema pblico en tanto no se corresponda con su paradigma de salud.
El stand instalado era de colores vistosos y lneas modernas, con equipamiento informtico y con dos empleados administrativos,
afectado en forma exclusiva a la atencin del Plan, vestidos con uniformes que distaban del caracterstico atuendo hospitalario. A
cada beneficiario se le entregaba una credencial de plstico con su nombre grabado. El personal del stand "facilitaba" (y facilita)
los trmites en un mbito complejo como es el hospital pblico.
La publicidad televisiva mostraba un mdico pediatra sonriente, en un consultorio lleno de dibujos de sus pacientes, evocando un
modelo de prestacin de salud valorizado por los sectores de clase media, para los que el consultorio particular es un lugar
habitual y "reconocible" de atencin de la salud.
La imagen institucional y el mensaje se acercaban ms a la de una empresa de medicina prepaga que a la de un servicio de salud
del sector pblico, en un discurso fcil de decodificar para los estratos medios pauperizados que, adems, buscan recuperar algn
smbolo del status perdido.
El slogan "Para que nadie se quede sin cobertura", era otro mensaje convocante para los sectores medios ya que se corresponde
con un elemento incluido en su paradigma de salud: "la cobertura". Este mensaje termin encerrando una contradiccin: por un
lado realiza una convocatoria amplia "para todos", por el otro, refiere a una lgica en el acceso a la salud que es significativa slo
para un grupo.
Una encuesta realizada a principios del ao 2000(6) interrog a los inscriptos respecto del medio por el que llegaban al Plan. Si
bien el ms frecuente fue a travs de informacin recibida en el mismo hospital (46,4%), un 27,6% se enter por publicidad y un
12,9% a travs de amigos, adquiriendo estas dos ltimas opciones mayor importancia a medida que aumentaba el nivel
socioeconmico. La inversa se daba entre los que manifestaban haber sido orientados desde adentro del hospital hacia el Plan: el
peso de esta variable era mayor entre los grupos de menores recursos, descendiendo dentro de los de nivel ms alto.
Medio por el que lleg a Mdicos de Cabecera segn Nivel Socioeconmico

Nivel Socioeconmico
BA JO

MEDIO

MEDIO

MEDIO
TOTA L

BA JO

MEDIO

A LTO

Se enter por publicidad

18.3

25.8

28.1

32.9

27.6

Por informacin de amigos

9.3

11.9

13.8

14.2

12.9

Se enter en el hospital

51.7

47.9

47.0

41.4

46.4

Por otros usuarios de este Plan

3.9

2.7

3.1

4.7

3.4

Por otro medio

12.3

8.1

4.0

3.8

5.9

NS/NC

4.5

3.5

4.0

3.0

3.7

Direccin General de Estadsticas y Censos. Secretara de Hacienda y Finanzas. GCBA

Al respecto, Ban y Carrillo (1997) destacan el problema de decisin al que toda organizacin pblica debe enfrentarse cuando
intenta satisfacer demandas de clientes heterogneos, ya que se llega slo a aquellos a los que se ajusta el servicio, marginando a
otros. La falta de conciencia de la heterogeneidad puede conducir al fracaso de los programas, la insatisfaccin de los ciudadanos
o a la captura del servicio por un grupo de clientes, lo que generara problemas de equidad.
Pero las especificidades de un producto estn insertas en un complejo entramado, la produccin social de sentido, que involucra no
slo las relaciones que se establecen entre las distintas dimensiones del producto y su entorno de produccin, sino tambin las
condiciones de reconocimiento del receptor, relacionadas con el significado que adquieren para ste determinadas huellas en un
mensaje.
As, un discurso es susceptible de una multiplicidad de lecturas, es un objeto plural, e involucra el acople a una situacin en una
red de situaciones sociales determinadas. "En cada caso, las condiciones de produccin, de circulacin y de reconocimiento,
implican mecanismos diferentes, exigen la puesta en juego de anlisis especficos" (Vern, 1984, pg. 15).
Una evaluacin correcta de este fenmeno implica un abordaje multidimensional para cada caso, que permita prever en forma
aproximada las articulaciones del sistema de produccin y sus posibles efectos en las distintos segmentos de una sociedad.

La composicin de la poblacin inscript a en el PMC

Teniendo en cuenta las diferencias socioculturales en el consumo de actos mdicos, los requisitos de ingreso y el mensaje a travs
del cual se difundi el Plan, se produjo una segmentacin del universo de los potenciales beneficiarios, convocando ms
fuertemente a los sectores medios pauperizados. Estos sectores conservan cierta infraestructura bsica que les permite acreditar
domicilio, cuentan dentro de su produccin cultural con el concepto de cobertura y priorizan el consultorio particular como un lugar
habitual de atencin.
A pesar de su jerarquizacin desde el punto de vista profesional y tecnolgico, el hospital sigue sustentando un modelo
despersonalizado, de acceso complejo y burocrtico, agravado por el desprestigio del que fuera objeto "lo pblico" en sucesivas
administraciones. Asimismo, los Centros de Salud no configuraran una opcin ya que, asociados histricamente con la pobreza
estructural, estn ms alejados an del paradigma de atencin de la salud de los sectores medios y representan la pobreza de la
cual ellos intentan "escapar".
La composicin del padrn muestra que la poblacin inscripta, al 31-4-01 con 117.374 beneficiarios, est compuesta
mayoritariamente por menores de 20 y adultos de 40 a 60 aos, con predominio de sexo femenino (57,6%%) en proporciones
similares a las registradas para la poblacin de la Ciudad de Buenos Aires(7). Se supone que la disminucin de las franjas etreas
entre 20 y 40 aos se da porque en este grupo se encuentra la poblacin con mayores posibilidades de empleo. La adhesin al
Plan es mayor en las zonas centro y sur de la ciudad, que corresponde a la poblacin de los sectores de nivel socioeconmico
medio y bajo.
Una encuesta realizada en 1998(8) arroj que un 35% perteneca al nivel socioeconmico medio bajo y un 29% al medio tpico.
Nivel socioeconmico

Total

Total absoluto

Bajo

24,54%

135

Medio bajo

35,63%

196

Medio tpico

29,63%

163

Medio alto

6,54%

36

No responde

3,63%

20

Base: 642 casos. Coordinacin General PMC. Secretara de Salud GCBA

El 48,6% de los entrevistados posea educacin secundaria o estudios posteriores, si bien entre los usuarios de la zona sur
ascenda a un 70% la cifra de los que no completaron el secundario. Un 42% se manifest desempleado. Interrogados respecto del
lugar de atencin anterior, un 57% ya se atenda en el hospital pblico, un 24,7% lo haca por obra social y un 17,6% en forma
privada o a travs de empresas de medicina prepaga. La evaluacin de esta ltima variable segn educacin y nivel
socioeconmico muestran tendencias definidas: a mayor nivel de educacin y socioeconmico, se va incrementando el porcentaje
de poblacin que se atenda en obra social y ms an de los que lo hacan en forma privada o a travs de la medicina prepaga. Por
el contrario, a menor nivel de instruccin y socioeconmico, es mayor la proporcin de beneficiarios que ya se atendan en el
hospital pblico.
En la encuesta posterior del ao 2000, se hallaron resultados similares respecto de los lugares anteriores de atencin: un 56% se
atenda en el sector pblico, un 24,7% a travs de obra social, un 10% por empresas de medicina prepaga y el resto combinaba
diversas formas de atencin de la salud. Respecto del nivel educativo, un 42% de los beneficiarios haban completado la
escolaridad secundaria o posean estudios superiores. Pero hubo diferencias en la composicin segn nivel socioeconmico: la
mayora se encontraba en el grupo medio medio (40,5%), seguida del medio bajo con un 28,1%, un 22,2% en el medio alto y slo
un 9,3% perteneca al nivel bajo(9) (en contraposicin con un 24,5% que arroj la primera encuesta). Si se analiza el nivel de
ingresos, un 33% se contabiliza como indigente, 18,5% son pobres y un 19,7% entra en la categora de vulnerables. El 29% de los
encuestados tiene ingresos familiares correspondientes a no pobres.
Las diferencias que aparecen en ambas encuestas respecto del nivel socioeconmico pueden deberse a diferencias metodolgicas
en la definicin de las categoras, pero tambin al uso del sistema que realizan los distintos grupos sociales, siendo ms intensivo
en los niveles ms bajos, lo que explicara el menor nivel socioeconmico resultante en la primera encuesta, realizada slo sobre
un grupo de inscriptos que utilizan efectivamente los servicios.
En este sentido, la encuesta realizada en el ao 2000 revel que un 43% de los beneficiarios inscriptos nunca haba concurrido al
mdico de cabecera, siendo ms frecuente esta posicin en los de nivel medio alto y medio medio que entre los dems grupos.
Interrogados por la razn de la no concurrencia, ambos grupos referan como el motivo ms frecuente la ausencia de enfermedad
(53,5%), en contraposicin con el nivel socioeconmico bajo, que manifestaba el "haber consultado al mdico del hospital pblico"
como la causa de mayor peso de la no utilizacin del sistema (43,2%). En este grupo slo un 31,1% acusaba no haberse
enfermado.
Motivos por los que no visit al mdico de cabecera en el ltimo ao por Nivel Socioeconmico

Nivel Socioeconmico
BA JO

MEDIO

MEDIO

MEDIO
TOTA L

BA JO

MEDIO

A LTO

Porque no se enferm

31.1

47.1

53.5

53.5

49.8

Porque se enferm y se arregl solo

3.0

4.2

4.8

5.6

4.7

Porque consult a mdicos del hospital pblico

43.2

28.9

21.5

20.9

25.2

Porque consult a mdicos de Centros de Salud

7.6

1.7

1.6

.6

1.9

Porque consult a mdicos de la Obra Social

5.1

3.9

4.5

4.0

Porque consult a mdicos Priv ados o Prepagas

.2

1.9

2.2

1.4

Otra razn

12.1

10.3

10.0

9.7

10.2

NS/NC

7.6

3.4

5.8

4.2

4.9

Direccin General de Estadsticas y Censos. Secretara de Hacienda y Finanzas. GCBA

Para Llovet (1989), el usuario de servicios de salud
decisin y la manera de consumir actos mdicos se
situacin del sector o clase a la que pertenece. La
demanda, encontrndose en los estratos ms altos
ms reflexiva con su cuerpo

nunca es un individuo atomizado, desarraigado de inscripciones sociales. La

apoyan en un cierto contexto familiar, que a su vez est contextuado por la
membreca a uno u otro estrato social introduce cambios en la pauta de la
mayor consumo de "medicina preventiva", en tanto mantienen una relacin

El concepto de "medicina preventiva" contiene objetivamente una filosofa implcita y exige de quienes deben aplicarlo una cierta
actitud general frente a la vida y, en especial, frente al tiempo. La medicina preventiva requiere que los sujetos sociales adopten
una conducta racional frente a la enfermedad que, replanteada como posible eventualidad en un plan de vida, puede ser dominada
o superada en una previsin a largo plazo.
Este es un proceso de abstraccin al que difcilmente accedan las clases populares. Justamente, los miembros de estos grupos no
pueden integrar la enfermedad en una temporalidad; ya que para ellos la enfermedad es precisamente lo que interrumpe el
tiempo, lo que corta el desenvolvimiento normal de la vida (Boltanski, 1975).
Segn Kosa (1975) "El pobre hace un alto uso de servicios de emergencia, en segundo lugar de servicios curativos y,
espordicamente, de los servicios preventivos. En contraste, los pacientes de clase media son tpicos usuarios de servicios
curativos, secundariamente de servicios preventivos y, excepcionalmente de servicios de emergencia".
El bajo nivel de consulta registrado entre los entrevistados estara marcando una conducta relacionada con pautas culturales de los
sectores medios, que buscan contar con una cobertura de salud en forma preventiva, por lo tanto ingresan al Plan con una
perspectiva mediata. La posibilidad de acceder a una cobertura y a un consultorio particular mediante turnos telefnicos, que evita
las trabas burocrticas de los hospitales y otorga "seguridad", les permite recuperar el mbito de confort y privacidad, al que
estaban acostumbrados cuando eran atendidos a travs de las obras sociales y las empresas de medicina privada.
A la vez, la resolucin de los problemas de salud a travs de profesionales del hospital pblico en los grupos de menores recursos
reforzara la hiptesis de una pauta de consumo postfctica y de la visualizacin de dicha institucin como un lugar vlido y
reconocido para la atencin de la salud.

EL PROCESO DE INSTA LA CIN DEL PLA N EN EL SISTEMA DE SA LUD

Desde su definicin, el programa se presentaba como una propuesta de relevancia, innovadora dentro del sistema pblico de
salud, tendiente a jerarquizar el primer nivel de atencin y a producir un cambio en el enfoque de la atencin de la salud.
Posee una gran potencialidad como herramienta de cambio del sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires, en tanto funciona
como un detector de los problemas de dicho sistema al permitir observar sobre una poblacin controlada las dificultades de
funcionamiento de las redes formales y de las estructuras establecidas.
Pero a la vez involucra la participacin de numerosas unidades administrativas, ya sea a nivel de ejecucin como de decisin. La
cantidad de actores involucrados complicaba y complica su gerenciamiento y el trabajo de normatizacin.
Los niveles hospitalarios se resistieron al Plan, en algunos casos ignorndolo y desconocindolo, en otros temiendo un futuro
vaciamiento o quejndose por el aumento de la demanda que, segn su visin, se produca. Los representantes gremiales de la
corporacin mdica se han opuesto abiertamente porque la figura del mdico de cabecera no encuadra dentro de la Carrera de
Profesionales de la Salud del mbito municipal.
El diagnstico inicial alert sobre la fuerte necesidad de institucionalizacin del nuevo programa. Este proceso de
institucionalizacin requera primero la creacin de una identidad propia, ya que la celeridad de su implementacin junto con la
ejecucin descentralizada y la falta de normatizacin dejaban librada la gestin del Plan a la iniciativa de los diferentes hospitales.
En una segunda instancia, habra que realizar una fuerte articulacin con el resto del sistema de salud y lograr el reconocimiento
de los niveles hospitalarios.
Era tambin urgente facilitar el ingreso de la poblacin con menores recursos.
Las lneas de accin definidas al iniciar la asistencia tcnica se centraron en

Crear una unidad especfica y formalizada para la coordinacin del Plan con funciones ejecutivas. La Direccin desde la cual
se vena gestionando asumi ese rol.
Elaborar la normativa operativa para la regulacin del Plan, que incluy determinar responsabilidades y circuitos
administrativos
Implementar un sistema de informacin que permitiera contar con datos socioeconmicos y epidemiolgicos, para lo cual se
desarroll una base con datos de los beneficiarios y de su historia prestacional.
Definir el perfil esperado para los mdicos de familia a fin de efectuar una seleccin y capacitacin acorde.

Avanzar con el diseo y la implementacin de un programa de capacitacin para los mdicos de cabecera, que se hizo
efectivo a travs de un convenio con la Maestra en Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires.
Elaborar un proyecto de ampliacin del Plan previendo diferentes alternativas de desconcentracin hospitalaria y mayores
prestaciones, que deriv en la incorporacin de los Tocogineclogos y Odontlogos y la cobertura de medicamentos para
distintos grupos
Resolver las dificultades para el ingreso de la poblacin ms necesitada, mediante la modificacin de los requisitos de
ingreso.
Realizar las articulaciones necesarias con otros programas con insercin territorial dentro del mbito de salud y otras
jurisdicciones del GCBA a fin de afianzar la figura del mdico de cabecera dentro de la red descentralizada del GCBA y
coordinar sus acciones con el resto de los actores pblicos.

Como ya se ha mencionado, la gestin descentralizada del nuevo programa, fuertemente ligada a los Hospitales Generales de
Agudos y al rea Programtica, requera de una transmisin fuerte de la misin del Plan y la construccin de una identidad propia,
ms an teniendo en cuenta que los mdicos de cabecera eran profesionales que revistaban dentro de los hospitales, tambin con
formacin hospitalaria. El perfil adecuado del mdico de familia, con nfasis en la atencin primaria de la salud, no parece haber
quedado lo suficientemente definido entre los responsables de la seleccin, y adems era resistido por las asociaciones
profesionales. Ello deriv en que los mdicos fueran elegidos mediante pautas heterogneas.
Con pocas consignas de funcionamiento, lejos de los hospitales y ms aun del nivel central , el nuevo modelo de atencin corra el
riesgo de ser confundido por los mdicos de cabecera con una prctica por ellos ms jerarquizada y anhelada: el ejercicio liberal
de la profesin. Los que tenan mayor sentido de pertenencia al sistema perciban el rechazo del hospital y la subvaloracin de su
tarea.
As, a pesar del fuerte apoyo poltico del propio Jefe de Gobierno y de las autoridades de la Secretara de Salud, no sera posible
sostener el cambio del modelo si no se lograba el compromiso verdadero de los niveles de ejecucin
El rol del Coordinador Mdico
La figura del Coordinador Mdico apareca como potencial nexo entre el nivel central y los efectores desconcentrados (hospitales y
mdicos de cabecera), por lo que se constitua en el primer eslabn en la transmisin de los objetivos del Plan.
Las acciones iniciales que se llevaron a cabo tuvieron por objetivo afianzar la figura y el rol del Coordinador Mdico como referente
descentralizado del programa e integrante de una red.
Es de destacar que prcticamente ninguno de los profesionales designados tena experiencia previa en tareas de tipo
administrativo y coordinacin de grupos de trabajo. Los que provenan del rea Programtica contaban con mejores recursos, pero
la mayora perteneca a diversos servicios hospitalarios y deba reposicionarse para realizar la nueva tarea, lo que le generaba
conflictos con su pasado reciente. Eran los receptores directos del rechazo del hospital y de las trabas burocrticas. A la vez, la
pertenencia al hospital les dificultaba visualizarse como integrantes de un sistema. Tambin se les dificultaba la transmisin de los
lineamientos a los mdicos de cabecera y controlar su desempeo formal, al considerarlos pares.
Se estableci una metodologa participativa de trabajo, por lo cual fueron consultados permanentemente sobre las innovaciones a
introducir en el Plan y sus estrategias de implementacin y se enfatiz en la transmisin de la informacin tanto vertical como
horizontalmente. Se mantuvo tambin un fuerte intercambio individual, a fin de relevar los problemas de cada hospital.
Los encuentros sirvieron para transmitir fehacientemente el espritu del Plan, establecer un fuerte vnculo con el nivel central y
unificar los lineamientos operativos. Se trabaj la cooperacin, la pertenencia a un sistema y el funcionamiento en red de los
stands. Se defini el rol del Coordinador intra e interhospitalariamente y la necesidad de contar con informacin homognea y
actualizada. Esta etapa fue relevante para la construccin de identidad del Plan. El respaldo brindado desde el nivel central sirvi
para allanar dificultades operativas en un complejo proceso de insercin de esta nueva figura y de contencin de las tensiones que
se generaban en estos actores ante las resistencias hospitalarias.
Los Coordinadores participaron activamente en el proceso de normatizacin operativa, en la definicin del sistema de informacin,
el perfil de los mdicos y del suyo propio y en la elaboracin del vademcum.
En la actualidad han logrado autonoma como grupo de trabajo y capacidad de autoconvocarse. Individualmente, son reconocidos
en sus respectivos hospitales y la mayora ha conseguido un espacio de poder, que es variable de acuerdo con la relacin
establecida con el Jefe de rea Programtica y el Director del hospital.
El rol de espacio de contencin y referencia que cubre el stand, que involucra tanto al Coordinador como al personal
administrativo, es otro de los rasgos destacables del Plan ya que cubre una necesidad innegable: el sistema pblico de salud
adquiere un rostro visible, se personaliza no slo la atencin mdica sino tambin la administrativa. La encuesta realizada por la

Direccin de Estadsticas y Censos arroj una fuerte corriente de opiniones favorables a la atencin del stand, ya que un 81%
expresa que la misma es buena o muy buena.
La articulacin con los hospitales
Pero los cambios en la cultura de una organizacin son lentos. Persisten algunas actitudes de resistencia y de desconfianza hacia el
Plan, que an es visualizado como "externo" al hospital y no como una forma de organizar el primer nivel. An instalado en el rol
de eje del sistema de salud, el hospital no tiende a facilitar en toda su medida el acceso a los recursos del segundo y tercer nivel
de atencin, imponiendo al Plan la necesidad de poner en funciones una suerte de estructura "paralela" para lograr una atencin
efectiva de los beneficiarios. Es as como parte importante del trabajo del Coordinador ha terminado absorbido por la burocracia
hospitalaria. Una porcin significativa de su tiempo est dedicada a la gestin de turnos, insumos para prcticas y medicamentos,
lo que le resta posibilidad de interactuar ms profundamente con los mdicos de cabecera. Este es el valor que algunos sectores
del hospital parecen asignarle al Plan: el de gestor de la poblacin sin cobertura en el aparato intrahospitalario, sin poder visualizar
la funcin de los mdicos de cabecera como puerta de entrada al sistema.
Luego de cuatro aos de implementacin, la institucin ha asumido su responsabilidad con la poblacin que habita dentro de su
rea, pero tambin ha levantado muros en sus lmites. Todava est pendiente la integracin efectiva de las redes de servicios y
que los hospitales se vean a s mismos como engranajes de un sistema. Las derivaciones de los establecimientos de menor
complejidad hacia los que realizan estudios sofisticados se dificultan porque "no son pacientes del rea".
Esta situacin exige de una presencia constante del nivel central, a fin de seguir afianzando la posicin del Plan y evitar la
burocratizacin del nuevo modelo.
La integracin al rea Programtica
Desde una perspectiva estratgica, el trabajo de insercin del Plan en el sistema incluy el reconocimiento de quienes deberan ser
sus aliados naturales: los Centros de Salud y la reas Programticas. Al igual que los mdicos de cabecera, se trata de efectores
de insercin territorial, por lo que es lgica y esperable su articulacin en una red desconcentrada del primer nivel de atencin,
para que ambos encaren en forma complementaria las estrategias de la atencin primaria de la salud.
Si bien jerrquicamente la actividad de mdicos de cabecera dependa de la Jefatura de rea Programtica, esta dependencia era
slo formal.
Ya se ha hecho mencin al desamparo en el que se hallaban los Centros de Salud. La aparicin de una nueva modalidad
desconcentrada, con una fuerte inyeccin de recursos, gener tambin en ellos recelo. Ms an cuando sus referentes no fueron
convocados para aportar su experiencia al diseo del nuevo programa y pocos profesionales de los Centros tuvieron oportunidad
de presentarse como mdicos de cabecera en una primera etapa, dado que algunos de los tpicos problemas de comunicacin que
se verifican en las organizaciones pblicas se agudizan en el caso de efectores desconcentrados.
Un primer acercamiento se hizo efectivo a travs del Programa de Capacitacin diseado para el Plan, del cual participan los
profesionales de los Centros de Salud. Este programa, dictado en un mbito universitario ajeno al sistema, constituye un espacio
propicio para consolidar un trabajo conjunto y generar el compromiso de aquellos que tienen la responsabilidad de la conduccin
del rea Programtica. Fue importante la identificacin de problemas comunes y la generacin de pequeas redes entre los
participantes.
Demor ms la integracin efectiva de los mdicos de cabecera a los programas del rea. Luego de algunos intentos poco exitosos
con los Programas de Procreacin Responsable y Materno Infantil, la oportunidad apareci con el Programa de Salud Escolar, que
deba implementar el examen a estudiantes secundarios y no contaba con recursos suficientes. Los mdicos de cabecera realizaron
el screening bajo la coordinacin de los Jefes de rea. Su participacin en el programa qued definitivamente establecida y devino
en un mayor involucramiento de los Jefes de rea Programtica con el Plan. Pero aqu tambin hay que destacar que algunos
mdicos presentaron resistencias, ya que, como profesionales del mbito hospitalario, tampoco se visualizan como integrantes del
rea y no estn habituados a trabajar por programas.
La propuesta actual es aprovechar las fortalezas de los Centros de Salud, su experiencia en el trabajo comunitario y el abordaje
interdisciplinario de los problemas, y las que tiene el Plan, para as avanzar en una gestin articulada. Los Centros Mdicos
Barriales, policonsultorios de mdicos de cabecera de distintas especialidades que incorporan enfermera y trabajo social son una
nueva modalidad que revaloriza el abordaje de los problemas de salud de las familias a travs de un equipo. Desde ellos, se
realiza un trabajo de deteccin de familias en riesgo y se las "acompaa" hacia el Plan. A la vez, el sistema de informacin de
mdicos de cabecera est siendo adaptado para poder utilizarlo en los Centros de Salud y lograr informacin uniforme del primer
nivel de atencin. Se est avanzando en la gestin conjunta de algunos insumos, como medicamentos, y en normas de atencin
uniformes. Un cambio reciente en la estructura de la Secretara de Salud ha hecho confluir la conduccin de ambos sistemas en
una misma unidad orgnica, lo que muestra la voluntad poltica de lograr una articulacin efectiva en beneficio de la atencin
primaria de la salud.

Consideraciones finales
El trabajo de institucionalizacin e integracin del Plan Mdicos de Cabecera recin est comenzando.
An el programa se encuentra precariamente inserto en el sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires, en tanto propone una
alternativa al modelo hospital-cntrico vigente, vulnerando la lgica institucional que, paradjicamente, es la que da nacimiento a
la "desconcentracin".
Debe trabajarse institucionalmente para lograr mayor insercin y cambiar esa lgica, que es la misma en la cual se formaron los
actuales efectores del Plan.
La implemetacin de la Ley Bsica de Salud, que propone la regionalizacin de las reas de salud tomando como base territorial a
las Comunas, permitir progresivamente romper con el criterio cntrico, que tiene al rea Programtica como "rea de influencia
del hospital" y avanzar en un modelo de primer nivel de atencin a travs de efectores en consultorios o centros de diversa
complejidad. Estos efectores sern la puerta de entrada a un sistema de salud que organizar su segundo y tercer nivel en 33
hospitales(1) de derivacin de acuerdo con su cercana, complejidad y especializacin para todos los residentes de la ciudad que
requieran de la asistencia del sector pblico.
Respecto de la poblacin, el anlisis remite a la necesidad de contar con estrategias complementarias para los distintos grupos
poblacionales, si se desea incrementar el acceso a la salud para toda la poblacin de la ciudad y que no se profundicen las
desigualdades.
La nueva pobreza es an una situacin de baja visibilidad, que tiende a ser ocultada por aquellos que la sufren como un hecho
vergonzante, por lo cual este grupo demora en desarrollar estrategias para enfrentarla y armar redes de subsistencia. Si bien su
estructura histrica los aleja de las clsicas situaciones de exclusin, la dualidad econmico-cultural que enfrentan los coloca en un
estado de vulnerabilidad que debe ser atendido antes de llegar a situaciones extremas.
Los sectores ms carenciados apareceran con dificultades para acceder al Plan y esto no puede ser soslayado, por lo que es
importante contar con acciones especficas para facilitar su ingreso, que han comenzado a implementarse a travs de los Centros
Mdicos Barriales y de los acuerdos con otros programas sociales. A su vez, es necesario lograr que la derivacin interna de
beneficiarios que realiza el hospital hacia el Plan sea bajo la conviccin de la importancia de una estrategia de atencin primaria de
la salud, que promueva un primer nivel desconcentrado, y por ende, incentive la concurrencia al Centro de Salud o al consultorio
del mdico de cabecera, teniendo en cuenta que desde este nivel se pueden resolver un 80% de los problemas de salud de la
poblacin.
Por otra parte, cabe hacer referencia al fenmeno comunicacional. En una sociedad cada vez ms mediatizada, las estrategias
comunicacionales de los programas sociales adquieren un rol relevante en el impacto de dichos programas. Esto implica que la
comunicacin de la poltica tiene que ser consistente con el pblico al que va dirigida la poltica y, en algunos casos, plantear
estrategias diferenciadas: una para comunicar los hechos de gobierno y otra para la comunicacin social que hace al bienestar de
la poblacin.
El Plan Mdicos de Cabecera se inscribe como la primer poltica activa en el mbito de la salud del primer gobierno electo de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, cuya flamante Constitucin consagra el derecho a la salud. El carcter de esta consagracin
coloca al Estado en un rol que va ms all del de un mero garante: lo compromete en polticas activas que permitan al ciudadano
el ejercicio pleno de tal derecho, brindando desde el sistema pblico de salud un acceso equitativo y gratuito a servicios de calidad.
*

Mdica, Administradora Gubernamental, Magister en Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, a cargo de la Coordinacin
General del Plan Mdicos de Cabecera del GCBA desde 1997.
(1)rea Programtica de un establecimiento es una superficie delimitada por circunstancias geogrficas, demogrficas, sanitarias y
tcnicoadministrativas, donde mediante un proceso de programacin y conduccin unificada de todos los recursos disponibles en
la misma , se trata de satisfacer las necesidades de la poblacin que la habita. En la Ciudad de Buenos Aires hay doce reas
Programticas, correspondientes a los doce Hospitales Generales de Agudos: lvarez, Argerich, Durand, Fernndez, Penna, Piero,
Pirovano, Ramos Meja, Santojanni, Vlez Sarfield, Zubizarreta. Los Jefes de rea Programtica tienen dependencia jerrquica del
Director del hospital.
(2)Son establecimientos que se encuentran insertos dentro de los barrios y que implementan programas de atencin y prevencin
en conjunto con la comunidad que habita en el rea. Sus equipos de salud estn integrados por mdicos, enfermeros,
trabajadores sociales, psiclogos y obsttricas y, en muchos casos, incorporan nutricionistas, fonoaudilogos, psicopedagogos,
socilogos y odontlogos.
(3)El Presupuesto total de la Secretara de Salud asciende a $ 860.000.000
(4) En los comienzos del programa, los Servicios Sociales Zonales, que administraban los formularios de exencin de pago para
estos trmites slo contaban con posibilidades de satisfacer un 15% de la demanda.

(5) Se identifica la pobreza estructural por el mtodo de las Necesidades Bsicas Insatisfechas, que caracteriza como pobres a los
hogares que no cubren alguna de las necesidades definidas como bsicas respecto del nmero de convivientes, tipo de casa,
servicios sanitarios, escolaridad de los nios e instruccin del jefe de familia en relacin con la cantidad de personas que dependen
de l. (INDEC)
(6) Encuesta domiciliaria de los beneficiarios del programa, llevada a cabo por la Direccin General de Estadsticas y Censos a
principios del ao 2000, con una muestra de 3573 casos
(7) El porcentaje de poblacin femenina asciende a 54,35% segn proyecciones de poblacin para 1999
(8) Encuesta realizada en los stands a los usuarios del Plan por la Coordinacin General a fines de 1998
(9) Este porcentaje puede estar subestimado en alguna medida porque hubo problemas para encuestar a los beneficiarios que
residan en Villas de Emergencia, ya que de un total de 194 viviendas de este tipo que cayeron en la muestra slo pudieron
encuestarse 47. Las encuestas no realizadas significan un 4% del total de la muestra.
(10) El sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires cuenta con 13 hospitales generales de agudos y 20 hospitales especializados