HISTORIA CLINICA

Definicin:

Es un documento escrito que tiene todos los datos investigados acerca de la

enfermedad de una persona.
Constituye una narracin y exposicin verdadera de acontecimientos pasados
y presentes del individuo para elaborar un diagnostico, es decir un pronostico
e instituir un tratamiento
Su elaboracin permite obtener informacin del aspecto emocional.
Psicolgico y sociocultural del paciente.

Contenido:

Parte pasiva: Interrogatorio

ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Parte activa
Exploracin fsica
Auxiliares del diagnostico

Interrogatorio: ficha de identificacin

Comprende los datos generales del paciente
Fecha de elaboracin de la historia clnica y cuando el paciente padezca alguna
enfermedad que requiera atencin mdica, nombre y telfono del mdico.

Interrogatorio: antecedentes heredofamiliares

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

Se refiere a los antecedentes y estado de salud actual

Interrogatorio: Antecedentes personales no patolgicos

Se interroga
Raza, lugar de nacimiento, lugares de residencia previos, hbitos y
costumbres.
Higiene personal, higiene bucal( frecuencia del cepillado de los dientes,
tipo de cepillo utilizado y uso del hilo dental)

Interrogatorio: antecedentes personales patolgicos

Se anotan
Las enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y edad aulta.
Se investigan antecedentes traumticos, quirrgicos y transfusiones.
En caso de enfermedades bucales incluir el tipo de atencin o tratamiento
recibido, experiencia previa en el uso de anestecia.

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

Antecedentes de:
Artritis reumatoides, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,
hipertensin arteria, diabetes, epilepsia, y trastornos hemorrgicos.

Interrogatorio: padecimiento actual

Se anotan las caractersticas de los sntomas y signos referidos por el
paciente:
En caso de dolor, si es agudo, sordo, lancinante o pulsatil, con que se
provoca.
En Caso DE traumatismo investigar:
Cuando? Como? Donde? Repercusiones?

Interrogatorio: Estado de rganos y sistemas

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

A. Respiratorio :
Dificultad para respirar (disnea), si sufre de dolor en el trax, si
padece tos debe averiguarse si expulsa sangre o alguna secrecin.
B. Digestivo :
Experimenta dolor o sensacin de opresin en el trax, palpitaciones
o dificultad para respirar al estar acostado?,
Se hincha el cuerpo (hay edema)?
Siente zumbidos de odos?
Ve lucecitas?
Padece mareos?
Pierde el conocimiento de manera sbita(lipotimias)?

c. Digestivo:

Dificultad para deglutir(disfagia)

Nauseas o vomito
Indigestin, ardor de estomago y acidez (pirosis)

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

Intolerancia a los alimentos

Cambios en la defecacin
Diarrea
Estreimiento
Gases

D. Genitourinario :
Cuantas veces orina al da, si siente molestia al orinar, observa sangre o pus en la
orina.
si se incha de la cara o los parpados, experimenta incontinencia urinaria.
En mujeres se investiga (menarquia, ciclo menstrual, amenorrea, dismenorrea, y
menopausia), num. De embarazos, total de partos, cesreas, num. De hijos, y peso al
nacer de cada uno.

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

E. Endocrino :
Si orina mucho(poliuria),
Si tiene demasiada sed(polidipsia)
Si tiene demasiado apetito(polifagia)
Si esta adelgazando con rapidez
Pulsaciones con rapidez
Si sus hojas se han ido saltando
Aumento de peso
F. Hematopoytico:
Si el paciente sangra con facilidad y en exceso cuando sufre algn traumatismo, si
hay equimosis, epistaxis, hematuria, hematemesis o adenopatas.

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

G. Nervioso:
Si sufre desmayos, ataques o convulsiones, si tiene alguna parlisis, si padece
trastornos de sensibilidad, experimenta temblores, cefalea, o vrtigo.
H. Musculoesqueletico:
Si hay dolor, rigidez, o dificultad de los movimientos, deformidad articular, problemas
con la fuerza muscular.

Examen fsico
Antes de iniciar con el examen fsico es necesario anotar los datos generales del paciente,
entre ellos peso y estatura.

Inspeccin
Palpacin
Signos vitales
Pruebas de laboratorio y gabinete

Examen fsico general : Es la exploracin de conjunto por medio de la vista y sin

ninguna preparacin previa.
Permite conocer:
Estado de salud o de enfermedad
Edad aparente
Sexo
Raza
Estado de conciencia : para emitir un pronostico

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

Actitud o postura del individuo: si puede sentarse bien en el silln dental

Facies: palidez, mirada brillante, aumento de la hendidura palpebral,
Heridas exteriores o deformaciones.
Conformacin
Constitucin: estado de nutricin o robustez
Respiracin
Movimientos anormales
Tumoraciones
Cicatrices y alteraciones de la piel
Marcha: tipo de marcha

Examen fsico: inspeccin local

La exploracin de la cabeza y cuello
Cabello( textura, cantidad y distribucin) y cuero cabelludo, y verificar si hay
parasitos.
Cara( simetra) macula ( reas de diferente color) y lesiones:
Papulas. Zonas de tej. Superficial ligeramente elevadas.
Nodulos. Pupulas endurecidas
Vesculas.
Pustulas
Ulceras
Tumores
Queratosis
Ojos: color, posibles signos de irritacin de las esclerticas, tamao de las
pupilas, y relacin de estas ante estmulos luminosos, textura, forma y color
de los parpados
Nariz: forma, simetra, y si existen obstrucciones.
Labios: simetra, forma, textura, y color, sequedad, y revisar odos.
Examen fsico: inspeccin intrabucal
Antes de iniciar preparar una charola con:
Espejo
Explorador
Sondas
Pinzas para algodn
Depresor lingual
Rollos de algodn para el aislamiento de los dientes
Gasas
para llevar a cabo se requiere:
posicin cmoda tanto el odontlogo como el paciente
Retirar las prtesis dentales no permanentes si lo hubiera
Buena iluminacin
Retraccin, para observar la superficie de las mucosas, piso y los sitios ocultos de la
boca.
Se realiza la inspeccin en el siguiente orden:
labios
Mucosa labial y bucal
carrillos
Piso de la boca

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

Paladar duro y blando

Lengua
Zona retromolar
Tuberosidades maxilares
Rebordes alveolares
Dientes

Palpacin:
Puede ser de diferentes tipos:
Digital: se lleva a cabo con un dedo
Bidigital: el tejido se sujeta entre el pulgar y uno o mas dedos.
Manual: se efectua con mas dedos
Bimanual: se realiza con ambas manos.
Circular: consiste en desplazar con cierta presin las yemas de los dedos siguiendo
un trayecto circular para palpar una estructura.

Procedimiento secuencial por estructuras:

Msculo mentoniano
borde anterior de la mandbula
ganglios linfticos occipitales
ganglios linfticos auriculares
ATM
glndula parotdea y ganglios linfticos parotdeos
msculo masetero
msculo temporal
regin mentoniana
regin submandibular
msculo esternocleidomastoideo
ganglios linfticos cervicales superficiales
ganglios linfticos cervicales profundos
glndula tiroidea
hueso hioideo
estructuras bucales.

Musculo mentoniano.:
Se hace con una ligera compresin digital.
Se da al paciente un vaso con agua
y se observa la deglucin para complementar el estudio.
Borde anterior de la mandbula:
Se realiza la compresin bidigital
con movimiento circular
sobre los tejidos blandos;
comienza en la snfisis de la mandbula y recorre su borde poco a poco hasta su
ngulo.
Ganglios (linfonodos) linfticos occipitales
Se debe inclinar la cabeza hacia adelante para que el profesional realice la
compresin circular digital
utilizando nicamente las yemas de los dedos.

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

 Ganglios (linfonodos) linfticos auriculares

Primero se palpan los ganglios linfticos (linfonodos) posteriores, luego los inferiores
y por ltimo los anteriores. Se hace compresin digital en ellos y movimientos
circulares con las yemas de los dedos.

Articulacin temporomandibular o temporomaxilar

Se palpan ambos lados al mismo tiempo: los dedos ndices de cada mano se colocan
delante del meato acstico externo (conducto auditivo externo) mientras el paciente
abre y cierra lentamente la boca varias veces, y luego realiza movimientos laterales
con los dientes separados y protruidos.

Glndulas partidas y ganglios (linfonodos) linfticos parotdeos

Ambos lados se palpan de manera simultnea mediante compresin digital y
movimiento circular.
Se empieza adelante del trago del odo y se contina hacia abajo hasta el ngulo de
la mandbula.

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 Msculo masetero
Se colocan los dedos de cada mano sobre el ngulo dela mandbula y se pide al
paciente que haga presin con los dientes en oclusin.
Msculo temporal
Se explora de manera similar a como se hace con el msculo masetero; pero ahora
las manos se colocan en la regin temporal.
Regin mentoniana
Mediante compresin digital y movimientos circulares atrs y abajo de la snfisis de
la mandbula, se busca si existen alteraciones.

Regin submandibular (submaxilar)

Se hace compresin bidigital con movimientos circulares tratando de proyectar los
tejidos hacia el lado.
se palpa el msculo entre el pulgar y los dems dedos, yendo desde atrs del
pabelln de la oreja hasta la clavcula
Despus se pide al paciente que gire la cabeza hacia la derecha y baje el mentn, y
se repite la palpacin.

SERRANO GUANDULAY LESLI YARET

 Ganglios linfticos (linfonodos) cervicales superficiales

Se realiza compresin digital y movimiento circular en las porciones
anterior y posterior del msculo esternocleidomastoideo.
Ganglios linfticos (linfonodos) cervicales profundos
Se palpan a lo largo del esternocleidomastoideo pero ms
profundamente

Laringe
La laringe se palpa con las yemas de los dedos de una mano, entre el
pulgar y los dems de dos, y se aplica presin suave, alternada hacia un
lado y hacia el otro. sta asciende y desciende cuando el paciente
deglute

Glndula tiroidea (tiroides)

Normalmente no se visualiza. Para palparla, hay que colocarse atrs del
paciente; con una mano se desplazan los tejidos hacia un lado, mientras los
dedos de la otra mano palpan comprimiendo suavemente con movimientos
circulares.

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 Hueso hioideo (hioides)

Las yemas de los dedos de una mano se colocan en la lnea media del cuello, arriba
del cartlago tiroideo (tiroides). El hueso hioideo (hioides) asciende y desciende con
la deglucin.
Estructuras intrabucales
Despus de ponerse los guantes de ltex, se colocan los tejidos de la mucosa labial
entre el pulgar y los dedos, y entonces se hace compresin bidigital
La mucosa bucal y el piso de la boca se examinan por palpacin bimanual. Los dedos
de una mano se colocan dentro de la boca y contra los tejidos, mientras que con la
otra mano se sostienen los tejidos fuera de la boca; de ese modo, el tejido queda
El paladar duro se palpa por compresin digital, con uno o dos dedos contra la
superficie palatina.
Los rebordes alveolares por compresin bidigital con los dedos pulgar e ndice en
oposicin.
Signos vitales
El paciente debe estar sentado y cmodo
mientras se le toman los signos vitales:
pulso, respiracin, temperatura
y presin arterial.
El pulso se mide presionando la arteria radial a de los dedos ndice, medio y anular,
pero nunca con el pulgar la altura de la mueca. La frecuencia normal del pulso vara
en el adulto de 60 a 80 por minuto y en los nios es mayor
La respiracin se determina observando los movimientos respiratorios mientras
se toma el pulso y sin comunicrselo al paciente
Su frecuencia normal es de 16 a 20 por minuto en el adulto y aumenta en los nios.
La temperatura se mide bajo la lengua mediante un termmetro bucal.
En nios pequeos se utiliza el termmetrorectal.
En con diciones normales es de 36.5 a 37C.
La presin arterial se determina con un estetoscopio y un esfigmomanmetro
o baumanmetro,

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 Pruebas especiales de laboratorio y gabinete

La exploracin fsica puede complementarse con exmenes especiales, entre ellos:

radiolgicos, de laboratorio
anatomopatolgicos
intervenciones quirrgicas exploradoras.

Conclusiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas

La historia clnica se completa con las conclusiones diagnsticas, pronsticas (favorables,
reserva das, fatales) y las teraputicas (tipo de tratamiento).
Las cdulas para presentar todos estos datos varan en cada institucin, aunque
comprenden los mismos aspectos.

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