HEMATOLOGIA.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.

La anemia se define como una disminucin en la concentracin de la hemoglobina.
La OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la edad
y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia esta presente cuando la
hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las
mujeres. Esta regla no aplica para nios ni para mujeres embarazadas para los
cuales existen sus propias tablas de lmites de concentracin de hemoglobina.
FACTORES DEMOGRAFICOS/FISIOLOGICOS QUE PREDISPONEN A
DEFICIENCIA DE HIERRO
1. Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer,
alimentacin exclusiva al seno materno sin suplementacin de hierro por ms de 6
meses, retraso en la ablactacin, ingesta excesiva de leche de vaca (ms de 750
mL/d), estatus socio econmico bajo.
2. Adolescentes con hbitos dietticos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso,
menstruacin, crecimiento rpido.
3. Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia.
4. Mujeres embarazadas o lactando.
5. Vegetarianos, especialmente los veganos.
6. Maratonistas.
7. Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproductiva).
8. Pacientes post operados con prdida sangunea importante.
9. Pacientes con falla renal crnica.
CAUSAS PATOLOGICAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO
1. Mala absorcin intestinal acloridia, ciruga gstrica, enfermedad celiaca,
enfermedad de Crohn.
2. Prdida sangunea flujo menstrual excesivo, neoplasias gastrointestinales,
otras neoplasias (genitourinas, pulmonares), colitis ulcerativa, ulcera pptica,
ingesta de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos, hernia hiatal, diverticulosis
y otras neoplasias.
Como medidas de prevencin de la anemia por deficiencia de hierro es
recomendable:
1. Indicar lactancia materna y mantenerla por lo menos durante seis meses;
posteriormente ablactacin que incluya alimentos ricos en hierro (cuadro 1).
2. Incentivar a los padres y al personal involucrado en la preparacin de alimentos
para que se consuman aquellos que sean ricos en contenido de hierro.
3. En el adulto mayor de 65 aos asegurar un aporte de hierro suficiente a travs
de la alimentacin, realizar evaluacin odontolgica semestral y evitar el uso
innecesario de antiinflamatorios no esteroideos.
4.Indicar profilaxis con hierro oral en la mujer gestante:
Dosis: 60 mg de hierro elemental al da a partir del segundo trimestre del embarazo
hasta 3 meses post parto.
5. Ofrecer profilaxis con hierro oral en los nios de 6 a 12 meses de edad en los
siguientes casos :

HEMATOLOGIA.
Productos de embarazo mltiple.
Nios de termino alimentados con leche de vaca
Nios de termino alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en
hierro despus de los 6 meses de edad.
Nios con patologas que impliquen mala absorcin intestinal o prdida crnica de
hierro
Nios que hayan presentado hemorragia en el perodo neonatal
Nios cuya madre present deficiencia de hierro durante el embarazo
Dosis : 2 mg/kg/da de hierro elemental durante 6 meses.
Los grupos de riesgo que se deben tener en cuenta para investigar en forma
dirigida datos clnicos de anemia por deficiencia de hierro son:
Lactantes y adolescentes
Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en lactancia
Mujeres premenopusicas con sangrado menstrual anormal
Adulto mayor de 65 aos de edad
Pacientes con infeccin por Helicobacter pylori
Pacientes con sangrado de tubo digestivo
Nivel socio econmico bajo
Vegetarianos
DIAGNSTICO CLINICO
El diagnstico clnico de la anemia por deficiencia de hierro se realiza con base a
los siguientes puntos:
1. Elaboracin de una historia clnica completa orientada a identificar la causa de la
anemia (cuadro 2).
2. Investigacin de sntomas y signos relacionados con hipoxia tisular:
Cefalea.
Fatiga.
Acufenos.
Disnea.
Palpitaciones.
Angina.
Taquicardia.
Claudicacin intermitente.
Calambres musculares (comnmente por la noche).
Palidez de tegumentos y mucosas.

HEMATOLOGIA.
3. Investigacin de sntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:
Disminucin de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas.
Parestesias.
Ardor en la lengua.
Disfagia.
Pica.
Sndrome de piernas inquietas.
Glositis.
Estomatitis.
Queilitis angular.
Coiloniquia.
Esplenomegalia leve.
Desaceleracin de la velocidad de crecimiento.
Dficit de atencin.
Pobre respuesta a estmulos sensoriales.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. En pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia por
deficiencia de hierro se recomienda solicitar los siguientes exmenes de
laboratorio:
A. Biometra hemtica completa (BHC):
Hemoglobina y hematocrito : *disminuidos.
Volumen corpuscular medio (VCM) : *disminuido.
Hemoglobina corpuscular media (HCM) : *normal o disminuida.
Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE) : *aumentado.
Recuento de plaquetas : *normales o aumentadas.
Recuento de leucocitos : *normales.
B. Reticulocitos : *normales.
C. Frotis de sangre perifrica: *microcitosis, hipocroma.
2. Si se detecta anemia microctica hipocrmica debern solicitarse estudios que
evalen el estado del hierro como son:
Hierro srico total: *disminuido
Capacidad total de fijacin del hierro : *aumentada
Porcentaje de saturacin de la transferrina: *disminuida
Ferritina srica: *disminuida
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro.

HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro debe dirigirse de manera
esencial al manejo de la causa que la origin.
2. El tratamiento especfico de la deficiencia de hierro es ofrecer al paciente
suplementos con hierro.
3. No se recomienda prescribir preparados que contengan cido flico, vitamina
B12 o algn otro compuesto vitamnico adicionado al hierro.
4. Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administracin de sulfato
ferroso por va oral, la dosis con base al hierro elemental es:
Adultos : 180 mg/da dividido en tres dosis
5. Idealmente los pacientes no deben recibir suplemento de hierro dentro de las
dos primeras horas despus de haber ingerido alimentos o anticidos; se sugiere
tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompaarlo con lcteos.
6. El tiempo de prescripcin del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal
de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administracin, a igual
dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la
normalizacin de la hemoglobina.
7. La decisin de ofrecer hierro por va parenteral deber tomarla el hematlogo,
sta va de administracin se recomienda en los siguientes casos:
Intolerancia digestiva grave al hierro oral
Patologa digestiva que contraindique la va oral
Cuando se prev que el tratamiento oral ser insuficiente o inadecuado
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
1. La indicacin de transfusin de eritrocitos no puede estar regida solamente por
el valor de la hemoglobina, debe basarse en la evaluacin completa del paciente
incluyendo estado hemodinmico, perfusin tisular y comorbilidad.
2. Las indicaciones precisas para transfundir a un paciente con anemia por
deficiencia de hierro son:
a) Descompensacin hemodinmica
b) Procedimiento quirrgico de urgencia
c) Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a la consulta
externa 30 das despus del inicio del tratamiento con BHC, en ese momento
evaluar el resultado de la hemoglobina para tomar las siguientes decisiones:
Si la hemoglobina no incrementa al menos un gramo interrogar acerca de apego al
tratamiento (intolerancia gstrica) y prdidas agudas de sangre en el ltimo mes.
Si hubo apego al tratamiento y no present perdida sangunea aguda referir al
servicio de pediatra o medicina interna; si no hubo apego o si present prdida
sangunea corregir la causa y continuar con el tratamiento.
Si la hemoglobina increment al menos un gramo citar cada 30 das con BHC
hasta que se normalice.
Despus de que la biometra hemtica completa se normaliz se recomienda
solicitarla trimestralmente durante un ao para vigilar la posibilidad de recada.

HEMATOLOGIA.
Todos los pacientes se recuperan una vez administrado el dficit de hierro.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
415_IMSS_10_Anemia_def_hierro_May2a/GRR_IMSS_415_10.PDF

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.
HEMOGLOBINOPATAS.
Las hemoglobinopatas son enfermedades genticas de la sangre debidas a la
herencia de genes mutantes de la hemoglobina por parte de ambos progenitores,
que generalmente estn sanos.
Aproximadamente un 5% de la poblacin mundial es portadora de genes
causantes de hemoglobinopatas, entre las que destacan la drepanocitosis y la
talasemia
Cada ao nacen ms de 300 000 nios con hemoglobinopatas graves.
La mayora de ellos en pases de ingresos bajos y medios.
Aunque la prevalencia de estos trastornos es ms elevada en las regiones
tropicales, con las migraciones se han difundido a la mayora de los pases.
Las talasemias son ms frecuentes en Asia, la cuenca mediterrnea y Oriente
Medio.
La drepanocitosis predomina en frica
La prevencin de la talasemia se basa en la identificacin de los individuos en
riesgo a travs de sus antecedentes familiares o mediante programas de deteccin
de los portadores, y en la informacin adecuada sobre el riesgo y las posibilidades
de reducirlo. La talasemia beta tiene una caracterstica nica: los portadores sanos
se pueden identificar con anlisis de sangre simples, baratos y exactos.
Por consiguiente, es posible detectar las parejas de portadores e informarlas del
riesgo gentico antes de que formen una familia. Las pruebas de deteccin
constituyen una forma asequible y accesible de detectar a los portadores, y pueden
llevarse a cabo en diferentes sociedades y entornos (en la escuela secundaria,
antes del matrimonio o en las clnicas prenatales). Las parejas de portadores
detectadas de este modo son informadas del riesgo gentico y de las opciones
existentes para reducirlo, que generalmente pasan por el diagnstico prenatal.
La mayora de las parejas con riesgo de talasemia solicitan un diagnstico prenatal
de las hemoglobinopatas.
El mtodo diagnstico habitual es la biopsia corial entre las 10 y 12 semanas de
gestacin, seguida del anlisis del ADN. Los programas de deteccin y
asesoramiento pueden ocasionar una importante reduccin del nmero de recin
nacidos afectados.
Las hemoglobinopatas se heredan del mismo modo que el grupo sanguneo, el
color y textura del pelo, el color de los ojos y otros rasgos fsicos.
La drepanocitosis y las formas graves de las talasemias (talasemia mayor) solo
aparecen cuando ambos progenitores son portadores de los genes que causan
esos trastornos. Cuando el nio hereda dos de esos genes (uno de cada
progenitor) nace con la enfermedad. Sin embargo, el hijo de dos portadores slo
tiene una probabilidad del 25% de recibir los dos genes anormales y padecer la
enfermedad, y una probabilidad del 50% de ser portador de uno de los genes. La
mayora de los portadores son sanos y pueden tener una vida completamente
normal.

HEMATOLOGIA.
Se dividen en dos categoras principales: la drepanocitosis y las talasemias.
La drepanocitosis se caracteriza por una alteracin morfolgica de los glbulos
rojos, que pierden su forma de donut caracterstica y adquieren un aspecto
semilunar. Estas clulas anormales pierden su plasticidad, por lo que pueden
obstruir los vasos sanguneos pequeos y reducir el flujo de la sangre. La
supervivencia de los glbulos rojos est disminuida, con la consiguiente anemia
(anemia drepanoctica o de clulas falciformes) Y la escasa deformabilidad de los
drepanocitos produce aumento de la viscosidad sangunea lo que facilita la
formacin de microtrombos y oclusin de los pequeos vasos (isquemia y
microinfartos).La disminucin de la oxigenacin de los tejidos y la obstruccin de
los vasos sanguneos puede producir crisis dolorosas, infecciones bacterianas
graves y necrosis.
Las talasemias tambin son enfermedades hereditarias de la sangre. Los
pacientes con talasemia no producen suficiente hemoglobina, una sustancia
presente en los glbulos rojos que es la encargada de transportar el oxgeno a
todo el organismo. Cuando los glbulos rojos no poseen suficiente hemoglobina,
los rganos no reciben el aporte de oxgeno necesario y dejan de funcionar
adecuadamente. Hay dos tipos principales de talasemia (alfa y beta), segn la
cadena de hemoglobina cuya sntesis se encuentre alterada. Ambos tipos pueden
adoptar formas leves o graves.
Para llegar al diagnstico se debe realizar una Historia clnica Completa, con
un interrogatorio adecuado, investigando profundamente los antecedentes
familiares. Las manifestaciones clnicas son importantes aunado a la
exploracin fsica. Se requieren de estudios complementarios especficos
para realizar el diagnstico de hemoglobinopatas.
Tcnicas
1. HPLC (cromatografa lquida de alta presin): mtodo inicial para recin nacidos
ideal, puesto que utiliza como muestra el papel secante del cribado
demetabolopatas neonatal. Tambin es til para la cuantificacin de HbS y F en el
seguimiento de los tratamientos.
2. Electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino y cido (acetato-celulosa y agar
citrato): precisa una mayor muestra de sangre que puede obtenerse por
venopuncin habitual o de sangre de cordn si se realiza cribado neonatal.

HEMATOLOGIA.
Pacientes susceptibles de realizacin de estas tcnicas
1. Poblacin neonatal global (en las comunidades que lo contemplen, incluyndolo
en el cribado de metabolopatas).
2. Paciente sospechoso de cualquier edad:
a) Antecedentes familiares de drepanocitosis.
b) Individuo de raza negra.
c) Anemia + sepsis + meningitis + neumococo.
d) Anemia + dolor.
e) Anemia + ACVA.
) Anemia + sndrome torcico agudo.
g) Anemia + priapismo.
h) Anemia + hiperesplenismo agudo.
i) Anemia hemoltica aguda.
j) Anemia + lceras.
ANALTICA AL DIAGNSTICO
Una vez obtenido el diagnstico de drepanocitosis debe notificarse inmediatamente
a los padres la hemoglobinopata detectada y dar consejo gentico sobre las
posibilidades de tener otro hijo hetero u homocigoto. En el caso de que sea una
drepanocitosis heterocigota, no se recomienda seguimiento, sino slo entregar y
explicar la hoja informativa (Anexo 3), y estudio a los padres y hermanos para
completar el consejo gentico.
Si se trata de una enfermedad falciforme homocigota (SS) o doble
heterocigota (SC, S-Tal), debe completarse el estudio con las siguientes pruebas
complementarias:
Entregar hoja informativa (Anexo 4).
Hemograma con reticulocitos.
Estudio coagulacin.
Perfil renal y heptico con LDH
Aclaramiento de creatinina.
Haptoglobina.
Sistemtico de orina.
Microalbuminuria en orina de 24 h si es mayor de 8 aos.
Electroforesis de hemoglobinas al paciente, padres y hermanos.
Serologa VIH, HB, HC.
Ferritina.
Inmunoglobulinas.
Estudio de DNA de los genes de cadenas de la Hb (descartar
talasemia concomitante).
HLA al paciente y hermanos.
Consentimiento informado pretransfusional.
Estudio del fenotipo eritrocitario (al menos 2 meses sin haberse
transfundido).

HEMATOLOGIA.
Si viene de pas endmico de malaria, hacer gota gruesa o PCR.
Medir saturacin de O2.
Eco-Doppler transcraneal si tiene entre 2-10 aos (ver despus).
Rx de trax y valoracin cardiolgica.
Eco abdominal.
Revisin odontolgica.
Espirometra si ha presentado algn episodio de STA.
Valoracin neuropsicolgica por especialista, con rendimiento escolar.
RMN craneal a partir de los 4 aos de edad (en los menores de 10 aos).
Audiometra a partir de los 4 aos.
Revisin oftalmolgica a partir de los 8 aos.
Es posible reducir las hemoglobinopatas mediante un equilibrio estratgico entre
el tratamiento de la enfermedad y los programas de prevencin.
La drepanocitosis se puede tratar con medidas simples:

ingesta abundante de lquidos;

dieta saludable;

suplementos de cido flico;

analgsicos;

vacunas y antibiticos para prevenir y tratar las infecciones;

otras medidas teraputicas diversas.

La talasemia mayor requiere transfusiones de sangre peridicas para mantener las
concentraciones normales de hemoglobina y la vida. Las transfusiones mltiples
producen una sobrecarga de hierro en varios rganos, alteracin que, a su vez,
tambin necesita tratamiento. Las talasemias se pueden curar mediante trasplante
de mdula sea, pero se trata de una intervencin cara que no est fcilmente
disponible en la mayora de los entornos. Recientemente la genoterapia ha tenido
xito en un paciente con talasemia.
La estrategia ms rentable para reducir la carga de hemoglobinopatas consiste en
combinar el tratamiento con programas de prevencin. Hay anlisis de sangre
baratos y fiables para identificar las parejas con riesgo de tener hijos afectados.
Estas pruebas de deteccin son particularmente oportunas antes del casamiento o
del embarazo, pues permiten a la pareja tomar decisiones sobre la salud de su
familia. El posterior asesoramiento gentico informa a los portadores del riesgo de
que la enfermedad se transmita a sus hijos, de los tratamientos que necesitarn en
caso de que se vean afectados por una hemoglobinopata y de las opciones que
tiene la pareja. La deteccin prenatal de las enfermedades genticas plantea
problemas ticos, jurdicos y sociales especficos que deben ser examinados de
forma apropiada.

HEMATOLOGIA.
El trasplante de mdula sea tiene xito en ms del 90% de los casos de talasemia
beta; adems, es ms barato que el tratamiento convencional durante toda la vida.
Sin embargo, en la prctica, slo se encuentran donantes compatibles para menos
del 30% de los pacientes, y la tasa de xitos de la intervencin depende de la edad
y de la calidad de la atencin clnica que hayan recibido a lo largo de su vida. La
decisin de correr los riesgos que conlleva el trasplante puede resultar muy difcil.
La induccin farmacolgica de la sntesis de hemoglobina F y la terapia gnica son
muy prometedoras para el tratamiento de las hemoglobinopatas, aunque son
necesarias ms investigaciones, en especial sobre la terapia gnica. De cualquier
forma, los ensayos clnicos sobre ambos tratamientos dan motivos para el
optimismo y son muy esperanzadores para los pacientes con talasemia
SEGUIMIENTO
1. Mensual si hay procesos intercurrentes relacionados con su patologa.
2. Trimestrales si no hay nada intercurrente en el ltimo ao.
En cada revisin
Anamnesis minuciosa (dolor, ictericia, coluria, priapismo, nicturia, poliuria) y
revisar si cumple el tratamiento prescrito y si est al da en vacunas.
Exploracin, incluyendo grfica de peso y talla y estadio de Tanner.
Hemograma con reticulocitos.
Bioqumica.
Orina simple.
Cuantificacin de HbF y S cada 3 meses si est en rgimen hipertransfusional o
en tratamiento con hidroxiurea.
Si fatiga, sncope o dolor torcico o hipoxia basal, sospechar hipertensin
pulmonar (remitir a cardiologa).
Eco abdominal para valorar colecistopata si hay dolor repetido.
Biopsia heptica si hay transaminasas o bilirrubina conjugada persistentemente
elevadas para descartar cirrosis.
Consejo gentico a los adolescentes. Valorar el uso de anticonceptivos.
Funcin esplnica (% de pocked red cells) en el 1er ao de vida si est
disponible en el hospital.
Anualmente
En la anamnesis incluir el rendimiento escolar.
Aclaramiento de creatinina.
Monitorizacin de Saturacin de O2.
Ferritina.
Microalbuminuria en orina de 24 h para los mayores de 8 aos.

HEMATOLOGIA.
Cada 2 aos
Cuantificacin de HbF y S hasta los 6 aos.
Si ha recibido transfusiones, serologa HIV, hepatitis B y C.
Valoracin cardiolgica para descartar hipertensin pulmonar y, si no se ha
hecho en los dos aos previos, Rx de trax.
Eco abdominal.
Revisin odontolgica
Espirometra si ha presentado algn episodio de STA.
Valoracin neuropsicolgica por especialista.
RMN craneal en los menores de 10 aos (buscando infartos cerebrales silentes)
a partir de los 4 aos de vida.
Audiometra a partir de los 4 aos.
Revisin oftalmolgica a partir de los 8 aos.
Eco-Doppler transcraneal entre los 2 y 10 aos de edad (es muy recomendable),
llevando ms de 2 meses sin transfundirse.
La causa ms frecuente de infarto cerebral es la obstruccin de las arterias
cartida interna y cerebral media.
Estas lesiones pueden detectarse precozmente con Eco-Doppler transcraneal, ya
que la velocidad de la sangre es inversa al dimetro arterial. Se debe registrar el
ms alto de los valores de velocidad-flujo media (no el pico mximo) ponderada en
el tiempo, en incrementos de 2 mm, en la arteria cerebral media (en 3 puntos), la
cartida interna distal, las cerebrales anteriores y posteriores y la basilar. Se
recomienda repetir las exploraciones anormales y ponerse en contacto con la
direccin del estudio, dada la trascendencia teraputica de su diagnstico. Se
considera:
Normal: todas las mediciones < 170cm/seg.
Anormal: > 200 cm/seg en cartida interna o cerebral media.
Dudoso: valores entre 170-200 cm/seg.
Repetir en 2 meses.
TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL
1. cido flico (Acfol comp 5 mg)
1 comp/diario, 1 mes cada 3 meses de forma OPCIONAL o, simplemente,
recomendar una dieta variada.
2. Penicilina (Penilevel, sobres 250 mg, Es esencial su administracin de forma
indefinida desde los 3 meses de vida hasta la edad de 5 aos y, opcionalmente,
hasta la edad adulta, salvo en esplenectomizados quirrgicos, en los que ser
obligatorio.
Dosis: < 3 aos, 125 mg/12 h; en > 3 aos, si < 25 kg, 250 mg/12 h; > 25 kg, 400
mg/12 h.

HEMATOLOGIA.
3. Transfusin (siempre con filtro de leucocitos; ser irradiada si se transfunde de
un familiar).
En general toleran bien Hto bajos, por lo que no hay una indicacin clara de
transfusin con Hb > 5 g/dl.
Cantidad de concentrado de hemates a transfundir (intentar no superar una
Hb>10g/dl o Htc 30%):
(Hbd Hbi) x 3 x kg = cc a transfundir
Hbd: Hb deseada; Hbi: Hb inicial
Indicaciones de transfusin simple aislada:
est indicado realizar transfusin
si se cumple alguno de los criterios siguientes:
Hb < 5 g/dl o Htc < 15%, o aunque no llegue a estas cifras pero la cada de Hb
con respecto a la basal sea mayor de 2 g (siempre que sea < 7 g/dl).
Insuficiencia cardaca.
STA con anemizacin importante (aprox 2 g/dl menos que cifra habitual del
paciente), siempre que est por debajo de 7 g/dl.
Anemia sintomtica por secuestro esplnico, crisis aplsica, crisis hiperhemoltica
(coexistencia del G6PDH, malaria...), prdida de sangre.
Si precisa ciruga, alcanzar una Hb de 10 g/dl.
Indicaciones de hipertransfusin crnica (obligada cada 3-4 semanas)
durante un tiempo variable, pero al menos mientras persista la causa que motiv
la inclusin del paciente en este tratamiento. Si es posible, utilizar san sangre del
mismo fenotipo (ABO, Kell y Rh C, D y E) para disminuir la aloinmunizacin.
Aunque las complicaciones y coste de las transfusiones son considerables, deben
sopesarse los riesgos de no hacerlo, sobre todo las secuelas neurolgicas
irreversibles de un ACVA.
ACVA isqumico previo. La mayora de los autores recomiendan este tratamiento
durante un tiempo indefinido, pero probablemente no sera necesario al llegar a los
18 aos (vase apartado de tto de ACVA).
Dolor recurrente incapacitante (ms de 3 ingresos al ao)*. Duracin: al menos 2
aos.
Sndrome torcico recurrente* en mayores de 2 aos. Duracin: al menos 2
aos.
Hipertensin pulmonar y otras causas de hipoxia crnica. Duracin: indefinida.
Priapismo recurrente*. Duracin: al menos 2 aos.
Fallo orgnico crnico. Duracin: indefinido.
Insuficiencia cardaca. Duracin: indefinido.
Embarazo complicado (gestacin mltiple, historia de prdida fetal recurrente).
Eco-Doppler transcraneal patolgico (consultar a la direccin del comit) (flujo en
la cartida interna o arteria cerebral media > 200 cm/seg comprobado en dos
ocasiones) para mantener la HbS <30% del total. Duracin: desconocida, pero al
menos 3 aos. El riesgo de ACVA disminuye con este tratamiento un 91%.

HEMATOLOGIA.
Curva ponderoestatural plana, descartando otras causas. Duracin: al menos 2
aos.
* (En estos casos debera intentarse antes el empleo de hidroxiurea
Indicaciones de exsanguino-transfusin parcial para disminuir el % de
hemates con HbS a <30%:
ACVA.
STA que empeora rpidamente o con hipoxia importante y no tiene una anemia
con indicacin de transfusin simple.
Priapismo, aunque discutido por su asociacin con alteraciones neurolgicas
(sndrome de ASPEN) (ver apartado de tto del priapismo).
lceras en piernas rebeldes.
Excepcionalmente, crisis muy severa de dolor que se prolonga a pesar del
tratamiento convencional.
Ciruga oftlmica.
Vasooclusin de arteria retiniana.
Insuficiencia heptica.
Angiografa cerebral.
Shock sptico.
Se puede realizar la exanguinotransfusin con concentrado de hemates o con
sangre total. La sangre total tiene la ventaja de disminuir rpidamente la
concentracin de hemates S, mientras el hematocrito se eleva lentamente,
favoreciendo as que no aumente la viscosidad; sin embargo, la mayora de los
bancos de sangre disponen nicamente de concentrado de hemates, que puede
reconstituirse con albmina o suero fisiolgico. El procedimiento se realiza as:
1. Hacer una presangra previa de aprox un 10%. No hacer presangra en los
ACVAs.
2. Calcular el Htc final que se desea (habitualmente un 30%) con la siguiente
frmula: sangre extrada Htc final = Htc ini x (1 - ) peso corporal x 80.
Consultar tabla II para saber cuntos ml/kg deben transfundirse y proceder a la
exanguinotransfusin.
Terapia quelante
Desferoxamina (Desferin) en caso de ferritina >1.000 ng/dl o idealmente, si en
biopsia heptica el hierro es > 5 mg/g hgado (peso seco): empezar con 25 mg/kg/
dosis (mximo 6 g) en perfusin de 8 h sc. nocturna 5 das a la semana,
aumentando progresivamente a 50 mg/kg/ dosis. La irritacin de la piel puede
evitarse aadiendo 5 mg de hidrocortisona. Vigilar exceso de hierro en la dieta.
Puede aadirse un suplemento de Vit. C 100 mg/da vo, aunque no est probada
su eficacia.

HEMATOLOGIA.
5. Inmunizaciones
Vacuna antineumoccica: hay 2 presentaciones: la no conjugada o 23 valente
(Pneumo23, no vlida por debajo de los 2 aos) y la conjugada heptavalente
(Prevenar).
Si el nio no estaba vacunado previamente con Pneumo23, administrar
Prevenar en n de dosis segn la edad (4 dosis si se comienza por debajo de los
7 meses, 3 dosis si se comienza entre los 7 y 11 meses, y 2 dosis por encima del
ao de edad) y despus vacunar con Pneumo23 (1 dosis. Debe tener ms de 2
aos). La separacin entre dosis debe ser de al menos 2 meses, pero la ltima
dosis de Prevenar debe ser al menos con 1 ao de edad.
Si el nio estaba ya vacunado con Pneumo23, administrar 2 dosis de
Prevenar separadas al menos por 2 meses si es < 5 aos, y 1 dosis si es > 5
aos.
Se recomienda revacunar 1 sola vez con Pneumo 23 a los 3 aos si el nio es
<10 aos, o a los 5 aos si el nio es >10 aos.
Vacuna antimeningoccica C conjugada (Meningitec); en menores de 2 aos lo
recomendado en los calendarios vacunales (generalmente 4 dosis a los 2, 4, 6 y 18
meses de edad. En los mayores de 2 aos, 1 dosis.
Vacuna antihemofilus influenza B a todos los menores de 5 aos. Si es > 1 ao, 1
sola dosis. Si es menor, a los 2, 4, 6, y 18 meses.
Vacuna antihepatitis B y antihepatitis A; 3 dosis a los 0, 1, y 6 meses.
Vacuna de la gripe: 2 dosis si es la primera vez que se vacuna, y despus
anualmente en la campaa de vacunacin otoal.
Resto de vacunaciones segn calendario de cada comunidad.
6. Trasplante de mdula sea
En principio, slo se contempla el trasplante de progenitores hematopoyticos o de
cordn de un hermano HLA idntico.
Indicaciones
Algn episodio de ACVA previo y/o alteraciones en la funcin neuropsicolgica
con RMN cerebral anormal.
STA recurrente o enfermedad pulmonar crnica (estadios I y II, vase Tabla III).
Crisis de dolor invalidante o recurrente (> 3 ingresos en 3 aos).
Regreso a un pas con problemas respecto a un futuro cuidado adecuado de la
enfermedad.
Indicaciones relativas
Pacientes con riesgo de ACVA identificados por un Doppler transcraneal anormal
(valorar en la decisin de realizar o no trasplante el grado de cumplimiento del
tratamiento alternativo, esto es, el tratamiento hipertransfusional, la quelacin, la
duracin del mismo, la opinin de la familia, etc.).
Aloinmunizacin (2 o ms anticuerpos) en pacientes que tienen indicacin de
hipertransfusin.
Nefropata moderada.

HEMATOLOGIA.
Retinopata proliferativa bilateral con afectacin visual importante en un ojo.
Acondicionamiento. Depende de las directrices de cada centro. Se recomienda
mantener la Hb entre 9-11 g/dl, plaquetas > 50.000, controlar estrechamente la
tensin arterial y niveles de magnesio, y administrar profilaxis con fenitona cuando
est con ciclosporina.
Contraindicaciones. Karnofsky <70%, enfermedad pulmonar estadios III o IV,
cirrosis, nefropata grave.
7. Tratamiento de las complicaciones
8. Hidroxiurea
Estudios iniciales con el citosttico hidroxiurea (HU) en pacientes con HbSS
demuestran que la mayora de los pacientes que reciben el preparado a dosis
suficientes, muestran aumentos estadsticamente significativos de HbF con
reduccin importante del ndice de dolor vaso-oclusivo, sndrome torcico agudo,
transfusiones y, probablemente, de mortalidad, pero no as incidencia de ACVA.
Su uso parece conseguir varios efectos:
Aumento de la HbF: es beneficioso por disminucin compensatoria de los otros
tipos de Hb y porque los tetrmeros de HbF se pueden disociar a dmeros y formar
hbridos con los dmeros de HbS, los cuales no tienden a polimerizarse.
Disminuye el nmero de leucocitos por su efecto mielosupresor.
La HU se descompone parcialmente en xido ntrico, un potente vasodilatador.
Disminuye la adhesividad de los hemates.
Por tanto el National Institute de Health (NIH) de EE.UU. recomienda que la HU
sea ofrecida a pacientes adultos seleccionados, con la importante aceptacin de
que esta droga no es curativa y requiere a veces suspenderse por mielosupresin.
Es necesaria la contracepcin por parte de hombres y mujeres en edad frtil. No
podemos olvidar que la HU es un agente quimioterpico potencialmente txico con
efectos secundarios a largo plazo (incluye carcinognesis y teratogenicidad) que
estn por resolver. La administracin de HU en nios con complicaciones graves
es discutida por los efectos secundarios a largo plazo.
Los efectos favorables tardan semanas a meses, y la meta teraputica es
conseguir una HbF > 20% distribuida en ms del 75% de los hemates, pero
tambin se obtienen efectos beneficiosos aunque no se consigan esos niveles de
HbF. Sin embargo, se piensa tambin que algunos de los pacientes pueden no
responder a este tratamiento tratamiento a pesar de objetivarse un aumento de
HbF.
La utilizacin de la HU puede retrasar la autoesplenectoma, por lo que aumenta la
edad de riesgo de sufrir un secuestro esplnico.

HEMATOLOGIA.
Criterios de inclusin
Todos los pacientes diagnosticados de HbSS o S-talasemia o SC con alguno de los
siguientes criterios:
3 o ms episodios de dolor vaso-oclusivo al ao que requieran hospitalizacin.
1 solo episodio de sndrome torcico con hipoxia, priapismo, necrosis de la
cabeza femoral o humeral, accidente cerebro-vascular (si no se puede puede
realizar hipertransfusin), accidente isqumico transitorio y otras complicaciones
vasooclusivas importantes.
2 o ms episodios de sndrome torcico agudo en los 2 ltimos aos.
Exclusin
Embarazo.
Sin posibilidad de contracepcin.
Enfermos de HIV.
Adicto a drogas.
Dosis (firmar consentimiento informado (Anexo 5).
Hidroxiurea (Hydrea, cpsulas de 500 mg): 20 mg/kg oral al da. La dosis debe
incrementarse 5 mg/kg/da cada 3 meses hasta conseguir una HbF > 20% (dosis
mxima de 30 mg/kg/da) o hasta que haya evidencia de toxicidad (ver despus).
Monitorizacin
Control clnico y hemograma con reticulocitos, bioqumica y HbF cada 2
semanas, mientras se est haciendo modificacin de dosis hasta llegar a la meta
teraputica (HbF >20%). Sospechar que no hay cumplimiento de tratamiento si el
VCM no aumenta.
Posteriormente, revisiones cada 3 meses:
- Anamnesis y exploracin.
- Hemograma con reticulocitos, bilirrubina, creatinina, transaminasas, iones, CPK,
LDH, Ac. rico, P. totales y albmina.
- HbF cada 3 meses durante el 1er ao, y luego cada 6 meses.
- Test embarazo si procede cada 3 meses.
Definicin de toxicidad
Recuento de neutrfilos absolutos < 2.000 x 106/L.
Reticulocitos absolutos <100.000/microL.
Plaquetas < 80.000 x 106/L.
Hb < 6 g/dl 2 g/dl por debajo de la basal.
50% de aumento de creatinina en suero o aumento de 0,4 mg/dl.
> 5 veces de aumento de transaminasas con respecto a basales.
Molestias gastrointestinales graves, rash cutneo grave.
Si aparece alguno de estos criterios de toxicidad, se suspende el tratamiento hasta
evidencia de su desaparicin.

HEMATOLOGIA.
Despus se reanuda la terapia reduciendo la dosis 5 mg/kg/da. Si no aparece
toxicidad despus de la 12 semana, en la dosis ya disminuida, se puede intentar
aumentar 5 mg/kg/da cada 8 semanas.
Posibles efectos secundarios tolerables
que no obligan a la suspensin del tratamiento, aunque puede ser aconsejable una
disminucin de dosis: nuseas, genitourinarios, vmitos, mucositis, diarrea,
alopecia, rash cutneo, mielosupresin, SNC, detencin curva pondero-estatural.
R E C O M E N D A C I O N E S G E N E R A L E S D E T R ATA M I E N T O D E L A S
COMPLICACIONES AGUDAS EN PACIENTES CON DREPANOCITOSIS
HOMOCIGOTA O DOBLE HETEROCIGOTA
Es recomendable explicar a los padres las situaciones que pueden constituir una
URGENCIA, entregando a los padres la hoja informativa (Anexo 4):
Temperatura > 38,5 C
Dolor moderado o severo.
Sntomas respiratorios (tos, dolor torcico, dificultad respiratoria).
Dolor abdominal, distensin y/o aumento agudo del bazo (se debe ensear a los
padres a palpar el bazo para detectar esplenomegalia.
Algn sntoma o signo neurolgico, aunque sea transitorio.
Aumento de la palidez, fatiga o letargia.
Priapismo de > de 2-3 horas de persistencia.
1. Fiebre
Realizar historia y examen fsico con nfasis en grado de palidez, evidencia de
infeccin, situacin hemodinmica, tamao del bazo, examen neurolgico.
Analtica:
Hemograma con reticulocitos.
Bioqumica.
Coagulacin (con PDF o dmeros D si hay sospecha de sepsis).
Pruebas cruzadas s palidez intensa.
Orina y urocultivo.
Hemocultivo.
Rx trax.
Puncin lumbar en < 1 ao o en pacientes con mnimos signos de meningitis.
Otros cultivos segn clnica.
Tratamiento
Ingreso de todo paciente menor de 1 ao, o de cualquier edad pero con criterios
de riesgo: signos de toxicidad sistmica o evidencia de otras complicaciones (dolor
severo, crisis aplsica, secuestro esplnico, sndrome torcico agudo, hemipleja,
priapismo), o sepsis previa, o fiebre > 40 C, o leucos >30.000 o < 5.000, o
esplenectomizados.
Rpida administracin de antibiticos hasta resultados de cultivos: ceftriaxona im
a 50-75 mg/kg/da en 1 dosis (si no va a ingresar, con seguimiento a las 24 horas)
o cefotaxima iv (150 mg/kg/da en 3 dosis). Si meningitis, utilizar cefotaxima a 200
mg/kg y vancomicina (40 mg/kg/da en 4 dosis).

HEMATOLOGIA.
Aadir vancomicina (40 mg/kg/da en 4 dosis) para enfermedad grave.
Complementar tratamiento segn foco.
En alrgicos a beta-lactmicos, usar clindamicina (20-40 mg/kg/da iv en 3-4
dosis)
Est contraindicado el uso de G-CSF en estos pacientes.
En pacientes que estn recibiendo terapia quelante por sobrecarga frrica,
valorar ante clnica abdominal (dolor, diarrea) el riesgo de infeccin invasiva por
microorganismos como la yersinia enterocoltica. La actitud teraputica sera
administracin de ceftriaxona (3 g/m2/da en 2 dosis), suspender la desferoxamina
y consultar a cirujanos.
2. Dolor vaso-oclusivo seo
Es un episodio agudo de dolor en paciente con enfermedad falciforme debido a
infarto tisular por oclusin microvascular de hemates falciformes; la crisis dolorosa
ms frecuente es la producida por infarto seo, pero tambin puede producirse en
otros rganos. Las crisis de dolor seo parecen aumentar con la edad, y el
paciente puede referir slo dolor o acompaarse de tumefaccin y calor. Son
frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos.
Tratamiento: si es muy leve, tratar en casa con ingesta abundante de lquidos y
analgsicos orales (paracetamol a 15 mg/kg/dosis y codena a 1 mg/kg/dosis cada
6 horas administrados a la vez; los preparados combinados suelen tener poca
codena). Si no es suficiente o el dolor es muy intenso, ingresar y seguir los
siguientes pasos:
1. Analtica: hemograma con reticulocitos, PCR, gases, perfil heptico con LDH,
perfil renal (creatinina e iones), y si hay fiebre, completar lo expuesto en el
apartado de fiebre. El diagnstico de osteomielitis, es difcil porque los sntomas
son muchas veces indistinguibles, pero si hay sospecha de osteomielitis, es
necesaria la aspiracin de la lesin para cultivo, y pedir un estudio isotpico con
anticuerpos monoclonales frente a granulocitos (Leucoscan, que discrimina mejor
entre infarto e infeccin).
2. Hidratacin iv con 1,5 veces las necesidades basales (en total 2.250 cc/m2) de
glucosalino 1/5 con ClK. Monitorizar hemodinmico y SatO2. El uso de bicarbonato
es controvertido (se utiliza si pH < 7,3, a 80 mEq/litro).
Ajustar iones segn resultados de analtica.
3. Mascarilla con O2 slo si hay hipoxia, ya que incluso puede ser deletreo.
4. Analgesia: debe ser suficiente para que ceda el dolor. Las dosis normales de
analgsicos pueden no ser suficientes en estos pacientes. Se deben usar dosis
pautadas regularmente, NO esperando a que aparezca el dolor.
Si se utilizan dosis altas de analgsicos, monitorizar hipoventilacin.
Morfina (0,1-0,2 mg/kg/dosis de cloruro mrfico cada 2-4 horas) iv lento.
Empezar administrndola cada 4 horas y aumentar la dosis progresivamente si el
dolor no cede.
Si el dolor se controla pero reaparece antes de las 4 horas, administrar dosis ms
frecuentes, pero si necesita analgesia cada 2 horas, pasar a perfusin..

HEMATOLOGIA.
Perfusin de morfina: calcular la que estaba recibiendo en bolos durante 24
horas y administrarla en perfusin continua (en general empezar con 0,025 mg/kg/
hora y no hay lmite superior si el nio est monitorizado).
Pautar un laxante para prevenir el estreimiento secundario al tratamiento.
Algunos pacientes se benefician de la adicin de ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis.
Dalsy 5 ml = 100 mg) al tratamiento con perfusin de morfina, o si son mayores
de 12aos, ketorolaco, 0,5 mg/kg/dosis (Droal comp de 10 y 30 mg) cada 8 horas
(mximo 30 mg). Evitar el uso de dolantina.
5. Si es una crisis muy severa que se prolonga a pesar del tratamiento
convencional, realizar transfusin simple de concentrado de hemates o mejor
exanguinotransfusin parcial.
6. Antibiticos: usar en pacientes con fiebre, o estudio isotpico sugerente de
osteomielitis, aunque es rara (y slo puede confirmarse por hemocultivo o cultivo
de la lesin). Los grmenes ms frecuentes son la Salmonella, estafilococo y
neumococo.
7. Durante el ingreso, realizar ejercicios de inspirometra incentivada y monitorizar
diariamente la Sat O2, ya que las crisis de dolor son, frecuentemente, prodrmicas
del sndrome torcico agudo. Vigilar hipoventilacin, sobre todo si est con
opiceos, y hacer Rx de trax cada 2-3 das.
Promover deambulacion precoz.
8. Se ha visto que el tratamiento con corticoides en casos severos o
moderadamente severos (metilprednisolona a 15 mg/kg/da x 2 das,
suspendindolos lentamente) puede mejorar la sintomatologa.
3. Dolor abdominal agudo
La etiologa es incierta, aunque se ha implicado una oclusin mesentrica. La
clnica es indistinguible de un abdomen agudo quirrgico.
Analtica:
Hemograma con reticulocitos, bioqumica.
Valorar Rx abdomen.
Si hay dolor en hipocondrio derecho + aumento de transas + aumento de bili,
pensar en falciformacin intraheptica o colecistitis aguda o colelitiasis (hacer Eco
abdomen).
Tratamiento:
Igual SIN dosis altas de analgsicos
Dieta absoluta.
Valoracin por cirujanos.
4. Secuestro esplnico
El secuestro esplnico es infrecuente pero puede ser rpidamente fatal. Suele
ocurrir en menores de 2 aos, antes de producirse la autoesplenectoma, pero los
pacientes tratados con HU, o dobles heterocigotos S-tal y SC pueden ser de mayor
edad.

HEMATOLOGIA.
La esplenomegalia se produce por el acmulo de sangre en el bazo, lo que
provoca shock hipovolmico. La clnica inicial es dolor abdominal repentino con
nuseas y vmitos, astenia y aumento del bazo (ensear a la familia a palparlo).
Criterios:
Disminucin de Hb o Htc al menos un 20% del valor basal o 2 g/dl.
Alargamiento esplnico.
Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia.
Tratamiento:
Transfundir hasta Hb de 9-10 g/dl.
Exsanguinotransfusin parcial si hay signos de distrs cardiorespiratorio.
Reevaluar cada 4 horas.
Esplenectoma si hay ms de 2 episodios o 1 grave.
Descartar malaria en los que vienen de pases endmicos.
5. Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
Se define por criterios clnicos como un sndrome agudo neurolgico debido a
vasooclusin (infarto) o a hemorragia, cuya sintomatologa dura ms de 24
horas. La mayora de las veces se manifiesta como dficit motores focales, y los
estudios de neuroimagen muestran las anomalas vasculares o parenquimatosas.
Quedan, por tanto, excluidos de esta definicin:
Infartos silentes objetivados en los TAC o RMN pero sin clnica neurolgica.
Sntomas de una duracin <24 horas:
se consideran que son ataques isqumicos transitorios (TIA). Sin embargo, al
realizar estudios de neuroimagen a estos pacientes, si se demuestra infarto o
hemorragia, la mayora de los autores los clasifican como ACVA y los tratan como
tales.
Pruebas complementarias:
Hemograma con reticulocitos, pruebas cruzadas, bioqumica, coagulacin.
TAC cerebral urgente SIN contraste por si hay lesiones susceptibles de ciruga
(hematoma subdural, aneurisma, absceso...). Puede ser normal hasta 2-4 das
despus.
RMN en evolucin.
Estudio de trombofilia fuera del perodo agudo.
Tratamiento:
Estabilizacin signos vitales, con monitorizacin cardio-respiratoria. Valorar
ingreso en cuidados intensivos.
Exsanguinotransfusin parcial o posible transfusin simple si Hb < 5 g/dl, para
conseguir una HbS < 30%.
No est indicado el tratamiento tromboltico que se utiliza en la poblacin normal
para los pacientes con drepanocitosis.
Si existe hemorragia por aneurisma sangrante, puede estar indicada la ciruga.
Iniciar programa hipertransfusional para mantener HbS < 30% durante al menos
2-3 aos. Suelen precisarse transfusiones cada 3-4 semanas, y las complicaciones
ms frecuentes de esta terapia son infecciosas, aloinmunizacin y sobrecarga

HEMATOLOGIA.
frrica. Posteriormente, mantener una HbS < 50% (hasta los 18 aos si ha estado
asintomtico).
Alternativamente, si los padres rechazan el rgimen hipertransfusional o ste se
suspende por cualquier razn, puede iniciarse tratamiento con hidroxiurea, aunque
no hay ensayos controlados comparativos.
Trasplante de progenitores hematopoyticos si existe donante.
6. Crisis aplsicas (eritroblastopnicas)
Es el cese en la produccin eritrocitaria, que puede persistir de 10 a 14 das. Los
reticulocitos reticulocitos son bajos pero el resto de las series no se afectan.
Actitud:
Realizar hemogramas con reticulocitos cada 12 horas.
Extraer serologa parvovirus B19 (es la causa ms frecuente).
Transfundir si es preciso segn clnica.
Suplementar con folato.
Descartar secuestro esplnico.
Evitar contacto con embarazadas.
7. Sndrome torcico agudo
Para definirlo finalmente como un claro sndrome torcico agudo (STA), deben
cumplirse los siguientes criterios: presencia de un infiltrado pulmonar nuevo
(que afecte al menos un segmento pulmonar completo, sin atelectasia), y
sntomas respiratorios (tos o taquipnea, dolor torcico o sibilancias).
La etiologa es discutida, aunque parece que las causas ms frecuentes son la
isquemia, el embolismo graso desde la mdula sea y la infeccin por Chlamydia,
micoplasma o virus con infarto pulmonar posterior.
Si se confirma embolismo graso (macrfagos en lavado broncoalveolar), pensar
que hay riesgo de embolismo graso sistmico y fallo multiorgnico.
Puede ser autolimitado o progresar a insuficiencia respiratoria. Casi la mitad de los
casos finalmente diagnosticados de STA son pacientes ingresados por otra causa,
por lo que debe sospecharse aunque el motivo de ingreso sea otro. Un recuento de
plaquetas < 200.000/mm3 se ha asociado con ingresos ms prolongados y
complicaciones neurolgicas concomitantes.
Analtica:
Hemograma con reticulocitos.
Bioqumica.
Hemocultivo.
Rx trax (repetir a los 2-3 das si persisten los sntomas, ya que hasta la mitad de
los casos tienen Rx normal al ingreso).
Cultivo esputo si el nio colabora, inducido tras un aerosol de suero fisiolgico.
Gasometra arterial con aire ambiente en > 2 aos.
Serologa Mycoplasma, Chlamydia, parvovirus B19, Legionella y Epstein Barr en
el momento agudo y a las 2-3 semanas.
Considerarla positiva si los ttulos aumentan 4 veces o se confirma la presencia de
IgM especficas.
Cultivo virus respiratorios de ambas fosas nasales (el ms rentable) y faringe
(VRS, adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus).

HEMATOLOGIA.
Valoracin cardiolgica en casos severos.
Gammagrafa de ventilacin-perfusin en casos seleccionados.
Broncoscopia y lavado broncoalveolar si empeoramiento a pesar del tratamiento.
Se recogern muestras para citologa (para diagnosticar embolismo graso por la
presencia de macrfagos con lpidos), cultivo de bacterias, virus, hongos y
micobacterias; si es posible, identificar tambin Mycoplasma, Chlamydia y
Legionella por IF.
Pruebas de funcin respiratoria (espirometra o "chaquetilla" para nios
pequeos) en el seguimiento.
Tratamiento y controles:
Monitorizacin cardio-respiratoria.
Antibioterapia con cefotaxima iv y macrlido (azitromicina vo o iv durante 5 das)
hasta que desaparezca la fiebre al menos 24 horas, y luego oral (cefuroxima)
durante 10 das en total. En alrgicos, clindamicina.
Si hay derrame pleural con disnea, toracocentesis.
Transfundir si la anemizacin con respecto a valores basales del paciente es > 2
g/dl de Hb o si hay trombopenia, disnea, hipoxia, cardiopata, sintomatologa
neurolgica, la neumona es multilobar, STA previo o alteraciones de la funcin
pulmonar previa. Si es posible, utilizar sangre de idntico fenotipo (antgenos Rh C
y E y antgenos Kell).
Valorar exanguinotransfusin en aquellos pacientes con rpido empeoramiento o
cuya anemizacin con respecto a la basal no es llamativa pero estn graves.
Hidratacin slo basal a 1.500 cc/m2/ da includo lo oral.
Peso diario. Diurticos si balance positivo.
Tratamiento del dolor para evitar hipoventilacin, cuidando de no producirla por
exceso de narcticos.
Aadir beta 2 adrenrgicos: ventoln sol.resp. 0,03 cc/kg + 3 cc de fisiolgico en
mascarilla cada 6 horas.
Monitorizar Sat O2. Administrar O2 slo si hay hipoxia (confirmar SatO2 con
gases arteriales - PaO2 < 70 mmHg). Si PaO2 < 60, hacer exnguinotransfusin.
Administrar oxgeno con gafa nasal slo si hay hipoxia, y es necesario alcanzar > o
igual del 94% o > segn valores basales del paciente (confirmar Sat O2 con gases
arteriales -PaO2 < 70 mmHg). Hay que tener en cuenta que el pulsioxmetro puede
dar valores falsos altos o bajos por dos motivos:
a) Por la hemlisis hay elevacin de la carboxihemoglobina, que se lee como Hb
oxigenada en el pulsioxmetro, y puede dar una falsa elevacin de la SatO2 del
orden de un 3 a un 7%.
b) Existe una desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la Hb que
puede dar niveles bajos de SatO2 con pO2 relativamente altas.
Si se administra O2 sin una hipoxia real, se disminuyen los niveles de
eritropoyetina.
Por tanto, lo ideal es realizar de forma simultnea una gasometra con oximetra
arterial y medicin de la SatO2 con pulsioxmetro para orientarnos sobre el valor
del pulsioxmetro en cada paciente, y despus continuar con la monitorizacin slo
con el pulsioxmetro, usando la gasometra en caso de duda o empeoramiento.

HEMATOLOGIA.
Fisioterapia respiratoria: 10 inspiraciones cada 2 horas respetando el descanso
nocturno, por ejemplo, con el inspirmetro incentivado Respi-Flo III (Products
Clinics SA) o cualquier otro aparato "de bolas".
Deambulacin y actividad en cuanto sea posible.
Considerar aadir vancomicina, 10-15 mg/kg iv cada 8 horas para enfermedad
severa o anfotericina si gran infiltrado pleural con derrame pleural presente.
Aadir una dosis de furosemida, 0,5-1 mg/kg iv si hay signos de hiperhidratacin.
Dexametasona: 0,3 mg/kg/12 horas durante 2-3 das si basalmente el paciente
tiene ms de 20.000 leucos/mm3 y es mayor de 2 aos, disminuyendo lentamente.
Ingreso en UCIP si hay empeoramiento para tratamiento con xido ntrico,
ventilacin mecnica e incluso oxigenacin con membrana extracorprea (slo
disponible en 3 centros nacionales). Las posibilidades de supervivencia con
ventilacin mecnica son altas (81%) utilizando buenos medios.
Exanguino transfusin parcial si hay hipoxia a pesar del tratamiento con O2,
rpida progresin clnica o gradiente alvolo-capilar > 30:
(A-a) pO2 = (713 x FiO2) (PaCO2 x 1,2) PaO2
Retirar el catter venoso central en cuanto sea posible despus de la exanguino
para reducir riesgos de trombosis.
8. Priapismo
Ocurre en varones de todas las edades.
Puede complicarse con retencin urinaria.
Se presenta de dos formas:
Recurrente, de menos de 2-4 horas de duracin en cada episodio, aunque
pueden preceder a un episodio grave. Recomendar hidratacin adecuada,
estimular miccin, ejercicio moderado, bao (no usar calor ni hielo), y control del
dolor segn pauta habitual. Se deben tratar profilcticamente con hidroxiurea y
pseudoefedrina (Efortil gotas, 1 cc = 7,5 mg, dosis: 0,5 mg/kg cada 24 horas, o
dividir en dos dosis si tienen sintomatologa da y noche.
Grave: dura ms de 4 horas, puede causar impotencia y es una emergencia.
Pedir pruebas complementarias habituales (hemograma con retis, bioqumica,
hemo y urinocultivo si hay fiebre, pruebas cruzadas si hay palidez). Se trata con:
Hidratacin con bolo a 10 ml/kg en 1 hora, y luego analgesia con morfina
(monitorizar SatO2). Iniciar antibioterapia.
Incentivar inspirometra.
Contactar con urlogo de guardia para aspiracin e irrigacin: administrar
lidocana al 1% sc en cara lateral de pene, en superficie y tnica albugnea, se
introduce aguja 23 en cuerpo cavernoso y se aspira la mxima cantidad de sangre
que se pueda (con jeringa de 10 cc y llave de 3 pasos). Con otra jeringa de 10 cc,
se irrigan 10 cc de 1:106 de epinefrina (1 cc de la ampolla en 1 litro de suero
fisiolgico).
Despus se aspira ms con jeringa seca y se retira aguja, haciendo presin 5
minutos para prevenir hematomas.
Observar si aparece cefalea severa o sntomas o signos neurolgicos (Accidente
isqumico cerebro-vascular puede ocurrir entre 1 y 10 das despus del priapismo,
sobre todo si se ha transfundido).

HEMATOLOGIA.
Transfundir si no hay evidencia de mejora en 12 horas:
a) Exanguino parcial o eritrofresis a Hb 10 g/dl y HbS < 30%.
b) Puede hacerse transfusin simple como alternativa a exanguino parcial si Hb
<6-7 g/dl (no transfundir si Hb >10 g o Hto >30%).
9. Necesidad de anestesia general y ciruga
La anestesia general est asociada a un alto riesgo de complicaciones
postoperatorias, especialmente el sndrome torcico agudo. Por esto debe
planearse
cuidadosamente con buena comunicacin entre hematlogo,
anestesista, ciruga y banco de sangre. Los principios generales incluyen:
Valoracin preoperatoria:
Hemograma con reticulocitos y plaquetas.
Rx. de trax si no tiene una reciente.
Gasometra.
Valoracin de funcin pulmonar para pacientes con historia de sndrome torcico
agudo o con sospecha de enfermedad pulmonar aguda.
Transfusin preoperatoria.
Transfusin simple, de concentrado de hemates hasta 10 g/dl de Hb.
La ciruga sin transfusin puede llevarse a cabo en casos seleccionados de
anestesia breve.
No se recomienda la transfusin en nios con HbSC o S-talasemia que no
tienen tienen historia de sndrome torcico recurrente o evidencia de dao crnico
orgnico.
El da anterior a la ciruga:
Recuento de reticulocitos
% de HbS (despus de transfusin preoperatoria).
Ingresar la noche antes de la ciruga para hidratacin iv antes de 12 horas del
acto quirrgico.
Intraoperatorio:
Mnimo 50% oxgeno con agente anestsico.
Evitar hipoxia, hipercapnia o hiperventilacin, fro.
No torniquetes.
Post-operatorio:
Oxgeno con gafa nasal hasta desaparicin del efecto anestesia.
Procurar que la saturacin de oxgeno sea > de 95%.
Deambulacion y actividad lo ms rpidamente posible.
No hiperhidratar.
Ejercicios respiratorios 10 veces cada 2 h.
Diariamente hemograma con reticulocitos.
Analgesia juiciosa.
Los pacientes con talasemia de ms edad pueden tener que enfrentarse a
numerosas afecciones, tales como osteoporosis, cardiopatas, hipertensin
pulmonar o diabetes de inicio precoz, algunas de las cuales se deben al aumento
de los depsitos de hierro en las glndulas endocrinas y en las clulas del
miocardio. Debido a sus complicaciones y a las consiguientes incapacidades

HEMATOLOGIA.
crnicas, las hemoglobinopatas crnicas se estn convirtiendo en un problema
sanitario creciente en todas las regiones afectadas, pero sobre todo en el mundo
en desarrollo. El aumento de la esperanza de vida tambin incrementa el costo
global por paciente, y puede tener importantes repercusiones econmicas para los
pases, y especialmente para aqullos con escasos recursos.
Bibliografa: Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 edicin).McGraw-Hill

HEMATOLOGIA.
ANEMIAS HEMOLTICAS.
La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) secundaria a alteraciones inmunolgicas
es una de las principales causas de anemia hemoltica adquirida. En aos
recientes nuestro conocimiento del sistema inmunolgico ha permitido que estas
entidades se comprendan ms y que el tratamiento haya mejorado.
La incidencia de la AHAI se estima en los EUA en 1:80,000 x ao, lo cual traduce
una frecuencia de 3,600 casos nuevos por ao. En Mxico se calcula un estimado
de 1,311 casos por ao (Rose, MacKay 1998). Esta enfermedad representa un reto
debido a su baja incidencia, se debe tener una alta sospecha diagnstica ante un
paciente con anemia, ictericia y una prueba de Coombs positiva de instalacin
aguda. Dentro de este conjunto de enfermedades debe establecerse con certeza
una ruta diagnstica precisa y recordar que el diagnstico es de exclusin, en su
evaluacin deben ser estudiadas las que son secundarias a otro tipo de patologas,
tanto autoinmunes, infecciosas y neoplsicas, as como las que estn relacionadas
a drogas u otras condiciones.
Estos pacientes requieren ser evaluados y manejados por un grupo especializado
en un tercer nivel de atencin para asegurar un diagnstico de certeza, tratamiento
especializado y vigilancia, en busca de mejorar su pronstico y calidad de vida, sin
embargo esto pudiera llegar a ser costoso, aunado a las posibles complicaciones y
tendencia a la cronicidad.
A pesar de que la incidencia en nuestro pas es baja, el pronstico es adecuado si
son referidos a tiempo, el tratamiento es costoso y poco accesible a nuestra
poblacin. Por lo que se requiere un diagnstico oportuno y de certeza para una
pronta decisin teraputica.
Las AHAI son un grupo heterogneo de enfermedades en las que la vida media del
eritrocito es acortada por destruccin aumentada, ya sea dentro del vaso
sanguneo o por el sistema mononuclearfagoctico en el bazo, generalmente la
mdula sea conserva su capacidad regenerativa.
La destruccin inmune de los eritrocitos puede ser secundaria a alteraciones
genticas adquiridas en el glbulo rojo, como ocurre en la hemoglobinuria
paroxstica nocturna; por la induccin de autoanticuerpos especficos contra
protenas de membrana, o bien por actividad inmune cruzada con microorganismos
mediada por el complemento.
Las anemias hemolticas deben estudiarse cuidadosamente, ya que los hallazgos
clnicos iniciales nos pueden orientar a la etiologa especfica del padecimiento,
modificando nuestra conducta teraputica.
Los requerimientos bsicos de laboratorio para sospecharla son la presencia de
anemia, respuesta reticulocitaria en sangre perifrica y aumento de bilirrubina
indirectaUna vez realizada la clasificacin de la anemia hemoltica es importante
determinar asociaciones etiolgicas, puede ser una anemia secundaria a la
administracin de
medicamentos, a infecciones especficas, secundarias a
colagenopatas o bien a un sndrome paraneoplsico.
Las complicaciones que pueden presentar los pacientes con hemlisis aguda van
desde trombosis e insuficiencia renal hasta muerte por anemia aguda. Es

HEMATOLOGIA.
importante conocer e implementar medidas de control que eviten estas
complicaciones durante el tratamiento.
El cuadro clnico es de instalacin abrupta; el paciente suele presentar
sintomatologa asociada a anemia aguda: palidez marcada acompaada de
ictericia, disnea, taquicardia, astenia y adinamia son los ms frecuentes.
El abordaje diagnstico de estos pacientes requiere la diferenciacin inicial entre 2
tipos principales de hemlisis: la intravascular, caracterizada por hemoglobinuria,
haptoglobinas bajas y frecuentemente presencia de ms de 1% de esquistocitos en
el frotis de sangre perifrica y la extravascular, donde los eritrocitos son
previamente opsonizados y retirados de la circulacin en los cordones esplnicos,
generalmente presentan prueba de Coombs positiva y son desencadenadas por
anticuerpos calientes de naturaleza IgG.
Las anemias hemolticas deben clasificarse en intravasculares y extravasculares.
Las anemias extravasculares deben ser divididas en anemias por anticuerpos
calientes y por anticuerpos fros.
Las anemias extravasculares deben ser divididas en anemias por anticuerpos
calientes y por anticuerpos fros.
Las anemias extravasculares deben ser divididas en anemias por anticuerpos
calientes y por anticuerpos fros.
Las anemias por anticuerpos calientes son aquellas que tienen hemlisis mxima a
37 C y son positivas a la prueba de Coombs directo en 75% de casos.
Las anemias hemolticas por anticuerpos bifsicos, son aquellos que aglutinan a
temperaturas inferiores a 37 C y hemolisan a 37 C.
Las anemias hemolticas por anticuerpos fros son aquellas que aglutinan por
complemento a menos de 37 C. La prueba de Coombs es positiva y presenta
ttulos elevados.
En los pacientes con sospecha de AHAI se debe establecer el origen de la
hemlisis (intravascular o extravascular) y documentar el tipo de anticuerpo (fro,
caliente o bifsico.
Las AHAI por anticuerpos calientes pueden ser secundarias a medicamentos.
Se recomienda verificar si el paciente se encuentra en tratamiento con alguno de
los medicamentos asociados con hemlisis inmune. (penicilnas, cefalosporinas,
alfa metildopa, piperacilina, clavulanato, sulbactam, platinos o fludarabina).
Las AHAI por anticuerpos calientes tambin pueden ser secundarias a
colagenopatas, infecciones, procesos linfoproliferativos o a un sndrome
paraneoplsico.
Las AHAI por anticuerpos calientes en donde no se identifique un factor etiolgico
se clasificarn como anemias hemolticas autoinmunes primarias.
Las AHAI por anticuerpos bifsicos (anticuerpo de Donath-Landsteiner) son ms
frecuentes en nios y se asocian a infeccin viral previa.
Las AHAI por anticuerpos fros pueden producirse en respuesta a una infeccin
(por ej. mononucelosis infecciosa, Mycoplasma pneumoniae), y son anticuerpos
policlonales.

HEMATOLOGIA.
Las AHAI por anticuerpos fros monoclonales debe descartarse la asociacin con
trastornos linfoproliferativos (linfoma esplnico de la zona marginal, linfoma de
linfocitos pequeos y linfoma linfoplasmoctico).
En pacientes donde no se encuentre asociacin con linfoproliferativo sern
clasificados como paciente con enfermedad por aglutininas fras.
El diagnstico clnico de la AHAI debe sospecharse por la presencia de anemia de
intensidad variable con sntomas como taquicardia, disnea, palidez, ictericia
(conjuntival/cutnea) y coluria de instalacin aguda. En los lactantes son
frecuentes la fiebre, vmitos y rechazo al alimento.
Sntomas de disfagia, disfuncin erctil, dolor lumbar y abdominal se asocia a
hemoglobina libre en plasma y debe hacer pensar en anemia hemoltica
intravascular.
Diagnstico y tratamiento de la Anemia Hemoltica Autoinmune.
La historia clnica debe hacer nfasis en los antecedentes familiares de
enfermedades autoinmunes, la ingesta de medicamentos, la presencia de
infeccin, la exposicin a diferentes temperaturas, el cuadro clnico inicial y la
presencia o ausencia de otros trastornos.
Los pacientes que desarrollen anemia, ictericia y coluria de instalacin aguda
deben ser referidos a unidades de 2 incluso 3er nivel de atencin.
Se debe hacer una historia clnica completa y un examen fsico exhaustivo en la
bsqueda de manifestaciones clnicas relacionadas como: Palidez, taquicardia,
disnea, ictericia, fiebre, esplenomegalia, coluria.
Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)
La citometra hemtica revela anemia de intensidad variable y puede presentar
ndices eritrocitarios elevados.
Debe realizarse citometra hemtica completa con cuenta de reticulocitos.
En el frotis de sangre perifrica se puede observar:

? Esferocitos asociados a hemolisis extravascular.

? Esquistocitos asociados a hemolisis intravascular.

La cuenta de reticulocitos habitualmente es alta. Cuando los reticulocitos son
normales o disminuidos debe sospecharse infeccin agregada por Parvovirus B19.
Debe realizarse revisin del frotis de sangre perifrica y una cuenta de
reticulocitos.
La hemlisis se corrobora con la presencia de bilirrubina indirecta elevada,
incremento de DHL, disminucin de las haptoglobinas y en el caso de hemlisis
intravascular con hemoglobinuria.
Debe realizarse pruebas de funcin heptica con DHL, haptoglobinas y examen
general de orina en todos los pacientes con sospecha de AHAI.
Los pacientes con haptoglobinas bajas, hemoglobinuria y esquistocitos en sangre
deben ser clasificados como anemia hemoltica intravascular.
En los pacientes con AHAI intravascular y coombs positivo debe descartarse
hemoglobinuria paroxstica fra por anticuerpos bifsicos.
En el diagnstico diferencial de la anemia hemoltica intravascular con Coombs
negativo, debe descartarse hemoglobinuria paroxstica nocturna, coagulacin
intravascular diseminada y prpura trombocitopnica trombtica.

HEMATOLOGIA.
La realizacin del Coombs en tubo tiene una sensibilidad de 86%, detecta de 200 a
500 molculas de inmunoglobulina sobre la superficie eritrocitaria.
Se debe confirmar la autoinmunidad de la anemia con la realizacin de una prueba
de Coombs directo (policlonal).
Se ha demostrado que hasta 10% de los pacientes con anemia hemoltica
autoinmune puede tener Coombs negativo.
La prueba de Coombs en gel aumenta la sensibilidad a 97 % y permite detectar el
anticuerpo en los pacientes negativos en la prueba de tubo. Esta prueba se puede
solicitar a bancos de sangre o servicios de transfusin especializados.
En pacientes con sospecha de AHAI y prueba de Coombs negativa se recomienda
realizar prueba en gel.
La especificidad del autoanticuerpo debe realizarse en el suero del paciente o
mediante la tcnica de eludo, que remueve los anticuerpos de los eritrocitos y se
hacen reaccionar con un grupo de eritrocitos de fenotipo ya conocido.
Se recomienda en los pacientes con sospecha de AHAI realizar estudios
complementarios encaminados a corroborar la hemlisis y buscar la especificidad
del anticuerpo.
Es recomendable que en los hospitales donde existan servicios de transfusiones
cuenten con personal capacitado para la identificacin de la especificidad del
anticuerpo en pacientes con sospecha de AHAI, as como los insumos necesarios
para su realizacin.
Las AHAI pueden ser secundarias aenfermedades primarias (colagenopatas,
infeccines, neoplasias o linfoproliferativos).
En todos los pacientes con AHAI deben realizarse estudios que ayuden a
determinar su probable etiologa.
La AHAI es una urgencia, ya que en caso de instauracin rpida de anemia
profunda ( 5g/dL) corre peligro la vida del paciente.
El paciente con AHAI debe de ser hospitalizado, de preferencia en un centro
especializado, con el fin de tratar la anemia aguda, iniciar el tratamiento especfico
y vigilar al paciente, ya que en este perodo la hemlisis puede ser grave, repetitiva
e impredecible.
Los objetivos principales del tratamiento son:

Interrumpir lo ms pronto posible el proceso hemoltico

Limitar los efectos indeseables y/o las secuelas del tratamiento

Se debe mantener al paciente bien hidratado, segn su estado cardiovascular para
prevenir las complicaciones renales.
Se debe suplementar al paciente con potasio, calcio y cido flico a fin de prevenir
la deficiencia de folatos secundaria a hemlisis crnica y los efectos secundarios
del esteroide.
La transfusin de concentrados eritrocitarios depende del tipo de hemlisis.
En la AHAI por anticuerpos calientes los concentrados eritrocitarios transfundidos
son generalmente destruidos por los autoanticuerpos a la misma velocidad que los
eritrocitos del paciente por lo que la transfusin en estos casos puede ser ineficaz.

HEMATOLOGIA.
En la fase inicial, en un contexto de urgencia, en caso de una mala tolerancia a la
anemia o una disminucin rpida y profunda de la hemoglobina, la transfusin
puede disminuir el riesgo de hipoxia debido a un aumento modesto y transitorio de
la hemoglobina.
Slo debe transfundirse un paciente con AHAI por anticuerpos calientes en caso de
signos de hipoxia cerebral miocrdica o renal.
Si se determina el antgeno hacia el que est dirigido el anticuerpo, es posible
buscar un concentrado eritrocitario fenotipado que no contenga ese antgeno.
En caso que no se cuente con CE fenotipado se recomienda transfundir CE del
mismo grupo y RH del receptor.
En el caso de la AHAI por anticuerpos fros la vida media de los eritrocitos es
normal si los concentrados eritrocitarios se encuentran a 37 C previo y durante a
la transfusin.
En los pacientes con AHAI por anticuerpos fros que requieran transfusin, se debe
elevar la temperatura de los concentrados eritrocitarios a 37C antes de ser
transfundidos.
Durante el embarazo las pacientes deben ser tratadas con los mismos criterios,
evitando el uso de dosis altas de corticosterioides y de inmunosupresores.
En las pacientes embarazadas con AHAI por anticuerpos calientes se indica
prednisona o su equivalente a dosis de 1 mg/kg/da.
Si la paciente embarazada requiere un inmunosupresor debe evitarse la
azatioprina.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento inicial de la AHAI por anticuerpos calientes debe ser con
corticosteroides. En las formas graves de la enfermedad los esteroides deben
administrarse inicialmente por va intravenosa.
Se recomienda iniciar con:

? Prednisona 1-2 mg/kg/da durante 4 a 6 semanas.

? Metilprednisolona 2-4mg/kg/da cada 6 horas en bolo de 15mg/kg/da

durante 3 das.
La disminucin de la dosis de corticosteroides debe ser lenta y progresiva hasta
llegar a la dosis mnima eficaz, la cual debe mantenerse de 12 a 18 meses.
Se recomienda disminuir la predinsona 0.5mg/kg cada da durante 15 das hasta
encontrar la dosis mnima eficaz.
En pacientes en tratamiento con corticosteriodes se deben prevenir las infecciones
oportunistas.
Si el tratamiento con corticosteroides en ineficaz a corto plazo (despus de 10 a 15
das de tratamiento) la segunda lnea de tratamiento debe ser decidida por el
especialista. (ver apartado correspondiente).
En la AHAI por anticuerpos fros del adulto no existe un tratamiento farmacolgico
especfico
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA
En la AHAI por anticuerpos calientes, la esplenectoma est indicada en caso de
corticodependencia o de que exista una contraindicacin para el tratamiento con
esteroides.

HEMATOLOGIA.
No es til en la AHAI por anticuerpos fros.
En los nios, la esplenectoma debe realizarse despus de los 7 aos de edad,
debido al riesgo de infecciones si se realiza antes.
En caso de corticoresistencia o corticodependencia a pesar de la esplenectoma,
se pueden utilizar otros tratamientos, ya sea biolgicos o inmunosupresores.
El Rituximab (anti-CD20). Es til tanto en la AHAI por anticuerpos calientes como
en la AHAI por anticuerpos fros.
Se administra en 4 dosis semanales de 375 mg/m2 depus de la vacunacin
antineumoccica y anti- Hemophilus.
Est contraindicacado en el embarazo.
Ciclofosfamida: Se utiliza en bolos de 750 mg/m2 mensuales por 3-6 meses.
Hay riesgo de amenorrea definitiva y azoospermia por lo que se debe informar a
los pacientes.
Se recomienda la criopreservacin de esperma y ovocitos (dnde est disponible)
antes del inicio del tratamiento con ciclofosfamida.
Tambin se utiliza la azatioprina: Dosis de 2 mg/kg/da administrada durante 4-6
meses.
Otra alternativa es el micofenolato de mofetil a dosis de 2g/da en los adultos 1g/
m2 de superficie corporal total en los nios. El riesgo de infecciones es menor que
con la ciclofosfamida.
La ciclosporina A tambin ha demostrado utilidad a dosis de 5mg/kg/da.
Los pacientes con AHAI deben ser evaluados cada 3-4 meses por un especialista
mediante la realizacin de una citometra hemtica completa, reticulocitos,
determinacin de bilirrubinas, DHL y prueba de Coombs. La especificidad del
autoanticuerpo no es necesaria en cada visita.
La vigilancia a largo plazo incluye monitoreo de los efectos de los corticoesteroides
como lo son: glucosa y las cifras de tensin arterial.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.
g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
389_GPC_Diagnostico_y_tratamiento_de_ANEMIA_HEMOLITICA_AUTOINMUNE
/GRR_ANEMIA_HOMOLITICA_AUTOINMUNE_ADQUIRIDA.pdf

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.

HEMATOLOGIA.
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA.
La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI), tambin denominada prpura
trombocitopnica inmune o idioptica es una enfermedad hemorrgica
caracterizada por la destruccin prematura de plaquetas debido a la unin de un
autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias
(GPIIb-IIIa) y la posterior depuracin por el sistema fagoctico (Cines y cols)
mononuclear.
Tambin se encuentran involucrados mecanismos citototxicos y en algunos casos
los anticuerpos antiplaquetatarios pueden afectar la produccin de las plaquetas.
La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI), tambin denominada prpura
trombocitopnica idioptica es una enfermedad hemorrgica autoinmune
caracterizada por la destruccin prematura de plaquetas debido a la unin de un
autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias
(GPIIb-IIIa) y la posterior depuracin por el sistema fagoctico mononuclear.
La incidencia general se calcula entre 1 a 12.5 casos (2.25-2.68) por 100,000
personas. Otras estadsticas informan 100 casos por 1 milln de individuos por
ao.
La incidencia en nios en Europa es de 4.6/100,000 habitantes y en EUA 7.2 por
100,000 habitantes.
En nios no hay diferencia en cuanto al sexo.
En adultos la incidencia es de 5.8 a 6.6/100000 habitantes.
Un estudio demostr que la incidencia es de 5.5 x109/L habitantes con cuenta de
plaquetas <100 x109/L y la incidencia es de 3.2 cuando la CP es <50 x109/L.
La afectacin es mayor en mujeres con una relacin 3:1.
La PTI es un trastorno de la autoinmunidad que se caracteriza por la produccin
anormal de autoanticuerpos, habitualmente de la clase IgG (1 y 3) y que estn
dirigidos contra determinantes antignicos sobre las glucoprotenas plaquetarias,
particularmente GpIIb/IIIa.
Las plaquetas opsonizadas con anticuerpos IgG sufren una depuracin acelerada
por receptores Fc gama que son expresados por macrfagos, predominantemente
bazo e hgado.
La PTI se clasifica en:
a) Por tiempo en cuanto a la duracin de la trombocitopenia en:
1.- PTI Aguda con evolucin <6 meses.
2.- PTI Crnica evolucin >6 meses.
3.- PTI Crnica Refractaria sin respuesta a esplenectoma.
b) En base a la presencia o ausencia de otras enfermedades se clasifica:
1.- Primaria (ausencia de otra enfermedad)
2.- Secundaria (presencia de otra enfermedad).
c) De acuerdo a la edad del paciente:
1.- PTI en nios.
2.- PTI en adultos

HEMATOLOGIA.
Clasificacin. La PTI se clasifica en funcin del tiempo de evolucin en aguda,
cuando la duracin es menor de 6 meses y crnica cuando sta tiene ms de 6
meses de evolucin despus del diagnstico. La importancia de determinar si es
aguda o crnica fundamentalmente se asocia con la evolucin de la enfermedad,
por ejemplo en los nios el 70% de los casos son agudos, habitualmente ocurren
despus de un evento infeccioso y tienen un curso autolimitado, en contraste con
la poblacin adulta en dnde la mayor parte de los casos (70-80%) tienden a
evolucionar hacia la cronicidad (Godeau B y cols).
Se denomina PTI crnica refractaria (Karpatkin S, Pizzuto J) cuando el paciente no
responde a la esplenectoma y mantiene cuenta de plaquetas por debajo de 20-30
x 109/L requiriendo de otras modalidades de tratamiento.
Tambin la enfermedad se divide en:
1. Prpura trombocitopnica inmune o idioptica.
2. Trombocitopenia inmune secundaria (i.e. a lupus eritematoso generalizado, etc.).
3. Trombocitopenia inducida por medicamentos.
4. Trombocitopenia relacionada a infeccin viral.
Fisiopatologa. Actualmente se conoce que la PTI es mediada por autoanticuerpos.
Esto se dedujo de las observaciones de neonatos nacidos de mujeres afectadas
con la enfermedad quienes desarrollaban trombocitopenia transitoria. Estas
observaciones fueron confirmadas sobre el fundamento de la presencia de
trombocitopenia transitoria en voluntarios sanos a quienes se les transfunda
plasma de individuos afectados con la enfermedad. Estos autoanticuerpos son
principalmente IgG y ocasionalmente IgM e IgA y estn presentes entre el 50 y
70% de los pacientes.
Los autoanticuerpos que reaccionan a las plaquetas se unen a las glucoprotenas
GPIIb-IIIa, principalmente, pero tambin pueden unirse a otros antgenos como; IbIX, Ia-IIa, IV y V, as como a otros determinantes antignicos, de hecho es tpica la
presencia de anticuerpos contra mltiples antgenos. As las plaquetas
opsonizadas con los autoanticuerpos IgG tienen una depuracin acelerada por el
sistema fagoctico mononuclear a travs de los receptores Fc expresados sobre la
superficie de macrfagos tisulares principalmente del bazo e hgado. Los
anticuerpos son generados por una sola clona de clulas B, Diagnstico y
Tratamiento de Prpura Trombocitopnica Inmunolgica 10 mediado por un
antgeno especfico, bajo el control de clulas T cooperadoras y las citocinas que
ellos producen como: IL-2, interfern gama (IFN alfa) y reduccin de IL-4 e IL-5.

HEMATOLOGIA.
Datos Clnicos. Es importante considerar para el diagnstico de la enfermedad la
sintomatologa, la evolucin de la misma y datos clnicos asociados. La forma
aguda de la enfermedad es la presentacin caracterstica en los nios a diferencia
de los adultos en quienes tiene un inicio insidioso y habitualmente no le precede
una infeccin viral u otra enfermedad infecciosa. Los signos y sntomas son muy
variables y puede ir desde presentaciones asintomticas, pacientes con
hemorragias mucocutneas hasta pacientes con hemorragias activas en cualquier
sitio.
Los pacientes con cuenta de plaquetas por arriba de 50 x 109/L, el diagnstico de
la PTI es incidental debido a que no presentan sintomatologa hemorrgica. Por
otro lado los enfermos con cuenta de plaquetas entre 30 y 50 x 109/L tienen
petequias y equimosis al mnimo trauma; en contrate los enfermos con cifras de
plaquetas de 10 a 30 x 109/L, quienes presentan petequias, equimosis, epistaxis,
gingivorragias y/o metrorragias espontneas. Los pacientes con cifra de plaquetas
menor a 10 x 109/L tienen un alto riesgo de hemorragias internas, incluyendo
hemorragia en rganos vitales, por ejemplo en el sistema nervioso central.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La sospecha de PTI debe de confirmarse mediante la realizacin de una biometra
hemtica con revisin del frotis de sangre perifrica.
Los valores normales de plaquetas son de 150 a 450 x 109/L. Se considera
trombocitopenia cuando un paciente tiene menos de 150 x 109/L plaquetas
corroborado en por lo menos dos determinaciones con frotis de sangre perifrica.
Los otros parmetros en la biometra hemtica deben de ser normales, en caso de
una anemia microctica hipocrmica puede deberse a historia de hemorragia
crnica.
Se recomienda que para excluir pseudotombocitopenia secundaria a aglutinacin
plaquetaria por EDTA se efecte una biometra hemtica con otro anticoagulante
(citrato de sodio o heparina) . El frotis de sangre perifrica debe ser examinado
cuidadosamente para excluir trastornos como leucemias, mielodisplasia, anemia
megaloblstica.
El aspirado de mdula sea no siempre puede ser requerido de inicio para hacer el
diagnstico de PTI.
Generalmente es normal o incrementado el nmero de megacariocitos de
morfologa normal. Las guas Britnicas recomiendan que el aspirado de mdula
sea se realice en caso de PTI refractaria a esteroides o esplenectoma, as como
pacientes con duda diagnstica o que tenga mas de 60 aos. Acorde a las guas
Britnicas se recomienda efectuar el aspirado de mdula sea en paciente con
ms de 60 aos de edad, as como en pacientes con duda diagnstica o en caso
de PTI refractaria a esteroides o esplenectoma.
El ensayo directo para medir anticuerpos unidos a plaquetas tiene una sensibilidad
estimada de 49 a 66% una especificidad estimada de 78 a 92% y un valor
predictivo positivo de 80 a 83%. Una prueba negativa no excluye el diagnstico.

HEMATOLOGIA.
Las guas britnicas no recomiendan el uso rutinario de anticuepos antiplaquetas.
La medicin de niveles de trombopoyetina puede ser de utilidad en casos
diagnstico complejo de trombocitopenia y es particularmente til para distinguir
entre produccin reducida o incrementada de plaquetas.
La medicin de trombopoyetina no se recomienda como parte de los estudios de
rutina de la PTI. Los estudios demuestran que es indispensable descartar otras
causas secundarias de trombocitopenia asociada a VIH, o hepatitis virales.
Algunas series de casos han documentado la presencia de trombocitopenia como
primera manifestacin de una enfermedad autoinmune como: Lupus eritematoso
generalizado (LEG) sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF), etc.
Se recomienda que en los pacientes con PTI se efecten estudios para hepatitis B,
C y VIH. Adems de estudios inmunolgicos como; anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lpico, anticuerpos antinucleares, anti DNA. Prueba de Coombs
para descartar anemia hemoltica autoinmune. Un estudio sistematizado con 1555
pacientes (696 evaluables) confirman una prevalencia del 65% de Helicobacter
Pylori en pacientes con PTI. Los resultados de erradicacin demuestran un
incremento en la cuenta de plaquetas del 42.7% Se recomienda la deteccin y
erradicacin de Helicobacter Pylori en pacientes previos a la esplenectoma y en
refractarios.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Es importante distinguir el criterio para el tratamiento de la PTI que depende
fundamentalmente de la presentacin clnica, la cuenta de plaquetas y la evolucin
de la enfermedad. La primera lnea de tratamiento en los pacientes con PTI son los
glucocorticoides y en algunos casos inmunoglobulinas. Los criterios para iniciar
tratamiento en pacientes con PTI son: cifra de plaquetas y manifestaciones clnicas
de hemorragia. Se recomienda el inicio de tratamiento con corticosteroides en
pacientes con cifra de plaquetas <30 x109/L y evidencia de hemorragia.
Los pacientes con ausencia de sntomas y >30 x109/L plaquetas probablemente no
requieran de tratamiento, excepto cuando vayan a ser sometidos un procedimiento
quirrgico o se encuentren bajo trabajo de parto.
La dosis recomendada de prednisona es de 1.0 a 2.0 mg x Kg/peso/da (4 a 6
semanas) e iniciar con cifra de plaquetas <30 x109/L.
Estudios clnicos han documentado que la Inmunoglobulina endovenosa (IgG IV)
produce incremento en la cifra de plaquetas en aproximadamente el 75% de los
pacientes, sin embargo, la respuesta es transitoria. La IgGIV no ha demostrado
efecto a largo plazo.
Los estudios de IgG IV en PTI emplean al menos cualquiera de los siguientes dos
esquemas: a) 1 g xKg/da (1 a 2 das), b) 0.4 g x Kg/da por 5 das.

HEMATOLOGIA.
El empleo de IgG IV debe indicarse en pacientes con PTI Aguda con hemorragias
graves o que ponen en riesgo la vida.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico humanizado (IgG1/ ) dirigido
contra el antgeno CD20 expresado en los linfocitos normales (desde el linfocito
pre B hasta el linfocito B). Su mecanismo de accin parece estar mediado por
citotoxicidad mediada por complemento anticuerpos e induccin de la apoptosis.
Godeau y colaboradores en un ensayo clnico abierto con 65 pacientes con PTI
crnica no esplenectomizados fueron tratados con rituximab de (375 mg/m2)
semanalmente por 4 semanas y con respuestas del 40% y slo el 33% mantena
respuestas por dos aos.
El bazo es el rgano responsable de la destruccin plaquetaria y la esplenectoma
permanece an como la segunda lnea de tratamiento cuando han fallado medidas
teraputicas previas. El procedimiento no es estrictamente curativo debido a que
el mecanismo inmunolgico persiste y nicamente se remueve uno de los
principales sitios de destruccin. La esplenectoma ha demostrado en el transcurso
del tiempo y en los diversos estudios clnicos y de metaanlisis que contina
siendo la mejor opcin de tratamiento en pacientes sin respuesta a esteroides.
La esplenectoma puede ser efectuada por tres procedimientos quirrgicos: ciruga
abierta, ciruga laparoscpica y embolizacin de la arteria esplnica.
Los estudios no demuestran diferencias en las respuestas entre la ciruga
laparoscpica y ciruga abierta. Los porcentajes de respuesta a la esplenectoma
varan en cada serie, sin embargo, los porcentajes fluctan desde el 77% en el
postoperatorio inmediato hasta 60 al 65% a largo plazo.
Si el paciente no tiene respuesta a la esplenectoma se considera refractario y
debe recibir diferentes modalidades de tratamientos que van desde el empleo
nuevamente de esteroides, anticuerpos monoclonales (rituximab),
inmunosupresores o bien la terapia combinada con esteroides, inmunosupresores,
inmunoglobulinas con o sin danazol.
El paciente deber permanecer incapacitado mientras mantenga cifra de plaquetas
< 30,000 en la fase aguda de la enfermedad.
El tiempo estimado en recuperacin es variable y depende de la respuesta que
tenga el paciente.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
143_GPC_PURPURA_TROMBOCITOP/Imss_RR.pdf

HEMATOLOGIA.
SNDROME URMICO-HEMOLTICO.
El Sndrome Urmico Hemoltico es un desorden multisistmico caracterizado por
presentar IRA, Anemia Hemoltica microangioptica y trombocitopenia grave, con
microangiopata de selectiva localizacin renal, manifestaciones de lesin
isqumica en otros rganos como sistema nervioso central, retina, miocardio,
pncreas e intestino.
Actualmente se conoce que puede aparecer en cualquier parte del mundo y que su
frecuencia est aumentando. Existen zonas endmicas en Argentina con alta
incidencia, debido posiblemente a la elevada frecuencia de enfermedades
diarreicas agudas producidas por toxinas tipo Shiga Actualmente nuestro pas
presenta el registro mas alto de S.U.H en todo el mundo con aproximadamente
420 casos nuevos declarados anualmente y una incidencia de 12,2/100.000 nios
menores de 5 aos de edad. Es una enfermedad endmica con un aumento
estacional de casos en primavera y verano. Afecta principalmente a nios entre los
6 meses y los 5 aos de edad;generalmente los pacientes son nios eutrficos, de
clase media, con buenas condiciones sanitarias y ambientales.
En cuanto a las razas, la mayora de los estudios muestran que los nios blancos
son ms susceptibles que los negros.
Su trascendencia clnica se fundamenta en constituir la causa mas frecuente de
insuficiencia renal aguda (IRA y de hipertensin arterial (HTA) en el grupo de
lactantes y nios pequeos. Adems es la segunda causa de insuficiencia renal
crnica y de transplante renal en nios.
En la actualidad existen varias clasificaciones, pero la de KAPLAN es considerada
una de las ms prcticas, la cual se muestra a continuacin:
Idioptico.
Secundario a:
1. Infecciones asociadas con SUH: E.coli 0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I,
Streptococus pneumoniae.
2. Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campylobacter fetus jejuni,
Yersinia pseudotuberculosa, Bacterioides , virus Portillo, Cocksackie virus, ECHO
virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus ,VIH, etc.
3. Forma gentica: herencia autosmica recesiva y formas dominantes.
4. Asociado con drogas: anticonceptivos orales, ciclosporinaA, mitomicina.
5. Durante el embarazo, postrasplante de mdula y rin, asociado con
glomerulopatas y procesos malignos.
6. Formas recurrentes espordicas autosmicas recesivas o dominantes.

HEMATOLOGIA.
Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas
tipo invasivas, no es as en todos los casos, pues existe una divisin importante en
SUH tpico o D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas
agudas, y el atpico oD-, que no tiene este antecedente El 90% de la causa de
SUH presenta prdromo de diarrea (SUH D+) asociadas a bacterias patgenas
productora de citotoxina: E.Coli 0157-H7 (Verotoxina) y Shigella Dysenteriae
(Shiga Like Toxina I y IILa forma de S.U.H no asociada a prdromo de diarreico
(SUH D-) obedece a diversas etiologas:( 4,6,13).

Forma hereditaria autosmica recesiva y dominante.

Inmunolgicas asociadas a dficit de complemento y dficit de prostaciclina.

Asociada a drogas (CiclosporinaA, anticonceptivos orales, mitomicina,

cisplatino).

Lupus eritematoso sistmico.

Hipertensin Maligna.

Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus).

Preeclampsia, embarazo y periodo postparto.

Nefritis por radiacin.

Tumores Maligno
En adelante nos referiremos exclusivamente al SUH D+.
Fisiopatologa: El SUH se vincula con la exposicin a animales y sus excretas,
bebidas o vegetales contaminados, o con el consumo de carne, principalmente
bovina, insuficientemente insuficientemente cocida, ya que el intestino de los
animales es el reservorio natural de cepas de Escherichia coli productoras de
toxinas tipo Shiga (STEC). La patognesis del SUH es compleja, y la enfermedad
se atribuye en especial al efecto citotxico por inhibicin de la sntesis proteica que
producen toxinas proteicas tipo Shiga (STXs), principales factores de virulencia de
las cepas STEC. Estas bacterias proliferan en la luz del colon del husped y no
invaden la mucosa, pero producen las exotoxinas mencionadas, que ingresan al
medio interno, se ligan a receptores en las clulas endoteliales, renales o neurales,
son incorporadas a las mismas y ejercen su efecto patognico a nivel del ribosoma
eucariota.
En los vasos sanguneos se produce ulceracin endotelial, con depsito de fibrina,
las plaquetas se activan y adhieren a dicho sitio, generando trombosis y alteracin
de la funcin del rgano blanco. Principalmente, se afectan intestino, rin y SNC.
Se observa cada del filtrado glomerular debido a la microtrombosis, llevando a la
retencin de urea, creatinina, cido rico y fosfatos. Debido al consumo de
plaquetas se produce trombocitopenia, con aparicin de hemorragias espontneas.
La interaccin endotelial-plaquetaria y el reclutamiento de leucocitos
polimorfonucleares agrava aun ms el dao endotelial. Se produce anemia
hemoltica debido a la destruccin de los glbulos rojos en la sangre al circular por
los vasos daados Las lesiones ms llamativas se encuentran en el rin y afectan
fundamentalmente a los capilares glomerulares en forma focal y segmentaria. El
endotelio esta tumefacto y existe un espacio claro subendotelial. En las reas de
mayor agresin endotelial se comprueba el depsito de fibrina. Estas lesiones

HEMATOLOGIA.
pueden acompaarse de necrosis fibrinoide y trombosis de arteriolas y arterias de
mediano calibre. En este caso la confluencia de reas de infarto conduce a la
necrosis cortical renal bilateral. Lesiones de microangiopatia con necrosis tisular se
encuentran adems en la pared del colon, en el encfalo, miocardio, pncreas,
adrenales, piel, pulmones y en menor escala en otros rganos.
El sndrome presenta un prdromo tpico con diarrea y enfermedad de las vas
areas superiores.
La diarrea puede ser sanguinolenta. El prdromo se produce entre 5 das y 2
semanas previas al comienzo del sndrome clsico. En el examen inicial, el nio se
encuentra plido e irritable, con petequias y edema. Se puede presentar
deshidratacin si la diarrea es importante.
Tambin es frecuente la hipertensin. El nio puede tener oliguria o anuria. El
paciente con afeccin leve puede presentar slo anemia, trombocitopenia y
azoemia. En cambio, el enfermo grave mostrar las complicaciones de los
trastornos metablicos, que incluyen hiperpotasemia, acidosis metablica,
hipocalcemia e hiponatremia o hipernatremia.
La disfuncin neurolgica se manifestar por convulsiones, coma y accidente
cerebrovascular. La insuficiencia cardaca puede ser el resultado de hipertensin,
sobrecarga de volumen y anemia severa.
La trada clnica fundamental de SHU consiste en:
a) Insuficiencia renal aguda.
b) Anemia hemoltica microangioptica.
c) Trombocitopenia.
Diagnstico:
Interrogatorio: habitualmente la historia de los pacientes con S.U.H esta muy bien
delineada. Del interrogatorio cuidadoso surge la orientacin diagnostica.
Antecedentes de enfermedad actual: vmitos, fiebre, clicos, deposiciones
mucosanguinolentas, catarro de vas areas superiores. Disminucin de la diuresis
y en algunos casos anuria.
Sintomatologa neurolgica: irritabilidad, somnolencia, convulsiones, palidez de
aparicin brusca, manifestaciones hemorrgicas (petequias o equimosis),
hematomas.
Antecedentes personales mediatos: medicaciones, vacunaciones, enfermedades
padecidas (con registro de fechas). Concurrencia a guarderas infantiles, escuelas
o clubes. Lactancia, alimentacin complementaria.
Antecedentes heredo familiares: SUH padecido por hermanos o primos. Registro
de fechas de padecimiento. Sntomas gastrointestinales en los convivientes.
Alimentacin.

HEMATOLOGIA.
Examen fsico: Registrar especialmente peso, tensin arterial, ritmo, frecuencia
cardiaca y respiratoria, coloracin de piel y mucosas, presencia de hematomas,
petequias y/o equimosis, edemas, hepatomegalia, signos de edema pulmonar,
edemas de otra localizacin, examen neurolgico, fondo de ojo y bsqueda de
globo vesical.
Laboratorio El diagnstico se corrobora con elementos de laboratorio, pero
fundamentalmente con el hallazgo de un frotis de sangre perifrica tpico.
Alteraciones hematolgicas: la presencia de anemia hemoltica es constante, con
fragmentacin eritrocitaria (Hemates de caracterstica anormales, triangulares,
en casco, esferocitos y variedad de forma bizarra.) Las concentraciones de
hemoglobina pueden caer a valores tan bajos como 4-5 g/dl, la intensidad de la
hemlisis es mxima en la primera semana semana, y luego declina. La respuesta
reticulocitaria es precoz y oscila entre el 1 al 20 %. Los niveles bajos de
haptoglobina serian evidencia que se trata de un proceso de hemlisis
intravascular.
La leucocitosis es un signo frecuente (podran tener un rol en la patogenia del
S.U.H, ya que son mediadores de lesin endotelial.) Las plaquetas casi siempre
descienden en la primera semana a cifras inferiores a 100.000/mm3.
Los estudios de la coagulacin muestran actividad normal o alta del factor VIII,
factor V, fibringeno, monmeros de la fibrina y productos de degradacin del
fibringeno. La tercera parte de los pacientes tienen acortamiento del tiempo
parcial de tromboplastina.
La antitrombina III usual, es normal, pero puede estar francamente descendida.
Alteraciones Renales: todos los pacientes presentan microhematuria y en menos
de un tercio de los casos es microscpica. El sedimento urinario puede presentar
todo tipo de cilindros.
Hay proteinuria de rango muy variable.
Otros hallazgos de laboratorio: valores de bilirrubina y transaminasas hepticas
pueden ser normales o elevados. La lcticodeshidrogenasa esta aumentada,
descenso de la fraccin C3 del complemento.
Diagnstico Diferencial:
1) Invaginacin intestinal: en los casos con predominio del cuadro colnico(dolor
abdominal intenso, deposiciones diarreicas con sangre, abdomen distendido, placa
abdominal que sugiere a veces obstruccin)
2) Sepsis
3) Meningitis.
4) Deshidratacin con IRA.
5) Prpura trombtica trombocitopnica.

HEMATOLOGIA.
Tratamiento:
El paciente con diagnstico de SUH debe ser siempre internado. El tratamiento del
SUH epidmico en la etapa aguda esta orientado al manejo de: la IRA (balance
adecuado de lquidos y electrolitos), la anemia hemoltica, la hipertensin arterial,
las manifestaciones y/o complicaciones extrarrenales.
Aporte de lquidos: Se aportaran de la siguiente manera:
Prdidas insensibles (PI) + Perdidas concurrentes (PC) + Dficit previo.
Considerando las perdidas insensibles: 33 cc cada 100 cal metabolizadas.
Si el paciente esta en IRA y deshidratado, se aportaran los lquidos necesarios
hasta alcanzar la normo hidratacin. Si esta anrico, solo se aportaran las PI mas
las PC. El nio debe ser balanceado estrictamente cada 4-6 h.
Los trastornos electrolticos generados por la cada de filtrado mas frecuentes
son Hiperkalemia: potasio srico igual o mayor a 5,5 mEq/l, se administra: resinas
de intercambio con calcio preferentemente, a 1 g/kg/dosis, disminuyendo el potasio
1 mEq/l, con cada dosis.
Pueden repetirse las dosis con intervalos de 4 a 6 h. En situaciones poco
frecuentes con K+ srico elevado y alteraciones electrocardiogrficas, se
administra gluconato de calcio al 10% a 1 ml/kg, por infusin lenta y control de la
frecuencia cardiaca, o glucosa insulina 1U de insulina corriente por cada 3 g de
glucosa infundida (aporte de glucosa 0,5 g/kg/dosis).
Hiperuricemia: se administra alopurinol 5 mg//kg/dia por va oral, cada 12 hs
ajustado segn la depuracin de creatinina 10-50 ml/min para el ajuste de toda
medicacin que tenga excrecin renal que el nio necesite.
Hipocalcemia: como en toda IRA, es frecuente observar en el SUH descenso de
los valores del Ca++ srico; generalmente, el nio no tiene sntomas ni signos
relacionados con hipocalcemia, por lo cual no requiere correccin. Es importante
tener en cuenta que el Ca++ esta unido a albmina, por lo que una disminucin de
la albmina srica modifica la concentracin de calcio que s esta determinando.
Por esto, debe realizarse la siguiente correccin: por cada gramo de albmina por
debajo de 4, se debe sumar 0,8 al calcio srico total.
Acidosis Metablica: generada por insuficiencia renal; si se inicia tratamiento
dialtico, no se corrige la acidosis metablica inicialmente y se aporta bicarbonato
de sodio a 1-2 mEq/kg, con lo cual se bufferea la produccin diaria de
hidrogeniones.
S el Ph es menor a 7,25 con riesgos para la contractilidad miocrdica, se prefiere
corregir usando formula de exceso de hidrogeniones, y se mantiene la correccin
hasta iniciar el tratamiento dialtico.
Hiponatremia: generalmente se corrige con dilisis peritoneal.

HEMATOLOGIA.
Dilisis Peritoneal: Desde su implementacin, ha permitido el manejo adecuado
de lquidos y electrolitos en lactantes y nios, y se ha reducido la morbimortalidad
en la IRA, como as tambin el manejo del aspecto nutricional en estos pacientes.
Las indicaciones de dilisis peritoneal, que requieren un solo criterio son:
- Compromiso Neurolgico: es indicacin de inicio de tratamiento dialtico, hemos
visto la franca recuperacin neurolgica en estos nios a las pocas horas de
iniciado el tratamiento.
- Anuria de 48 horas o ms.
Ms de dos criterios:
- Hiponatremia + acidosis + hipervolemia.
- Anuria + acidosis + hipervolemia.
- Urea con un aumento > 60 mg/da
Evitar desnutricin, aportando las caloras necesarias para cubrir la meta calrica
de cada paciente.
Hipertensin Arterial: En general, es secundaria a hipervolemia, si el nio esta en
tratamiento dialtico, la disminucin de sodio corporal y la ultrafiltracin con perdida
de agua, permite el manejo de la hipertensin arterial sin medicacin. Si no esta en
dilisis, se administra siempre bloqueantes de calcio a 0,25-0,50 mg/kg/dosis, va
oral, cada 12 h; dosis mxima de 20 mg/dia.
Anemia hemoltica: Si bien la indicacin de transfusin actual en anemia es
hemoglobina <6; en estos pacientes con instalacin aguda de anemia, la
posibilidad de repetir nueva lisis de glbulos rojos, acidosis, y probable
requerimiento de anestesia para colocacin de cnula peritoneal, hacen que con
hemoglobina 8 g% o hematocrito que descendi mas de 5%, con clnica de
descompensacin (taquicardia, soplos), requiera transfusin con glbulos rojos
desplasmatizados a 10 ml/kg/dosis en forma lenta.
Los antibiticos en general no son tiles para el tratamiento, salvo en pacientes
con clnica de enteritis y coprocultivo positivo para grmenes enteropatgenos y
aumentan la gravedad del cuadro, posiblemente debido a una mayor liberacin y
absorcin de las citotoxinas . Las Quinolonas, Trimetropim y Flurazolidone son
potentes inductores de expresin del gen de la shiga-toxina2 e incrementa el nivel
de toxina en intestino.
Actualmente, solo podemos hablar de tratamiento conservador, una vez
diagnosticado el sndrome, pero poco se ha realizado para modificar algunos
parmetros clnicos durante la etapa aguda (ej., das de anuria), que son
responsables de las secuelas especialmente a nivel renal en un lapso variable, en
un porcentaje de nios con SUH.

HEMATOLOGIA.
Considerando la etiopatogenia del SUH tpico , se realizo terapia anticoagulante
con heparina de bajo peso molecular y antitrombina III con el propsito de inhibir la
cascada de coagulacin a nivel Factor X y efectuar seguimiento de funcin renal a
largo plazo. El grupo tratado con heparina de bajo peso molecular mas
antitrombina mostr mejor evolucin clnica en la etapa aguda y menor
requerimiento transfusional.
El tratamiento actual de la nefropata evolutiva secundaria a SUH esta dirigido a
impedir los efectos de la hiperfiltracin y se basa en dos pilares fundamentales: la
dieta hipoproteca-normosdica, y el uso de inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina II, (IECA).
Los Criterios de alta en estos pacientes en la etapa aguda:
Hematocrito Estable: generalmente presentan hematocritos menores a los
esperados para la edad, pero sin sntomas de anemia y con un ultimo episodio de
hemlisis 5-7 das antes del alta.
Manejo adecuado de agua y potasio: la gran mayora presenta diuresis >20cc/kg/
dia o poliuria en la fase de salida, por lo cual requieren aporte de potasio en forma
de cloruro, segn perdidas urinarias y concentracin de potasio srico.
Habitualmente, se observa disminucin de la urea que alcanza, en la gran mayora
a los casos, valores normales al alta, no as la creatinina, que se mantiene en
descenso, pero elevada en relacin con la esperada para la edad.
Cuando mas prolongada fue la anuria, mas lenta es la curva de descenso de
creatinina.
Seguimiento por consultorio externo
Controles Clnicos:
a) Peso, presin arterial.
b) Dieta Hiposdica y normoproteca, la restriccin de sodio, no ms de 2 g/
da se mantiene hasta el sexto mes de evolucin, luego se libera
gradualmente, con controles de presin arterial aproximadamente a los 7
das de recibir aporte de sodio. Si no hay cambios en la presin arterial,
continua con aporte de sodio. La restriccin proteica debe mantenerse
toda la vida.
Los nios que tuvieron SUH deben ser evaluados semestralmente por la
nutricionista para ajustar el total de gramos de protenas de la dieta, segn la edad
y la talla. Controles de Laboratorio:
Se solicita al alta: hemograma con plaquetas, urea, creatinina, ionograma, estado
acidobase venoso, orina completa, depuracin de creatinina y proteinuria de 24
horas (si controla esfnteres), si no se maneja con ndice proteinuria/ creatininuria.
A partir del ao de evolucin, solicitamos microalbuminuria y ecografa renal.
Los controles ambulatorios con anlisis se realizan: a los 7 das, a los 15 das, al
mes, al tercer mes, al sexto mes, y luego anualmente.

HEMATOLOGIA.
Con relacin a los esquemas de vacunacin, consulta frecuente de los pediatras,
los nios pueden recibir el esquema completo de vacuna triple y cudruple; en los
que presentaron compromiso neurolgico en la etapa aguda y, en la evolucin,
estn clnicamente estables, se aconseja vacunar usando las formas acelulares de
estas vacunas.
Ms del 90% de los enfermos sobrevive a la fase aguda si se aplica tratamiento
radical de la IRA, la mayora de ellos recupera la funcin renal normal. Un 10% de
todos los casos de S.U.H evoluciona con dao renal hacia insuficiencia renal
crnica (IRC) cuyos efectos se pueden prolongar hasta la edad adulta.
En el periodo agudo la mortalidad es de 2.5 a 4%; las causas ms frecuentes son
hiperkalemia, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, hemorragia
en sistema nervioso central, sepsis.
El pronstico depende de la duracin del periodo oligrico (grave con oligoanuria
mayor a 3 semanas) y de la gravedad del compromiso enceflico
Factores de mal Pronstico en SUH epidmico:
- Anuria >7 das.
- Edad. a mayor edad, mas complicaciones extrarrenales.
- Persistencia de creatinina elevada durante los 6 meses posteriores al alta.
- Persistencia de ndice proteinuria/creatininuria elevado.
- Microalbuminuria >15 g/min luego del primer ao de evolucin.
- Cumplimiento inadecuado de la dieta normoproteca lo que genera hiperfiltracin
con utilizacin.
- Precz de su reserva funcional.
- Hipertensin arterial severa persistente.
- Leucocitosis > 20.000
El pronstico a corto plazo del SUH ha mejorado considerablemente en los ltimos
aos, especialmente debido al mejor manejo de la falla renal aguda, sin embargo,
poco se conoce del pronstico a largo plazo.
Bibliografa: Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 edicin
Complicaciones: Las complicaciones del SUH pueden implicar los sistemas
renales (insuficiencia renal aguda, hematuria, hipertensin arterial, proteinuria)
gastrointestinales (estrangulacin o perforacin, pancreatitis, colitis severa) o
neurolgicos (estado mental alterado, signos neurolgicos focales).