Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en

pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo
que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tomar una
conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son
sometidos a apendicectomas en blanco o bien ser operados tardamente ya
con un apndice perforado.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de
signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda,
incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden
ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente
al diagnstico.
En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin
embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso
acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos
signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el
cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de
una apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes
en prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El
hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de
rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una
irritacin peritoneal.
Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que
va a acusar el dolor.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un
porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que
la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una
verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta
maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.

En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son

poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis
aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y
evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar
el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es
preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente.
En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se
debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran
ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior
a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de
alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa
que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de
leucocitosis no descarta el diagnstico.
2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los
casos de duda diagnstica es una ayuda ms que el cirujano
puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones
es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido
una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series
la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y
flegmonosa.
3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico
diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para
interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que
olvidar la anamnesis y el examen fisico.
En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstica debe ser realizada en
grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las
cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa
evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas
en blanco.
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe
tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que
muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de
abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento
uterino el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en
el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en
mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que

hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto
tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en pacientes
inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el
engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del
apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos
abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia
hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano
sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice
perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del
diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es
preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".
Tratamiento
La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla
depende de la mayor o menor certeza diagnstica clnica. La mortalidad de la
apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el
apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas.
La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros
donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms
tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso
debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica.
Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular
la ciruga debe ser siempre abierta.
Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fsico,
digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los
casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del
episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos observado una
mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la
apendicectoma.
La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la
herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe
realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor
complicacin el uso de profilaxis antibitica.

Peritonitis
La peritonitis es la inflamacin del peritoneo o la cavidad peritoneal debida a una
infeccin, a traumatismos o a irritantes qumicos como los jugos pancreticos, intestinales, o la
bilis.
El peritoneo es una membrana que envuelve la mayor parte de los rganos situados en el
abdomen. Est compuesto por dos capas, una externa llamada peritoneo parietal, que se
encuentra en contacto con la pared abdominal, y otra interna, denominada peritoneo visceral,
que est en contacto directo con los rganos abdominales. Entre ellas queda un espacio
llamado cavidad peritoneal, donde hay una pequea cantidad de lquido, que permite el
deslizamiento entre las dos capas del peritoneo.

Por qu se produce la peritonitis

La peritonitis suele ser un proceso agudo, es decir, ocurre de forma rpida, y puede afectar a
una zona del peritoneo (peritonitis localizada), o a la totalidad de ste (peritonitis generalizada).
Se clasifica en tres grandes grupos:

Peritonitis primaria: ocurre generalmente en pacientes con ascitis (presencia de

gran cantidad de lquido en la cavidad peritoneal, debido en la mayora de los casos a una
enfermedad crnica del hgadocomo la cirrosis), o en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal (la dilisis peritoneal es una tcnica con la que se depuran lquidos y electrolitos en
enfermos que presentan un mal funcionamiento del rin, gracias a la accin del peritoneo,
que acta como un filtro).
Peritonitis secundaria a diferentes causas: perforacin de una vscera hueca
abdominal (estmago, intestino), contaminacin por grmenes durante una ciruga o por
una heridatraumtica, por rotura de una coleccin de pus (absceso), etctera.
Peritonitis terciaria: ocurre en pacientes con muy mal estado general (fallo
multiorgnico) despus de una ciruga abdominal, debida probablemente al paso de
grmenes a la cavidad peritoneal desde el interior de la luz intestinal.
Podemos hablar de varios tipos especficos de peritonitis: peritonitis bacteriana
espontnea, peritonitis bacteriana secundaria y tambin de abscesos intraabdominales. Todos
ellos, junto a sus sntomas, causas, diagnstico y tratamiento los desarrollaremos a
continuacin

Sntomas, diagnstico y tratamiento de la peritonitis

El sntoma ms importante de la peritonitis es el dolor abdominal. Suele ser brusco e
intenso, y su localizacin depende de la causa que produce la inflamacin del peritoneo.
Cuando la infeccin avanza el dolor suele generalizarse y afectar a todo el abdomen. Es
frecuente que empeore con los movimientos y con la tos, provocando muchas veces que el
paciente coloque las rodillas flexionadas para impedir la distensin de las fibras nerviosas que
inervan la cavidad peritoneal.
Otros sntomas que suelen estar presentes en la peritonitis son la fiebre, los vmitos o
la interrupcin del trnsito intestinal.
El diagnstico de peritonitis se realiza la mayora de las veces en base a los sntomas, la
exploracin fsica y las pruebas de imagen, siendo la ms utilizada la tomografa

computarizada o TAC. Sin embargo, en algunos tipos de peritonitis las pruebas analticas
resultan fundamentales.

Tratamiento de la peritonitis
El tratamiento depende del tipo de peritonitis (peritonitis bacteriana espontnea, peritonitis
bacteriana secundaria, abscesos intraabdominales), aunque la mayora de las veces ste
consiste en la correccin quirrgica de la enfermedad que causa la irritacin del peritoneo,
combinada con la administracin deantibiticos.
El pronstico es muy variable dependiendo del tipo de peritonitis y del grado de afectacin del
paciente.