UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

CICLO 2013- II

Introduccin a la Clnica
APARATO RESPIRATORIO
CONVERSATORIO N 04
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COMPETENCIAS
1. Capacidad para obtener los datos de anamnesis completos y de estructurarlos en orden cronolgico
2. Capacidad para realizar el examen fsico completo por sistemas y regiones, PLANTEAR PROBLEMAS,
HIPOTESIS Y PLAN DE TRABAJO.
3. Capacidad para reconocer sntomas y signos a travs de la anamnesis y del examen fsico, explicando la
fisiopatologa que los origina.
I.

II.

INSTRUCCIONES:

1. REVISAR LA ANAMNESIS DADA Y REALIZAR UN ANALISIS CRITICO A TRAVES DE

PREGUNTAS DE LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTA EL CASO Y COMO MEJORARIAN
DICHA RELATO. (Utilizar la norma aprobada por MINSA).
2. PRIORIZAR EL EXAMEN QUE ORIENTEN EL DIAGNOSTICO DEL APARATO
RESPIRATORIO. DETERMINAR LA IMPORTANCIA DE LA DESCRIPCION DE LOS
HALLAZGOS FISICOS Y DATOS ANAMNESICOS
3. EL ALUMNO DEBERA EMITIR OPINION SOBRE EL MODO EN QUE SE DEBE
CONSIGNAR EL EXAMEN FISICO Y LA ANAMNESIS
4. EXIGIR AL ALUMNO EL PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS DE SALUD (sndromes),
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS Y PLAN DE TRABAJO.
CASOS POR RESOLVER
Caso N 04
Paciente varn de 25 aos que presenta fiebre de 38 a 37.5 durante dos semanas asociada a expectoracin al
inicio blanquecina y luego amarilla, sudoracin nocturna profusa en la ltima semana.
Acude a Centro de Salud donde le prescriben amoxicilina 500mg 1 tab cada 8horas durante 7 das
persistiendo las molestias. Presenta 3 das antes de ingreso respiracin ruda asociada a dolor pleurtico de
gran intensidad en hemitrax derecho y la temperatura aumenta 40C. Al ingreso por emergencia presenta
vmica.
Antecedentes: madre muri por TBC pulmonar hace 10 aos.
En emergencia: PA 120/70mmHg FC: 120/min FR 30/Min T 40 grados, Stp O2: 90% FiO2 21%
Despierto, mal estado general con dificultad respiratoria, adelgazado, semisentado.
Ap Respiratorio: Disminucin de murmullo vesicular en base de hemitrax derecho, subcrpitos en
hemitrax superior derecho, respiracin ruda en pide derecho.
Ap cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, impresiona frote pericrdico. No pulso paradjico.
Ex. auxiliares:
Rx de Trax: obturacin de ngulo costofrnico derecho, cavidad en hemitrax superior derecho de 5cm con
nivel hidroareo adyacente a mediastino derecho.
Ecocardiografa: derrame pericrdico de leve volumen.
Respiracion ruda: sonido respiratorio spero mezcla de murmullo vesicular y soplo bronquial

Historia Clnica
I.- ANAMNESIS
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: N.N
Edad: 25 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: No precisa
Grado de Instruccin: No precisa
Ocupacin: No Precisa
Domicilio: No precisa
Procedencia: No precisa
Lugar y Fecha de nacimiento: No precisa
MOTIVO DE CONSULTA
Febrcula, sudoracin nocturna y expectoracin amarillenta
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 semanas
Forma de inicio: insidiosa
Curso de la enfermedad: progresiva
Sntomas: Febrcula ( 37.5 -38C), sudoracin nocturna y expectoracin amarillenta
Evolucin en el tiempo de enfermedad: desfavorable
Sntomas acompaantes: respiracin ruda, dolor pleurtico, temperatura de 40C, vmica
Atencin mdica recibida
Lugar: Centro de Salud
Resultados de exmenes auxiliares: No refiere
Dx dados: No refiere
TTO recibidos: amoxicilina 500mg 1 tab cada 8horas durante 7 das
Efectos sobre sntomas: No hubo mejora
Paciente, masculino de 25 aos de edad que presenta, fiebre de 38 a 37.5 durante dos semanas asociada a
expectoracin al inicio blanquecina y luego amarilla, sudoracin nocturna profusa en la ltima semana.
Acude a Centro de Salud donde le prescriben amoxicilina 500mg 1 tab cada 8horas durante 7 das
persistiendo las molestias. Presenta 3 das antes de ingreso respiracin ruda asociada a dolor pleurtico de
gran intensidad en hemitrax derecho y la temperatura aumenta 40C. Al ingreso por emergencia presenta
vmica.
ANTECEDENTES
Familiares:
Madre muri por TBC pulmonar hace 10 aos.
II.- EXAMEN FSICO
1. Signos Vitales
P.A: 120/70mmHg
FC: 120/min
FR: 30/Min
T :40 C

Examen general:
i.

Apreciacin General:
Estado General de Salud: mal estado general
Estado de conciencia: Despierto
Estado nutricional: adelgazado
Actitud y Postura: semisentado con dificultad respiratoria

ii.

Examen Regional
Trax:
a. Aparato Respiratorio: Disminucin de murmullo vesicular en base de hemitrax derecho,
subcrpitos en hemitrax superior derecho, respiracin ruda en pide derecho.
b. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, impresiona frote pericrdico. No
pulso paradjico.

DATOS BSICOS
1) Varn
2) 25 aos
3) Febrcula de 38 a 37.5/dos semanas
4) Expectoracin blanquecina y luego amarilla
5) Sudoracin nocturna profusa
6) Amoxicilina 500mg 1 tab cada 8horas durante 7 das
7) Respiracin ruda
8) Dolor pleurtico de gran intensidad en hemitrax derecho
9) Temperatura 40C.
10) Vmica.
11) Antecedentes: madre muri por TBC pulmonar hace 10 aos.
12) PA 120/70mmHg
13) FC: 120/min
14) FR 30/Min
15) T: 40 grados,
16) Sat O2: 90%
17) FiO2 21%
18) Despierto,
19) Mal estado general
20) Dificultad respiratoria
21) Adelgazado
22) semis entado.
23) Disminucin de murmullo vesicular en base de hemitrax derecho,
24) Subcrpitos en hemitrax superior derecho
25) Respiracin ruda en pice derecho.
26) Impresiona frote pericrdico.
27) No pulso paradjico.
28) Obturacin de ngulo costofrnico derecho
29) Cavidad en hemitrax superior derecho de 5cm con nivel hidroareo adyacente a mediastino
derecho.
30) Derrame pericrdico de leve volumen.

III.- PROBLEMAS DE SALUD

P1: sndrome de condensacin (4, 8, 9, 30, 5, 6, 14)
P2: Tuberculosis (5, 4, 10, 11, 20, 28)
P3: Sndrome obstructivo (4, 7, 8, 10, 15, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 30)
IV.- HIPTESIS DIAGNSTICA
V.- PLAN DE TRABAJO
i) Diagnstico
ii) Teraputico
iii) Educativo