Problem Solvinng Methods

maintenance
&
project
management
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Problem Solving Methods
Metodologa de Resolucin de Problemas
INTRODUCCIN
Cada ao, la industria gasta millones de euros en mantenimiento de sus plantas y

operaciones. Un 80% de este dinero se gasta en corregir fallos crnicos en las
mquinas y sistemas as como errores humanos. Esto est pasando a toda hora y en
toda clase de industrias.
Si se eliminaran estos fallos crnicos se podra reducir el costo de mantenimiento

entre un 40% y un 60%. Estos ahorros que alcanzaran los 115 mil millones de dlares
cada ao, se pueden realizar sin necesidad de grandes reestructuraciones internas, o
despidos de gente o sacrificios en la calidad del producto. Lo que s se necesita es
cambiar las actitudes y la forma de pensar en relacin a los procedimientos aplicados
en el mantenimiento de la planta.
Pese al intento de la industria americana de reinventar el lugar de trabajo mediante

una larga lista de tcnicas gerenciales, millones de trabajadores llegan a la planta a
desempear su labor diaria de la misma forma en que lo hicieron hace una semana o
hace un ao.
Estos hombres y mujeres son quienes mantienen las plantas en funcionamiento, su

trabajo es vital para la eficiencia y productividad, sin embargo se pasan una gran parte
de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso normal y arreglando fallos crnicos
que se han convertido en rutina normal. Con frecuencia desperdician tambin su
tiempo cumpliendo con requerimientos, informes y procesos administrativos que estn
en desuso.
Esta prdida de recursos corporativos se debe en gran parte a la aceptacin o

tolerancia de esas rutinas equivocadas. Es un paradigma de auto-limitacin que
establece absurdos conceptos como: "Las mquinas se descomponen", "La gente
comete errores", "Los sistemas fallan". Se acepta porque as ha sido desde hace
mucho tiempo. Se deben dejar atrs estas creencias obsoletas y comenzar a eliminar
fallos innecesarios e injustificados, de manera que la gerencia podr incrementar la
productividad, reducir tiempos perdidos y aumentar drsticamente las utilidades para
beneficio de todos.
INDICE
METODOLOGIAS ...................................................................................................... 5
1. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS COMPLEJOS ...................................... 5
1.1 KEPNER / TREGOE ...................................................................................... 5
1.2 DISEO DE EXPERIMENTOS (TAGUCHI) .............................................. 7
2. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS NO COMPLEJOS ................................... 9
2.1 DIAGRAMA DE LAS 6 PALABRAS .......................................................... 9
2.2 DIAGRAMA CAUSA / EFECTO (ISHIKAWA) ......................................... 9
2.3 SISTEMA 4 X 4 ........................................................................................... 12
2.4 M.P.R.G (RENAULT) ................................................................................. 13
2.5 P.D.C.A. (RUEDA DE DEMING) ............................................................... 14
2.6 OTRAS HERRAMIENTAS ......................................................................... 15
3.
ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR) ................................................................. 18

3.1 FUNDAMENTOS EN ANLISIS DE FALLA. ISO 14224. .................. 21
3.1.1 Introduccin. .......................................................................................... 21
3.1.2 Alcance del estndar ISO 14224: .......................................................... 22
3.1.3 Objetivos de este estndar internacional: .............................................. 22
3.1.4 Trminos y Definiciones: ...................................................................... 22
3.1.5 Calidad de la Informacin para el anlisis............................................. 27
3.2 FUNDAMENTOS EN ANLISIS CAUSA RAZ. ACR. ....................... 31
3.2.1 Antecedentes.......................................................................................... 31
3.2.2 El Nuevo Esquema. ............................................................................... 31
3.2.3 Convirtiendo Problemas en Oportunidades ........................................... 33
3.2.4 Visin tradicional. ................................................................................. 33
3.2.5 Cambio de Paradigma............................................................................ 34
3.2.6 Fallas Espordicas. ................................................................................ 34
3.2.7 Fallas Crnicas. ..................................................................................... 34
3.2.8 El fenmeno de los eventos crnicos vs espordicos. ........................... 35
3.2.9 Oportunidades encontradas en los Eventos Crnicos. ........................... 35
3.2.10 Definicin de Anlisis Causa Raz. ACR. .................................... 36
3.2.11 Herramientas de Calidad Utilizadas en los Anlisis Causa Raz: ....... 36
3.2.12 Metodologas exitosas en Anlisis Causa Raz existentes en el mercado
mundial: .......................................................................................................... 36
3.2.13 Barreras del Anlisis Causa Raz: ....................................................... 37
3.3 DESARROLLO DE UN ANLISIS CAUSA RAZ RCA. ..................... 38
3.3.1 Formando el equipo de trabajo: ............................................................. 38
3
3.3.2 Estudiando los sistemas y procesos: ...................................................... 41

3.3.3 Cuantificando la prdida de valor ocasionada por la Falla o evento: .... 41
3.3.4- El proceso de investigacin:................................................................. 43
3.3.5 Matriz de accin para eliminar las causas races identificadas: ............ 51
3.3.6 Evaluacin de las soluciones. ................................................................ 52
3.4 EJEMPLO DE APLICACIN ..................................................................... 55
METODOLOGIAS
1. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS COMPLEJOS
1.1 KEPNER / TREGOE
Estos autores definen como problema a toda desviacin de una norma o de algo
establecido. Esta desviacin debe ser localizada y descrita con precisin. En este
caso, un accidente es un hecho que no debiera ocurrir y que no est planeado.
El Mtodo Kepner / Tregoe (1983), que tiene como objetivo la eficacia organizacional a
travs de la direccin racional en la toma de decisiones, se despliega en cuatro lneas
bsicas:
1. El anlisis de situaciones, que gira entorno a la pregunta "Qu est ocurriendo?",

intentando
aclarar
evaluar
las
situaciones,
clasificando
variables
descomponiendo circunstancias complejas en componentes manejables por el

grupo.
2. El anlisis de problemas, que permite identificar, describir, analizar y resolver con

precisin una situacin causante de disfuncionalidades en los sistemas
organizacionales. Se apoya en cinco fases:
Enunciar con claridad el problema o la desviacin.
Especificar qu, cundo, dnde y el alcance de la desviacin.
Desarrollar las posibles causas, manipulando variables.
Centrarse en la causa ms prominente o probable.
Verificar los resultados obtenidos en la manipulacin.
3. El anlisis de decisiones, que se basa en el (denominado por los autores) "patrn

de pensamiento de eleccin de opciones" y se desarrolla a travs de:
Enunciar el propsito de la decisin.
Establecer objetivos en trminos de resultados y recursos.
Clasificar los objetivos entre obligatorios y deseados.
Generar alternativas a la toma de la decisin.
Comparar las posibles decisiones y alternativas y elegir en
trminos de
objetivos, costos y consecuencias.
4. El anlisis de problemas potenciales, que busca una posicin anticipada a los

posibles problemas que pueden aparecer si los acontecimientos se desarrollan
siguiendo el curso de las actuales situaciones, con el objetivo de crear planes de
accin y mecanismos de control anticipatorios, que eviten las repercusiones
negativas de dichos problemas.
1.2 DISEO DE EXPERIMENTOS (TAGUCHI)
El Mtodo Taguchi de Diseo de Experimentos (Fasa Renault, 1989), consiste en un

conjunto de aplicaciones estadsticas que permiten conocer distintos tipos de
informaciones, a travs de la manipulacin de las variables que constituyen un
sistema. Esta herramienta, que es una rama de la estadstica aplicada, se basa en la
planificacin, realizacin, anlisis e interpretacin de ensayos controlados. Su
aplicacin prctica es en la mejora de procesos.
Consiste en la aplicacin de un conjunto de tcnicas estadsticas para recoger

informacin a travs de la manipulacin de variables. Taguchi desarroll una
aproximacin al diseo de experimentos con el objetivo de reducir los costos
emanados de la experimentacin, esta aproximacin es ms prctica que terica y se
interesa ms por la productividad y los costos de produccin que en las reglas
estadsticas. Los conceptos de estas tcnicas estn basados en las relaciones de
costos y ahorros.
Los diseos factoriales son ampliamente utilizados en experimentos en los que

intervienen varios factores para estudiar el efecto conjunto de estos sobre una
respuesta. Existen varios casos especiales del diseo factorial general que resultan
importantes porque se usan ampliamente en el trabajo de investigacin, y porque
constituyen
la
base
para
otros
diseos
de
gran
valor
prctico.
En los ltimos aos se ha observado un creciente inters por algunas de las ideas del
profesor Genechi Taguchi acerca del diseo experimental y su aplicacin al
mejoramiento de la calidad.
Los tiles estadsticos en los que se apoya bsicamente son:
- El anlisis factorial.
- El anlisis de la varianza.
- Las regresiones mltiples.
El tipo de informacin que generalmente se obtiene viene a proporcionar datos sobre:
- Efectos de las entradas sobre las salidas.
- Relaciones causales entre entradas y salidas.

- Valores de las entradas para conseguir salidas ptimas.
Como entradas se consideran los valores de influencia o parmetros y como salidas

las respuestas globales del sistema.
2. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS NO COMPLEJOS

2.1 DIAGRAMA DE LAS 6 PALABRAS
En forma de diagrama o de texto, la herramienta es tan sencilla como sistemtica, en

momentos determinados se debe analizar de cada problema, situacin o aspecto lo
que ste es y lo que no es. Esta metodologa consta de 5 pasos que se detallan a
continuacin.
1. Definir clara y concreta del problema

2. Realizar el Diagrama de la 6 palabras clave
En esta etapa del proceso se deben realizar y contestar una serie de
preguntas. Con estas cuestiones se pretende responder a las seis incgnitas
que plantea el problema:
Dnde se produce y no se produce el problema?
Cmo se reconoce y no se reconoce el problema?
Cundo ocurre y no ocurre el problema?
Qu causa y no causa el problema?
Quin causa y no causa el problema?
Por qu existe ahora el problema y no exista antes?
3. Completar el diagrama con ideas

4. Reflexionar sobre las causas
5. Identificar las causas y desarrollar el proyecto de solucin
2.2 DIAGRAMA CAUSA / EFECTO (ISHIKAWA)
Esta metodologa tambin conocida como diagrama espina de pescado ayuda a

identificar las posibles causas asociadas a un problema (o efecto) estructuradas segn
una serie de factores genricos (que podran ser los grupos de afinidad de las ideas
recogidas en un brainstorming). Favorece la profundizacin en dichos factores y evita
tomar como causas las ms evidentes. Su mayor aprovechamiento se obtiene cuando
es utilizado en equipo. Se deben seguir estos pasos para resolver un problema con un
diagrama de causa-efecto:
1. Identificar el problema
Describir el problema de manera exacta enfatizando cada detalle. Dnde sea
apropiado identificar quin est implicado, cual es el problema, y cuando y
donde ocurre. Se debe escribir el problema en un recuadro en la parte
izquierda de una hoja. A continuacin se dibuja una lnea horizontal que
comience en la caja.
2. Encontrar los principales factores implicados

Identificar los factores que pueden contribuir al problema. Escribir una lnea de
la espina dorsal para cada factor, y marcarlo. Estos factores pueden ser
personas implicadas con el problema, sistemas, equipos, materiales, etc. Se
debe intentar extraer tantos factores como sea posible. Se puede aplicar la
herramienta de la tormenta de ideas para obtener todos los factores que
contribuyan al fallo.
3. Identificar las causas posibles

Para cada uno de los factores que se consideraron en el segundo punto, se
deben relacionar las causas posibles del problema. Las causas se dibujan
como lneas ms pequeas que salen de casa rama o espina.
4. Analice su esquema
En esta etapa se debe tener un diagrama que muestre todas las causas
posibles del problema. Dependiendo de la complejidad y la importancia del
problema, se podrn investigar las causas ms probables. Esto puede implicar
establecer investigaciones, llevar a cabo inspecciones, etc. Estas se disearn
para comprobar si las evaluaciones son correctas.
10
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11
2.3 SISTEMA 4 X 4
El Mtodo 4 x 4, desarrollado en las industrias Micheln S.A. (Premio a los grupos de

trabajo 1996, de la Asociacin Espaola para la Calidad -GRUPO DIEZ, 1996), agrupa
los pasos necesarios para el anlisis y tratamiento de problemas en una secuencia
temporal de tres etapas:
1. Antes del tratamiento del problema. Donde el grupo elige un problema de una
lista, previamente elaborada y consensuada por sus miembros, definiendo los
criterios y objetivos que se buscarn en su solucin.
2. Durante el tratamiento del problema. Todas las operaciones que se realizan en

esta fase se agrupan en una matriz de dos ejes, con cuatro etapas cada uno (4
x 4):
o
El primer eje se refiere al problema y refleja las etapas de:
el problema definido.
las causas que lo provocan.
las soluciones aportadas.
los proyectos de aplicacin de soluciones.
El segundo se relaciona con las acciones del grupo:
recoger datos e informacin.
clarificar y agrupar los datos.
evaluar los datos.
validar las acciones de cada etapa del problema.
3. Despus del tratamiento del problema. Se desarrolla esencialmente un

seguimiento y control de los planes, aprobados por la direccin, para la
aplicacin de soluciones. Este seguimiento y control es realizado por el grupo
que ha estudiado y definido las soluciones.
12
2.4 M.P.R.G (RENAULT)
El M.R.P.G. (Mtodo de Resolucin de Problemas en Grupo), desarrollado por el

Instituto Renault para la Calidad (1984), se centra en una secuencia de 9 fases para el
tratamiento de los problemas, con una orientacin de las herramientas posibles en
cada fase:
0. Elegir un tema en el grupo. Utilizando para ello el brainstorming, diagramas de

Pareto, matrices de compatibilidades, tiles de decisin, etc.
1. Definir el problema, recogiendo datos, observaciones, histricos, etc., los
cuales se formulan en trminos cuantitativos (destacando principalmente las
desviaciones).
2. Buscar las causas del problema, utilizando en este caso las hojas de registro,
diagramas Causa / Efecto (Ishikawa, 1976), diagramas de Pareto, etc.
3. Bsqueda de las soluciones, intentando minimizar o hacer desaparecer las
causas identificadas previamente, como mtodo inicial.
4. Definicin de los criterios de eleccin de soluciones, eligiendo el tipo de
solucin (provisional, adaptativa, correctiva, preventiva o paliativa) y
designando a qu condiciones debern responder las soluciones (calidad,
seguridad, costos, etc.).
4. Comparar soluciones posibles y criterios previamente definidos, para elegir las
ms adecuadas a los objetivos buscados, utilizando matrices de
compatibilidades.
5. Eleccin de la solucin o alternativa ms adecuada, proponindola a los
responsables del grupo con capacidad de decisin para su aplicacin.
6. Aplicar la solucin. Cuando la decisin favorable est tomada se preparar un
plan de aplicacin en trminos de Q.Q.D.Q.C.P. (Quin, Qu, Dnde, Cundo,
Cmo, Por qu y Cunto) y de verificacin de la aplicacin.
7. Seguimiento de resultados, con el objetivo de verificar los efectos de la
aplicacin de la solucin sobre el terreno.
8. Estandarizacin. Buscar otros posibles casos en los que se pueda aplicar la
solucin que se ha manifestado eficaz, dentro de la organizacin, informando a
los responsables implicados.
13
2.5 P.D.C.A. (RUEDA DE DEMING)
Un problema es una desviacin entre lo que se espera que este sucediendo y lo que
realmente sucede, con la importancia suficiente para que alguien piense que se
debera corregir la desviacin. La mayora de los procedimientos para la solucin de
problemas consisten en una serie de pasos estructurados bajo el concepto de ciclo de
mejoramiento de Deming (tambin conocido como ciclo de Shewhart) que consta de
cuatro pasos:
1. Planear
En el caso de un proyecto de mejoramiento, la fase de planeacin, tiene entre
otros, el objetivo de asegurar que el proyecto que se seleccionara para el
anlisis es realmente el mas importante en cuanto a su contribucin al
mejoramiento de los indicadores clave del negocio. Es conveniente que la alta
administracin defina desde un punto de vista estratgico cuales son los
indicadores que tienen prioridad de mejoramiento.
2. Hacer
En esta fase el equipo asignado para el proyecto se debe enfocar al anlisis de
las causas que provocaron la aparicin del problema y la bsqueda de
alternativas de solucin, para despus poder proporcionar la que considere
mas apropiada para resolver el problema.
3. Revisar
Las mismas tcnicas que fueron utilizadas durante la fase de planeacin para
evaluar y detectar reas de oportunidad para el mejoramiento pueden ser
utilizadas durante esta fase.
4. Actuar
Esta fase consiste en incorporar al siguiente ciclo de planeacin los ajustes
necesarios que se hayan evidenciado en la fase de verificacin. La mejora
14
continua consiste precisamente en resolver un problema tras otro sin

interrupcin.
2.6 OTRAS HERRAMIENTAS
Dentro de las otras herramientas utilizadas como metodologas de resolucin de

problemas en grupo destacan especialmente estas dos:
1. La tormenta de ideas (Brainstorming)

La tormenta de ideas (Brainstorming) es una manera simple de generar
mltiples ideas dentro de un equipo de trabajo, con el objeto de identificar las
soluciones (o alternativas) a un determinado problema.
Una sesin de tormenta de ideas se hace siguiendo los siguientes pasos:
Se acuerda el objeto de la reunin de tormenta de ideas y se pone a la

vista de todos los participantes
El lder o facilitador de la reunin pide que se expresen todas las ideas

posibles relacionadas con el problema;
Cada idea es anotada sin ser analizada, discutida o criticada;
Se sigue el proceso hasta agotar las posibles ideas.
A continuacin se revisa la lista total de ideas de modo de asegurar su

comprensin por todo el equipo, para luego ser reducidas y resumidas en
15
grupos afines (mediante el diagrama de afinidad) y proceder luego a la

seleccin final.
La misma herramienta puede lograrse con una metodologa ms estructurada.

Es decir, se hace una primera ronda de generacin de ideas, exponiendo los
participantes uno a uno por orden de ubicacin su idea. Una vez completada la
vuelta, se reinicia el proceso y as sucesivamente hasta completar las posibles
ideas resultantes.
2. El diagrama de Pareto
A mediados del pasado siglo Juran aplic esta antigua distribucin y teora de
origen econmico, a otro tipo de distribucin, la que relaciona los defectos o
fallos a sus causas: el 80% de los fallos se debe a un nmero del orden del
20%, de las causas existentes de fallos. Esto permite una gran eficacia del
esfuerzo por corregir o mejorar los fallos, pues podemos concentrarnos en slo
ese 20% de causas, reduciendo los fallos un 80%.
Ventajas:
Ayuda a concentrarse en las causas que tendrn mayor impacto en

caso de ser resueltas.
Proporciona una visin simple y rpida de la importancia relativa de los

problemas.
Ayuda a evitar que se empeoren algunas causas al tratar de solucionar

otras.
Su formato altamente visible proporciona un incentivo para seguir

luchando por ms mejoras.
Utilidades:
Determinar cul es la causa clave de un problema, separndola de

otras presentes pero menos importantes.
Contrastar la efectividad de las mejoras obtenidas, comparando

sucesivos diagramas obtenidos en momentos diferentes.
16
Pueden ser asimismo utilizados tanto para investigar efectos como

causas.
Comunicar fcilmente a otros miembros de la organizacin las

conclusiones sobre causas, efectos y costes de los errores.
17
3. ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR)

Cuando se hace referencia a los fallos crnicos, no se est hablando de esas
espordicas catstrofes que aunque son muy costosas, se les atiende con gran
nfasis y se determinan, a veces mediante profundas investigaciones, las causas raz,
o causas originales. Luego se procede a mejorar el proceso, tal vez redisear, y
generalmente se evita su recurrencia.
Precisamente porque no suceden con frecuencia, an cuando su coste puede ser muy
alto, ste se amortiza a travs de varios aos. Por otro lado, los fallos crnicos de los
que se viene hablando, se caracterizan por un coste relativamente bajo pero son
bastante frecuentes. Son tan pequeos, que a menudo pasan desapercibidos, pero si
acumulamos esos pequeos costes descubriremos que resultan ms caros que una
gran catstrofe.
Los fallos espordicos representan dramticas desviaciones de las normas de

operacin, cuando ocurren son muy visibles y cuando se corrigen, se restablece la
normalidad. Se dira que al corregir esos fallos se vuelve a la tranquilidad del "Status
Quo", sin embargo, al corregir los fallos crnicos, se consigue elevar ese "estatus quo"
a un nivel de ms alta productividad.
Una vez que se logra rechazar la idea de que "los fallos son inevitables", se presentan
estas interrogantes:
Cules son las acciones que traern consigo el cambio productivo? El primer paso es
identificar las oportunidades de mejora.
Dnde estn ocurriendo esos fallos crnicos y cules representan el mayor potencial
de reduccin de costes? Aqu se aplicar el famoso principio del 80/20 de la "Ley de
Pareto", donde un 20% de las fallas son responsables del 80% de las prdidas.
Establecer un correcto procedimiento en esos casos, nos dar gran efectividad, el
restante 20% de los problemas corresponde a causas ms especiales, las cuales se
atendern tambin llegada la oportunidad.
El fallo ocurre en tres niveles principales, en primer lugar se encuentran las causas
fsicas, qu componentes estn fallando?, y an ms importante... Por qu? A
continuacin aparecen los errores humanos o intervenciones inapropiadas, en qu
consisti la accin equivocada? y por qu?
18
Se llega a la conclusin de que el sistema gerencial que debiera controlar los fallos
crnicos probablemente es bastante dbil, o no existe. De aqu que analizar los
sistemas gerenciales puede ser la actividad ms importante, pues permite descubrir
paradigmas que estn impidiendo el buen desempeo de la planta.
Con demasiada frecuencia, los gerentes estn ms preocupados por reanudar el

trabajo que en identificar las causas reales de una falla crnica. Su pregunta es
Cuando? En vez de Por qu?
Bajo tal presin, supervisores y trabajadores se ven en la necesidad de aplicar

remedios de "parche" o reparaciones "provisionales" que se hallan lejos del sentido
comn que aconsejara hacer las cosas bien desde la primera vez.
No se aplica buena calidad de pensamiento ni de trabajo y la capacidad de anlisis se

sacrifica en aras de la velocidad. Un gerente que demanda velocidad la consigue,
mientras uno que busca soluciones bien razonadas, generalmente logra una mayor
calidad a un menor costo a la larga.
Se ha podido hallar que las necesidades de mantenimiento se pueden reducir del 40 al

60% para aquellos que tengan el valor y energa de perseguir esta meta. Por ejemplo,
una planta de polmeros en la Costa Central del Atlntico en los EEUU, logr duplicar
su produccin en un plazo de 10 aos, mientras que redujo su mantenimiento.
Antes de la expansin, la empresa empleaba a 300 mecnicos, dos aos ms tarde,
slo tena 200 mecnicos. Diez aos despus, la empresa tiene menos de 200
mecnicos an cuando su capacidad se ha duplicado. Esta mejora fue el resultado de
investigar tenazmente y eliminar las causas de los fallos crnicos.
Una refinera de la Costa Oeste, analiz que el periodo promedio entre fallos de
bombas de dos aos (MTBF), era inaceptable, decidieron investigar la causa raz cada
vez que una bomba presentara un intervalo entre fallos de menos de dos aos. Como
resultado de esta poltica, el intervalo promedio se ha logrado elevar a 6 aos y ha
representado un ahorro de unos dos millones de dlares por ao.
Estos breves ejemplos ilustran las numerosas oportunidades que estn disponibles.
No es de sorprender el lograr rendimientos del orden del 800% cuando se implanta un
procedimiento razonable y el entrenamiento correspondiente. Desde luego que surge
19
la interrogante: Qu les pasa a los trabajadores cuyos empleos se ponen en riesgo

con este tipo de mejoras? En los ejemplos que se presentaron, ningn trabajador fue
despedido. De haber sido as, las plantas habran perdido la buena voluntad de los
mecnicos que se quedaran trabajando.
Lo que se hizo fue asignarles a otras posiciones donde se asegurara una continuidad
de la produccin que se iba aumentando gradualmente, que es la mejor forma de
aprovechar la demanda creciente del mercado. Los trabajadores que ponen atencin a
resolver los problemas a base de analizar los problemas de raz, estn generando un
avance en la precisin de las reparaciones y las instalaciones, actividades que estn
comenzando a ser consideradas con gran atencin en las plantas manufactureras de
la actualidad.
Desde el punto de vista del aseguramiento del empleo y el bienestar del trabajador,
qu ejecutivo no estar dispuesto a canalizar recursos que recompensen a quienes
proporcionan los mejores dividendos? Esas acciones generan crecimiento. Conforme
la productividad va en aumento a base de reducir las fallas crnicas, los productores
aumentarn su confianza en la economa y ese crecimiento mejorado significa
seguridad creciente en el empleo y en una nacin en su conjunto.
20
3.1 FUNDAMENTOS EN ANLISIS DE FALLA. ISO 14224.
3.1.1 Introduccin.
Este estndar internacional ha sido preparado en base al know how y la experiencia

adquirida a travs del proyecto OREDA que ha sido ejecutado por la mayora de las
compaas petroleras desde principios de los aos 80. Durante estos aos, una gran
cantidad de informacin se ha recolectado y se ha acumulado un conocimiento
substancial en recoleccin de informacin de confiabilidad.
En la industria petrolera y de gas natural, se ha prestado gran atencin a la seguridad,

disponibilidad, confiabilidad y mantenibilidad de los activos.
Varios anlisis son
usados para estimar los riesgos de peligrosidad, contaminacin o daos de los

equipos. Para dichos anlisis Informacin de Confiabilidad y Mantenimiento (Reliability
and Maintenance RM) es vital.
Mayor nfasis ha recibido recientemente el diseo costo eficacia y el mantenimiento

de nuevas plantas e instalaciones existentes. En este aspecto la informacin sobre
falla, mecanismos de falla y mantenimiento ha cobrado mayor importancia.
La recoleccin de informacin es una inversin. Por facilidad y estandarizacin de los

sistemas de gerenciamiento de la informacin que permiten la recoleccin y
transferencia de la informacin, la calidad puede ser mejorada. Una forma costo
efectiva de maximizar la cantidad y el tipo de la informacin es gracias a la
cooperacin de la industria. Para hacer posible la recoleccin, intercambio y anlisis
de la informacin en un contexto comn, ser necesario disponer de un estndar. El
estndar Internacional ISO 14224 muestra recomendaciones a la industria petrolera y
de gas natural en la especificacin y ejecucin de recoleccin de informacin RM,
tanto como un ejercicio aislado y como una cultura diaria de recoleccin de
informacin histrica en gerenciamiento de sistemas de mantenimiento.
21
3.1.2 Alcance del estndar ISO 14224:
Este estndar Internacional provee unas bases comprensibles para la recoleccin de

informacin de mantenimiento y confiabilidad (RM) en un formato estndar en las
reas de perforacin, produccin, refinacin y transporte por tubera de petrleo y gas
natural.
Este estndar Internacional presenta lineamientos para la especificacin, recoleccin y

aseguramiento de la calidad
de la informacin RM, facilitando la recoleccin de
informacin RM.
Gracias al anlisis de la informacin
se pueden determinar parmetros de
confiabilidad para ser usados en diseo, operacin y mantenimiento.
3.1.3 Objetivos de este estndar internacional:
Especificar la informacin a recolectar para anlisis de:
- Diseo y configuracin de sistemas.

- Seguridad, confiabilidad y disponibilidad de sistemas y plantas.
- Costo de ciclo de vida.
- Planeacin, optimizacin y ejecucin de mantenimiento.
- Especificar la informacin en un formato estandarizado para:
- Permitir el intercambio de informacin RM entre plantas, dueos, fabricantes y
contratistas.
- Asegurar que la informacin RM es de la calidad necesaria para los anlisis
propuestos.
3.1.4 Trminos y Definiciones:
Para los propsitos de este estndar internacional, aplican los siguientes trminos y
definiciones.
Falla:
Finalizacin de la capacidad de un elemento de desempear una funcin requerida.
22
Estado de un elemento caracterizado por la incapacidad de desempear una funcin

requerida, excluyendo la incapacidad durante mantenimiento preventivo u otras
acciones planeadas, o a causa de la falta de recursos externos.
Falla crtica:
Falla en un equipo la cual causa el cese inmediato de la habilidad para ejecutar una
funcin requerida.
Falla no critica:
Falla en una unidad de equipo que no ocasiona el cese inmediato de la habilidad para
desempear una funcin requerida.
Causa de Falla:
Circunstancia durante el diseo, manufactura o el uso que conlleva a la falla.
Descripcin de la falla:
Causa de la falla aparente u observable.
Modo de falla:
Modo observable de la falla
Elemento:
Cualquier parte, componente, dispositivo, subsistema, unidad funcional, equipo o

sistema que se pueda considerar individualmente.
Desempeo:
Habilidad de un elemento
para desempear una funcin requerida bajo unas
condiciones establecidas durante un intervalo de tiempo determinado.
23
Funcin requerida:
Funcin, o conjunto de funciones, de un elemento que se considera necesaria para

proveer un servicio especfico.
Grado de severidad:
Efecto en la funcin de una unidad de equipo.
ACR:
Son las siglas de Anlisis Causa Raz. Es una metodologa disciplinada que permite
identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente
que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que
reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la
confiabilidad del negocio, permitiendo as cumplir con la norma Asset Management
PAS-55.
Causa Raz Fsica:
La circunstancia durante el diseo, la manufactura o el uso que conlleva a una falla

(ISO14224), tpicamente es la ltima causa que dispara o genera la falla o el evento.
Tpicamente esta asociado a un componente, al limitar el Anlisis Causa Raz hasta la
causa fsica se llamara un Anlisis de Falla.
Causa Raz Humana:

(ISO14224), tpicamente esta relacionada a la intervencin inapropiada del ser
humano que ocasiona otra causa humana debido a una omisin, un cambio y a un
error y luego esta afecta al componente o una causa fsica o de un componente.
Al
limitar el Anlisis Causa Raz hasta la causa Humana se llamara una Cacera de
Brujas para la bsqueda de Culpables.
24
Causa Raz Latente: (Organizacional)

(ISO14224), tpicamente esta relacionada a las deficiencias, debilidades o
oportunidades que tienen en una organizacin, un proceso, que conlleva o permite que
la inapropiada accin del ser humano que ocasiona otra causa humana y luego se
representa en una causa fsica o de un componente.
Solo la erradicacin de causa latente garantizar que la falla no se repita en el equipo

estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las
decisiones u omisiones del personal Supervisor o de la Gerencia. Ej: La consideracin
de riesgo, ausencia de adiestramiento, incumplimiento prcticas, procedimientos
inadecuados, GDC (Gerencia del Cambio) no realizado o incompleto (falta de
actualizacin de la informacin), entre otros.
rbol Lgico: (Logic Tree)
Es una herramienta utilizada en el cuarto paso del mtodo ACR PROACT para
ordenar grficamente el anlisis, la secuencia lgica del cmo se relacionan cada una
de las causa latentes, humanas, fsicas, los modos de fallas y el evento.
El tope del rbol es el evento y su(s) modo(s) de falla(s) ocurrido(s), se le relacionan

las causas fsicas, humanas y latentes a travs de las siguientes preguntas, Como
Puede? O El Porque pueden ocurrir el modo o la(s) causa(s) fsica(s), la(s) causa(s)
humana(s) o la(s) latente(s), en muchos casos las causas son condicionadas a travs
de compuertas lgicas.
El rbol Lgico tambin permite hacer la representacin lgica de forma inductiva o

probabilstica y al combinarle la lgica booleana permite calcular la confiabilidad de los
sistemas representado.
Hiptesis:
Es una conjetura o suposicin que se admite provisionalmente para ser verificada o

validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en una causa y si es al
contrario simplemente es desechada la conjetura.
25
Patrocinador o Exponsor:
Es aquel Gerente de cada rea operacional (Gerencias de Produccin, Mantenimiento,

Recursos Humanos, Servicios, etc.) que promueve y motiva iniciativas y programas
referentes a anlisis causa raz que se ejecutan en reas bajo su responsabilidad.
Facilitador:
Es el trabajador con alto dominio o conocimientos en la metodologa ACR de cada

organizacin y su funcin ser la de facilitar las sesiones de anlisis. Estos deben
tener adiestramiento en la Metodologa ACR .
Lder:
El lder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre la falla detectada
en dicha rea. Los lderes guan a un equipo a travs del proceso y ayudan a
desarrollar en el sitio de trabajo una mentalidad de bsqueda de las verdaderas
causas races de los problemas. Estos programan reuniones, asigna a un miembro del
Equipo la tarea de registrar el Anlisis. Este ser del rea de la falla detectada.
Equipo de ACR:
El equipo tpico de ACR est comprendido por un Lder de Equipo, un Facilitador,

personal de Operaciones, Ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y
personal experto en la materia de anlisis. Los miembros del equipo deben ser
imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raz(ces) latente(s) o
asociadas a la organizacin. Se recomienda un equipo de mnimo 5 personas y
mximo 7 personas. Es importante anexar a este equipo personal que est
directamente relacionado con las fallas que se estn analizando. Entre stos pueden
citarse Operadores y Mantenedores.
26
3.1.5 Calidad de la Informacin para el anlisis.
3.1.5.1 Definicin de Calidad de datos.
La confianza en la informacin RM recolectada y por ende en cualquier anlisis,

depende en gran manera de la calidad de la informacin. La informacin de alta
calidad se caracteriza por:
Lo completo de la informacin en relacin a las especificaciones.
El cumplimiento de las definiciones de parmetros de confiabilidad, formatos y

tipos de datos.
El correcto ingreso, transferencia, manejo y almacenamiento de la informacin

(manual o electrnica).
3.1.5.2 Lineamientos para obtener datos de calidad.
Para obtener datos de alta calidad, se debe enfatizar en las siguientes medidas antes
de iniciar el proceso de recoleccin de informacin:
Investigar y verificar las fuentes de informacin para asegurar que la

informacin operacional almacenada requerida es completa.
Definir el objetivo de recoleccin de la informacin para que la misma sea

relevante para el uso especificado. Ejemplos de anlisis en los cuales puede
ser usada dicha informacin: Anlisis cuantitativo de Riesgo (QRA), Anlisis de
Disponibilidad y mantenibilidad por confiabilidad (RAM), Mantenimiento
centrado en confiabilidad (RCM), Costo de ciclo de vida (LCC).
Identificar la fecha de instalacin, poblacin y periodo(s) de operacin de los

equipos a los cuales se les tomara la informacin.
Se recomienda realizar un ejercicio piloto con los mtodos y las herramientas

de recoleccin de datos para verificar la factibilidad de los procedimientos de
recoleccin de informacin a ejecutar.
Preparar un plan para el proceso de la recoleccin de datos, e.g. cronogramas,

hitos, secuenciamiento y numero de unidades de equipos, periodos de tiempos
27
a cubrir, etc.
Entrenar, motivar y organizar el personal encargado de la recoleccin de los

datos.
Planear el aseguramiento de la calidad para el proceso de recoleccin de los

datos. Esto como mnimo debe incluir procedimientos para el almacenamiento
y el control de la informacin y el corregimiento de las desviaciones.
Durante y despus del ejercicio de recoleccin, se debe analizar la informacin

para verificar la consistencia, la distribucin razonable y la correcta
interpretacin. El proceso de control de calidad debe ser documentado. Al
combinarse bases de datos individuales es necesario que cada dato
almacenado tenga una identificacin nica.
3.1.5.3 Informacin de Equipos y Fallas.
Estructura de la Base de Datos.
La clasificacin de los equipos en parmetros tcnicos, operacionales y ambientales

son la base de la recoleccin de informacin RM. Esta informacin tambin es
necesaria para determinar si los datos son apropiados o validos para diferentes
aplicaciones. Hay cierta informacin que es comn a todas las clases de equipos y
ciertos datos que es especifica para cada clase de equipos.
Datos de falla.
Una definicin unificada de falla y un mtodo de clasificar las fallas son esenciales
cuando datos de diferentes fuentes (plantas y operarios) deben ser registrados en una
base de datos RM comn.
Un reporte comn para todas las clases de equipos debe ser empleado para registrar
datos de falla.
28
Lista de chequeo de Control de Calidad.
Se debe ejecutar un proceso de control de calidad por parte del recolector de la

informacin
por cada nueva instalacin y debe ser documentada en el formato
adecuado. El auto chequeo debe ser una actividad continua durante la planeacin y la
ejecucin del proceso de recoleccin de datos, y puede dividirse en dos fases
principales:
Previo al inicio de la recoleccin:

9 Estn preparados y aprobados los planes de recoleccin de la informacin?
9 Son relevantes las especificaciones de la informacin para ser recopilada en
sitio? Estn los procedimientos de control de calidad de la informacin
disponibles y entendidos por el personal involucrado en recolectar los datos?
9 Se cuenta con los recursos necesarios (personal capacitado, software,
fuentes de datos, etc.)?
Durante y al terminar la recoleccin de datos:

9 Es la informacin recolectada consistente y de calidad
9 Se encuentran relacionadas las definiciones de fronteras y los eventos de
falla?
9 Esta codificada la informacin y con anotaciones para el posterior anlisis?.
9 La informacin fue recopilada solo para los equipos e intervalos de tiempo
establecidos?
9 Se cumplieron los siguientes procedimientos?
9 Se reportaron las desviaciones y los problemas de interpretacin?
9 Los
requerimientos
de
seguridad,
almacenamiento,
despacho
confidencialidad de la informacin?
Verificacin de la informacin recolectada:

Las comprobaciones tpicas para verificar la calidad de la informacin pueden
ser:
Anlisis frecuentes para detectar informacin perdida, interpretaciones incorrectas,

consistencia de la informacin, codificacin apropiada, distribuciones irregulares.
29
Requerimientos tpicos para la informacin:
La recoleccin de datos RM debe ser cuidadosamente planeada para que los datos
recopilados sean consistentes con los fines propuestos. Hay 5 reas principales de
aplicacin de la informacin RM.
Desempeo de Alto Resguardo -- Confiabilidad de funciones claves de resguardo,

e.g.
Optimizacin de la configuracin de Planta La informacin RM precisa para Clases

de equipo puede ayudar a determinar apropiadamente los requerimientos de
repuestos para una instalacin al conjugar incrementos de costos con un mayor
throughput de planta.
Mantenimiento Centrado en Confiabilidad RCM Un mejoramiento de la estrategia de

mantenimiento para una instalacin puede llevarse a cabo al analizar informacin RM
pertinente de la misma instalacin.
Benchmarking Al recolectar datos RM consistentes, se puede hacer una

comparacin entre subgrupos de equipos.
Anlisis de Costo de Ciclo de Vida Al obtener informacin comprensible durante la

fase operacional (horas de mantenimiento, down time) se puede estimar y comparar
el ciclo de costo de vida real.
Dado la gran variedad de diferentes usos de la informacin RM, se enfatiza que para
cada programa de recoleccin de informacin se debe definir muy bien el nivel
apropiado de la informacin que se requiere.
Se prev que la informacin RM puede usarse para comparar el desempeo

operacional entre diferentes equipos localizados en diversas instalaciones y
compaas de grupos interesados, incluyendo dueos, operarios, contratistas,
vendedores, aseguradoras, etc.
30
3.2 FUNDAMENTOS EN ANLISIS CAUSA RAZ. ACR.
3.2.1 Antecedentes.
En 1972 Allied Signal comienza con formular los mtodos donde Involucra Los Errores
Humanos, los Procesos y los Activos Fsicos y le llama Anlisis Causa Raz
identificndolas Causa Fsicas, Causas Humanas y Causas latentes.
En 1984 ya un grupo de empresas estaban adoptando, modelando y desarrollando sus

propios mtodos:
Apollo.
Reliability Center Incorporated.
TapRoot
En 1988 fue formalizado en Europa y America, por:
Universidad Leidan, Holanda.
Universidad de Manchester, UK.
Human Reliability Asociates, UK.
Greg Stockholm Shell Oil, USA.
Medical Resourse & Develoment, UK.
3.2.2 El Nuevo Esquema.
El alcance incluye la asignacin de los compromisos necesarios para garantizar el

xito de un proceso integral de Mejoramiento Continuo que se lograra a travs de la
eliminacin sistemtica de los eventos que le restan valor al negocio.
Una vez se domine cada paso del mtodo ACR y se comience a aplicar en cada
evento sea este una oportunidad, Incidente, problema, falla tiene una o varias causas
races fsicas, se ubicaran las races latente de cada fallas.
Las causas fsicas tienen su origen de alguna manera por la intervencin humana y
sta a su vez ocurre por alguna desviacin en los sistemas que componen las
organizaciones.
Estas ltimas se conocen como las Causas Races Latentes de una falla o problema y
sern las que se reconocern como las verdaderas causas races.
31
Descubriendo las causas latentes se podr prevenir o evitar su recurrencia o

reparacin en el mismo equipo/sistema u otros similares.
Al entender la importancia del tener en sus instalaciones un proceso de mejoramiento

continuo apoyado en el Anlisis Causa Raz, los beneficios de realizar los anlisis de
fallas en diferentes localidades de una forma sistemtica y con criterios homologados
pueden ser totalizados como:
Reduccin de la exposicin al riesgo (personal, seguridad, operacional).
Mejora de la eficiencia de los procesos debido a la prevencin y eliminacin

sistemtica de las fallas y las probabilidades de ocurrencia de estas.
Reduccin de costos de reparacin al ser identificados y corregidos los modos

de fallas crnicos.
Todo esto nos permitir desarrollar un plan de acciones para asegurar las
ptimas operaciones de acuerdo a las necesidades y condiciones de los
activos fsicos, humanos y procesos.
Identificar las Verdaderas Causas Fsicas, Humanas y Latentes para ser

eliminadas por un Plan de Accin
Justificado por COSTO-RIESGO-
BENEFICIO.
Identificar las mejores modificaciones a un diseo requerido.
Identificar los errores humanos y emitir correcciones para mejorar el

desempeo.
Identificar los requerimientos de capacitacin, creacin de perfiles y revisin de

procedimientos, supervisin, etc.
Identificar planes de contingencia de plantas de procesos.
Tratar con las fallas que estn ocurriendo hoy y las que podran ocurrir maana
(enfoque Proactivo y Reactivo).
32
Me
etodologa de
e Resolucin
n de Problem
mas
Enfoque
e a corto, me
ediano y larrgo plazo mediante
m
un enfoque inductivo.
dologa de ACR
A
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Buscarr Hechos y No Culpab

bles
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R
de la
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ultados Ind
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3.2.3
3 Convirtien
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blemas Espordicos y Problemas Crnicos.
P
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esto ocurre causan una cantidad conssiderable de
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os.
Los Problemas
s Crnicos
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u
y otra vez y cassi siempre por las mismas
nes. Ocurren tan freccuentementte que son
n aceptados simpleme
ente como algo
razon
inevitable. El trrabajo norm
mal se ma
antiene a pesar
p
de su continua existencia
a. Sin
argo cuando la frecuen
ncia del eve
ento se mulltiplica por el
e costo de cada una de
d las
emba
ocassiones que ocurre
o
se de
escubre que la prdida
a total es sig
gnificativa.
3.2.4
4 Visin tra
adicional.
33
3.2.5 Cambio de Paradigma.
3.2.5.1 Problemas basados en reglas.
Basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta nica -
comerse una
luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada)
3.2.5.2 Problemas basados en eventos.
Basados en las ley de causa/efecto donde existen varias soluciones - cul es la

solucin a la desnutricin?, cmo ganarse la vida?, por qu fallo una bomba?,
cmo prevenir accidentes?, etc.
Al ignorar las diferencias intrnsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver
problemas basados en eventos con soluciones que nicamente aplican a los basados
en reglas. Esta es una de las principales causas de la in efectividad de soluciones
implementadas. Una vez que se comprenden las diferencias entre problemas
espordicos y crnicos, se aprecia fcilmente en donde deberamos estar invirtiendo
los recursos disponibles. Teniendo en cuenta que los problemas espordicos ocurren
fuera situaciones normales y que al resolverlos solo volveremos a la normalidad pero
sin ningn potencial para mejorar, no siendo as cuando por el contrario se presentan
los problemas crnicos ya que estos ocurren dentro de las situaciones normales y por
lo tanto presentan una gran oportunidad de mejora.
3.2.6 Fallas Espordicas.
Generalmente son acontecimientos dramticos
Demandan atencin URGENTE de toda la Organizacin
Ocurren con poca frecuencia
Generalmente consumen mucho Tiempo para restaurar
Eventos individuales (nicos) tienen un alto impacto en todos los aspectos
Casi siempre tienen una cifra en dinero ($) calculada por la perdida
3.2.7 Fallas Crnicas.
Aceptados como parte de la rutina
34
Demanda atencin
Ocurrencia Frecuente
Pequea cantidad de tiempo para restaurar
Eventos individuales, tienen un bajo impacto
Casi nunca tienen una cifra en dinero ($) calculada por perdida total
3.2.8 El fenmeno de los eventos crnicos vs espordicos.
El Fenmeno de los Eventos Crnicos (Cambio Error) vs

Espordicos (Evento Aleatorio)
E
E
C
E
C
C
Aleatorio
E
C
Evento
E C
E
C
E = Error C = Cambio
Se requieren de 5 a 6 eventos para uno esporadico
3.2.9 Oportunidades encontradas en los Eventos Crnicos.
Produccin Diaria + Costos de Mantenimiento

10,000
Oportunidades
Meta
}
5,000
Eventos Espordicos
Reactivo
Eventos Crnicos
Proactivo
35
3.2.10 Definicin de Anlisis Causa Raz. ACR.
A.C.R. son las siglas de Anlisis Causa Raz. Es una metodologa disciplinada que
permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o
incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas
que reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la
confiabilidad del negocio.
Los problemas recurrentes o crnicos son fallas que tienen una alta frecuencia o se
repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera
recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso.
La exposicin al Riesgo representa el resultado de la multiplicacin de probabilidad por
la consecuencia (produccin, seguridad, materiales, horas hombres, sealizacin),
tpicamente es expresada en trminos de $/ao, equivalente al impacto econmico
que se espera que tenga un problema en el futuro.
3.2.11 Herramientas de Calidad Utilizadas en los Anlisis Causa Raz:
a.- Grafico de Corridas & Simulacin de los Procesos.

b.- Paretos.
c.- Histogramas
d.- Diagrama de Flujo.
e.- AMEF (Anlisis del Modo y Efecto de Falla)
f.- Arboles Lgicos
g.- Arboles de Eventos
h.- Ishikawa (Espina de Pescado) - Causa Efecto
i.- Los 5 Porque del TPM
j.- Factores Causales Tormenta de Ideas de las posibles causas.
k.- Qu pasa s?
3.2.12 Metodologas exitosas en Anlisis Causa Raz existentes en el mercado

mundial:
a.- Proact.
b.- Apollo.
c.- TapRoot.
d.- Time Line.
e.- FailSafe.
36
f.- Reason.
g.- DMAIC.
3.2.13 Barreras del Anlisis Causa Raz:
- Nunca tenemos tiempo para hacer los ACR pero si tenemos tiempo para
reparar algo cuando va mal, ver que pas cuando ocurre un accidente, un incendio,
cuando tenemos perdida de informacin, cuando no llega el repuesto, etc.
- Existe un Equipo Natural de Trabajo, Cuando se accidenta alguien el lder del ACR
es el Gerente de Seguridad Industrial con un grupo de especialistas que siempre son
los que hacen los ACR y que entrevistan a los afectados y a los actores.
- Piensan que el ACR es el uso de unas tcnicas clsicas que se venan usando,
simplemente hacen lo mismo pero con otro nombre pero ahora es ACR.
- Piensan que al tomar un curso de ACR y sin haber practicado y practicado, ya son
los facilitadores del mtodo, apenas con un nivel ya piensan que son profesionales.
- El ACR se debe terminar en 2 das mximo.
- El ACR solo se aplica para problemas de integridad mecnica.
- El ACR se basa en suposiciones, percepciones, inferencias, reportes histricos.
- El ACR lo hacen en equipos de trabajos de 20 personas, multidisciplinarios
37
3.3 DESARROLLO DE UN ANLISIS CAUSA RAZ RCA.
3.3.1 Formando el equipo de trabajo:
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
La forma convencional de formar un equipo de anlisis es mediante la integracin de

un grupo de personas que son expertos y tienen conocimientos relacionados
directamente al evento que se esta analizando.
Una vez que el equipo ha sido formado, se organiza una tormenta de ideas para poder
deducir como ocurri el evento y poder desarrollar recomendaciones para prevenir que
el mismo vuelva a ocurrir.
Ante todo, los equipos de este tipo, se forman en base a reaccin espontanea a un
problema. Estn respondiendo a un incidente que generalmente no pertenece a los
Pocos Significativos.
El ACR sugiere una metodologa mas proactiva para la formacin de equipos de
anlisis, se sugiere que primero se identifiquen a los Pocos Significativos y prestar
atencin al evento que ha sido identificado como el ms significativo.
Pasos para Organizar el Equipo de Anlisis:
- Integrar un Equipo de Anlisis
38
- Desarrollar el reglamento
- Desarrollar un programa de Actividades
- Asignar responsabilidades para capturar la informacin.
- Desarrollar una estrategia para capturar la informacin.
Integrantes del Equipo de Trabajo:
- Facilitador Lder.
- Personal de Operacin
- Personal de Mantenimiento
- Personal de Planeacin
- Trabajadores y Operarios
- Personal de Ingeniera
NOTA: Si se considera necesario integrar a personal de apoyo externo relacionado

con el tema a analizar
EL EQUIPO DEL CEREBRO ENTERO

CEREBRO IZQUIERDO
CEREBRO DERECHO
Lgico
Planeamiento
Estructurado
Conceptual
Interpersonal
Creativo
La Dcada del Cerebro

1990-2000
Por qu tener equipos de trabajos distintos para cada caso?
Muchas versiones del Anlisis de Fallas usan a las mismas personas mal
llamndolas Equipos Naturales de Trabajo, esta tcnica no es la ms
conveniente ya que no permite Tener el Pensamiento Fuera de la Caja.
Cuando el equipo no se conforma de acuerdo al caso o a su naturaleza, los

criterios particulares tienden a predominar en el proceso de anlisis.
Los equipos se conforman de acuerdo al nivel ubicado en el diagnostico.
39
Los equipos de trabajos son dinmicos y son asignados por un analista

principal o un facilitador que domina muy bien el mtodo de ACR. Este equipo
de trabajo tiene un mximo de 7 personas.
Nota: Los equipos de trabajos multidisciplinarios en los anlisis de fallas siempre se

conforman por los lderes de cada rea o los que ellos asignen y se activan despus
de cada falla. La secuencia de eventos va a depender de la informacin clave que
aportara el Cerebro Entero en otras palabras el equipo de trabajo
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR
Asesor
Metodolgico
FACILITADOR
Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
MANTENEDOR
Visin Global
de Procesos
Visin Sistmica
de la Actividad
INGENIERO PROCESOS
PLANIFICADOR
ESPECIALISTAS
Expertos en Areas Especificas
40
3.3.2 Estudiando los sistemas y procesos:
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
3.3.3 Cuantificando la prdida de valor ocasionada por la Falla o evento:
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
41
Prioridades = Cualitativas
Esfuerzo Vs Consecuencia
Alto = 5 ; Medio = 3 ; Bajo = 1
Alto
5 (Difcil)
Medio
Bajo
1 (Fcil)
Esfuerzo por solucionar el problema / evento / falla

Costo para eliminar el problema.
Produccin (Tiempo Fuera de Servicio).
Materiales / repuestos.
Horas Hombre
Consecuencia:
Impacto en Produccin
Costos de Reparacin (Materiales)
Costos de Reparacin (Horas Hombre)
Seguridad
Medio Ambiente
Penalizacin
Consecuencia
4,5,6
1
5-3
5-1
3-1
1-1
1-3
3-3
3-5
8
Esfuerzo
42
5-5
1-5
5
3.3.4- El proceso de investigacin:
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Estableciendo el Qu?, Cundo? y Dnde?
Qu Ocurri?
Cundo ocurri?
Hora, fecha, turno, secuencia, etc.
Dnde ocurri?
Lugar, ubicacin funcional, etc.
43
La secuencia lgica y estructurada de lo Ocurrido. (Herramienta Lnea Tiempo).
La secuencia de eventos anual resumida de la vida de una persona

1950.
1977
Nace
Maria
Se grada
de Medico.
1980
Obtiene
un
MSc en
Ciruga
1982
Se casa
Con Jesus
1985
1984
Maria y Jesus
Tienen su
Primer hijo
Llamado
Pedro
Tienen su
Segundo hijo
Llamada Laura
La secuencia de eventos representada con la tcnica lnea tiempo nos ayuda a

identificar:
9 Construir una lgica bsica de la secuencia de lo que ocurri involucrado y qu

actores fsicos elementos participan y contribuyen.
9 Establecer de forma ms exacta la relacin de cundo ocurri con su hora,
fecha, turno, secuencia, etc.
9 Permite Identificar y Clasificar el Lugar Dnde ocurri, su ubicacin funcional,
etc.
9 Nos permite ubicar a las personas quienes nos podran aportar una mejor
informacin o ser parte del Cerebro entero de forma temporal o Continua.
9 Nos permite comenzar a establecer una opinin individual desconectado a la
parcela, apoyndose en la secuencia lgica.
Tcnicas de recoleccin y manejo de la informacin:

-
La precisin en la recoleccin de datos es necesaria para analizar en forma

precisa los eventos de falla de los Poco Significativos.
Sin datos es prcticamente imposible descubrir la causa raz.
Normalmente no se valora la informacin ni los datos para la solucin de

problemas.
No siempre estn disponibles los datos reales por el temor a creer que esto
podra involucrar a alguien a ser culpado y que se trate de una cacera de
brujas.
Se va sobre la informacin real, no sobre las personas.

44
Las cinco clases de datos de eventos a recopilar:
Elementos._ Evidencias fsicas, muestras, fotografas, piezas

Posiciones._ Tomar nota de la condicin del lugar
Opiniones._ Entrevistas, testigos
Paradigmas._ Modelos establecidos a seguir
Informes._ Determinar qu clase de documentos estn
disponibles, historial, procedimientos, bitcoras, etc.
Por qu levantar la informacin Clasificada?

9 Va a permitir avanzar en el ACR y dar resultados de forma rpida.
9 Nos permite ver si hemos seleccionado al ptimo equipo de trabajo.
9 Nos permite mejorar el diagnostico ya realizado.
9 Establecer las acciones para verificar las hiptesis que se van a plantear y
validarlas con datos sustentables.
9 Ayuda a conocer de forma practica la lgica deductiva de lo ocurrido o lo
inductivo de lo que puede ocurrir.
Nota: La mayora de los Anlisis de Fallas o ACR de Fallas solamente levantan la

informacin por disciplinas particulares al preguntarse 5 veces porque ?, o se
preguntan Cuando, Donde y Quien ? Sin ninguna disciplina formal.
Desarrollo de rboles lgicos para mostrar lo que ocurri. (El Como?

Porque?)
- Representar de forma grafica, sistmica y estructurada la lgica de lo ocurrido.
- Identificar el evento y los modos ocurridos.
- Identificar las hiptesis y verificarla para descartarla o convertirlas en causas.
45
- Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o componentes tambin
llamadas causas directas.
- Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas intermedias de origen Errores
Humanos.
- Identificar los niveles de las causas races que representan las (Deficiencias del
Sistema organizacin).
EVENTO
El como se hace
Evidente el Evento
El negado o el
Incumplimiento de la
Funcin Deseada
Deductivo
5%
MODO # 1
80%
MODO # 2
25%
MODO # N
Evento:
- Es el ltimo elemento en la secuencia de la lnea tiempo.
- Es aquello que nos justifica econmicamente que se debe eliminar ya que el mismo
afecta el negocio.
Modos deductivos:
- Es la forma como el sistema hace un llamado de que algo anda mal, estos pueden
ser varios.
- Es como se evidencia, antes del incumplir la funcin o la condicin satisfactoria del

negocio como cuando ocurre un accidente, incidente, fuga o ausencia de la
informacin.
- El peso de cada modo es lo que contribuye cada uno a

Consecuencia.
46
nivel de frecuencia
EVENTO
El negado o el
Incumplimiento de la
Funcin Deseada
El como se hace
Evidente el Evento
MODO # 1
5%
MODO # 2
80%
25%
Lnea de
Hechos
MODO # .
Como puede ser ?
Nivel de
Hiptesis
Pesos
10%
60%
Hiptesis A
Hiptesis C
Hiptesis B
20%
30%
Hiptesis B1
30%
Hiptesis B2
30%
Hiptesis B3
Como puede ser ?
20%
Hiptesis B4
Como puede ser ?

2
Hiptesis:
- Se plantean a partir de la pregunta Cmo se Puede Dar esto permitir ver de

forma amplia cuales son las posibles causas o factores causales.
- Cada hiptesis planteada se deber validar con lo descrito en la lnea tiempo.
- Cada hiptesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las
otras, es aqu donde se le asigna el peso conectndose a su parcela o bajo previo
acuerdo del equipo de trabajo.
Lnea de
Hechos
Como puede ser ?
Nivel de
Hiptesis
Pesos
10%
60%
30%
Hiptesis C
Hiptesis B
Hiptesis A
Como puede ser ?

3
20%
Hiptesis B1
30%
Hiptesis B2
30%
Hiptesis B3
20%
Hiptesis B4
47
Como puede ser ?
EVENTO
El como se
hace Evidente
el Evento
MODO(S)
Suministro de aire a las plantas ZZZ

con excesivo nivel de humedad
El negado o el
Incumplimiento de
la Funcin
Deseada
Presencia de lquido en regulador de vlvula de

control de suministro de NH3 en planta ZZZ
Lnea de
Hechos
Como puede ser ?
Nivel de
Hiptesis
20%
15%
65%
Mal funcionamiento del

secado
Deficiencias en la
red de aire
Cambio de condiciones aguas

arriba del secador
Como puede ser ?

3
35%
Baja presin de
compresin
10%
10%
Alta
temperatura
Humedad
ambiental
excesiva
25%
Falla en sistemas
de separacin de
lquidos
Como puede ser ?
48
Validacin de hiptesis. (Matriz de Verificacin.)
Raz
Descripcin de
la Hiptesis
Que se har
para Verificarla
Fecha
Quien lo va a
Verificar
Cual es la
respuesta
Por donde
viene la
ramificacin
de la lgica del
rbol
El nombre de
la Hiptesis a
Verificar
Cual ser la
prueba que
demuestre que
la hiptesis es
falsa o
verdadera
Fecha
La persona
responsable
Cual fue el
resultado que
se obtuvo de
la prueba
Para cuando
se va a validar
la hiptesis
Las Fallas de Componentes:
- Son tpicamente representadas por elementos, componentes, partes que al

reemplazarlos se elimina de forma temporal el problema.
- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se
da un resultado inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raz.
Las Fallas Humanas:
- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan
el efecto de la causa directa o de otra indirecta, tpicamente esta asociado al Error
Humano.
- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las
personas o al despedirlas no se elimina el problema de fondo,
solo se hace un
movimiento a nivel tctico ya que esta no es la causa raz.
Las Causas Races:
- Son aquellas causas races donde el sistema y/o la organizacin permite que existan
fallas humanas y estas generan fallas en los componentes, tpicamente estas causas
races estn asociadas a las deficiencias latentes de la organizacin.
49
- Al eliminar las causas races, el sistema y la organizacin se hacen ms robusta, el

cambio se logra a niveles estratgicos y logran ser sustentables, ya que es la
verdadera causa raz.
Secuencia de las Causas
Estas son las Fallas de Componentes

o Causas Directas de los Modos y
son los Efectos
de los Errores Humanos
Fallas de Componentes
Estas son las Fallas Humanas (Errores

Humanos), estas generan fallas en los
elementos) y son el efecto de las
Causas Races
Fallas Humanas = Errores Humanos

Las Causas Races permiten aceptar la

Falla Humana que conlleva a la falla del
componente o del elemento.
Las Causas Races estn asociadas a la
deficiencia u oportunidades del sistema
como organizacin
Deficiencias = Causa Raz
Ejemplos de Causas:
Causas Raz Fsicas

-
Vibracin excesiva
Movimiento insuficiente del motor impide una alineacin apropiada
Acoplamiento incorrecto
Causas Raz Humanas

-
Condicin no observada durante las inspecciones de campo.
Desalineacin severa
50
Error en la inspeccin del campo
Causas Raz Latentes

-
No existen mtodos ni programas de inspeccin.
No son revisados los datos de las inspecciones.
No existe procedimiento para alineacin.
No hay equipo adecuado para alinear.
No hay mtodo para acoplar equipo.

El Problema
EL PROBLEMA
Los Hechos
LOS HECHOS
Las
Hiptesis
HIPTESIS
RACES EN COMPONENTES
RACES EN PERSONAS
RACES ADMINISTRATIVAS
3.3.5 Matriz de accin para eliminar las causas races identificadas:
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
51
Proceso de Definicin de Soluciones:
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION
RELACION COSTO
RIESGO BENEFICIO
SOLUCION
MANEJAR
RESISTENCIA
CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLICACION DE LA
SOLUCION
3.3.6 Evaluacin de las soluciones.
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
ESTUDIO DE
SISTEMAS Y
PROCESOS
JERARQUIZACION Y
CUANTIFICACIN DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
52
Proceso de evaluacin de las soluciones.
PROCESO DE
AUDITORIA
EVALUAR EL
FUNCIONAMIENTO
DEL EQUIPO/
SISTEMA
no
SOLUCION
EFECTIVA?
SI
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
EQUIPO GUIA
ESTANDARIZACION
DE LA MEJORA
DEFINCION DEL
PLAN FUTURO
53
NO
DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS
NOTAS:
1.
Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas.
2.
Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas.
3.
Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar

creando problemas mayores en otro lado.
4.
Desarrolle un plan de accin para lograr que las recomendaciones propuestas

se ejecuten.
5.
Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una vez implantadas.
6.
Divulgue los beneficios de las recomendaciones implantadas.
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA
Trabajo
Meritorio
Ahorramos
$$$
54
3.4 EJEMPLO DE APLICACIN
Durante 1997, el congreso realizado en Eastman Chemical Co. el nivel de quejas o no

conformidades de los usuarios durante los ltimos aos no se haban reducido de
manera significativa.
Esto era molesto, especialmente dada la fuerte historia de la compaa en la mejora

continua en la realizacin de sus procesos. Adems, uno de los objetivos claves del
proceso de manejo de las queja de clientes de Eastman era investigar e identificar la
causa de dichas quejas. Evidentemente las investigaciones sobres las quejas no eran
tan efectivas como se esperaba.
Esto era perturbador. El coste de las quejas de clientes puede ser significativo y se
manifiesta en:
1. Perdida de negocio cuando los clientes se pasan a otra suministradores.

2. Costes asociados en la investigacin y respuesta de las quejas. Eastman se
haba ahorrado 2 millones de dlares reduciendo sus costes de manejo de
quejas y eliminando gastos asociados con problemas como desechos y
reprocesamientos causados por producto fuera de calidad o papeleos
incorrectos.
3. Pagos por indemnizacin y crditos para compensar a clientes para costos
agregados causados por producto fuera de calidad o el papeleo de Eastman.
Un equipo fue designado para estudiar las investigaciones sobre las quejas
ocurridas en Eastman, con sede en Kingsport, TN. El equipo descubri que la
mayora de las investigaciones sobre quejas no llegaban a las causas-raz (de
la organizacin). Sino, la mayora se haba parado despus de saber que
caus el problema. Consecuentemente, las acciones correctivas se escribieron
conforme a, Prestaremos ms atencin en el futuro, seremos ms cuidadosos,
y nos esforzaremos mucho
Los abogados de los clientes y los investigadores en sitios de compaa de todo el

mundo reconocieron que necesitaban claramente una metodologa apropiada para
identificar de manera ms completa las causas-raz de las quejas. Slo entonces
podran ser tomadas las acciones apropiadas para eliminar las causas de problemas
peridicos.
55
Eastman acudi a Reliability Center Inc., en Hopewell, VA, para ayudar a desarrollar
un curso de entrenamiento sobre anlisis de causa-raz (RCA) para sus empleados
por todo el mundo. Gary Hallen, era director de reclamaciones de clientes de Eastman
en aquel tiempo. El recibi la instruccin para entrenar a los entrenadores en Hopewell
en febrero de 1998. Durante el resto de 1998, l entren a ms de 300 personas
representando colectivamente cada sitio de Eastman en todo el mundo.
Adicionalmente a la reduccin de la queja a travs de la prevencin de defectos se

hizo una iniciativa corporativa que implica apoyo considerable de la administracin a
travs de la organizacin entera. Este apoyo, por supuesto, proporcionado necesitaba
enfocarse hacia el esfuerzo.
La medida extensiva era la base de esta iniciativa corporativa y el progreso permitido

de ser estudiado en trminos del nmero de quejas por millones de embarques (las
partes por millones de embarques o ppm). Cada sitio de la planta adopt esta medida.
La meta establecida era lograr la mitad del nivel de quejas de 1997 mediante la
prevencin de defectos sobre una agenda de tres aos. Haba mucho monitorizacin,
y se proporcionaba refuerzo positivo donde era apropiado.
La instruccin cubri tres conceptos claves asociados con la metodologa del RCA:
1. El
RCA utiliza un proceso estructurado de rbol lgico para identificar y
verificar las hiptesis con datos y utiliza un diagrama enfocado tanto como sea
posible. Un rbol lgico es la expresin grfica de las relaciones causa y efecto
que llevan a un resultado indeseable. A diferencia de un rbol de fallo, que se
utiliza tradicionalmente para trazar lo que podra fallar, un rbol lgico ayuda a
determinar lo que fall. La paciencia y la disciplina se enfatizan.
2. Va ms all de la causa humana e identifica el proceso, el sistema, las causas
latentes o de la organizacin. Slo eliminando estas causas-raz se puede
reducir apreciablemente o eliminar la probabilidad de reaparicin.
3. no se detiene en la primera causa-raz encontrada, sino que sigue indagando
mas profundamente para identificar y eliminar las mltiples causas. Los
problemas son tpicamente resultado de mltiples causas, rara vez de una sola.
56
Este entrenamiento dura normalmente cuatro horas y le sigue un entrenamiento y un

refuerzo para ayudar a institucionalizar lo aprendido y la aplicacin de los conceptos
de RCA.
Se desarrollaron entonces rboles lgicos para los problemas crnicos significativos

en Eastman. Estas aplicaciones empezaron en 1998 con investigaciones sobre quejas,
pero se esparci rpidamente a numerosas reas tales como la seguridad, la salud, el
ambiente, la confiabilidad del equipo, la eficacia de la organizacin y los errores en el
papeleo.
Dos ejemplos muestran cmo Eastman utiliz de manera efectiva el RCA para
identificar las causas-raz y aplic esa informacin para mejorar mucho el
funcionamiento.
Durante 1998, la instalacin de Eastman de plsticos de especialidad experiment

nueve quejas de cliente acerca de partculas negras pequeas en un material de
Eastman. El producto, utilizado en aplicaciones de producto al consumidor incluidos
radios, telfonos, cepillos de dientes y juguetes, se vendieron en forma de pellets
plsticos pequeos.
Un abogado asign un equipo, que hizo un RCA completo e identifico mltiples

causas. Las acciones que se aplicaron para corregir la situacin incluyen cambios del
proceso y la instalacin de una filtracin mejorada.
En los siguientes dos o tres aos, no se recibieron reclamaciones adicionales sobre el

mismo problema.
Otra reclamacin de un cliente implic embarque de camin cisterna de alcohol de Nbutilo a un cliente de Eastman por un suministrador de Eastman. La empresa
suministradora, Baytank Inc. de Houston, haba transferido la sustancia qumica en el
tanque equivocado, uno para acetato de etilo.
Baytank se tom esta reclamacin muy seriamente y quiso prevenir su reaparicin. As

que el personal de Baytank, inclusive la administracin clave, cre un rbol lgico que
determin inicialmente una causa humana - un operario que fall al seguir el
procedimiento.
57
Reforzado por la instruccin recientemente completada de RCA proporcionada por

Eastman, Baytank se dio cuenta de que necesitaba indagar ms profundamente para
descubrir las causas-raz de la organizacin.
El personal de Baytank hizo el anlisis de rbol lgico (Figura 1) y sigui desarrollando

hiptesis hasta que las verdaderas causas-raz de la organizacin se descubrieron:
Un menos que aceptable proceso para evaluar nuevo emplea.
El fracaso de la Administracin para imponer adecuadamente la disciplina

operadora.
Tres causas-raz adicionales llevaron a otras reas que necesitaban atencin, y se

tomaron las acciones correctivas subsiguientes.
El anlisis de Baytank mir ms all de un mero caso de no seguimiento del

procedimiento (lo que fall) y se enfoc apropiadamente en el por qu de lo sucedido.
58
El progreso de las reclamaciones en Eastman era, y es todava, rastreado mensual

midiendo el nmero de reclamaciones por milln de embarques (ppm). La figura 2
muestra cunto xito ha tenido el uso efectivo del RCA en la reduccin del nmero de
reclamaciones en la organizacin a nivel mundial.
En el 2000, Eastman casi haba alcanzado la mitad del nivel de reclamaciones de

clientes que haban ocurrido en 1997, cuando empez la iniciativa corporativa de la
reduccin de reclamaciones. Los beneficios incluyen la satisfaccin del cliente
mejorada, las ventas aumentadas, el desecho reducido y los costos ms bajos.
En otras palabras, se ha conseguido un ahorro de varios millones de dlares. Mientras

que las reducciones significativas en el nmero de reclamaciones de clientes y los
beneficios eran los logros por s mismo, otros logros ms inapreciables e indirectos
ocurrieron cuando el entrenamiento y los procesos del RCA se esparcen a otras
funciones.
Finalmente, el valor de haber aumentado la reputacin de Eastman Chemical no ha

tenido precio. Los clientes de Eastman han apreciado formar parte del proceso de
RCA. Ellos presenciaron un enfoque disciplinado e imparcial que se bas en hechos,
no en suposiciones.
Debido a que Eastman y sus suministradores trabajaron juntos, las relaciones del
negocio de Eastman con sus suministradores crecieron ms fuertes. Tambin ha
59
llevado a relaciones internas aumentadas, especialmente entre las funciones de

fabricacin y mantenimiento.
En el pasado, la meta de Eastman a la hora de tratar las reclamaciones de clientes era

procesar la queja tan rpido como fuera posible mientras proporcionaba una
resolucin satisfactoria para el cliente. Pero esto no redujo necesariamente la
frecuencia de las quejas.
La reaparicin de quejas semejantes se puede eliminar slo cuando usted destapa las
causas-raz de la organizacin. Una vez que Eastman se dio cuenta de esto y tom las
medidas apropiadas, la compaa hizo mejoras dramticas en la calidad de sus
productos, y estos esfuerzos de la calidad ayudaron a mejorar el retrato de beneficios
de Eastman dramticamente.
60

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Metodologa de Resolucin de Problemas

Cada ao, la industria gasta millones de euros en mantenimiento de sus plantas y

Si se eliminaran estos fallos crnicos se podra reducir el costo de mantenimiento

Pese al intento de la industria americana de reinventar el lugar de trabajo mediante

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Esta prdida de recursos corporativos se debe en gran parte a la aceptacin o

Metodologa de Resolucin de Problemas

Metodologa de Resolucin de Problemas

ANALISIS CAUSA RAIZ (ACR) ................................................................. 18

Metodologa de Resolucin de Problemas

3.3.2 Estudiando los sistemas y procesos: ...................................................... 41

Metodologa de Resolucin de Problemas

1. El anlisis de situaciones, que gira entorno a la pregunta "Qu est ocurriendo?",

descomponiendo circunstancias complejas en componentes manejables por el

2. El anlisis de problemas, que permite identificar, describir, analizar y resolver con

Enunciar con claridad el problema o la desviacin.

Especificar qu, cundo, dnde y el alcance de la desviacin.

Desarrollar las posibles causas, manipulando variables.

Centrarse en la causa ms prominente o probable.

Verificar los resultados obtenidos en la manipulacin.

3. El anlisis de decisiones, que se basa en el (denominado por los autores) "patrn

Enunciar el propsito de la decisin.

Establecer objetivos en trminos de resultados y recursos.

Clasificar los objetivos entre obligatorios y deseados.

Generar alternativas a la toma de la decisin.

Metodologa de Resolucin de Problemas

Comparar las posibles decisiones y alternativas y elegir en

objetivos, costos y consecuencias.

4. El anlisis de problemas potenciales, que busca una posicin anticipada a los

Metodologa de Resolucin de Problemas

1.2 DISEO DE EXPERIMENTOS (TAGUCHI)

El Mtodo Taguchi de Diseo de Experimentos (Fasa Renault, 1989), consiste en un

Consiste en la aplicacin de un conjunto de tcnicas estadsticas para recoger

Los diseos factoriales son ampliamente utilizados en experimentos en los que

Los tiles estadsticos en los que se apoya bsicamente son:

El tipo de informacin que generalmente se obtiene viene a proporcionar datos sobre:

- Efectos de las entradas sobre las salidas.

Metodologa de Resolucin de Problemas

- Relaciones causales entre entradas y salidas.

Como entradas se consideran los valores de influencia o parmetros y como salidas

Metodologa de Resolucin de Problemas

2. TRATAMIENTO DE PROBLEMAS NO COMPLEJOS

En forma de diagrama o de texto, la herramienta es tan sencilla como sistemtica, en

1. Definir clara y concreta del problema

Dnde se produce y no se produce el problema?

Cmo se reconoce y no se reconoce el problema?

Cundo ocurre y no ocurre el problema?

Qu causa y no causa el problema?

Quin causa y no causa el problema?

Por qu existe ahora el problema y no exista antes?

3. Completar el diagrama con ideas

2.2 DIAGRAMA CAUSA / EFECTO (ISHIKAWA)

Esta metodologa tambin conocida como diagrama espina de pescado ayuda a

Metodologa de Resolucin de Problemas

2. Encontrar los principales factores implicados

3. Identificar las causas posibles

Permite que el gru

Ayuda a determinarr las causass principale

Metodologa de Resolucin de Problemas

El Mtodo 4 x 4, desarrollado en las industrias Micheln S.A. (Premio a los grupos de

2. Durante el tratamiento del problema. Todas las operaciones que se realizan en

El primer eje se refiere al problema y refleja las etapas de: