Aportes para la discusin

Anlisis crtico de las

contribuciones del cuerpo
terico de la salud pblica
a las prcticas sanitarias
Gasto Wagner de Sousa Campos1

Resumen:

I. Anlisis
asistemtico: una
metodologa
centrada en
reiteraciones del
discurso, incluso
cuando se enfrenta
con evidencia del
fracaso de sus
prcticas

Se realiza un anlisis sistemtico de algunas

contribuciones del cuerpo de teoras de la salud
pblica a los sistemas locales y a la consolidacin de
los sistemas pblicos de salud. Se utilizan como
evidencias analticas, tanto los aspectos reiterativos
como los rasgos de omnipotencia contenidos en la
episteme propia de la Salud Pblica. Estos
elementos son comparados con dificultades
concretas enfrentadas por los sistemas de salud
latinoamericanos.

Aos de movimiento sanitario. Cmo juzgarlos? Fueron aos de mi vida. Qu hicimos? Qu hice? Cmo separar una cuestin de la otra y
escribir un artculo cientfico y
objetivo, fro. Jams podra,
podr. Hace algunos das fui
presentado en la Conferencia
Estatal de Salud de Pernambuco, Brasil, como profesor y sanitarista polmico. Ser una
marca permanente? Medalla
por los servicios y no-servicios prestados, inseparables.
Ahora, evalo, sera el momento de recomponer fuer-

Palabras clave

Salud pblica. Teora y prctica de la salud pblica. Servicios de

atencin mdica. Experiencias de reforma.

Key words

Public health. Public healths theory and practices. Health care services. Reform experiences.

1. Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de

Ciencias Mdicas, Universidad de Campinas.

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cuadernos mdico sociales 74: 79-90

Abstract:

A systematic analysis is performed of some

contributions by the boy of public health theories to
the local systems and to the consolidation of public
health systems. For analytical evidence, utilization
is made, equally of the repetitive aspects and of the
omnipotence features contained in the Public
Health episteme. These elements are compared with
concrete difficulties encountered by the Latin
American health systems.

80

zas. Sumar resistencias. Luchar en pro

de una sociedad ms justa y solidaria es
muy difcil. Exceso de derrotas, exceso
de pragmatismo, de realismo cnico. El
pensamiento neoliberal tiene un peso
muy grande, todos estamos obligados a
cargarlo. Algunos para mejor disfrute
propio y personal; otros solamente para
combatirlo mejor. La cohesin de los
especialistas en Salud Pblica se despedaz, divididos en escuelas con capital
de saber que preservamos compulsivamente de la contaminacin ajena paranoias aparte en grupos de inters
montados para hacer carrera en las instituciones vanidades y ambiciones
aparte en tendencias partidarias o semi partidarias, cuidando corrales donde
pocos aceptan encerrarse; pues, bien,
excesivamente divididos raramente logramos oposicin concreta al peso de
esta alforja neoliberal. Tendramos que
descubrir puntos de convergencia.
Convergencia, sin embargo, nunca
podra significar tambin unanimidad.
Esto no sera posible, ni agradable, ni
saludable. Tampoco sera adecuado
volver a crear un centro dirigente para
el movimiento de salud pblica. Tal vez
construir una plataforma operativa, directrices ms concretas que permitieran
la neoconstruccin de los saberes y
prcticas en salud. Relevar las diferencias; revelndolas al mismo tiempo.
Cuidar con cario de nuestra falta de
certezas, abrirlas al sol del debate libre.
Hacer esto sin que el disenso implique
la desarticulacin del frente poltico en
defensa de la Salud Pblica, de la democracia y de la justicia social. Por esto ya no quiero ser polmico, sueo con
participar de un movimiento que acumule victorias, que resulte eficaz en la
defensa de la vida, que evidencie la potencia de las experiencias en las cuales
la solidaridad sea el cemento de unin
entre las personas.
Adems, no es posible desconocer
que los Estados latinoamericanos Estados operados por actores realmente
existentes, con identidad bien marcada vienen ellos mismos dificultando
la efectiva implantacin de Sistemas
Pblicos de Salud. Primero, porque no
los financian de manera conveniente;
segundo, porque al gerenciarlos no han
buscado calidad y eficacia de la atencin; tercero, porque no realizan reformas de la mquina administrativa y

Anlisis crtico de las contribuciones del cuerpo terico de la salud pblica a las prcticas sanitarias

asistencial sin las cuales los sistemas

pblicos no conseguirn ir ms all del
papel. Despus, estos mismos actores
de la destruccin o de la inercia claman
contra el estatismo, alegan que el saber
en Salud Pblica no sera razonable,
est todava muy atrasado, lejos de lo
post-moderno, resistente a las verdades
neoliberales, y proponen esquemas para destruirlo. Nuestro saber, nuestra
experiencia, nuestras slidas incertidumbres! Sugieren el retorno a la privatizacin, olvidando que en la mayor
parte de Amrica Latina la atencin individual siempre estuvo privatizada y
la cosa nunca funcion. Es un descaro
ms, con certeza, al corto plazo, irn
Presidente y Ministros de Salud a hablar juntos, del desmonte de la red pblica, de la privatizacin de los hospitales pblicos, etc.
No obstante, si examinamos la historia de la Salud Pblica encontraremos respuestas para muchos de estos
problemas. Adems, ya se prob en innumerables experiencias locales que
los Servicios Pblicos pueden funcionar. Esto amarga la vida de los privatistas compulsivos. Finalmente, en diferentes municipios se demostraron las
potencialidades de los modelos de
atencin que venimos inventando. Son
docenas de ciudades en las cuales el
sistema de salud avanz mucho, citar
alguna sera injusto para las otras. Son
decenas, pero no son todava una mayora. En la mayora de las localidades
la poblacin sufre con desatencin. Ni
la salud colectiva, ni la atencin individual se articularon bien en la mayora
de los pases. La mayora sufre de desatencin, sufre epidemias interminables, y peor, sufre un constante bombardeo de los media y de los portavoces del neoliberalismo, responsabilizando a los saberes y las prcticas en
Salud Pblica de los males derivados
del mal gobierno de autoridades que se
eximen de responsabilidad, responsabilizando a la tradicin sanitaria. El
presidente de la Repblica del Brasil es
profesor titular en este juego.
O sea, necesitamos componer un
bloque cohesionado para asegurar la
divulgacin y la multiplicacin de estas experiencias que lograron algn
xito. Respetar el trabajo ajeno. Reconocer el trabajo ajeno. Apoyarnos en el
trabajo ajeno. Escapar de la mezquin-

dad de las vanidades de autora, de la

estrechez del inters poltico partidario
colocado frente a todo lo dems; huir
del clculo menudo de la disputa por
cargos burocrticos, es preciso. Es necesario ser ms generosos y osados. Sin
embargo, la bsqueda de accin unitaria no podra redundar en el congelamiento de las discusiones, de los debates, de la bsqueda de nuevos modelos,
de nuevas maneras de responder a los
desafos sanitarios y polticos. De lo
contrario sera un discurso moralista,
vaco esta apelacin a la unificacin de
los defensores de la Salud Pblica.
Soy polmico, s. No encuentro otra
forma viable de vivir. En verdad, tal
vez me haya faltado equilibrio para dosificar el respeto al trabajo pasado el
de los otros y el mo propio con crticas elaboradas a posteriori. Saber
combinar el reconocimiento con la crtica, el respeto a la tradicin con la reconstruccin de nuevos proyectos, es
arte para sabios. Y a pesar de mi edad,
estamos, muchos, todava lejos de la
sabidura. No obstante, siempre nos
gustara buscarla.
De cualquier modo, afirmo que hoy
lo hara diferente. Fui secretario de salud
de una gran ciudad brasilea, mdico y
director en varios servicios de salud,
profesor, editor y ensayista. Hoy, hara
todo eso de otra manera. O sea, ejercito
la ms rigurosa polmica contra mi propia obra. Que admito, no fue tan ma,
as, exclusiva; trabajo colectivo de muchos, hasta los libros en los que coloqu
mi firma solitaria, los debo tambin al
trabajo de otros, de muchos otros con los
que pele, dialogu, concord, imit, rob conceptos para reconstruirlos en este
o en aqul sentido, etc.
O sea, considero conveniente seguir
analizando crticamente los modos como hacemos salud. Permaneceremos
abiertos a lo nuevo, a descubrimientos
que solamente se producirn si no pasteurizamos el debate y, sobre todo, la
experimentacin.
En este artculo, subrayar puntos de
algunas experiencias locales que, segn
mi entendimiento, arrojaron luces o
sombras sobre nuestras doctrinas
preestablecidas. Examinar acontecimientos o proyectos que, o bien reafirmaron certezas que construamos, o
crearon campos de dudas y de incertidumbres. En las cuales ahora nos atora81

cuadernos mdico sociales 74: 79-90

mos. Intentar avanzar en esta lnea, sin

intencin de derrotar a nadie ms que a
los adversarios de la Salud Pblica, sin
otra pretensin que la de contribuir para la reflexin de todos aquellos involucrados en la construccin de una sociedad ms justa. Y, como goiano (natural
del estado de Gois, Brasil) antiguo
que soy, voy luego repitiendo como mis
antepasados: disclpenme, cualquier
cosa... cualquier cosa. Finalmente, las
cosas no son controlables, nadie las
controla, ni los planificadores ms estratgicos. En ninguna situacin. En laboratorios y en programas de computacin, tal vez, quin sabe? se invente
apariencia de control que nos tranquilizara. En la vida real es mejor, disculparse, en principio, por el descontrol!
Analizar circuitos reiterativos, hablas que repetimos y caminos que insistimos en recorrer en reiteraciones neurticas. Neurticas porque, a veces, no
nos permitimos la libertad de repensar
teoras reprobadas en nombre? del
principio de realidad. As, har anlisis
asistemtico. La eleccin de los temas
examinados se me ocurre solamente
por la insistencia con la que los repetimos en nuestro discurso. Este sera el
mtodo.

II. En medio del camino,

entre lo general y lo
particular, hay todo un
mundo desconocido a ser
explorado

Eduardo Menndez y Ricardo Bruno

contribuyeron a la reconstruccin del
concepto de modelo de atencin a la salud. El primero adapt al campo de las
prcticas sanitarias las nociones de modelo mdico hegemnico y de modelos
alternativos de organizacin de acciones de salud (Menndez 1985); el segundo elabor el concepto de modelos
tecnolgicos para designar determinada composicin de tecnologas incorporadas en programas especficos (Bruno Gonalvez 1994). Es un rico filn
proseguir en la lnea de estos autores,
tomando modelo como una categora
de mediacin entre la determinacin
histrico estructural de las polticas sociales y las prcticas de salud. O sea,
una instancia en la cual actores sociales
reelaboraran determinantes macro so82

ciales y determinantes disciplinarios en

funcin de sus proyectos singulares.
Tomar la implantacin concreta de
modelos como un espacio de autonoma relativa de sujetos colectivos actuando en instituciones o en organizaciones del campo de la salud. Mario
Testa, Emerson Merhy y muchos otros
estudiosos han trabajado en esto.
(Merhy y Onocko 1997; Testa 1996).
Esto promete aumentar nuestra capacidad de proponer soluciones crticas y
cargadas de positividad: pensar y actuar
en salud con ms creatividad.
Para analizar los modos como se han
transformado las polticas pblicas de
salud en realidad habra que considerar
dos dimensiones. Una de orden ms
macro, donde condicionantes econmicos, polticos y sociales demarcaran
espacios potenciales que podran o no
ser ocupados por actores concretos. La
segunda dimensin, aunque envuelta
por estos determinantes ms generales,
sera tambin un espacio de embate poltico e ideolgico que influenciara las
prcticas sanitarias concretamente implementadas. La mayora de los estudios ha otorgado ms nfasis a la primera de estas dimensiones. En este trabajo estar ms cerca de la segunda.
No se trata de que la dimensin socioeconmica sea menos importante. Al
contrario. Hay todo un contexto de enfrentamiento obligatorio para cualquier
actor interesado en implantar polticas
de salud de recorte ms democrtico. La
hegemona neoliberal es un obstculo
pesado para todo proyecto redistributivo. Desde el valor atribuido a la vida
humana por la sociedad, hasta la cantidad de dinero invertida en salud, todo
est en transformacin y en disputa.
El tema del financiamiento; sin duda
existe falta de recursos. Sin embargo,
se engaara quien imaginara que un
mayor aporte resolvera automticamente el acceso o la calidad de los servicios pblicos de salud. No. El actual
modelo de organizacin de las prcticas es inadecuado. Corruptela latinizada del modo norteamericano de atencin: especializacin creciente, resolutividad cada vez menor de cada servicio
o de cada agente, desvalorizacin de la
clnica y de la salud pblica e hipervalorizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos sin consideracin
por todo el proceso de atencin, centra-

Anlisis crtico de las contribuciones del cuerpo terico de la salud pblica a las prcticas sanitarias

lidad del hospital que funciona a la vez

como puerta de entrada y como lnea
de salida. O sea, sin la modificacin del
modelo de atencin sera realmente
utpico pensar en la universalidad y
gratuidad de la atencin. De prevalecer
la lgica mdica tradicional la atencin
de salud, sera, realmente, una bolsa sin
fondo. No habra dinero que cubriera el
nmero creciente de intervenciones, de
prcticas especializadas, etc. La universalizacin y la gratuidad presuponen alteracin del modelo, por lo tanto.
No privatizacin, como sugieren los
neoliberales y sus seguidores, la mercantilizacin de la salud recrea el modelo norteamericano, siempre, automticamente. O sea, la receta de los neoliberales, si fuera implementada, agravara el problema que querran resolver.
Irona desvergonzada y trgica.
En Brasil, con la municipalizacin
surgieron innumerables experiencias alternativas de construccin y operacionalizacin de polticas de salud. Cada
una de estas experiencias reelabor aspectos del pensamiento, del saber y de
las prcticas tradicionales. Particularmente estos proyectos de cambio se enfrentaron con la prctica mdica tradicional, con el biologismo prevalente en
las Escuelas de medicina, enfermera,
odontologa, etc.; pero tambin con aspectos de regulacin corporativa; con la
lgica del mercado tan presente en el
ejercicio profesional; esto sin mencionar la manera clientelista y autoritaria
de gestionar los servicios pblicos y,
por lo tanto, tambin de administrar los
Sistemas Locales de Salud. Estos proyectos innovadores, para oponerse a todas estas dificultades, se apoyaron en
doctrinas elaboradas por la salud colectiva (medicina social, epidemiologa,
ciencias sociales, planificacin y administracin de lo pblico, etc.); en el
cuerpo programtico de entidades como OPS/OMS; e incluso en lneas reformistas del pensamiento clnico, que
vinieron divulgando programas con una
visin ms holstica de los determinantes del proceso de salud-enfermedad y
con propuestas ms amplias de intervencin. Sin duda, la actuacin de partidos polticos, movimientos sociales y
agrupamientos especficos (por ejemplo, el de la reforma psiquitrica, o el
ms amplio todava de la reforma sanitaria), tambin contribuyeron para la

construccin y experimentacin de distintos modelos de atencin.

Por ltimo, valdra considerar que
innumerables gobiernos locales respaldaron estas iniciativas reformistas. Si
hubo centenares de municipios en los
que los gobernantes no se atrevieron
a? hacer cumplir la ley que cre el
Sistema nico de Salud (SUS), no hay
por ello que dejar de considerar el papel de algunas decenas de gobiernos
municipales que funcionaron como testimonios, probando con su accin que
los servicios pblicos de salud pueden
funcionar muy bien y dar cuenta de la
tarea social que les correspondera por
la Constitucin brasilea.
En este sentido, las directivas ticopolticas del SUS, transcriptas en el
texto constitucional, tomaron distintas
apariencias al transformarse en proyectos operativos en Sistemas Locales especficos. Es posible identificar cierto
patrn dominante (ms frecuente) del
modelo tcnico asistencial implantado
en la mayora de los municipios brasileos. Sin embargo, aun siendo hegemnico, este patrn no es el nico. Hay
importante heterogeneidad en la forma
como estas directivas del SUS fueron
pasando a la prctica. Algunos municipios avanzaron ms y promovieron ms
cambios que otros. E incluso en estos
avances hubo desigualdades.
El examen reflexivo de estas experiencias nos indica algunas certezas,
que podramos ya tomar como lecciones; pero nos apuntan tambin algunas
incertidumbres, campos de posibilidades, que deberan quebrar la dureza
doctrinaria con la cual la Salud Colectiva ha esgrimido una serie de dogmas.

III. Salud Pblica: de la

omnipotencia del discurso
a una casi impotencia de
las prcticas

Evidencia 1: Si bien el discurso de

la Salud Pblica evidencia omnipotencia; su prctica fuera de programas muy especficos, como los de vacunacin o de control de la mortalidad
infantil es de una impotencia inocente, sin culpa, ya que los motivos de
la inoperancia estaran localizados en
otros sujetos, o en otras determinaciones, siempre distantes de la misma
Salud Pblica.
83

cuadernos mdico sociales 74: 79-90

La prctica en varias ciudades y

en varios Sistemas Locales demostr
la eficacia de algunos programas preventivos con enfoque puntual. Se demostr que la mortalidad infantil vinculada a desnutricin, a diarreas o a enfermedades prevenibles por vacunacin
es controlable. Gracias a la articulacin
de agentes de salud, intervencin en la
comunidad, atencin llevada hasta los
domicilios y poqusimos mdicos algunos de familia, otros pediatras, o epidemilogos o sanitaristas y voluntad
poltica, y milagro: en dos o tres aos
los ndices de mortalidad infantil tarda
bajaron y alcanzaron niveles ms expresivos de nuestra nocin de civilizacin. Cuando a estas iniciativas emergenciales se suman otras ms estructuradas vivienda y saneamiento bsico all, entonces, los resultados son
maravillosos. Varios municipios consiguieron esto.
Problema: considerando el innegable
xito de estos programas, varios intelectuales han transformado estas lneas de
trabajo en el modelo ideal. No se tratara
solamente de una alternativa para enfrentar determinados problemas de salud, sino que estaramos ante el modelo.
Acciones que acertaron para enfrentar
algunos acontecimientos productores de
enfermedades son transformadas en recetas para todos los procesos.
Sin embargo, el resultado no ha sido
el mismo cuando los daos a la salud
provienen de la violencia o de enfermedades crnico-degenerativas, por ejemplo. Este estilo de programa puede poco contra asesinatos en masa de jvenes en la periferia de las grandes ciudades. Tampoco ha interferido para prevenir el embarazo precoz no deseado, o el
ciclo del SIDA, o accidentes de trabajo,
o interferir en la ampliacin de la calidad y cantidad de vida de los ancianos,
de los diabticos, o en problemas de salud mental. Son factores de riesgo y enfermedades que exigiran modelos ms
complejos, intervenciones ms crnicas y ms amplias.
El pensamiento predominante en Salud Pblica, segn mi percepcin, ha
simplificado el proceso salud/enfermedad/atencin. Eduardo Menndez, percibiendo estas limitaciones, sugiere
agregar a la doble polaridad salud/enfermedad, con la que hemos trabajado
generalmente, un tercer factor los
84

mecanismos de cuidado sugiriendo

con esto que no nos olvidemos, al analizar estos procesos, de la interferencia
permanente y deliberada de la sociedad
y de los servicios de salud en esta dinmica (Menndez 1985).
Ms all de este aspecto, las teoras
dominantes en el campo de la Salud Pblica practicaran todava otras simplificaciones. Primero, al adoptar el concepto positivista y mecanicista de determinacin para los procesos de salud/enfermedad/ intervencin. Incluso cuando la
salud colectiva atribuye a lo social la
determinacin bsica, lo hace cristalizando esta lnea de condicionamiento.
O sea, en el fondo, se supone que solamente por medio de la eliminacin de
un factor que origin un perfil de enfermedad, se conseguira modificar este
perfil. Lo que no es cierto, felizmente.
Los resultados sanitarios arriba indicados confirman esta crtica. No hubo
cambio significativo de los estndares
de distribucin de ingreso entre aquellas
poblaciones y, incluso as, hubo reduccin de la mortalidad infantil, de la incidencia de polio y de sarampin. Parece
reaccionario admitir esto. Creo que ms
conservadora todava sera la postura
que se negara a reconocer los clamores
de lo emprico. Se tornaran empecinamiento para toda y cualquier reelaboracin terica, transformando herramientas de intervencin en dogmas inmutables y, por lo tanto, intiles en la mayora de las situaciones. No reconocer y
no analizar evidencias mata el espritu
crtico y la creatividad de inventar nuevas formas de intervencin.
El control de la poliomielitis es otro
analizador. El hecho que la salud pblica brasilea haya actuado en una lnea
secundaria de la cadena de determinacin de la incidencia de polio, la inmunidad humana, disminuira el valor de
los resultados que alcanzamos? En Europa, la mejora de las condiciones de
salubridad actu antes que campaas
masivas de vacunacin y de ah? Aqu,
vacunamos obligatoriamente mientras
continubamos impotentes para mejorar las condiciones de vida. Ser que
universalizar la vacunacin no tendra
impacto sobre la nocin de ciudadana?
ni un poquito? Al introducir un programa de rehidratacin oral evitar
muertes inmediatas por diarrea no
se podra movilizar la ciudadana, jun-

Anlisis crtico de las contribuciones del cuerpo terico de la salud pblica a las prcticas sanitarias

to, al mismo tiempo, en tanto, especficamente, con recursos caractersticos

de la salud pblica ms tradicional,
iramos salvando vidas?
La medicina social, desde su origen,
insinu la utopa que la sociedad justa
sera una sociedad sin enfermedades.
As sucedi con el pensamiento sanitario de la revolucin francesa y el de la
medicina social alemana (Rosen 1994).
Despus, la epidemiologa social y la
salud colectiva revitalizaron esta tradicin crtica ms simplificadora de la
realidad. No se trata de que las reformas sociales y el buen gobierno no produzcan salud. La producen, y hay una
serie de cuestiones que solamente se
equilibraran con el desarrollo social
justo y armnico. Y la Salud Pblica
tiene la obligacin de revelar estas evidencias. El problema estara en la eliminacin concomitante de la importancia especfica de los servicios de salud
en la produccin de salud. Y, en consecuencia, en la sobreestimacin de ciertas recetas las reformas sociales no
eliminaran todas las enfermedades,
slo cambiaran el perfil prevalente de
enfermedades; y, por paradjico que
parezca, en la subestimacin de la potencia de algunos tipos de intervencin.
Me refiero a la prctica clnica en general, o incluso a algunos proyectos de
salud pblica que no interferiran directamente con los determinantes principales del proceso salud/enfermedad,
pero que, en el lmite, produciran, en
alguna medida, salud para muchos.
En los aos sesenta, los sectores ms
puristas de la Salud Pblica, predicaban la revolucin. Solamente el pueblo
organizado en forma autnoma y enfrentando al capitalismo producira salud. Desde all se desarrollaron movimientos sociales que lucharon por salud y alcanzaron, en algunos pases, leyes que institucionalizaron Consejos
Populares de Salud. Ahora, la revolucin dej de estar de moda. Pero la salud colectiva contina predicando que
la produccin de salud dependera del
buen gobierno. Cierto, ciertsimo. De
all surgieron las propuestas de ciudades saludables, valorizndose la inevitable accin intersectorial. Muy bien.
Sucede que los proyectos elaborados a
partir de esta concepcin aclaran el papel del gobierno y de la sociedad en la
produccin de salud, pero explicitan

poco sobre el papel especfico de los

servicios de salud. Adems de superegos sociales, qu ms correspondera
a los servicios de salud? Analizar la red
de determinaciones complejas de los
procesos de salud enfermedad, exigiendo accin y reformas. Muy bien. Pero,
y los servicios de salud, qu haran?
Ingeniera de trnsito, educacin pblica, urbanismo, distribucin de ingreso, reforma agraria, abastecimiento?
No hay aqu demrito para esta lgica. Hay crtica. Falta todava precisar
qu haremos con nuestros instrumentos
especficos: las herramientas de la salud pblica y de la atencin individual.
Cmo potencializarlas? En qu medida invertimos especficamente en
ellas? Cmo reorganizarlas? Cules
son nuestros lmites de competencia y
de responsabilidad?
Omnipotencia del anlisis, pequea
potencia de la prctica. En el fondo,
vendemos la idea que la promocin de
la salud y la prevencin agotaran todo
el men de ofertas de los sistemas de
salud. O sea, promocin y prevencin
seran El Modelo. El artculo definido, transformado en OM mstico,2 en
la idea totalitaria de un holismo que
produce bellas declaraciones en una
punta e impotencia en la otra. Todo determinado por lo social, y lo social solamente podra ser cambiado con acciones OM. Proyecto de macro-poltica.
Ecuacin complicada de manejar, porque contiene dentro de ella verdad y
mentira, al mismo tiempo.
Uno de los sntomas de la omnipotencia es la arrogancia con la que se suceden afirmaciones totalizadoras. La
Salud Pblica, en el fondo, tambin se
imagina autosuficiente para definir necesidades. Las necesidades epidemiolgicamente definidas seran ms necesarias que las otras, en principio. Si,
por un lado, jams podramos renunciar
al mirar crtico que la epidemiologa
nos proporciona; por otro, sera bueno
que recordramos la nocin de salud de
Canguilhem. Para l, salud sera la mayor o menor capacidad de cada uno para gastar su propia vida (Canguilhem
1992). Los proyectos existenciales conllevan riesgos, algunos, elegidos por las
personas, otros, impuestos por las circunstancias. Corredores de Frmula
Uno cambian seguridad por gloria y riqueza. Choferes profesionales que re85

2. OM grito practicado por

los budistas y que simbolizara el
Todo (Nota del traductor: hay
aqu un juego de palabras intraducible al espaol, el artculo definido el en portugus es o).

cuadernos mdico sociales 74: 79-90

corren las calles brasileas se arriesgan

para sobrevivir, choferes turistas se
arriesgan para divertirse. Trabajo, gozo,
salud, enfermedad y muerte: todo mezclado, imbricado.
Frecuentemente la salud colectiva ha
producido un discurso moralista sobre
estilos de vida, intentando presentar un
determinado modo de andar la vida como ms racional, o ms saludable. La
Salud Pblica oficial, en muchas situaciones, bordea el fundamentalismo ms
torpe. Estara planteado para la salud
colectiva el desafo de combinar su discurso sobre lo saludable con las declaraciones en que los diferentes agrupamientos de la sociedad civil reelaboraran estas definiciones. El viejo dilema
de la participacin, pero tambin el de
aprender a escuchar otras formas en las
que se expresa la sociedad. Por medio
de la demanda de servicios de salud,
entre otros, por ejemplo. Sera tiempo
de reconocer la complejidad de los
mensajes inscriptos en la demanda.
Hay pilas y pilas de texto comprobando
el movimiento medicalizante y consumista de este flujo espontneo. Hay
montaas de estudios atestiguando la
induccin de este espontneo por el
aparato mdico/hospitalario/industrial
(Illich 1975). Sin embargo, habra que
reconocer que este movimiento por
atencin tambin traera, dentro suyo,
sufrimiento, dolor, miedo de morir,
riesgos reales de muerte, dudas, etc.
Cmo dialogar con la demanda si no
es hablando con ella.? Cmo inventar
un modelo que acte tanto sobre las necesidades definidas epidemiolgicamente como sobre la demanda por
atencin?
Es verdad que al elegir ese recorrido
la Salud Pblica se preocupaba por
contraponerse al saber mdico tradicional. Saber limitado, como ya tanto hemos demostrado. Sin embargo, pienso
que nuestra crtica pierde fuerza cuando se deja disolver en lo social. Adems
de estas elaboraciones ms generales
histrico estructurales habra que
reconstruir el pensamiento mdico, pasar por l para superarlo, para enriquecerlo. Ignorarlo o negarlo solamente ha
empobrecido nuestro discurso.
El saber y la prctica sanitaria no podrn nunca escapar de la centralidad
que la enfermedad ocupa en nuestro
campo. Pretender tratar solamente la
86

salud, afirmar que los Centros de Salud

no se deberan ocupar de la enfermedad
sino de la salud, son reacciones delirantes de auto-afirmacin ante el discurso
mdico hegemnico. Declaraciones cuyo efecto es ms infantilizarnos que
permitirnos superar las limitaciones de
la prctica clnica mercantilizada. La
especificidad de nuestro campo, tarea
esperada y exigida por la sociedad, es
la de pensar la enfermedad, el riesgo de
enfermar, para desde all inventar mecanismos para producir salud. Se espera que los profesionales y servicios de
salud descubran medios de ampliar
nuestro control sobre el cuerpo, sobre
la cantidad y calidad de vida. Nuestro
objetivo es la salud, cierto. Pero nuestro
objeto de investigacin y de trabajo es
la enfermedad o el riesgo de enfermar.
Parece hereja, pero no lo es. Afirmo
que el objeto de la salud colectiva y de
la clnica son los procesos de salud/enfermedad/atencin. Nuestro objetivo,
producir salud. Si no, confundiramos
nuestro papel con el de las instituciones
polticas, o el de los movimientos sociales, o el de otras agencias gubernamentales.
Evidencia 2: Desgarrada entre la
omnipotencia explicativa y la dificultad en operacionalizar proyectos, la
Salud Pblica es cada vez ms, principalmente, sistema de informaciones o
lnea auxiliar de asesora de otras instancias que ejecutaran acciones productoras de salud.
Observ, en varios municipios, la
instalacin de modernos Centros de Informacin, con mapeado de muertes,
enfermedades o situaciones de riesgo
por reas homogneas y hasta por domicilio, sin que a pesar de ello hubiera,
como contrapartida, un aumento de la
capacidad de intervencin de los servicios de salud. Culto a la vigilancia, al
escudriamiento de las ciudades, sin
creatividad correspondiente en lo tocante a las acciones prcticas.
Sin duda, aqu cabra una larga digresin sobre el poder. Muchas acciones de Salud Pblica se enfrentan con
intereses particulares. Polmica sobre
distribucin de recursos qu ha sido,
de hecho, priorizado? Dificultad para
interferir en la dinmica de las organizaciones privadas el mercado, un
ser soberano! y, en consecuencia, no

Anlisis crtico de las contribuciones del cuerpo terico de la salud pblica a las prcticas sanitarias

ha sido fcil fiscalizar fbricas para

proteger la salud de los trabajadores, o
controlar la industria de alimentos o de
medicamentos, etc. etc.
Pese a ello, cuestiono, aqu, una
cierta renuncia interna a los mismos
agentes de la salud colectiva. Identifico
seales de autocastracin cuando inventamos con ms frecuencia modos
de conocer indicadores que de intervenir en la realidad. No es que las intervenciones sean simples, al contrario,
identifico en nuestras prcticas ms
respeto a la propiedad privada que a la
vida de los ciudadanos. Para la salud, la
defensa de la vida debera aparecer en
primer lugar, despus, estara el juego
social, la disputa. Percibo cierto grado
de renuncia a priori. Los desastres con
centenas de muertes por contaminacin
en hemodilisis en el nordeste brasileo, o las muertes por desnutricin en
clnicas geritricas en Ro de Janeiro,
entre millares de otros desastres evitables, lo demuestran. Habra, pese a la
cultura neoliberal hegemnica, espacio
para avanzar en la defensa de los consumidores y de los ciudadanos en general. Tanto que los sanitaristas terminan
procesados por omisin, omisin impuesta por el sistema, es verdad. Mientras tanto, la Salud Pblica no ha demostrado voluntad poltica de proceder
de otra forma. Institucin domesticada.
O sea, podramos desempear el papel de vanguardia ante el desafo de defensa de la vida. Vanguardia, no. Ese
trmino no est bien colocado. A la salud colectiva le correspondera el papel
del actor social que ms radicalmente
defendiera la vida, es esto. Para ello,
inventar modos diferentes de proceder.
En realidad, ni siquiera hemos enfrentado estas batallas, una vez que ya nos
derrotamos por anticipado al no atrevernos a enfrentar lgicas privatistas en
defensa del inters colectivo. Nos correspondera la invencin de otros modelos de accin sanitaria.
Problema: hay cada vez un mayor
grado de especializacin de los sistemas de informacin. En general estn
siendo organizados de manera estanca,
separados de las instancias responsables por el planeamiento y la gestin de
los equipos encargados de la intervencin concreta en la realidad. Separacin entre recolectores y analizadores
de informacin y aquellos que tendran

autoridad y capacidad para intervenir.

Distanciamiento entre informacin e
instancias responsables por la Planificacin y Administracin de los servicios. Fractura entre Vigilancia Epidemiolgica y Vigilancia Sanitaria. La
Salud Pblica confinada a la epidemiologa descriptiva.
No hay nada contra la posibilidad de
conocer realidades epidemiolgicas, al
contrario. Se tratara de inventar mecanismos de aproximacin de estos polos
desgarrados. Por qu, por ejemplo, no
ampliar la responsabilidad y el papel de
estos Centros de Informacin Epidemiolgica, transformndolos en Centros de Control de Enfermedades. Inteligencia acoplada a la responsabilidad
interventora.
Superar la impotencia de esta supuesta omnisciencia.
Vi, con mis dos inmensos ojos asombrados, ms de una ciudad donde geoprocesadores acompaaban, con minucia, epidemias de dengue un puntito
para cada nuevo caso. Epidemias que
la Salud Pblica brasilea no consigue
controlar y que la inteligencia sanitaria
juzga imposible erradicar.
Considero necesario reforzar las instancias responsables por la salud colectiva. Trabajar con la directriz segn la
cual cada regin, o municipio, o por
qu no? cada servicio de salud debera
contar con por lo menos un equipo especializado en salud pblica. rgano que
recogiera informacin y, al mismo tiempo, coordinara todas las acciones de promocin y prevencin. Equipos que tanto
actuaran directamente sobre el territorio, de manera complementaria a otros
profesionales de salud, como tambin
articularan las acciones de otros agentes, ya fueran de otros sectores o del
mismo sistema de salud: mdicos de familia, equipos de la red bsica, etc.
Con la descentralizacin de las prcticas sanitarias se volvi urgente la
eleccin de centros que coordinen y
complementen la accin de los niveles
descentralizados locales. Equipos de
sanitaristas localizados en Secretaras
estatales que analicen informaciones de
la regin, propongan prioridades, programas, cronogramas articulados de intervencin, y hasta acten directamente
en el campo auxiliando a los municipios. Por otro lado, equipos de sanitaristas en cada municipio que desempe87

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en las mismas funciones, coordinando

el trabajo de los profesionales de nivel
local. Y, por fin, Equipos de Salud Pblica, ubicados en los principales servicios de salud.
Estoy sugiriendo, por lo tanto, considerar la Salud Pblica tanto una especialidad como un cuerpo de saberes,
bsico, para todas las profesiones de
salud. O sea, acciones de salud colectiva seran atribucin tanto de la red bsica (centros de salud, programas de familia), como de los Ncleos de Salud
Colectiva. Centros integradores de anlisis de las informaciones con la operacionalizacin de programas considerados prioritarios segn una perspectiva
colectiva de actuacin.
Evidencia 3: La compulsin por la
integridad de la atencin, muchas veces, ha impedido acciones parciales
que podran resolver los problemas
capitales.
La integralidad de la atencin estara
asegurada por el sistema como un todo,
cada parte podra, en tesis, ejercer su
papel de parte, sin culpa.
Propuestas simples, pero complejas
para ser aplicadas. Sin adherir a las
propuestas de focalizacin de las
polticas sociales de recorte neoliberal
reducir la cobertura de los programas, atendiendo slo a los extremadamente carenciados estoy tentado a
admitir que la salud pblica, en tanto
especialidad, solamente conseguira
poner en marcha proyectos eficaces si,
antes, tuviera una definicin muy precisa de prioridades. O sea, los instrumentos de la salud colectiva tienen destinos ms o menos precisos. No hay cmo huir de esto. Estos Ncleos de Salud Colectiva deberan, siempre, coordinar la negociacin de las prioridades
de atencin. Es imposible vigilar todo,
es imposible prevenir todo. Las acciones de promocin son ms inespecficas, producen efectos en mltiples procesos de salud /enfermedad. Pero fuera
de ellas, necesitamos pensar modelos
de intervencin para cada problema, o,
a veces, para cada grupo homogneo de
problemas. Dengue o SIDA: necesitaramos un programa nacional de lucha
contra el dengue y el SIDA. Con ejecucin y agregados complementarios descentralizados, pero, lo bsico, tendra
que articularlo el Ministerio de Salud,
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las Secretaras de estados o municipios,

y tambin los equipos de distrito. Lo
mismo podramos decir en cuanto a enfermedades crnicas o epidmicas.
Dentro de esta lgica no habra, en
principio, un modelo mejor que otro.
Ni habra por qu descartar, a priori,
cualquier alternativa de intervencin.
Por ej. las campaas sanitarias. En algunas circunstancias podran ser eficaces y racionales. Tomemos el ejemplo
del clera en Brasil. Comenz por el
Amazonas. Lo que hicimos fue implementar un complejo conjunto de medidas en todo el pas. Sin embargo, y si
hubiramos montado una campaa de
cerco en la regin por donde se introdujo la epidemia en el pas? Caer matando sobre el vibrin. Y vigilar, nada ms
que vigilar lo que podramos tener asegurado en la regin norte.
Por otro lado, habra que reconocer la
eficacia de algunos esquemas de intervencin heterodoxos. La ciudad de Santos/San Pablo enfrent los temas de salud mental y de SIDA con xito relativo.
Examinando su experiencia constatamos
que fueron montados servicios especficos, articulados a una red, pero con un
gran nivel de autonoma. Adems, crearon servicios sntesis, que mezclaron, deliberadamente, la rigidez tradicional de
la jerarquizacin asistencial. Los Ncleos de Apoyo Psicosocial hacen atencin individual o en grupos, atencin de
urgencia, internacin, rehabilitacin, etc.
Equipos especializados en DST/SIDA
cuidando la enfermedad en sus distintas
fases: previenen, tratan, cuidan la integracin social y profesional de los pacientes y tambin se preocupan por la
participacin del resto del sistema: centros de salud, hospitales, etc.
Estamos abiertos a la creacin de soluciones singulares, sin prejuicios, pero
tambin sin dejar de considerar el estado del arte. Experiencias anteriores, saberes acumulados y las limitaciones del
contexto institucional y poltico. Hacer
salud es la regla bsica. El resto, estara
abierto al anlisis y al examen de alternativas. Siempre.
Evidencia 4: Exigimos mucho de
atencin primaria, prometemos mucho
como resultado de la accin de centros
de salud o de equipos de familia insertos en el primer nivel de atencin. Sin
embargo, la red bsica no se transfor-

Anlisis crtico de las contribuciones del cuerpo terico de la salud pblica a las prcticas sanitarias

m, en casi ningn pas latinoamericano, en puerta de entrada al Sistema y no

logr hacer toda la salud colectiva que
insinubamos. En Brasil, despus de
veinte aos invirtiendo en la red bsica,
ahora, hay como una reticencia oficial
en hacerla funcionar para garantizar
atencin integral.
Reconocimiento de la impotencia de
promesas omnipotentes.
Como fuga hacia adelante, sin examen franco del relativo fracaso, surge
una nueva receta, grandilocuente: mdicos de familia y agentes de salud suprimiran todas las fallas de la atencin
primaria de la salud.
La propuesta de la salud colectiva
para la red bsica ha sido tambin muy
OM totalizadora. Le correspondera
simplemente funcionar como puerta de
entrada resolviendo el 90% de la demanda clnica y, al mismo tiempo,
ejecutar la mayora de las acciones de
salud pblica. Salud del trabajador, vigilancia epidemiolgica, visitas domiciliarias, intervencin sobre la comunidad, prevencin de epidemias y endemias. Sin duda, se trat de una exorbitancia. Super trabajadores de atencin
primaria. Y la cosa no ha funcionado.
Como ya suger, entiendo que las
responsabilidades por la salud pblica
deberan ser divididas entre la red bsica y ncleos de salud colectiva por cada distrito de salud. O sea, incluso
cuando los equipos locales intervinieran directamente, deberan ser apoyados por grupos de sanitaristas. Y ms
an, algunas medidas deberan estar a
cargo de estos sanitaristas: vigilancia
en salud del trabajador, por ejemplo; o
coordinacin de campaas para control
del dengue, o investigacin de una condicin que se agrava en forma sbita e
inesperada, etc.
En cuanto a la puerta de entrada...
bien, asegurar acceso a toda la demanda es un mecanismo indispensable para
identificar un sistema como integral. Y
all estamos tambin fallando. Y fallamos porque no se consigui responsabilizar de hecho a los mdicos por la
atencin clnica de calidad en el nivel
bsico. A lo sumo, algunos realizan urgencias las famosas cuatro consultas
por hora. En verdad, se trata de elaborar un nuevo contrato de trabajo entre equipos multiprofesionales de la red
bsica y usuarios. El modelo de trabajo

sera semejante al propuesto para los

mdicos de familia. Adems, est la
gran incgnita que debera ser aclarada:
por qu razn nuestras autoridades
proponen mecanismos de atencin integral y resolutiva, con responsabilizacin de los mdicos y los auxiliares por
el cuidado integral de un cierto nmero
de pacientes, slo para el programa de
mdicos de familia? Por qu no organizar la puerta de entrada, para toda la
red bsica, dentro de estos principios?
Por qu ubicar al mdico de familia
fuera y distante de los centros o puestos
de salud? Temor de quebrar el compromiso sucio sellado entre mdicos y
gobernantes?
En fin, sin la creacin de una puerta
de entrada que asegure amplio acceso y
recepcin a los problemas de salud o
sea, universalidad; intervencin personalizada como proyectos teraputicos singulares equidad; y alta resolutividad, nunca tendremos sistemas
pblicos socialmente legitimados. No
cuesta caro montar un sistema con estas
caractersticas. Costara transformaciones culturales, organizativas y de poder.
Por ejemplo, delegar a los equipos locales, a los mdicos de familia, a los
clnicos, pediatras, el control sobre las
internaciones y utilizacin de recursos
especializados, pblicos o contratados.
Hay salidas, pero tambin hay un inmovilismo que asusta en relacin a las
medidas radicales de transformacin de
los actuales estndares de funcionamiento de la atencin bsica.
Slo una evidencia delirante ms:
Por ltimo, delirio omnipotente por delirio omnipotente, mejor delirios ms
pasibles de sublimacin. Ms prximos a la realidad, tal vez? Hablo de la
posibilidad de radicalizar las nociones
de autocuidado y de construccin del
mayor nivel de autonoma para pacientes, familias y comunidades. Quin sabe, incluyendo estas directivas en
nuestro concepto de salud. Cuanto mayor la capacidad de autocuidado, cuanto mayores los coeficientes de autonoma, ms saludables las personas o
no? Tal vez, s. En este caso, por ejemplo, la Salud Pblica no podra resolver la crisis estructural del empleo, pero podramos invertir en proyectos que
crearan espacio de trabajo para pacientes crnicamente vinculados a los ser89

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vicios de salud, como en el caso de la

salud mental, o de portadores de HIV,
o de discapacidades fsicas, o de enfermedades crnicas. Esta sera una va
tanto para la ampliacin de nuestros
horizontes teraputicos como para aumentar la capacidad de negociacin de
la sociedad con el autoritarismo inherente a todas las prcticas de salud.
Son anlisis parciales. Ms sensaciones que certezas duras. Sin embargo, mereceran cierta consideracin.
Ser desmontados en funcin de otros
descubrimientos, en razn de experimentos que desconozco. Solamente no
soporto nuestras viejas reiteraciones.
Finalmente, buena parte de ellas ya disfrutan status de argumento de autoridad, inscriptas como fueron en diversos
manuales de respetabilidad cientfica.
Seal inequvoca de envejecimiento, es
un tiempo en que la Salud Pblica solamente cultiva crticas hacia fuera la
medicina, los polticos, los media olvidndose de examinar el propio ombligo. Mucho tiempo perdido entre certezas duras. Que nuevas voces y otros

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odos entren en escena, nuestras hablas

perdieron claridad y nuestra escucha se
ensordeci. Nada incurable, slo exige
algunos saltos hacia fuera de nuestros
crculos de repeticin onanista. Cuidado, sin embargo, no vale desprenderse
de la vieja y avasallante esperanza de
una sociedad de paz y justicia.

Bibliografa

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