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2.

-EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico y sin depresiones. Erguido y en lnea media, simtrico,
caractersticas faciales simtricas. No presenta dolor a la palpacin, no presenta edemas ni
deformidades.
Ojos: No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad ocular conservada
Prpados: No Ptosis , sin edema ni lesiones evidentes.
Esclerticas: No Ictricas, no hemorragia.
Conjuntivas: Color rosado, no petequias.
Corneas: hmedas, transparentes, reflejo corneal conservado.
Pupilas: simtricas, isocricas, de 3mm de dimetro aproximadamente, de bordes
regulares, con reflejo fotomotor y consensual presente.
Agudeza visual y campos visuales: no evaluados.
Fondo de ojo: no evaluado.
Nariz: Piramidal, proporcional al rostro. Orificios nasales estrechos de forma oval y
simtrica. Tabique en la lnea media sin perforaciones ni desviaciones. Fosas nasales
permeables. Mucosa nasal sin congestin.

Senos Paranasales: Percusin negativa: senos frontales y maxilares

Odos: Pabellones auriculares de tamao y forma simtricos, proporcionales con el


rostro. Mviles, sin dolor a palpacin y traccin. Conducto auditivo externo sin
secreciones. Sin puntos dolorosos. No se realiz otoscopia.
Boca y garganta: Higiene regular, no halitosis. No evidencia de secrecin, no presencia
de masas.
Labios: rosados plidos, secos, simtricos. No cianosis, no queilosis, no
pigmentaciones.
Dientes: Regular estado de higiene, dentadura incompleta, no protesis.
Mucosas y encas: rosadas, no aftas.
Lengua: normoglosa, seca, con movilidad normal, no ulceracin, no atrofia papilar,
no desviacin.

Faringe: Ligeramente eritematosa, mucosas rosadas, la vula se eleva


uniformemente, no desviacin. No presenta disfona, presenta reflejo nauseoso.
Amgdalas de aspecto conservado sin eritema, sin edema.
Cuello: Cilndrico, liso, rgido, no tumoraciones ni cicatrices.
Trquea: Central y mvil. Tirn traqueal negativo. Cartlagos tiroides y cricoides
palpables.
Tiroides: No palpable.
Vasos: No evidencia de congestin venosa, pulso carotdeo visible, no soplos.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax elptico, simtrico, dimetro antero posterior menor que el
transverso, esternn en posicin central, costillas oblicuas, ngulo subcostal menor
de 90 grados. Expansin torcica simtrica. Patrn respiratorio toracoabdominal a
predominio abdominal, rtmica con una frecuencia de 28 rpm, no presencia de
tirajes, no uso de msculos accesorios.
Palpacin: Prominencias seas lisas y regulares; no dolor; amplexacin no
evaluable, frmito vocal conservado.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en HTI. Crepitantes en base de
hemitrax izquierdo y derecho
. No frote pleural.
CARDIOVASCULAR:
REGIN PRECORDIAL:
Inspeccin: Choque de la punta no visible a nivel de 5 espacio intercostal
izquierdo, sin arrastres ni roces, no deformaciones.
Palpacin: Impulso apical palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo a 1cm
por fuera de la lnea media clavicular. Ausencia de thrills en foco pulmonar, artico,
tricuspdeo y mitral, no frmito.

Percusin: matidez cardiaca del III V espacio intercostal izquierdo a 3cm de la


lnea medio esternal.
Auscultacin: Ruidos cardiacos artmicos, R1 audible mejor en pex y R2 audible
mejor en base. No se auscultan R3 y R4. No se auscultan soplos en foco pulmonar,
artico, tricuspdeo y mitral.
VASCULAR.
Arterias: fueron evaluadas arterias: radial, carotidea, temporal, pulso 68ppm. Ritmo
y amplitud conservadas, sincrnico con la frecuencia cardiaca de 69 lpm.
Venas: No palpables, no dilataciones venosas, no flebitis. Ingurgitacin yugular y
reflujo hepatoyugular en posicin de 45 negativos
Capilares: Llenado capilar < de 2 segundos.
ABDOMEN:
Inspeccin: posicin del ombligo central invertido, se aprecia movimientos
respiratorios, no se evidencia circulacin venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristlticos. Ictrico, hipertrmico.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes sin alteraciones con una frecuencia de
5 por minuto, no soplos arteriales ni venosos, no roces ni fricciones a nivel de
hgado y bazo.
Percusin: Altura heptica de 9cm. en lnea media clavicular derecha, matidez
heptica desde 5to espacio intercostal derecho hasta

reborde costal derecho.

Sonoridad conservada en todos los cuadrantes.


Palpacin: Palpacin superficial; Abdomen blando, no doloroso. Palpacin
profunda: blando depresible, no doloroso, no se palpan ndulos ni masas. Se palpa
adems borde heptico liso y de consistencia conservada. Signo de Murphy,
Blumberg, Rovsing negativo.

ANO Y RECTO:

No evaluados

GENITO URINARIO: No evaluados

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Huesos: No fracturas, no dolor, ni deformaciones, no inflamacin
Msculos: Desarrollo y postura acorde con la edad, no disminucin de masa
muscular, no tumoraciones,

impotencia funcional parcial de miembro inferior

derecho debido a presencia de lesin tras cada, no fasciculaciones, no mioclona.


Articulaciones: No inflamacin, no deformidades, rango de movimientos
disminuidos en rodilla derecha, conservados en dems articulaciones, no
crepitaciones, sin ndulos.
Columna: Recta y central sin desviaciones, no escoliosis, no lordosis ni
incremento de la cifosis dorsal, movilidad conservada, no dolor al movimiento.
Puntos dolorosos negativos.
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente despierto orientado en persona, espacio mas no en tiempo.
Facies: No indica patologa
Actitud: Decbito dorsal preferente; Bipedestacin: Romberg y Romberg
sensibilizado no evaluables, pulsiones no evaluadas.
Marcha: No evaluable.
Funcin motora:
M. activos: Presentes
M. pasivos: Presentes, conservados
Reflejos: Reflejos osteotendinosos conservados.
Reflejos cutaneomucosos : R. plantar (+), R. abdominal
(+) , R. corneal (+)
Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas. Babinsky negativo.
Estado de Conciencia: Memoria conservada. Lenguaje, coherente y con regular
articulacin.
Actitud y Bipedestacin: En posicin de decbito dorsal preferente, no se evalu
Romberg.
Signos Menngeos: no presenta signos menngeos
Coordinacin dinmica: Segmentaria: sin alteraciones (prueba ndice-nariz,
diadococinesia intacta).

NERVIOS CRANEALES
I. OLFATORIO. Conservado.
II. PTICO. Evaluados en examen fsico de ojos.
III, IV, VI. OCULOMOTORES. Pupilas isocoricas, fotorreactivas, circulares de 3 mm
aprox. de dimetro. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservado.
Movimiento de los parpados conservado y hendidura palpebral simtrica, movimientos
de los globos oculares conservados en todas direcciones.
V. TRIGEMINO. Sensibilidad superficial de la rama oftlmica, maxilar superior e inferior
conservados. Parte motora se pidi comprimir las arcadas dentarias y masticar los cuales se
encontraban sin alteraciones.
VII. FACIAL. Presenta simetra en la cara, no presenta desviacin de la comisura labial,
arruga la frente, abre y cierra los ojos.
VIII. AUDITIVO.
Rama coclear. Agudeza auditiva conservada en ambos odos.
Rama vestibular: no vrtigos, no tinnitus.
IX. GLOSOFARINGEO. Deglucin y reflejo nauseoso conservados.
X. VAGO. Velo del paladar normal.
XI. ESPINAL. Movilidad del esternocleidomastoideo conservada. No rigidez en el cuello
XII. HIPOGLOSO. Lengua de caractersticas conservadas, sin desviaciones, no
movimientos fasciculares, fuerza conservada.

I. Datos bsicos.
1

mujer 72 aos

2
3
4
5
6

insuficiencia cardiaca
HTA
Diabetes mellitus tipo 2
NIH
Fr 28