CODIGO DE FICHA: DP00094995

RESUMEN:
- Regin:
- UGEL:
- Fecha de Reg:
- Categora:
- Gnero:
- Disciplina:
- Nm. Part. Registrados:
- Delegado:
- Pre-seleccionados:
- Fecha de actualizacin:

Puno
UGEL San Roman
2015-07-10
CATEGORIA A
VARONES
FUTBOL
16
BERNARDINO FULGENCIO MONTALVO
QUISPE
16
2015-07-10

JDEN 2015 FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:
Cdigo Modular del nivel:

0239863

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Institucin Educativa:

POLITECNICO REGIONAL LOS ANDES

Gestin IE:

Pblica - Sector Educacin

DRE:

DRE Puno

Regin:

Puno

UGEL:

UGEL San Roman

Provincia:

San Roman

Distrito:

Juliaca

rea geogrfica:

Urbana

Direccin:

Av. circunvalacin oeste N 298

Telfono IE:

051321126

Nombre Director:

COSME BIONEL PACO CUTIPA

Correo electrnico:

cosbypc@gmail.com

Nacionalidad Director:

Per

Telfono:

951679931

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera:

02424488

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora:

CATEGORIA A

Tipo de disciplina:

FUTBOL

Gnero:

VARONES

Fecha de inscripcin:

2015-07-10

Nmero de deportistas que participaron para la seleccin de esta delegacin deportiva:

Nmero total de estudiantes de la I.E que pertenecen a la categora:

16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno:

MONTALVO

Apellido materno:

QUISPE

Nombres:

BERNARDINO FULGENCIO

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

02437733

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Perfil:

DOCENTE

Condicin laboral:

CONTRATADO

Genero:

MASCULINO

Telfono:

951933092

Correo Electrnico:

ber132_@hotmail.com

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno:

ESTOFANERO

Apellido materno:

CARI

Nombres:

ALFREDO

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

02423021

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Cargo:

DOCENTE

Condicin laboral:

NOMBRADO

Genero:

MASCULINO

Telfono:

951898910

Correo Electrnico:

estofanerocarialfred@hotmail.com

16

CODIGO DE FICHA: DP00094995

V: DATOS DE LOS DEPORTISTAS

PARTICIPANTE N 1
Apellido paterno:

CALCINA

Apellido materno:

MAMANI

Nombres:

JUNIOR JESUS

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

77474703

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-04-23
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

SAN JUAN DE DIOS 330 LAS MERCEDES

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

JESUS CALCINA CALCINA

Nombre de la madre:

FRANCISCA MAMANI HUARICALLO

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

Apellido paterno:

QUISPE

Apellido materno:

MAMANI

Nombres:

BRAYAN BADANI

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

74541121

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-03-23
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

URB. SANTA ADRIANA MZ. J2 LT. 31

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

BENJAMIN QUISPE MAMANI

Nombre de la madre:

MARIA JULIA MAMANI PACORA

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 2

PARTICIPANTE N 3
Apellido paterno:

LIMACHI

Apellido materno:

CAYO

Nombres:

ANDHERZON RONALDO

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75517708

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-07-31
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

CIRCUNVALACION 339

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

JAIME LIMACHI SAAVEDRA

Nombre de la madre:

LUCY MARIELA CAYO UTURUNCO

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00094995

PARTICIPANTE N 4
Apellido paterno:

HUAMAN

Apellido materno:

IDME

Nombres:

RICHARD ELISBAN

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75523112

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-02-07
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

JAUREGUI 861

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

VICTORIANO HUAMAN FIGUEROA

Nombre de la madre:

CIRILA IDME QUISPE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 5
Apellido paterno:

CALLA

Apellido materno:

COAQUIRA

Nombres:

JHOEL EDU

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76836739

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-05-19
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

MAJES 311

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

RICHARD HERON CALLA YUCRA

Nombre de la madre:

LUZ MARINA COAQUIRA QUISPE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 6
Apellido paterno:

CCORA

Apellido materno:

MAMANI

Nombres:

MIJHAEL ABAD

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76325710

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-04-28
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

RUKUS 812

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

ABAD CCORA LOPEZ

Nombre de la madre:

MARIBEL DIONICIA MAMANI CONDORI

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00094995

PARTICIPANTE N 7
Apellido paterno:

CONDORI

Apellido materno:

CCAPA

Nombres:

ERICK ANDERSON

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

74056656

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-01-17
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

SUCRE B 3

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

LUCIO MAURO CONDORI CONDORI

Nombre de la madre:

RUBILA CCAPA LUQUE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 8
Apellido paterno:

TUANO

Apellido materno:

QUISPE

Nombres:

DAVID ALCIDES

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76877803

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-02-01
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

PACHACUTEC SANTA ADRIANA MZ. M LT. 2

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

ESTEBAN TUANO COYLA

Nombre de la madre:

LUISA QUISPE QUISPE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 9
Apellido paterno:

VILCA

Apellido materno:

CENTENO

Nombres:

CESAR

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76838505

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-02-11
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

JOSE CARLOS MARIATEGUI 209

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

IGNACIO VILCA CABANA

Nombre de la madre:

SILVIA CENTENO PACORI

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00094995

PARTICIPANTE N 10
Apellido paterno:

MENDOZA

Apellido materno:

VILCA

Nombres:

JEAN PIERRE

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75342703

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-02-20
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

AMISTAD 211

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

MAURO MENDOZA MAMANI

Nombre de la madre:

ISIDORA VILCA ACEITUNO

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 11
Apellido paterno:

PINO

Apellido materno:

ALI

Nombres:

JHOEL

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

75856637

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-01-01
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

7 DE ENERO ESPINAL MZ. E11 LT. 3

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

DEMETRIO SATURNINO PINO CHOQUE

Nombre de la madre:

FRANCISCA ALI ALIAGA

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 12
Apellido paterno:

CAMA

Apellido materno:

CRUZ

Nombres:

JOEL RAMIRO

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76602434

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-03-13
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

MARIANO MELGAR 1480

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

RAUL CAMA RAMOS

Nombre de la madre:

VIVIANA CRUZ HILASACA

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00094995

PARTICIPANTE N 13
Apellido paterno:

ARIAS

Apellido materno:

ITO

Nombres:

JHON DARWIN

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

63026641

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-04-12
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

LOS GERANIOS MZ. A4 LT. 8

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

PASCUAL ARIAS BENIQUE

Nombre de la madre:

MARGARITA ITO QUISPE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 14
Apellido paterno:

CHOQUE

Apellido materno:

MAMANI

Nombres:

LUIS ANDERSON

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76208029

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-03-20
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

JUAN VELASCO MZ. R LT. 6

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

LUIS GENARO CHOQUE LIMAHUAYA

Nombre de la madre:

REINA OLIMPIA MAMANI CONDORI

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

PARTICIPANTE N 15
Apellido paterno:

CACERES

Apellido materno:

CALLA

Nombres:

FRANCO ENRIQUE

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

74292484

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-07-11
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

AVIACION

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

ANGEL CACERES MAMANI

Nombre de la madre:

OLGA ISIDORA CALLA SUCASACA

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

CODIGO DE FICHA: DP00094995

PARTICIPANTE N 16
Apellido paterno:

QUISPE

Apellido materno:

QUISPE

Nombres:

FREDY LEONEL

Nacionalidad:

PER

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

76873409

Fecha de nacimiento:
Genero:

2003-08-28
MASCULINO

Nivel Educativo:

SECUNDARIA

Grado:

PRIMERO

Direccin:

C.CANCOLLANI MZ. I1 LT. 31

Distrito:

JULIACA

Nombre del padre:

QUISPE

Nombre de la madre:

DOMINGA QUISPE QUISPE

Telfono:

951933092

Tipo Participante:

TITULAR

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO