INFLAMACION

ACONTECIMIENTOS HISTRICAS
Aunque las caractersticas clnicas de la inflamacin se describieron en un
papiro egipcio (fechado aproximadamente en el ao 3.000 a. c.
Celso, un escritor romano del primer siglo d.C. fue el primero que gener los
cuatro signos cardinales de la inflamacin: rubor, tumor, calor y dolor
(enrojecimiento, edema, calor y dolor). estos signos son tpicamente ms
prominentes en la inflamacin aguda que en la crnica. Un quinto signo clnico,
la prdida de funcin (funtion laesa)), fue aadido ms tarde por Virchow.
En 1793, el cirujano escocs John Hunter hizo notar lo que actualmente se
considera un factor obvio: que la inflamacin no es una enfermedad sino una
respuesta inespecfica que tiene un efecto saludable en el husped.
Julius Cohnheim (1839-1884) utiliz

el microscopio por primera vez para

observar los vasos sanguineos inflamados en

membranas delgadas,

transparentes, como el mesenterio y la lengua de la rana. Notando los cambios

inciales en el flujo sanguneo, el edema subsiguiente producido por el aumento
de la permeabilidad vascular y la migracin leucocitaria caracterstica. Realiz
descripciones de inflamacin que apenas pueden ampliarse actualmente.
En la dcada de 1880 el bilogo Ruso Elie Metchnikoff descubri el proceso de
fagocitosis, observando la ingestin de espinas de rosal por los amebositos de
la larva de la estrella de mar y de bacterias por leucocitos de mamfero,
concluy que el propsito de la inflamacin era llevar clulas fagociticas a la
zona lesionada para engullir las bacterias invasoras.
En este tiempo, Metchnikoff contradijo la teora prevalente de que el propsito
de la inflamacin era llevar factores desde el suero para neutralizar los agentes
infecciosos. Pronto qued claro que tanto las clulas (fagocitos) como los
factores sricos (anticuerpos) eran crticos para la defensa contra los
microorganismos, y en reconocimiento a esto Metchnicoff y Paul Erlich (que
desarroll la teora humoral de la inmunidad) compartieron el Premio Nobel en
1908.

A estos dos nombres debe aadirse el de Sir Thomas Lewis, quien, sobre la
base de experimentos simples estudiando la respuesta inflamatoria en la piel,
estableci el concepto de que las sustancias qumicas, tales como histamina
inducida localmente por la lesin, median los cambios vasculares de la
inflamacin. Este concepto fundamental subraya importantes descubrimientos
de los mediadores qumicos de la inflamacin y el uso de agentes
antiinflamatorios en la medicina clnica.
INFLAMACIN AGUDA
La inflamacin aguda es una respuesta rpida ante un agente agresor que
sirve para liberar mediadores de defensa del husped, leucocitos y protenas
plasmticas en el sitio de la lesin.
La inflamacin aguda tiene tres componentes mayores:
(1) alteraciones en el calibre vascular que dan lugar a un

aumento en el

flujo Sanguneo;
(2) cambios estructurales en la microvasculatura que permiten que las
protenas plasmticas y los leucocitos abandonen la circulacin, y
(3) migracin de los leucocitos desde la microcirculacin, su acumulacin en el
foco de la lesin, y su activacin para eliminar el agente ofensor.
Deben definirse ciertos trminos antes de que se describan las caractersticas
especiales de la inflamacin. El escape de lquido, protenas y clulas
sanguneas desde los sistemas vasculares al tejido intersticial o a las
cavidades corporales se conoce como exudacin. Un exudado es un liquido
extravascular inflamatorio que tiene una alta concentracin en protenas,
restos celulares y una densidad especfica por encima de 1.020. implica una
alteracin significativa en la permeabilidad normal de los vasos sanguneos en
el rea de la lesin, un trasudado un lquido con bajo contenido en protenas (la
mayora es albmina y una densidad menor de 1.012. Es, especialmente, un
ultra filtrado de plasma sanguneo como consecuencia del desequilibrio
hidrosttico a travs de la pared del vaso, sin aumento de la permeabilidad

vascular. El edema denota un exceso de lquido en el intersticio o en las

cavidades serosas; puede ser un exudado o un trasudado. El pus, un exudado

purulento, es un exudado inflamatorio rico en leucocitos (en su mayora

neutrfilos), los restos de clulas muertas y, en muchos casos, microbios.
ESTMULOS DE LA INFLAMACIN AGUDA
Las reacciones de inflamacin aguda estn desencadenadas por diversos
estmulos:
Infecciones (bacterianas, vricas. parasitarias) y toxinas microbianas,
Traumatismo (romo o penetrante).
Agentes fsicos y qumicos (lesin trmica, por ejemplo, quemaduras o lesiones
por congelacin; irradiacin; algunos agentes qumicos ambientales) Necrosis
tisular (por cualquier causa).Cuerpos extraos (astillas, suciedad, suturas)
Reacciones

inmunitarias

hipersensibilidad.

(tambin

denominadas

reacciones

de

Cada uno de estos estmulos puede inducir reacciones con algunas

caractersticas distintivas, pero todas las reacciones inflamatorias comparten
las mismas caractersticas bsicas. Primeramente, describimos las reacciones
caractersticas de la inflamacin aguda y, despus, los mediadores qumicos
responsables de dichas reacciones.
CAMBIOS VASCULARES
Dado que los dos mecanismos importantes de la defensa del husped contra
microbios anticuerpos y leucocitos se transportan normalmente en la
corriente sangunea, no es de sorprender que los fenmenos vasculares
desempeen un papel importante en la inflamacin aguda. Normalmente, las
protenas plasmticas y las clulas circulantes secuestradas dentro de los
vasos

se mueven en la direccin del flujo. En la inflamacin, los vasos

sanguneos experimentan una serie de cambios diseados para maximizar el

movimiento de protenas plasmticas Y clulas circulantes fuera de la

circulacin y dentro del sitio de la infeccin.
Cambios en el flujo y calibre vasculares
Los cambios en el flujo y calibre vasculares empiezan pronto tras la lesin y se
desarrollan a diversas velocidades dependiendo de su intensidad. Los cambios
ocurren en el orden siguiente:
La vasodilatacin es una de las primeras manifestaciones de la inflamacin
aguda; a veces, sigue a una constriccin transitoria de las arteriolas que dura
unos pocos segundos. La vaso dilatacin implica primeramente a las arteriolas
y despus da lugar a la abertura de nuevos lechos capilares en la zona. As
resulta un aumento del flujo sanguneo, que es la causa de calor . La
vasodilatacin est inducida por la accin de varios mediadores, notablemente
la histamina vez cido ntrico, sobre el msculo liso vascular .
La vasodilatacin sigue rpidamente de aumento de la permeabilidad de la
microvasculatura, con derrame de lquido rico en protenas en los tejidos
extravasculares.
La prdida de liquido da lugar a la concentracin de hemates en los vasos
sanguneos y al aumento de la viscosidad sangunea, reflejado por la presencia
de vasos pequeos dilatados rellenos de hemates y un flujo sanguneo ms
lento, una situacin denominada estasis. Con los estmulos leves, la stasis
puede no ser aparente hasta que no han transcurrido de 15 a 30 minutos,
mientras |que con la lesin grave la estasis puede ocurrir en pocos minutos.
Segn se desarrolla la estasis, los leucocitos, principalmente los neutrflios, se
acumulan a lo largo del endotelio vascular. Despus, los leucocitos se adhieren
al endotelio, y poco despus migran a travs de la pared vascular al tejido
intersticial.
Aumento de la permeabilidad vascular (extravasacin vascular)
Un signo distintivo de la inflamacin aguda es el aumento de la permeabilidad
vascular que da lugar a un escape de lquido rico en protenas (exudado) en el
tejido extravascular. La prdida de protenas desde el plasma reduce la presin
osmtica intravascular y aumenta la presin osmtica en el lquido intersticial.
Junto con el aumento de presin hidrosttica debido al aumento del flujo
vascular a travs de los vasos dilatados, esto da lugar a un flujo de salida

marcado de lquido y su acumulacin en el tejido intersticial. El aumento neto

de lquido extravascular da lugar a edema.
El recambio normal de lquidos y la permeabilidad microvascular dependen
crticamente de un endotelio intacto. Cmo, entonces, el endotelio se hace
permeable en la inflamacin? Se han propuesto los siguientes mecanismos
Formacin de hiatos endoteliales en las vnulas. ste es el mecanismo ms
frecuente de goteo vascular y est producido por histamina, bradicinina,
leucotrienos y la sustancia neuropeptdica P, y muchas otras clases de
mediadores qumicos. Ocurre rpidamente tras la exposicin al mediador y,
habitualmente, es reversible y de vida corta (15 a 30 minutos); se conoce as
como respuesta transitoria inmediata. Clsicamente, este es el tipo de
extravasacin afecta a las tinajas de 20 a 60 um de dimetro, sin afectar a
capilares ni arteriolas. La razn precisa de esta restriccin a las vnulas es
incierta; puede ser porque exista una mayor densidad de receptores para los
mediadores en el endotelio de las vnulas. Igualmente, muchos de los
acontecimientos leucocitarios ms tardos de la inflamacin

adhesin y

migracin tambin ocurren predominantemente en las vnulas de la mayora de

los rganos. La unin de los mediadores, tales como histamina, con sus
receptores en las clulas endoteliales activa las vas de seales intracelulares
que dan lugar a la fosforilacin de protenas contrctiles y citoesquelticas,
como la mosina. Estas protenas se contraen, dando lugar a la contraccin de
las clulas endoteliales y a la separacin de las uniones intercelulares. As
pues, los hiatos en el endotelio venular son, en gran medida, intercelulares o
cercanos a las uniones intercelulares. Las citocinas, como la interleucina-l, el
factor de necrosis tumoral (TNF) y el interfern-y DEN-y) tambin aumentan la
permeabilidad vascular reduciendo una reorganizacin estructural del cito
esqueleto, de tal manera que as clulas endoteliales tiran unas de otras.
En contraste con el efecto de la histamina, la respuesta inducida
citocinas est

algo

por

diferida (de 4 a 6 horas) y dura mucho (24 horas o

ms).
Lesin endotelial directa, que origina una necrosis y el desprendimiento de la
clula endotelial Este efecto se encuentra, habitualmente, en las lesiones
necrotizantes y se debe al dao directo del ndotelio por el estimulo agresor,

por ejemplo en quemaduras graves o en infecciones bacterianas lticas. Los

neutrfilos que se adhieren al endotelio tambin pueden lesionar las clulas
endoteliales. En la mayora de los casos, la extravasacin empieza
inmediatamente despus de la lesin y se mantiene en niveles altos durante
varias horas, hasta que los vasos daados se trombosan o se reparan. Esta
reaccin se conoce como la respuesta inmediata mantenida. Todos los niveles
de microcirculacin estn afectados, incluyendo las vnulas, los capilares y las
arteriolas. A menudo, el desprendimiento de la clula endotelial se asocia con
adhesin plaquetaria
Extravasacin prolongada retardada. Este tipo curioso pero relativamente
frecuente de aumento de permeabilidad, y que empieza despus de un retraso
de 2 a 12 horas, dura varias horas o incluso das, e implica vnulas as como
capilares. Tal extravasacin est causada, por ejemplo, por una lesin trmica
de leve a moderada, radiacin X o ultravioleta, y ciertas toxinas bacterianas. La
quemadura solar de aparicin tarda es un ejemplo de una reaccin retardada.
El mecanismo de tal extravasacin no est claro. Puede ser el resultado del
efecto directo del agente agresor, dando lugar a dao retardado de la clula
endotelial (quiz por apoptosis), o al efecto de cinacinas que producen la
retraccin endotelial, como se describi antes.
Lesin endotelial mediada por leucocitos. Los leucocitos se adhieren al
endotelio relativamente pronto en la inflamacin, Como se comenta ms
adelante, tales leucocitos pueden actvarse en el proceso, liberando especies
de oxgeno txico

enzimas proteolticas que, a su vez, causan lesin o

desprendimiento endotelial, dando lugar al aumento de la permeabilidad. En la

inflamacin aguda, esta forma de lesin est restringida en gran medida a las
zonas vasculares, tales como vnulas y capilares pulmonares y glomerulares,
donde los leucocitos se adhieren durante perodos prolongados al endotelio.
ACONTECIMIENTOS CELULARES EXTRAVASACIN
DE LEUCOCITOS Y FAGOCITOSIS

Una funcin crtica de la inflamacin es leucocitos al sitio de la lesin y

activarlos para que ejecuten sus funciones normales en la defensa del
husped. Los leucocitos ingieren agentes agresores, destruyen bacterias y
otros microbios, y se liberan de tejido necrrico y sustancias ajenas. Un precio
que se paga por la potencia defensiva de los lucocitos es que pueden inducir
dao tisular y prolongar la inflamacin, ya que los productos leucocitanos que
destruyen microbios y tejidos necrticos tambin pueden lesionar los tejidos

normales del husped.

La secuencia de acontecimientos en el viaje de los leucocitos desde la luz de
los vasos al referirse y denominada y puede dividirse en los pasos adquiridos.
En la luz: marginacin, rodadura y adhesin al endotelio. Normalmente, el
endotelio vascular no fija las clulas ni impide su paso a travs. En la
inflamacin, el endotelio tiene que activarse para poder unir leucocitos como
preludio para su salida de los vasos sanguneos.
Transmigracin a travs del endotelio (tambin denominada diapdesis).
Migracin a los tejidos intersticiales mediante un estmulo quimiotctico.
En el flujo sanguneo normal de las vnulas, los eritrocitos estn confinados a
una columna axial central desplazando los leucocitos hacia la pared del vaso.
Como la sangre fluye lentamente al principio de la inflamacin (estasis), las
condiciones hemodinmicas cambian (disminuye el estrs en la pared
denudado ms clulas blancas asumen un posicin perifrica a lo largo la

superficie endotelial. Este proceso de acumulacin de leucocitos es

denominado marginacin, Subsiguientemente los leucocitos individuales se
unen, y luego filas de ellos, ruedan lentamente largo del endotelio y se adhieren
transitoriamente (un proceso denominado rodadura), parndose finalmente en
algn lugar donde se adhieren firmemente (asemejando guijarros sobre los
cuales corre la corriente sin alterarlos). Con el tiempo, el endotelio puede estar
virtualmente revestido de leucocitos con una a ciencia denominada
pavimentacin Tras la adhesin firme, leucocitos insertan seudpodos en las
uniones entre las endoteliales, se exprimen por las uniones interendotelialea
tornan posicin entre la clula endotelial y la membrana basalmente, atraviesan
dicha membrana y escapan al espacio exterior vascular, Los neutrfilos,
monocitos, linfocitos, y basfilos utilizan todos la misma va para migrar desde
la sangre a los tejidos. Examinamos ahora los mecanismos moleculares cada
uno de los pasos.
Adhesin y transmigracin del leucocito
La adhesin y la transmigracin del leucocito estn regulados en gran parte,
por la unin de las molculas que se complementan en las tareas de adhesin
de el leucocito en las superficies del endotelio, y los mediadores qumicos
atrayentes qumicos y ciertas citocinas afectan a esos procesos modulando la
expresin en la superficie o la avidez de tales molculas de adhesin, Los
receptores de adhesin implicado pertenecen a cuatro familias
Moleculares: las selectinas, la familia de las inmunoglobulinas, las interinas y
las glucoprotenas de tipo mucina.
Quimiotaxis
Despus de la extravasacin, los leucocitos migran en los tejidos hacia el sitio
de la lesin mediante un proceso denominado quimiotaxis, definido ms
simplemente como una locomocin orientada por un gradiente qumico: Todos
los granulocitos, monocitos y en menor medida, los linfocitos responden a los
estmulos quimiotcticos con tasas variables de velocidad. Las sustancias
exgenas y endgenas pueden actuar como quimioatrayentes. Los agentes
exgenos ms frecuentes son los productos bacterianos. Algunos de stos son

pptidos que poseen un aminocido terminal de N-formal-metionina. Otros son

lpidos. Los quimio atrayentes endgenos, que se detallan ms adelante,
incluyen varios mediadores qumicos:
(1) componentes del sistema de complemento, particularmente el CSa;
(2) productos de la va upexigenasa, principalmente el leucotrieno B4 (LT8 j, y
(3) citocinas, particularmente llas de la familia quimiocina.
Activacin de leucocitos
Los microbios, productos de clulas necrticas, complejos antgeno-anticuerpo
y citocinas, incluyendo los factores qumiotcticos, inducen varias respuestas
en los leucocitos que son parte de las funciones de defensa de lo mismos
(neutrfilos y monocitos/macrfagos) y estn comprendidos en la denominacin
de activacin del leucocito. La activacin es el resultado de varias vas de
seales que se desencadenan en los leucocitos, dando lugar a aumentos en el
Ca, ciloslico y activacin de enzimas, tales como proteincinasa C y fosfolipasa
A5. Las respuestas funcionales inducidas por la activacin del leucocito
incluyen las siguientes:
Produccin de metabolitos del cido araquidnico de los fosfolipidos, como
resultado de la activacin de la fosfolipasa A2 por el aumento de calcio
intracelular y otras seales.
Desgranulacin y secrecin de enzimas lisosomales y activacin del estado
oxidativo (comentado ms adelante en la fagocitosis).
Secrecin de citocinas, que amplifican y regulan las reacciones inflamatorias.
Los macrfagos activados son la principal fuente de citocinas implicadas en la
inflamacin, pero los mastocitos y otros leucocitos tambin pueden contribuir.
FAGOCITOSIS
La fagocitosis y la liberacin de enzimas por neutrfilos y

macrfagos son

responsables de la eliminacin de agentes nocivos constituyen as dos de

los mayores beneficios derivados de mutacin de leucocitos en el foco
inflamatorio. La fagocitosis implica tres pasos distintos pero interrelacionados.
(1) reconocimiento y unin de las partculas que sern ingeridas
leucocito;

por el

(2) su interiorizacin, con la subsiguiente formacin de una vacuola fagoctica

y
3) muerte o degradacin del material ingerido.
MEDIADORES QUIMICOS DE LA INFLAMACIN
Habiendo

descrito

los acontecimientos en la inflamacin aguda podemos

dedicarnos a discutir los-mediadores qumicos que son responsables de dichos

acontecimientos. Se han identificado muchos mediadores, y todava no se
conoce completamente cmo funcionan de una manera coordinada. Aqu
revisamos los principios generales y los enfocamos sobre algunos de los
mediadores ms importantes .
Los mediadores se originan del plasma de las de clulas. Los mediadores
derivados del plasma (p, ej., protenas del complemento, cininas) estn
presentes en el plasma en formas precursoras que deben activarse,
habitualmente por una serie de escisiones proteolticas, para adquirir sus
propiedades

biolgicas.

Los

mediadores

derivados

de

clulas

estn

normalmente secuestrados que necesitan segregarse (p. ej., histamina en los

grnulos

de

los

mastocitos)

son

sintetizados

de

nuevo

(p.

ej.,

prostaglandinas, citocinas) en respuesta a un estimulo. Las fuentes celulares

ms importantes son las plaquetas, los neutrfilos, los monocitos/macrfagos y
los mastocitos, pero las clulas mesenquimales (endoteio, msculo liso,
fibroblastos) y la mayora de los epitelios tambin pueden inducirse para
elaborar algunos de estos mediadores. La produccin de mediadores activos
est desencadenada por productos microbianos o por proteinas del husped,
tales como las protenas del complemento, cinina y sistema de coagulacin
que, a su vez, son activadas por microbios y tejidos daados.
La mayora de los mediadores lleva a cabo su actividad biolgica por la unin
inicial con receptores especficos sobre las clulas diana. Algunos, sin
embargo, tienen actividad enzimtica directa (p. ej., proteasas lisosomales) o
median en el dao oxidativo (p:ej. Intermediarios de oxigeno reactivos y de
nitrgeno). Mediadores qumicos de la inflamacin.
RESULTADOS DE LA INFLAMACIN AGUDA

La exposicin sobre los mediadores completa la descripcin del patrn bsico,

relativamente uniforme, de la reaccin inflamatoria encontrada en la mayor
parte de las lesiones. Aunque se han descrito cambios hemodinmicos, de
permeabilidad y en los leucocitos que pueden ser secuenciales e iniciarse en
este orden, todos estos fenmenos pueden concurrir en una reaccin
plenamente desarrollada ante una agresin. Como podra esperarse, muchas
variables pueden modificar este proceso bsico, incluyendo la naturaleza y la
intensidad de la agresin, el sitio y el tejido afectado, y el grado de respuesta
del husped. Sin embargo, en general, la inflamacin aguda puede tener uno
de estos resultados.
1. Resolucin

completa.

En

un

mundo

perfecto,

todas

las

reacciones

inflamatorias, una vez que han tenido xito en la neutralizacin y en la

eliminacin del estmulo agresor, deberan terminar con la restauracin del sitio
de la inflamacin aguda

a la normalidad. Esto denomina la resolucin de

resultado final cuando la agresin est limitada o es de vida corta, o cuando ha

habido poca destruccin tisular las clulas parenquimatosas daadas pueden
regenerarse. La resolucin implica la neutralizacin o la eliminacin
espontnea de los mediadores qumicos, con la subsiguiente a

la

permeabilidad vascular normal, cese del infiltrado leucocitario, muerte (en gran
medida por apoptosis) de los neutrfilos y, finalmente, la eliminacin del lquido
del edema y las protenas, leucocitos, agentes extraos y residuos necrticos
del sitio de la inflamacin. Los linfticos los fagocitos desempean un papel en
estos acontecimientos.
2. Curacin por reemplazo de tejido conectivo (fibrosis). Ocurre tras la destruccin
tisular cuantiosa, cuando la agresin inflamatoria implica tejidos incapaces de
regeneracin, o cuando existe una exudacin abundante de fibrina. Cuando el
exudado fibrnoso en los tejidos o en las cavidades serosas (pleura, peritoneo)
no puede eliminarse adecuadamente, el tejido conectivo crece dentro del rea
del exudado, convirtindolo en una masa de tejido fibroso un proceso tambin
llamado organizacin. En muchas infecciones pigenas hay una infiltracin
intensa por neutrflios y licuefaccin de los tejidos, dando lugar a la formacin

de pus. El tejido destruido se reabsorbe y, finalmente, es reemplazado por

3.

fibrosis
Progresin de la respuesta tisular a inflamacin crnica. Puede seguir a una
inflamacin aguda, o la respuesta puede ser crnica casi desde el principio. La
transicin de aguda a crnica ocurre cuando la respuesta inflamatoria aguda no
puede resolverse, debido o bien a la persistencia de agente nocivo o a alguna
interferencia con el proceso normal de curacin- Por ejemplo, la infeccin
bacteriana del pulmn puede empezar con un foco de inflamacin aguda
(neumona), pero su falta de resolucin puede dar lugar a una destruccin
tisular extensa y formacin de una cavidad en la cual la inflamacin contina
activa solapadamente, dando lugar, finalmente, a un absceso pulmonar crnico.
Otro ejemplo de inflamacin crnica ante un estimulo persistente es la lcera
pptica del duodeno o del estmago. Las lceras ppticas pueden persistir
durante meses o aos y, como se comenta ms adelante, se manifiesta por
reacciones inflamatorias agudas y crnicas.
Se reconocen varios tipos de inflamacin, que pueden variar en su morfologa y
correlatos clnicos.
INFLAMACIN SEROSA
La inflamacin serosa est marcada por el vertido al exterior de un fluido fino
(denominado derrame) que, dependiendo del sitio de la agresin, deriva el
plasma de las secreciones de clulas mesoteliales que revisten el peritoneo, la
pleura y las cavidades pericrdicas. La vescula cutnea resultante de una
quemadura o de infeccin vrica representa una gran acumulacin de lquido
seroso, ya sea dentro o inmediatamente por debajo de la epidermis.
INFLAMACIN FIBRINOSA
Con agresiones ms intensas y la resultante mayor permeabilidad vascular,
molculas mayores como el fibringeno pasan la barrera vascular, se forma la
fibrina y se deposita en el espacio extracelular.
Se desarrolla un exudado fibrinoso cuando las extravasaciones vasculares son
lo suficientemente grandes o existe un estmulo procoagulante en el intersticio
(p.ej., clulas cancergenas). Un exudado fibrinoide es caracterstico de la
inflamacin en el revestimiento de cavidades corporales, tales como meninges,
pericardio y pleura. Histolgicamente la fibrina parece como una red eosinfila

de hebras o a veces, como un cogulo amorfo . Los exudados fibrinoides

pueden eliminarse por fibrinlisis y la eliminacin de otros residuos por los
macrfagos. Como se ha mencionado anteriormente, el proceso de resolucin
puede restablecer la estructura tisular normal pero, cuando no se elimina la
fibrina, puede estimular el crecimiento local de fibroblastos y vasos sanguneos
dando lugar hacia la cicatriz. La conversin del exudado fibrinoso en tejido
cicatrizal (organizacin) dentro del saco pericardio da lugar a engrosamiento
opaco fibrinoso del pericardio y del epicardio en el rea del exudado o, ms a
menudo, al desarrollo de bandas fibrosas que reducen e incluso pueden
obliterar el espacio pericrdico.
INFLAMACIN SUPURATIVA O PURULENTA
La inflamacin supurativa o purulenta se caracteriza por la produccin de
grandes cantidades de pus o exudado purulento que consiste en neutrfilos,
clulas necrticas y lquido de edema. Ciertas bacterias (p. ej estafilococos
producen supuracin localizada y, por lo tanto se denominan bacterias
pigenas (productoras de pus). Un ejemplo habitual de la inflamacin
supurativa aguda es la apendicitis aguda. Los abscesos son colecciones
localizadas de tejido inflamatorio purulento causadas por la supuracin
enterrada en un tejido, un rgano o un espacio cerrado. Estn producidas por
diseminacin profunda de las bacterias pigenas dentro de un tejido

Los

abscesos tienen una regin central que aparece como una masa de leucocitos
y clulas tisulares necrticos. Habitualmente, existe una zona de neutrfilos
preservados alrededor de este foco necrtico y, por fuera de esta regin, hay
una dilatacin vascular y proliferacin parenquimatosa y fibroblstica, indicando
el principio de la reparacin. Con el tiempo el absceso puede rodearse de una
pared y, por ltimo, ser sustituido por tejido conectivo.
LCERAS
Una lcera es un defecto local, o excavacin, de la superficie de un rgano o
tejido que est producido por desprendimiento de tejido necrtico inflamatorio.
La ulceracin puede ocurrir solamente cuando la necrosis tisular y la

inflamacin resultante existen sobre o cerca de una superficie. Con ms

frecuencia se encuentra en:
(1) necrosis inflamatoria de la mucosa de la boca, estmago, intestinos o tracto
genitourinario, y
(2) inflamacin subcutnea de las extremidades inferiores en ancianos que
tienen trastornos circulatorios que predisponen a necrosis extensa.
Los mejores ejemplos de lceras son la lcera pptica del estmago o
duodeno, en la que no existen inflamacin aguda y crnica. Durante el estado
agudo, existen una infiltracin polimorfo- nuclear intensa y dilatacin vascular
en los bordes del defecto. En la cronicidad, los bordes y la base de la lcera
desarrollan proliferacin fibroblstica, cicatrizacin y acumulacin de linfocitos,
macrfagos y clulas plasmticas.
RESUMEN DE LA INFLAMACIN AGUDA
Ya que hemos descrito los componentes, mediadores y manifestaciones
patolgicas de las respuestas inflamatorias agudas, es til resumir la secuencia
de acontecimientos en una respuesta tpica de ste tipo. Cuando un husped
encuentra un agente nocivo, tal como un microbio infeccioso o clulas muertas,
los fagocitos que residen en todos los tejidos tratan de desembarazarse de
estos agentes. A la vez, los fagocitos y otras clulas de! husped reaccionan
ante la presencia de una sustancia extraa o anormal liberando citocinas,
mensajeros lipdicos y los diversos otros mediadores de la inflamacin. Algunos
de estos mediadores actan sobre las clulas endoteliales de la vecindad y
favorecen la salida de plasma y el reclutamiento de leucocitos circulantes al
sitio donde se localiza el agente ofensor. Los leucocitos reclutados se activan
por el agente agresor y por mediadores producidos localmente, y los leucocitos
activados tratan de eliminar el agente ofensor mediante fagocitosis. Al eliminar
el agente agresor y hacerse activos los mecanismos antiinflamatorios, el
proceso remite y el husped vuelve al estado normal de salud. Si el agente
agresor no puede eliminarse rpidamente, el resultado puede ser una
inflamacin crnica.
Los diferentes componentes de la respuesta inflamatoria estn mediados por
distintas seales y cumplen variadas funciones (y solapadas). El fenmeno

vascular de la inflamacin aguda se caracteriza por un aumento del flujo

sanguneo en el rea agredida, que es el resultado principalmente de la
dilatacin arteriolar y la abertura de los lechos capilares inducidos por
mediadores tales como la histamina. El aumento de permeabilidad vascular da
lugar a la acumulacin de lquido extravascular rico en protenas, que forma el
exudado. Las protenas plasmticas abandonan los vasos, con ms frecuencia
a travs de las uniones celulares endoteliales ensanchadas de las vnulas. El
enrojecimiento (rubor), el calor y la hinchazn (tumor) de la inflamacin aguda
estn producidos por un aumento en el flujo sanguneo y por edema. Los
leucocitos circulantes, inicialmente un predominio de neutrfilos, se adhieren al
endotelio mediante las molculas de adhesin, transmigran a travs del
endotelio, y migran al sitio de la agresin bajo la influencia de agentes
quimiotcticos. Los leucocitos que se activan por el agente ofensor y por los
mediadores endgenos pueden liberar extracelularmente metabolitos txicos y
proteasas, produciendo dao tisular. Durante la lesin, y en parte como
resultado de la liberacin de prostaglandinas, neuropptidos y citocin, uno de
los sntomas locales ese el dolor
Inflamacin crnica
Aunque es difcil de definir con precisin, se considera que la inflamacin
crnica es una inflamacin de duracin prolongada (semanas o meses) en la
cual la inflamacin activa, destruccin tisular e intento de reparacin se
suceden simultneamente. Aunque puede seguir a la inflamacin aguda, como
se ha descrito antes, con frecuencia la inflamacin crnica empieza
insidiosamente, como de grado bajo, progresando solapadamente, a veces
como respuesta asintomtica. Este ltimo tipo de inflamacin crnica es la
causa del dao tisular en algunas de las enfermedades humanas ms
frecuentes e invalidantes, tales como la artritis reumatoide, la aterosclerosis, la
tuberculosis y las neumopatias crnicas.
CAUSAS DE INFLAMACIN CRNICA
La inflamacin crnica surge en las siguientes situaciones:

Infecciones persistentes por ciertos microorganismos, tales como el bacilo

tuberculoso, Treponema pallidum (el agente causal de la sfilis) y parsitos.
Estos organismos son de toxicidad baja y evocan una reaccin inmunitana
denominada hipersensibilidad retardada.
A veces, la respuesta inflamatoria adopta un patrn especfico denominado
reaccin granulomatosa .
Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos o
endgenos. Un ejemplo de agente exgeno son las partculas de slice, un
material inanimado, indegradable, que, cuando se inhala durante perodos
prolongados, da lugar a una neumopata inflamatoria-denominada silicosis. Se
piensa que la aterosclerosis es un proceso inflamatorio crnico de la pared
arterial inducido, al menos en parte, por componentes lipidicos endgenos
txicos del plasma.
Autoinmunidad. En ciertas situaciones, las reacciones inmunitarias se
desarrollan

contra

los

propios

enfermedades autoinmunitarias

tejidos

del

individuo,

dando

lugar

En estas enfermedades, los autoantgenos

evocan una inmunoreaccines autoperpetuada que da lugar a dao tisular e

inflamacin crnicos. Las reacciones inmunitanas desempean un papel
importante en varias enfermedades inflamatorias crnicas comunes, tales como
la artritis reumatoide y el lupus eritematoso.
CARACTERSTICAS MORFOLOGICAS
En contraste con la inflamacin aguda, que se manifiesta por cambios
vasculares, edema e infiltracin predominantemente neutrfila, la inflamacin
crnica se caracteriza por Infiltracin por clulas mono nucleares que incluyen
macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas.
Destruccin tisular, inducida por la persistencia del agente agresor o por clulas
inflamatorias.
Intentos de curacin del tejido daado por sustitucin con tejido conectivo,
conseguido por la proliferacin de pequeos vasos sanguneos (angiognesis)
y, en particular, fibrosis.
INFILTRACIN POR CLULAS MONONUCLEARES
El macrfago es el elemento celular dominante en la inflamacin crnica, y
comenzamos nuestra discusin con un resumen breve de su biologa. Los

macrfagos son uno de los componentes del sistema mono nuclear fagoctico
(a veces denominado sistema retculo endotelial) consta de clulas
estrechamente relacionadas, de origen en la mdula sea, incluyendo
monocitos sanguneos y macrfagos tisulares. Estos ltimos estn diseminados
difusamente en el tejido conectivo o localizados en rganos tales como el
hgado (clulas de Kupffer), bazo y ganglios linfticos (histiocitos sinusales) y
pulmones (macrfagos alveolares). Los fagocitos mononucleares derivan de un
precursor comn en la mdula sea que da lugar los monocitos sanguneos.
Desde la sangre, los monocitos migran a diversos tejidos y se diferencian en
macrfagos. La semivida de los monocitos sanguneos es aproximadamente de
1 da, mientras que la duracin de la vida de los macrfagos tisulares es de
varios meses o aos. El viaje desde la clula madre de la mdula sea hasta el
macrfago tisular est regulado por una variedad
du factores de crecimiento y diferenciacin, citocinas, molculas de adhesin e
interacciones celulares.
Como se coment previamente, los monocitos empiezan migrar a los tejidos
extravasculares muy pronto en la inflamacin aguda y en las 48 horas
siguientes, pueden constituir el tipo celular predominante.
En la inflamacin de vida corta, si el irritante es eliminado, los macrfagos
finalmente desaparecen (bien muriendo o haciendo su camino hacia los vasos
linfticos y ganglios linfticos). En la inflamacin crnica persiste la
acumulacin de macrfagos y est mediada por diferentes mecanismos.
1. Reclutamiento de monocitos de la circulacin, que resulta de la
expresin de molculas de adhesin y factores quimiotcticos. La mayora
de los macrfagos presentes en un foco de inflamacin crnica estn
reclutados de los monocitos circulantes. El proceso de reclutamiento del
monocito es fundamentalmente similar al reclutamiento de neutrfilos
descrito antes. Los estmulos quimiotcticos para monocitos incluyen
quimiocinas producidas por macrfagos activados, linfocitos y otros tipos de
clulas.
2. Proliferacin local de macrfagos despus de su migracin desde el
torrente circulatorio. Se lleg apensar que ste era un acontecimiento

inusual y, actualmente, se sabe que la proliferacin de macrfagos ocurre

predominantemente en algunas lesiones inflamatorias crnicas, tales como
las placas de ateroma.
3. Inmovilizacin de macrfagos dentro del sitio de la inflamacin. Ciertas
citocinas y los lpidos oxidados pueden producir tal inmovilizacin.
4. Los productos de los macrfagos activados sirven para eliminar los agentes
agresores tales como microbios y para iniciar el proceso de reparacin, y
son responsables de una gran parte de la lesin tisular en la inflamacin
crnica. Algunos de estos productos son txicos para microbios y clulas
del husped (p.ej., los intermediarios de oxigeno y de nitrgeno reactivos) o
de la matriz extracelular (proteasas); algunos causan aflujo de otros tipos
celulares (p.ej., citocinas, factores quimiotcticos), y todava otros producen
proliferacin de fibroblastos, depsito de colgeno y angiognesis (p.ej.,
factores de -i crecimiento). Este impresionante arsenal de mediadores hace
que los macrfagos sean aliados poderosos en la defensa corporal contra
los invasores indeseados, pero el mismo arsenal tambin puede. inducir
una destruccin tsulas considerable cuando los macrfagos se activan
inadecuadamente, As pues, la destruccin uno de los signos distintivos de
la inflamacin crnica.
5. Diversas sustancias, adems de los productos de los macrfagos, pueden
contribuir al dao tisular en la inflamacin crnica. El propio tejido necrtico
puede perpetuar la cascada inflamatoria por medio de la activacin de los
sistemas de cinina, coagulacin, complemento y fibrinoltico, la liberacin de
mediadores de leucocitos que responden al tejido necrtico, y la liberacin de
sustancias, como el cido rico, de las clulas en vas de muerte. En las
reacciones inmunitarias celulares, los linfocitos T pueden destruir directamente
a las clulas. As, la destruccin tisular continuada puede activar. la cascada de
complemento.
OTRAS CELULAS EN LA INFLAMACIN CRONICA
Otros tipos celulares presentes en la inflamacin crnica incluyen los linfocitos,
las clulas plasmticas, los eosinfilos y los mastoctos: Los linfocitos se
movilizan en las reacciones inmunitarias por clulas e incluso en la inflamacin

no inmunolgica. Los linfocitos estimulados por el antgeno (efectores y de

memoria) de diferentes tipos (T, B) utilizan diversos pares de molculas de
adhesin (predominantemente integrinas y sus ligandos) y quimiocinas para
migrar a los sitios de inflamacin. Las citocinas de los macrfagos activados,
principalmente TNF, XL- 1 y quimiocinas, favorecen el reclutamiento de
linfocitos, estableciendo el estadio de persistencia de la respuesta inflamatoria..
Aunque los neutrfilos son caractersticos de la inflamacin, muchas formas de
inflamacin crnica, que duran meses, continan mostrando un gran nmero
de neutrfllos, inducidos la persistencia de microbios o por mediadores
producidos por macrfagos y linfocitos T. En la infeccin bacteriana crnica del
hueso (osteomielitis), un exudado neutrfilo puede persistir varios meses. Los
neutrfilos tambin son importantes en dao crnico inducido en los pulmones
por fumar y otros estmulos irritantes.
INFLAMACIN GRANULOMATOSA
Inflamacin granulomatosa es un patrn distintivo de reaccin inflamatoria
crnica caracterizada por acumulacin

focal de

fagos activados que, con

frecuencia, desarrollan una apariencia semejante al epitelio (epitelioide). Se

encuentra en un nmero limitado de afecciones mediadas inmunolgicamente,
infecciosas algunas no infecciosas. Su gnesis est firmemente enlazada
reacciones inmunolgicas. El prototipo de enfermedad granulomatosa es la
tuberculosis, pero tambin se incluyen la sarcoidosis, la enfermedad por
araazo de gato, el linfogranuloma inguinal, la lepra, la brucelosis la sfilis,
algunas infecciones micticas, la beriliosis y las reacciones ante lpidos
irritantes. El reconocimiento de un patrn granulornatoso en una muestra por
biopsia es importante debido al nmero limitado de posible afecciones que la
producen y el significado de los diagnstica asociados con la lesin.
Un granuloma es un foco de inflamacin crnica que consta en la agregacin
microscpica de macrfagos que se transforman clulas semejantes a las
epiteliales rodeadas por un collar de leucocitos o mono nucleares,
principalmente linfocitos y ocasionalmente plasmticas. En los cortes tisulares
teidos con la hematoxilina y eosina habituales, las clulas epitelioides tienen
un citoplasma granular rosa plido con lmites celulares difusos, se juntan unos

con otros. El ncleo es menos denso que el de linfocito, es ovalo alargado, y

puede mostrar plegamientos de membrana nuclear. Los granulomas antiguos
se desarrollan den ero de un anillo de fibroblastos y tejido conectivo.
Frecuentemente, las clulas epitelioides

se funden para formar clulas

gigantes multinuleadas.
La periferia o, a veces, en el centro de los granulomas. Estas clulas gigantes
pueden alcanzar dimetros de 40 a 50 un. Tienen una gran masa de citoplasma
conteniendo 20 o ms ncleos pequeos dispuestos perifricamente(Clula
gigante de tipo Langhans) o al azar (clula gigante de tipo cuerpo extrao). No
hay una diferencia funcional conocida entre estos dos tipos de clulas gigantes,
un hecho que no debera disuadir a los estudiantes el recordar las diferencias
morfolgicas.
Existen dos tipos de granulomas que difieren en su patogenia. Los granulomas
de cuerpo extrao estn provocados por cuerpos extraos relativamente
inertes. Tpicamente, los granulomas de cuerpo extrao se forman cuando
materiales tales como el talco (asociado con el uso de drogas intravenosas)
suturas u otras fibras son lo suficientemente grandes como para impedir la
fagocitosis por un nico macrfago, y no provocan ninguna respuesta
inflamatoria o inmunolgica especfica. Se forman clulas epitelioides y clulas
gigantes y se superponen a la superficie y abarcan el cuerpo extrao. El
material extrao puede identificarse, habitualmente, en el centro del granuloma,
particularmente si se visualiza con luz polarizada ante la cual es refringente.
Los grantdomns inmunitarios estn producidos por partculas insolubles,
tpicamente microbios, capaces de inducir una respuesta inmunitaria celular
Este tipo de respuesta inmunitaria no produce, necesariamente, granulomas
pero, cuando lo hace, el agente incitante se degrada escasamente o lo hace en
forma de partculas. En estas respuestas los macrfagos ingieren el material
extrao, lo procesan, y presentan parte de l a los linfocitos apropiados,
produciendo su activacin. Las clulas T respondedoras producen citocinas,
tales como IL-2, que activan Otras clulas T, perpetuando la respuesta, e
IEN-n, que es importante en la activacin de macrfagos y los transforma en
clulas epiteloides y clulas gigantes multinucleadas. El prototipo de granuloma

inmunitario es el producido por el bacilo de la tuberculosis. En esta

enfermedad, el granuloma se denomina tubrculo y, clsicamente, se
caracteriza por la presencia de necrosis caseosa central. En contraste, la
necrosis caseosa es rara en otras enfermedades granulomatosas. Los patrones
morfolgicos en las diversas enfermedades granulomatosas pueden ser lo
suficientemente diferentes como para permitir un diagnstico razonablemente
fiable por un anatomopatlogo experimentado; sin embargo, existen muchas
presentaciones atpicas que hacen que siempre sea necesario identificar l
agente etiolgico especfico mediante tinciones especiales para los organismos
(p.ej., tincin cido alcohol resistente para el bacilo tuberculoso), por mtodos
de cultivo (p.ej., en enfermedades tuberculosas y fngicas),

por tcnicas

multinucleadas,
El prototipo de granuloma inmunitario es el producido por el bacilo de la
tuberculosis. En esta enfermedad, el granuloma se denomina tubrculo y,
clsicamente, se caracteriza por la presencia de necrosis caseosa central (ver
Fig. 2-33). En contraste, la necrosis caseosa es rara en otras enfermedades
granulomatosas. Los patrones morfolgicos en las diversas enfermedades
granulomatosas pueden ser lo suficientemente diferentes como para permitir un
diagnstico razonablemente fiable por un anatomopatlogo experimentado; sin
embargo, existen muchas presentaciones atpicas que hacen que siempre sea
necesario identificar l agente etiolgico especfico mediante tinciones
especiales para los organismos (p.ej., tincin cido alcohol resistente para el
bacilo tuberculoso), por mtodos de cultivo (p.ej., en enfermedades
tuberculosas y fngicas), por tcnicas moleculares (p.ej., reaccin en cadena
de la polimerasa en la tuberculosis), y por estudios serolgicos (p. ej., en la
sfilis). Se desconoce el agente etiolgico en la sarcoidosis.
LINFTICOS EN LA INFLAMACIN
El sistema de vasos y ganglios linfticos filtra y vigila los fluidos
extravasculares. Junto con el sistema mononuclear fagoctico, representa una
segunda lnea de defensa que es reclamada para actuar siempre que una
reaccin inflamatoria falla en contener y neutralizar un agente externo, tal como
un microbio. Los vasos linfticos son canales delicados difciles de visualizar en

los cortes ordinarios de tejido porque se colapsan fcilmente. Estn revestidos

por un endotelio continuo, delgado, con uniones celulares laxas, superpuestas,
con una membrana basal escasa; carecen de soporte muscular excepto en los
grandes conductos. En la inflamacin, el flujo linftico aumenta y ayuda a
drenar el lquido del edema del espacio extravascular. Como las uniones de los
linfticos son laxas, el lquido linftico finalmente se equilibra con el lquido
extravascular. No slo el lquido sino tambin los leucocitos y los residuos
celulares pueden abrirse paso a la linfa. Hay vlvulas en los linfticos
colectores, permitiendo que el contenido de la linfa fluya slo proximalmente.
Fibrillas delicadas, unidas en ngulos rectos a las paredes del vaso linftico, se
extienden a los tejidos adyacentes y sirven para mantener la permeabilidad de
los canales linfticos.