U

N
I
V
E
R
S
I
D
A
D
C
E
N
T

INDICE
CONTENIDO

INDICE....................................................................................................................... 1
CONTENIDO............................................................................................................... 1
INTRODUCCION.......................................................................................................... 2
DEFINICION................................................................................................................ 3
Incidencia y epidemiologia........................................................................................4
Medicin de la hcg (SEGUIMINIENTO):.................................................................5
diagnstico, la gentica / biologa molecular y la patologa.......................................6
diagnstico............................................................................................................. 6
diagnostico por imagen..........................................................................................8
gentica / biologa molecular..................................................................................9
Patologia............................................................................................................... 10
presentacion Clinica................................................................................................. 11
Protocolos y procedimientos....................................................................................12
tratamiento........................................................................................................... 12
tratamiento de la enfermedad de bajo riesgo.......................................................14
Tratamiento del Neoplasia trofoblastica gestacional de Alto Riesgo....................16
MANEJO DE LAS METASTASIS...................................................................................16
sNC.................................................................................................................... 17
pulmonares........................................................................................................ 17
HEPATICAS......................................................................................................... 17
MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES.................................17
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.......................................................................18
MANEJO DEL TTSP Y TTE.......................................................................................... 18
SEGUIMIENTO DE LAS NTG......................................................................................19
CONCLUSIONES........................................................................................................ 19
Bibliografa............................................................................................................... 20

INTRODUCCION
Mola hidatiforme (HM) fue descrito por primera vez por Hipcrates alrededor
del 400 ac como "hidropesa del tero." William Smellie, 1970: Termino
hidatdico y mola Velpeau Y Boivin: siglo XIX Degeneracin qustica del
corion. Flix Marchand: 1985 CORIOCARCINOMA Precedido de Mola,
Embarazo normal, Aborto. Fels, Ehrhart, Roessler Y Zondek: Principios del
siglo XX descubrieron el aumento de gonadotropina corinica en orina.
Desde entonces, HM (tambin conocido como el embarazo molar o lunar)
ha sido de inters clnico y de investigacin. El embarazo molar es parte de
un grupo de enfermedades clasificadas como enfermedad trofoblstica
gestacional (GTD), que se originan en la placenta y tienen el potencial de
invadir localmente el tero y metstasis. La patognesis de GTD es nico
debido a que el tumor maternal surge de gestacional en lugar de tejido
materno [1].
HM se compone de dos entidades distintas, mola hidatiforme completa y
mola hidatiforme parcial. Estos difieren sobre la base del patrn
cromosmico, histopatologa macroscpica y microscpica, la presentacin
clnica y los resultados [2-4]. Los embarazos molares, aunque benigna, se
consideran premalignas porque tienen el potencial de convertirse en un
tumor maligno. Enfermedad maligna se conoce como neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG); las entidades histolgicas incluidos en este grupo son:

Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico sitio placentario (PSTT)
tumor trofoblstico epitelioide (ETT)

Las caractersticas histopatolgicas permiten hacer el diagnstico

diferencial de la diversidad de las presentaciones de la enfermedad
trofoblstica gestacional.

En el coriocarcinoma la invasin vascular ocurre tempranamente resultando

con metstasis hacia el pulmn, vagina, cerebro, rin hgado y aparato
gastrointestinal.
El tratamiento depender del cuadro clnico y el reporte histopatolgico
pudiendo ser quirrgico o incluso diversos esquemas de quimioterapia.
En el encuentro del ao 2000 de la Internacional Federacin of Obsttrica
and Ginecologa (FIGO), se eligi el trmino de neoplasia trofoblstica
gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina corinica humana srica no
retrocede en ausencia de un embarazo normal

DEFINICION
La enfermedad trofoblstica gestacional comprende un espectro de
alteraciones del trofoblasto que desde el punto de vista histolgico se
clasifican en: 1) Mola Hidatidiforme (MH); 2) Mola Invasora (MI); 3)
Coriocarcinoma, y 4) Tumor de Sitio de Implantacin del Trofoblasto (TSIT)
(2, 3).
1) Mola hidatidiforme (MH): La MH se origina en el desarrollo de trofoblasto
a partir de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en
1,5 cada 1000 embarazos para USA y Europa, mientras que para ciertas
regiones en Asia y Oceana se comunican incidencias de hasta 1/125
embarazos (4). Si bien para algunos representa un tumor benigno que se
origina en el trofoblasto, para la Federacin Internacional de Gineclogos y
Obstetras (FIGO) en la actualidad no constituye una neoplasia (5). De
acuerdo a las alteraciones genticas y caractersticas histolgicas se
distinguen la mola completa (MC) y la mola parcial (MP), que se presentan
en proporcin de 1:1,9-1,7 (6, 7). Despus de su tratamiento apropiado
(evacuacin o histerectoma segn el contexto clnico) remite el 80% de los
casos (6). Sin embargo, persisten con ttulos de gonadotrofina corinica
humana (hCG) elevados un 20% de las MC (8-30% segn diversas series) y
un 1,2-4% de las MP (6-8). Se evidencia enfermedad metastsica en un 4%
y un 0,1% respectivamente (4, 6, 9).
2) Mola Invasora (MI): La MI constituye un 10 a 17% del total de las molas
(10). Se piensa que se encontrara presente en 2/3 de las molas que
persisten con marcador elevado despus de su evacuacin.
3) Coriocarcinoma: El coriocarcinoma se origina en el 50% de los casos
despus de la evacuacin de un embarazo molar, 25% despus de un
aborto, 22% despus de un embarazo normal, y 3% despus de un
embarazo ectpico .
Su incidencia se estima en 1/50.000 partos y corresponde a un tumor de
comportamiento francamente maligno (6). Un tercio de los casos presentan
metstasis al momento del diagnstico predominando las metstasis por va

hematgena, reportndose en pulmn (80%), vagina (30%), hgado (10%),

cerebro (10%) y en intestino, riones y bazo (5% cada uno) (11, 14, 15). A
pesar de su carcter claramente maligno, presenta tasas de curacin de 9095%.
4) Tumor del sitio de insercin placentaria (TSIT): Por ltimo el TSIT se
origina en un 95% despus de embarazos de trmino y el resto despus de
un aborto o embarazo molar. No existe estimacin sobre su incidencia, pero
una revisin reciente da cuenta de poco mas de 100 casos reportados
mundialmentey su conducta biolgica podra describirse como intermedia.
Su produccin de hCG es marginal, y el marcador ms confiable lo
constituye el lactgeno placentario. Evidencia reciente sugiere que al
momento del diagnstico se encontrara enfermedad metastsica en ms
del 30% de los casos, habitualmente en pulmn, pelvis y ganglios linfticos.
Ms raro es encontrar metstasis en CNS, rin e hgado. Las recurrencias
tambin se presentaran en ms de 30% de los casos.
Las molas de evolucin atpica con ttulos de hCG persistentemente
elevados o con enfermedad metastsica junto al coriocarcinoma y el TSIT
constituyen el grupo denominado neoplasia trofoblstica Gestacional (NTG).
En consecuencia, el trmino NTG designa a un grupo de enfermedades
clnica y patolgicamente diversas que tienen un enfrentamiento comn,
caracterizado por la posibilidad de prescindir de una confirmacin
histolgica, y por una orientacin teraputica, apoyada en el seguimiento de
un marcador bioqumico que se correlaciona estrechamente con el
comportamiento tumoral (10). Para otros esta entidad incluye adems en la
definicin la necesidad de tratamiento eficaz con quimioterapia (2, 4, 8, 10).
As definida, la NTG es una entidad poco frecuente (probablemente
1/20.000-30.000 embarazos), que se presenta principalmente despus de
un embarazo molar, pero que puede seguir cualquier evento gestacional (4).
En USA un 18 a 29% de los embarazos molares es seguido por una NTG,
mientras que en Europa Occidental se reporta en un 8 a 10% de los casos.
Esta disparidad se explicara por la discrepancia existente en los criterios de
diagnstico utilizados (4).
Un defecto en agrupar entidades diferentes como NTG lo constituye la
inclusin del TSIT. A diferencia de las otras entidades, el TSIT no presenta la
un marcador que se correlacione claramente con la actividad tumoral, posee
una respuesta pobre a quimioterapia y su tratamiento es primariamente
quirrgico

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad trofoblstica gestacional (GTD) comprende un espectro de

trastornos de las condiciones pre-malignas de completa (CHM) y parcial

(PHM) mola hidatiforme hasta el topo maligno invasivo, coriocarcinoma (CC)

y muy raro de tumor trofoblstico sitio placentario / trofoblstico epitelioide
tumoral (PSTT / ETT). Las formas malignas de la enfermedad tambin se
conocen colectivamente como tumores o neoplasias trofoblsticas
gestacionales (GTN). En el Reino Unido, todos los casos de GTD se
registraron a nivel nacional, con la revisin central patologa. La incidencia
se estima en 1 a 3: 1 000 embarazos de CHM y 3: 1.000 embarazos de PHM,
respectivamente, con otros pases occidentales que informaron datos
similares [ 1 ]. GTD parece ser ms frecuente en Asia que en Amrica del
Norte o Europa. Esto puede ser debido a las discrepancias entre los
hospitales y los datos basados en la poblacin, la disponibilidad de la
revisin patolgica central o puede reflejar influencias dietticas y
genticos. Un mayor riesgo de embarazo molar se ve en los muy jvenes
(<16 aos), pero es el ms asociado con la edad materna avanzada (> 45
aos) [ 1 ]. Despus de un embarazo molar, el riesgo de un CHM ms o PHM
aumenta a aproximadamente 1%. Despus de dos gestaciones molares, el
riesgo de un tercio mol es 15% -20% y no se disminuye por el cambio de
socios.
La frecuencia de la CC y PSTT es menos clara, ya que estos pueden surgir
despus de cualquier tipo de embarazo. CC se desarrolla despus de
alrededor de 01:50 000 entregas, mientras que los datos recientes sugieren
que PSTT representa 0,2% de los casos del Reino Unido GTD [ 2 ].Riesgo
GTN tambin puede estar relacionada con factores hormonales ya las
mujeres con menarquia a los 12 aos de edad, el flujo menstrual luz y el uso
previo de anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo. Adems, el
posterior riesgo de malignidad despus de una mola hidatiforme (HM) se ha
relacionado en algunas pero no todas las series a los anticonceptivos orales,
si se inicia mientras que la gonadotropina corinica humana (hCG) todava
es elevada [ 1 ]. Esta hormona es esencial para el diagnstico, la gestin y
la posterior vigilancia de GTD y detalles con respecto a la hCG y su medicin
se proporcionan a continuacin.

MEDICIN DE LA HCG (SEGUIMINIENTO):

HCG comprende una subunidad alfa comn a todas las hormonas
glicoprotenas incluyendo la hormona latinizante (LH) y la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y una subunidad beta especfica. En
consecuencia, los ensayos para la deteccin de anticuerpos dirigidos contra
el uso de hCG la subunidad beta. En el embarazo, esta subunidad es
generalmente intacta y se convierte en
una forma hiperglicosilada
particularmente durante el primer trimestre. En contraste, beta hCG
relacionada con el cncer puede existir en varias formas diferentes,
incluyendo fragmentos / beta libre, pptido C-terminal, hiperglicosilada y lo
que es esencial que el ensayo de hCG utiliza para detectar hCG en

pacientes con cncer puede medir todas las formas de beta hCG igualmente
bien. Actualmente hay muchos ensayos de hCG comerciales disponibles que
son muy buenos para la evaluacin de hCG en el embarazo, pero su
capacidad de trabajar bien en el cncer es menos clara. Varios informes
indican que algunos ensayos bien no detectan todas las isoformas de hCG /
fragmentos o significativamente por debajo o por encima de leer ciertas
isoformas. Esto puede conducir a resultados falsos negativos y tambin hay
varios ensayos que parecen tener problemas particulares con resultados
falsos positivos. Los mdicos deben ser conscientes de estos problemas
potenciales y cuando los resultados de hCG no encajan en el cuadro clnico,
se debe medir la hCG en un ensayo diferente. Cuando se sospecha que un
falso positivo, la evaluacin de la hCG orina tambin puede ser til como
molculas de reaccin cruzada en la sangre que causan falsos positivos rara
vez en la orina. En consecuencia, un hCG orina positiva excluye un resultado
falso positivo en suero.
Para determinar que pacientes tienen niveles de hCG anormalmente
elevados despus de la evacuacin de una MH es necesaria la comparacin
contra una curva de descenso "normal" del marcador. En 1977 Morrow y
cols. (26) y posteriormente Schlaerth y cols. (27) caracterizaron la evolucin
de los ttulos semanales de hCG en 77 de 106 pacientes evaluables con
embarazo molar (mola hidatidiforme en la histologa). Ese grupo de
pacientes fue seguida durante la evolucin espontnea posterior a la
evacuacin uterina. El 64% mostr un patrn de cada progresiva hasta
alcanzar la negativizacin que ocurri en promedio a las 9 semanas (con un
rango de 5 a 12 semanas). Para cada semana post evacuacin se observ
una distribucin logartmica normal de los ttulos, y se obtuvo un nivel de
hCG promedio con su respectivo intervalo de confianza de 95%. Esta curva
de cada "normal" de la hCG presenta 2 pendientes y un codo intermedio: La
primera pendiente muestra descensos semanales en orden de un log/sem
hasta la tercera semana; la segunda pendiente, describe descensos lineales
desde la semana 5 a 6 en adelante; y el codo, la transicin entre ambas
pendientes descendentes. Las pacientes correspondientes al 36% restante
no evolucionaron hacia la remisin espontnea. Sus ttulos de hCG o se
estabilizaron en 3 a 4 semanas consecutivas, o ascendieron hasta
duplicarse en 3 a 4 semanas y/o revelaron la presencia de metstasis. De
acuerdo a esto fueron diagnosticadas como NTG y recibieron tratamiento
con quimioterapia. La curva de cada de los ttulos de hCG de estas
pacientes, present un aplanamiento precoz: a la tercera semana posterior
a la evacuacin, el nivel promedio de hCG ya insinuaba un plateau y cay
en valores por sobre el intervalo de confianza de 95% calculado para la
poblacin con remisin espontnea. A la sexta semana, la separacin entre
ambas curvas era evidente, incluidos los intervalos de confianza para 95%
respectivos para cada poblacin. De acuerdo a lo anterior, se calcula que la
probabilidad de pertenecer a la poblacin de descenso anormal de hCG es
de 87% con niveles por sobre 100 mUI/ml a las 6 semanas post evacuacin.

La probabilidad es de 95% con niveles por sobre 8 mUI/ml a las 12 semanas

y de 100% a las 14 semanas si an se detecta hCG en el plasma.
En el grupo con descenso anormal de hCG hubo un 25% de metstasis de
bajo riesgo que remitieron con el tratamiento. Sin embargo, hubo una
paciente con metstasis cerebral que falleci antes de recibir quimioterapia.
Un 19% (29/106) de las pacientes que ingresaron al estudio se perdieron del
seguimiento. De ellas, 2 pacientes que mostraban una curva de descenso
anormal hasta el ltimo contacto, fueron controladas en las semanas 15 y
16 posterior a la evacuacin, encontrndose en ambas ttulos de hCG
negativos

DIAGNSTICO, LA GENTICA / BIOLOGA MOLECULAR Y LA

PATOLOGA

DIAGNSTICO

Mola hidatiforme completa y parcial ms comnmente se presentan con

sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo. Anteriormente
caractersticas reportadas como la anemia, agrandamiento del tero, preeclampsia, hipermesis, hipertiroidismo y dificultad respiratoria son ahora
rara [ 3 ], lo que refleja la introduccin de la ecografa de rutina en el
embarazo temprano. Hallazgos ecogrficos caractersticos de CHM en el
segundo trimestre, de una masa heterognea ("tormenta de nieve"), sin el
desarrollo fetal y con quistes ovricos-teca lutena, no se ven en el primer
trimestre, y la ecografa no es fiable para el diagnstico [ 4 ]. De hecho, las
tasas de falsos positivos y negativos son altos con ultrasonido,
especialmente para PHM, y el examen histolgico es esencial para lograr un
diagnstico correcto [ 4 ]. Todos los productos de la concepcin de los
embarazos no viables deben someterse a un examen histolgico,
independientemente de los hallazgos ecogrficos [ 5 ].
El mtodo ms seguro de evacuacin es la dilatacin de succin y curetaje
(D & C) bajo control ecogrfico para asegurar el vaciado adecuado de
contenido uterino y evitar la perforacin uterina [ 1 ]. Una proporcin de las
mujeres que abortan o que se someten a las terminaciones mdicos tendrn
embarazos molares insospechados. Como no se solicita rutinariamente el
examen histolgico, el diagnstico de GTN se puede retrasar
significativamente lo que resulta en una mayor morbilidad [ 6 ]. El examen
histolgico de cada terminacin es poco prctico, y tal vez una simple
medicin de la orina o suero nivel de hCG 3-4 semanas despus del

tratamiento para garantizar el retorno a la normalidad se indica [ 6 ].Todas

las mujeres con diagnstico
de embarazo molar requieren
monitoreo hCG cuidado para
buscar la recurrencia de la
enfermedad, lo que sugiere
un cambio maligno indicado
por un estancado o en
aumento de hCG en tres y
dos muestras consecutivas,
[1 ]. Re-biopsia
para
confirmar el cambio maligno
no se aconseja debido al
riesgo de desencadenar una
hemorragia potencialmente
mortal.
Las otras formas malignas de GTD, CC y PSTT / ETT pueden ser mucho ms
difcil de diagnosticar ya que la enfermedad puede presentarse meses o
muchos aos despus de un embarazo previo con presentaciones proteicas
posibles. Aunque el cambio en la menstruacin es frecuente, no siempre
ocurre. Por tanto, es esencial para medir la hCG en cualquier mujer en edad
frtil que tiene la enfermedad metastsica inexplicable. La biopsia de las
lesiones sin la capacidad de controlar el sangrado es muy arriesgado en
esta enfermedad muy vascular y no es esencial antes de comenzar la
quimioterapia. Sin embargo, cuando es posible la extirpacin completa esto
puede proporcionar confirmacin histolgica til de diagnstico y material
para el anlisis gentico
El nuevo sistema de etapificacin y puntuacin de factores de riesgo para
NTG aceptado por FIGO (1, 5) establece los siguientes exmenes como
estndar para la deteccin de las metstasis:
1.
Para
pulmn:
la
radiografa
de
trax.
2. Para abdomen y pelvis: la tomografa axial computarizada (TAC) de
abdomen
y
pelvis.
3. para cerebro: la resonancia nuclear magntica (RNM) de crneo.
4. Exmenes generales como Hemograma-VHS, pruebas de funcin renal y
heptica y la cuantificacin de ttulos de hCG completan el estudio previo a
decidir el inicio y modalidad de quimioterapia.
Una vez cuantificada la cantidad y distribucin de la enfermedad, para el
caso particular, se estima su riesgo de falla a la quimioterapia con
monodroga de primera lnea. De acuerdo al nuevo sistema FIGO (Tabla I) se
le clasifica como de bajo riesgo (score 6 o menos) o de alto riesgo (score 7 o
ms) (1, 5). El grupo de bajo riesgo se estima ms sensible a la
quimioterapia con monodroga y comprende la NTG no metastsica (NTGNM)

y la NTG metastsica de bajo riesgo (NTGMBR). El segundo grupo lo

constituye la NTG metastsica de alto riesgo (NTGMAR) que es menos
sensible, ms agresiva y requiere quimioterapia combinada de alta
intensidad.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Racionalidad de la etapificacin por imgenes

a) Radiografa de trax versus TAC de trax: La etapificacin por imgenes
debe siempre incluir una radiografa de trax. En la poca previa a la
tomografa hasta un 45% de las pacientes con NTG podan presentar
metstasis pulmonar. Por otra parte, se sabe que el 70-80% de las pacientes
con NTG metastsica, presenta metstasis pulmonar.
Si la TAC de trax es ms sensible que la radiografa por qu no buscar las
metstasis pulmonares con TAC
En 1986 Mutch y cols demostraron que hasta un 40% de las pacientes con
NTGNM post molar (con radiografa de trax negativa) tena imgenes
sugerentes de metstasis en la TAC de trax. Por si fuera poco, el 50% de
estas pacientes con micrometstasis pulmonares present resistencia a la
primera lnea de quimioterapia (Metotrexato (MTX) asociado a rescate con
Acido Folnico (AF). Sin embargo en ese estudio, la resistencia global fue de
25%, lo que no difiere de otras experiencias similares, y el 100% de las
pacientes con resistencia primaria alcanz remisin con el uso de
quimioterapia de segunda lnea con monodroga (Actinomicina D (ActD). La
toxicidad hematolgica de estas pacientes no fue diferente de las tratadas
solo con Mtx. As, considerando la eficacia de la segunda lnea con ActD y la
mayor toxicidad de esquemas ms agresivos (multidroga) cuando usados en
primera lnea, resulta inapropiado el indicar tratamiento multidroga a estas
NTG en etapa III microscpica diagnosticadas por TAC de trax.
En casos en los cuales la radiografa de trax muestra lesiones dudosas o
sospechosas (ej. reas atelectsicas o con sutiles alteraciones pleurales)
puede ser til la TAC de trax para discriminar (11). Esta secuencia de
estudio la mayora de las veces no significar la indicacin de una terapia
ms agresiva.
b) Ultrasonogafa pelviana: La ultrasonografa (US) pelviana o ginecolgica
transvaginal es un mtodo simple, seguro, confiable y econmico para

confirmar la presencia de NTG intrauterina (11). En ausencia de enfermedad

intrauterina demostrable a la ultrasonografa, con ttulos de hCG elevados,
el diagnstico de NTG metastsica es altamente probable. La US permitira
adems monitorizar la remisin de la enfermedad intrauterina y pesquisar la
persistencia de enfermedad local antes (1 a 3 semanas) que ocurra el reascenso de los ttulos de hCG (no confirmado) (21). As tambin puede
detectar tumores uterinos resistentes (santuarios) y seleccionar pacientes
que se beneficiaran de una histerectoma (15).
En la mayora de las NTG postmolares es probable que los exmenes
mencionados hasta aqu sean suficientes. De hecho, en las experiencias
ms grandes publicadas en la literatura (22-25), el estudio de etapificacin
ha consistido en la anamnesis, el examen fsico, una radiografa de trax y
la ultrasonografa pelviana. En algunos perodos se ha incluido tambin a las
pruebas hepticas. El uso de otros exmenes como la ultrasonografa
abdominal, la TAC de abdomen y cerebro y la relacin de ttulos en plasma y
lquido cefalorraqudeo (LCR) para hCG ha sido condicionado por la
sospecha especfica de metstasis.

c) Resonancia nuclear magntica de crneo y otros: En relacin al estudio

con imgenes del cerebro, el 97 a 100% de las metstasis cerebrales (por
coriocarcinoma) coexiste con metstasis pulmonares. Por lo tanto, el estudio
cerebral en pacientes neurolgicamente asintomticas y con radiografa de
trax normal, no es requerido en forma rutinaria. Sin embargo, si la
radiografa de trax sugiere metstasis, o si hay ascenso de los ttulos de
hCG durante el tratamiento, una bsqueda exhaustiva de metstasis es
indicada incluyendo una RNM de cerebro, la TAC de abdomen y pelvis y
otros exmenes segn sea la sospecha Cuando no se dispone de RNM de
crneo, la TAC de cerebro es aceptable (5). Sin embargo, cuando la TAC es
negativa se aconseja complementarla con la relacin plasma/LCR de los
ttulos de hCG Cuando la relacin es menor de 60 (confirmada por ms de
una medicin), entonces sugiere la presencia de metstasis cerebral an
cuando la TAC de cerebro sea negativa

GENTICA / BIOLOGA MOLECUL AR

CHM suelen ser de origen diploide y andrognica de un 80% como resultado

de la duplicacin del genoma haploide de un solo espermatozoide mientras
que el 20% se plantea por la fertilizacin de un vulo dispermico. En
cualquier caso cromosomas maternos se pierden antes o poco despus de la
fertilizacin. Sin embargo, mientras que el ADN nuclear es totalmente
paternal en CHM, el ADN mitocondrial sigue siendo de origen materno.
La evidencia reciente indica que algunos pacientes con recurrentes CHM
CHM tienen diploides biparental (BiCHM) en lugar de la tpica CHM
androgentica (AnCHM) (Figura 1 C). En estos casos, el fenotipo molar se
debe a un trastorno autosmico recesivo, HM recurrente familiar (FRHM) que
predispone a las mujeres a la prdida recurrente del embarazo, la mayora

por lo general CHM. Las mutaciones en

dos genes ahora se han asociado con
esta
condicin: NLRP7 y,
ms
raramente, KHDC3L . Mientras que las
mujeres con AnCHM recurrente es
probable que tengan nacidos vivos
normales en embarazos posteriores y
beneficiarse de convencionalin vitro la
fertilizacin, las mujeres con FRHM son
pocas probabilidades de lograr un
embarazo normal, excepto a travs de
la donacin de vulos de un individuo
no afectado [ 7 ].
PHM son casi siempre triploide,
generalmente como resultado de la
fecundacin
de
un
vulo
aparentemente normal por dos espermatozoides u ocasionalmente un
espermatozoide diploide (Figura 1 D). La existencia de diploide PHM es
casos inverosmiles, ms reportadas representan molas completas mal
diagnosticados, abortos hidrpicos o embarazos gemelares.
Aunque la mayora de los embarazos molares son diploides CHM o triploide
PHM, anomalas numricas y estructurales han sido reportados en tanto
CHM y PHM. Adems, CHM, y ocasionalmente PHM, se puede asociar con un
embarazo de gemelos con un gemelo normal coexistente [ 8 ]. La
continuidad de este tipo de embarazos gemelares resulta en bebs sanos
con un riesgo mayor 40% de los casos, sin un aumento evidente en el riesgo
de transformacin maligna [ 8 ].
Desde GTN post-molar es tratada en una clnica, en lugar de patolgico,
tejido tumoral diagnstico es raramente disponibles para el anlisis
gentico. No obstante, cuando el tejido est disponible de GTN, el genotipo
reflejar la del embarazo causal, teniendo cromosomas maternos y
paternos, tanto si el tumor se origin en un embarazo a trmino, aborto
hidrpico o PHM pero slo los genes paternos si el embarazo era una causal
CHM. Desde el intervalo desde el embarazo causal para el momento del
diagnstico GTN lleva la informacin de pronstico, el genotipo puede ser
til particularmente en pacientes con embarazos mltiples [ 1 ].La gentica
tambin pueden ser importantes en el diagnstico diferencial entre los
tumores gestacionales y no gestacionales, como el pulmn y cnceres
gstricos, que puede de vez en cuando presente como CC, sino que tendr
un genotipo que refleja la del paciente [ 9 ]. Estos CC no gestacional a
menudo responden inicialmente a las terapias a base de GTN, pero su
resultado es invariablemente pobres, lo que refleja el tejido originario
PATOLOGIA

Todas las formas de GTD se derivan de componentes de la placenta humana

normal; HM ms CC y PSTT / ETT, lo que representa homlogos anormales
del (intersticial) trofoblasto velloso y extravelloso, respectivamente. La
mayora CHM y PHM tienen caractersticas morfolgicas distintivas, pero se
recomienda que los casos de sospecha de GTD ser reportados por
histopathologists
especializados. CHM
muestran
una
arquitectura
caracterstica de las vellosidades, asociado con hiperplasia anormal del
trofoblasto, hipercelularidad estromal, estroma escombros cariorrexis y
colapsadas vasos sanguneos vellosidades (Figura2 A). Por el contrario, PHM
muestran el cambio hidrpica de las vellosidades irregular con dispersa
vellosidades forma anormal irregular con pseudoinclusiones trofoblsticas y
la hiperplasia del trofoblasto irregular (Figura 2 B) [ 10 ]. La distincin
morfolgica entre aborto involuntario no molar, especialmente cuando se
asocia con anormalidad cromosmica, y PHM veces puede ser difcil, y
tcnicas auxiliares puede ser requerido incluyendo inmunotincin con
p57 KIP2 (negativo en CHM), anlisis de ploida por IN SITU hibridacin o
citometra de flujo o genotipado molecular. La genotipificacin tambin
puede ser til en la identificacin de BiCHM, asociado con FRHM, ya que la
mayora
son
patolgicamente
indistinguible
de
AnCHM
tpico
[ 11 ].Desafortunadamente,
no
hay
caractersticas
histolgicas
o
inmunohistoqumicos que predicen con fiabilidad qu pacientes
posteriormente desarrollar GTD persistente (pGTD) / GTN, y por lo tanto
todas HMs requieren vigilancia hCG.

Coriocarcinoma (CC)
(Figura 2 C)
son
malignos
hCG
productoras
de
tumores
epiteliales
con
diferenciacin
hacia
un
fenotipo
trofoblasto
velloso,
por lo general lo que
demuestra
necrosis
central y caracterstico arquitectura bifsica recapitulando clulas y
multinucleadas-citotrofoblasto similares, reas sinciciotrofoblasto como
pleomrficas. Intraplacental CC son raros pero probablemente representan
la fuente de la CC metastsico, que se producen despus de los embarazos
sin complicaciones aparentemente plazo. PSTT (Figura 2 D) es el equivalente
maligna de extravelloso implantacin intersticial trofoblasto sitio-como
lesiones uterinas y forma con menos hemorragia y necrosis, y los niveles de

hCG inferiores, de CC. Las caractersticas histolgicas muestran localmente

infiltrante nidos y hojas de monomrfico, de tipo intersticial trofoblasto, con
pleomorfismo moderado y la actividad mittica, y la expresin de lactgeno
placentario humano (HPL) y otros marcadores de trofoblasticos
extravellosos. Una variante especfica de PSST con hialinizacin distintivo y
un perfil inmunohistoqumico ligeramente diferente se ha informado, ETT
que se cree clnicamente a comportarse como PSTT [ 10].

PRESENTACION CLINICA

Las NTG presentan una presentacin clnica variada dependiendo del tipo
del embarazo antecedente, el alcance de la enfermedad y la histopatologa.

La NTG postmolar (por lo general mola invasora y en algunas ocasiones

CCA), generalmente aparece tras una MHC, que present un tamao uterino
mayor que amenorrea y/o cuyo nivel de hCG fue superior a 100.000 mUI/ml,
previos a la realizacin del legrado. Cuando el nivel de hCG es notablemente
elevado, suele apreciarse un aumento del tamao de los ovarios. Sern
signos de enfermedad persistente:
Un aumento del tamao uterino.
La presencia de sangrado irregular.
La persistencia de un agrandamiento ovrico bilateral.
En raras ocasiones podemos encontrar ndulos metastsico en
vagina, que pueden sangrar vigorosamente al realizar una biopsia.

El comit de cncer de la Federacin Internacional de Gineclogos y

Obstetras (FIGO) ha establecido las siguientes pautas para el diagnstico de
NTG postmolar:
1. Cuatro o ms valores de hCG que permanecen estabilizados durante
al menos 3 semanas.
2. Un aumento de la hCG del 10% o mayor en 3 o ms valores a lo largo
de al menos 2 semanas.
3. El diagnstico histolgico de CCA.
4. La persistencia de la hCG en sangre 6 meses despus de la
evacuacin molar.

El CCA que es el tipo histolgico de NTG que ms frecuentemente se asocia

con embarazos a trmino o abortos, se puede presentar con signos y
sntomas inespecficos, dificultando a menudo el diagnstico, lo cual puede
afectar de forma adversa al pronstico. Por tanto, debemos considerar la
presencia de una NTG, y determinar de este modo la hCG, en cualquier
mujer en edad frtil que presente un sangrado uterino anormal o haya
desarrollado una enfermedad metastsica sin explicacin. Las NTG tras un
parto pretrmino o a trmino, suelen debutar en forma de sangrado uterino
debido a la invasin miometrial por el tumor, o en forma de sangrado en
otras localizaciones en relacin con enfermedad metastsica. De este modo,
pueden aparecer sntomas como dolor abdominal, hemoptisis o heces
melnicas.

Las pacientes con metstasis a nivel del sistema nervioso central, a menudo
ocasionan un aumento de la presin intracraneal por hemorragia
intracerebral, dando lugar a sntomas como dolor de cabeza, mareos,
convulsiones o hemipleja.

Cuando aparecen metstasis pulmonares extensas, puede aparecer disnea,

tos o dolor torcico.

Los TTSP y los TTE, en la mayora de los casos, producen sangrado irregular
o amenorrea, con frecuencia mucho tiempo despus del embarazo
antecesor. Tambin pueden aparecer sndrome nefrtico y virilizacin
asociado con estas patologas.(8)

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTO

Siguiendo curetaje de succin de una PHM, los pacientes deben tener la

profilaxis anti- Rhesus D. Despus de cualquier HM, el inicio de la
transformacin maligna, referido como pGTD o post-mol GTN, es casi
siempre indicado por una estancado o aumento de hCG (Tabla 1 ). En el
Reino Unido, esto ocurre despus de 15% y 0,5% -1% de CHM y PHM,
respectivamente [ 1 ]. En otros pases, estas tasas pueden ser ms altas,
posiblemente reflejando las diferencias en los ensayos de hCG, hCG criterios
para el diagnstico de GTN, la falta de datos demogrficos enteros de
poblacin o, menos probable, una autntica diferencia en la biologa de la
enfermedad. El protocolo precisa vigilancia hCG vara segn el pas, pero los
principios son similares. En el Reino Unido, suero y orina hCG se mide de
dos por semana hasta normal y luego mensualmente en la orina [ 1 ]. Las
duraciones de seguimiento una vez que la hCG es normal tambin varan
segn los pases, lo que refleja la incertidumbre en torno a la importancia de
un riesgo muy bajo de recurrencia de la enfermedad una vez que la hCG es
normal. Las mujeres que completan el esquema de Reino Unido han
aproximadamente 1: 2.000 ocasin de la enfermedad perdido [ 13 ], pero el
riesgo ya es muy baja con el primer valor normal hCG incluso para CHM. Las
indicaciones del Reino Unido para iniciar la quimioterapia se enumeran en la
Tabla 1 y son muy similares a las de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) [ 14 ]. El ms comn es una hCG estancado
o en aumento, pero otros incluyen un diagnstico del tejido de CC y
propagarse a otros rganos. Sin embargo, nuestra experiencia del Reino
Unido indica que la enfermedad es tambin poco probable que remitir de
forma espontnea si el hCG es> 20 000 UI / l 1 mes despus de HM
evacuacin (tambin asociado con un mayor riesgo de perforacin uterina)
o hay metstasis pulmonar o vaginal de la> 2 cm (lesiones pequeas
pueden desaparecer espontneamente) [ 1 ]. Adems, en el Reino Unido, la
quimioterapia se inici para ayudar a detener el sangrado abundante que

requiere transfusin incluso si la hCG est cayendo. Curiosamente, los datos

recientes han volcado el anterior Reino Unido y FIGO orientacin que las
mujeres que siguen tienen un hCG caer 6 meses despus de la evacuacin
uterina necesitan automticamente quimioterapia. De hecho, la hCG
espontneamente normalizado en todos esos individuos a la izquierda en la
vigilancia [ 15 ]. Por lo tanto, esta indicacin para la quimioterapia ha sido
eliminado de las directrices del Reino Unido.

INVESTIGACIONES Y LA ESTRATIFICACIN DE TRATAMIENTO DESPUS DE UN

EMBARAZO MOLAR

La mayora de los pacientes que desarrollan GTN post-HM se detectan a

tiempo a travs de la supervisin de hCG y rara vez se requiere de manera
extensa investigacin. Informacin para determinar la terapia puede
obtenerse a partir de la historia clnica, el examen, medicin de la hCG en
suero y un ultrasonido plvico Doppler para confirmar la ausencia de un
embarazo, para medir el tamao del tero / volumen, propagacin de la
enfermedad dentro de la pelvis y su vascularidad (figura 3 ). Este ltimo
evaluado por el ndice de pulsatilidad Doppler es un factor pronstico
independiente de la resistencia al metotrexato como agente nico (MTX), la
terapia [ 16 ] y ahora est siendo evaluado en un ensayo prospectivo.Las
metstasis pulmonares son ms comunes, por lo que una radiografa de
trax es fundamental [ 17 ]. La tomografa computarizada (TC) de trax no
es necesario si la radiografa de trax (RXT) resultados son normales, desde
el descubrimiento de las micrometstasis, que pueden verse en ~ 40% de
los pacientes, no influye en los resultados [ 18 ]. Sin embargo, si las lesiones
se observan en la radiografa de trax, la resonancia magntica (IRM) del
cerebro y el cuerpo CT se indican (Figura 4 ) para excluir la enfermedad ms
extendida que implica, por ejemplo, el cerebro o el hgado, lo que alterara
significativamente la gestin.

Factores
Pronostico

Score
0

4
Edad (aos)
Antecedenete
s de
embarazo
(AE)
Intervalo
(finales de AE
a la
quimioterapia
en meses)
hCG (IU/l)
Nmero de
metstasis
Sitio de
metstasis
Masa tumoral
grande
Antes de la
quimioterapia

<40

40

Mola

Aborto

<4

<103
0
Pulmn

Termino

4-6

7-12

>12

103104
14

104105

>105

Bazon y rion

35 cm

58
Tracto GI
>5 cm

>8
Cerebro y
higado
-

Single drug

>2
drugs

La puntuacin total de un paciente se obtiene sumando las puntuaciones individuales para cada factor
pronstico. Bajo riesgo, 0-6; alto riesgo, 7. PSTT no debe marc y en cambio requiere puesta en
escena. Etapa I, enfermedad confinada al tero; etapa II, la enfermedad se extiende dentro de la
pelvis; fase III, la enfermedad se extendi a los pulmones y / o la vagina; etapa IV, todos los dems
sitios metastsico incluyendo el hgado, el rin, el bazo y el cerebro. Modificada por Jonathan Acosta
Fierro, 8vo Semestre, HGIO.
Tabla 2.

TRATAMIENTO DE L A ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO

Alrededor del 95% de los pacientes con SM que desarrollan GTN son de bajo
riesgo (puntuacin 0-6). En las mujeres con enfermedad en estadio I
aparentemente confinados a la cavidad uterina, el papel de segundo D & C
en la reduccin de la necesidad de quimioterapia sigue siendo
controvertido. Resultados del Reino Unido indican que este procedimiento
slo es valioso si la hCG es <5.000 UI / l con la enfermedad en la cavidad en
lugar de miometrio. De hecho, la baja eficacia de un segundo D & C,
pequeos riesgos de la introduccin de la infeccin, causando hemorragia y
perforacin uterina debe ser equilibrada contra la tasa de curacin de casi
el 100%, y la seguridad relativa de la quimioterapia (revisado en [ 1 ]).A
veces los pacientes con estadio I GTN que han completado sus familias
solicitan la histerectoma, que, aunque posible, no puede obviar por
completo la necesidad de quimioterapia.

En consecuencia, casi todos los pacientes GTN de bajo riesgo, la

quimioterapia de un solo agente, ya sea con MTX o ActD es el tratamiento
preferido. Una variedad de regmenes se han desarrollado, que en no
aleatorizado, en su mayora retrospectiva, los estudios demuestran un 50%
-90% de probabilidad de inducir la remisin [ 20 ]. Esta variabilidad refleja
las diferencias en la dosis, la frecuencia y va de administracin as como los
criterios
utilizados
para
seleccionar los pacientes
para la terapia
[ 17 ].Algunos
investigadores
han
argumentado
que las terapias
ms
intensas
dados
diariamente durante 5-8
das cada 2 semanas son
superiores
a
los
tratamientos administrados
una
vez
cada
2
semanas
. Otros
han
sugerido que ActD es ms probable para inducir la remisin de MTX. Los
pocos estudios aleatorizados para abordar algunas de estas cuestiones han
sido el poder suficiente y se compar regmenes que no se utilizan con
frecuencia a nivel internacional [ 20 ].

En consecuencia, un nuevo ensayo aleatorio grande internacional ha

comenzado recientemente la comparacin de los regmenes ms
comnmente usados en Europa / MTX muchas partes del mundo (Tabla 3 ) y
algunos centros en otras partes [MTX 0,4 mg / kg (mximo 25 mg) D1-5 IV
cada 2 semanas] con ActD 1,25 mg / m 2 IV cada 2 semanas. Es importante
destacar que los pacientes que no la terapia de primera lnea, por lo general
debido a la resistencia, pueden ser fcilmente recuperados con el segundo y
en ocasiones de tercera lnea de quimioterapia por lo que la supervivencia
global (SG) es ~ 100% . Como la supervivencia es tan alto, parece razonable
comenzar con la terapia menos txica primero para minimizar la exposicin
de los pacientes a los tratamientos ms dainos.

TRATAMIENTO DEL NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL DE

ALTO RIESGO

Los Pacientes Que califican de 7 (Tabla 2) se encuentran en alto riesgo de

desarrollar resistencia a los Medicamentos y as son muy difciles de curar
con quimioterapia de agente en solitario. En consecuencia, varias terapias
multiagente diferentes se han incluyendo: MTX, FA y ActD (MFA); MTX, ActD,
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
Melfalan,
hidroxiurea
y
vincristina
(CHAMOCA); MTX, ActD y ciclofosfamida (MAC); etopsido, MTX y ActD
(EMA) y Otros. Despues De Muchos Aos de Experiencia progresiva, rgimen
fue desarrollado consiste en EMA alterna semanalmente con ciclofosfamida
y vincristina (CO; Vase la Tabla 4). Esto ha sido ampliamente adoptado en
Todo el mundo. El Rgimen / CO EMA Requiere Una estancia de una noche
Cada 2 Semanas y causa la alopecia reversible. Es mielosupresora en Pero
El Factor Estimulante de Colonias de granulocitos Apoyo (G-CSF) ayuda a
mantener el recuento de neutrfilos, la Intensidad del Tratamiento y Evitar
Episodios febriles con neutropenia (ver tabla 4).

Las pacientes con alto riesgo de NTG metastsica (estadio IV y estadios II-III
con puntuacin de> 6) deben tratarse inicialmente con poli-quimioterapia
con o sin radioterapia adyuvante y/o ciruga. Durante los aos 70 y 80, la
lnea de tratamiento de primera eleccin fue la terapia MAC, que logr tasas
de curacin en este grupo de pacientes del 50% al 71%.18 En la dcada de
los 80, se vio que el etopsido era un agente muy eficaz para el tratamiento
de la NTG utilizado en monoterapia en pacientes de bajo riesgo19, y en
combinacin con otros agentes en el protocolo EMA/CO. En la actualidad la
terapia de eleccin en pacientes con un alto riesgo metastsico es la
EMA/CO, con una tasa de remisin de hasta el 80-90%. En las pacientes con
NTG de alto riesgo, las tasas ptimas de curacin se obtienen mediante la

administracin intensiva de quimioterapia en intervalos de 2-3 semanas. Las

pautas generalmente son bien toleradas, aunque pueden producir toxicidad
a nivel medular, renal y heptica, por lo que deben realizarse analticas de
control previas a la administracin de cada ciclo. Las pacientes que
desarrollan resistencia al rgimen EMA/CO se pueden tratar con EMA/EP,
que sustituye la ciclofosfamida y la vincristina en el da 8 por cisplatino o
carboplatino y etoposido.20 Al contrario de lo que ocurre en pacientes de
bajo riesgo, en las de alto riesgo es necesario continuar el tratamiento
quimioterpico al menos 2-3 semanas sucesivas a la negativizacin de la
hCG, a fin de reducir la probabilidad de recada.

MANEJO DE LAS METASTASIS

SNC

Cuando aparecen metstasis cerebrales, se debe realizar la irradiacin de

las mismas o la extirpacin quirrgica con radioterapia esterotxica en
pacientes seleccionados, generalmente al inicio de la quimioterapia
sistmica.
Durante la radioterapia, es aconsejable aumentar la dosis de infusin de
MTX con AF para facilitar el paso del frmaco a travs de la barrera
hematoenceflica.
Una alternativa a la irradiacin cerebral, sera la escisin quirrgica, sobre
todo en aquellas pacientes con lesiones nicas de localizacin perifrica.
PULMONARES

La ciruga tambin se trata de un complemento importante a la

quimioterapia en el tratamiento de ndulos pulmonares aislados, sobre todo
si aparece resistencia al tratamiento quimioterpico. La reseccin pulmonar,
nos va a permitir establecer el diagnstico de NTG en los casos en los que
sea necesario, como puede ocurrir en aquellas pacientes con una
concentracin srica elevada de hCG sin antecedente de embarazo
reciente. No obstante slo se realizar en casos seleccionados, ya que la
mayora de las lesiones pulmonares responden con xito al tratamiento con
quimioterapia.
HEPATICAS

El tratamiento quimioterpico como terapia nica acta de forma eficaz

sobre las metstasis hepticas, a pesar de que la afectacin heptica se
trata de la enfermedad metastsica ms grave en las NTG. La intervencin
quirrgica se limita a los pacientes con hemorragia aguda o con lesiones

perifricas resistentes al tratamiento mdico. La embolizacin tambin

puede ser eficaz en el control de la hemorragia, aunque no se emplea para
el tratamiento de las metstasis resistentes al tratamiento quimioterpico.

MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES

La enfermedad quimiorresistente ocurre ms frecuentemente en pacientes
con NTG en estadio IV o estadio III de alto riesgo. A pesar del uso de las
distintas modalidades del tratamiento primario, hasta el 40% de las
pacientes tienen una respuesta incompleta a la quimioterapia de primera
lnea o presentan una recada pasado un tiempo de la remisin.
La mayora de estas pacientes presentan metstasis en distintas
localizaciones adems de a nivel pulmonar, pelvis o vagina, y muchas de
ellas han realizado un tratamiento quimioterpico previo que no es el
adecuado. Cuando aparece una recada o la NTG desarrolla resistencia a los
distintos agentes quimioterpicos, deben someterse a una nueva
estatificacin a fin de determinar la localizacin de las posibles metstasis y
la viabilidad de la reseccin quirrgica o el uso de radioterapia. El uso del
PET puede ser til en Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblstica
gestacional la deteccin de metstasis ocultas o de otra localizacin. Mutch
y cols determinaron que las tasas de recurrencia alcanzaban hasta el 13%
en pacientes con enfermedad de alto riesgo. El NETDC por su parte
determin unas tasas de recurrencia del 2,9% en el estadio I, del 8,3% en el
estadio II, del 4,2% en el estadio III y hasta un 9,1% en el estadio IV.25 Se
han determinado varias lneas de tratamiento capaces de inducir la remisin
en casos seleccionados adems del rgimen EMA/EP.
As se han desarrollado alternativas como las siguientes:

Paclitaxel-etopsido-cisplatino (TP/TE)
Floxuridina
5-fluoracilo en combinacin con actD
Cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB)
FIofosfamida-paclitaxel Dado que el nmero de pacientes con
resistencia franca al tratamiento es pequeo, se necesitan ms
estudios para determinar el grado exacto de eficacia de las distintas
lneas teraputicas alternativas.

En resumen, se pueden alcanzar tasas de curacin para NTG de hasta el 8090% con la utilizacin de una terapia intensiva multimodal, con el
tratamiento quimioterpico con EMA/CO en conjuncin con el tratamiento
radioterpico y/o quirrgico cuando est indicado. La utilizacin de una
terapia de rescate, mediante la combinacin de frmacos que contienen
platino tales como EMA/EP, a menudo en conjuncin con la reseccin
quirrgica de las localizaciones resistentes, se traducir en la curacin de la
mayora de los pacientes de alto riesgo y enfermedad resistente. Incluso en

los pacientes con afectacin cerebral, heptica y gastrointestinal presentan

una tasa de supervivencia del 75%, el 73% y el 50% respectivamente.
MANEJO DE L AS COMPLICACIONES

Las pacientes con NTG pueden presentar complicaciones relacionadas con

su enfermedad, que pueden precisar un tratamiento urgente, incluyendo la
intervencin quirrgica o radiolgica. La complicacin ms habitual es el
sangrado uterino o de las localizaciones de asentamiento de las metstasis,
pudiendo ser necesaria la realizacin de una histerectoma para controlar el
sangrado profuso o en determinadas ocasiones la presencia de sepsis.
Las pacientes que desean la preservacin de la fertilidad y estn
hemodinmicamente estables, pueden ser candidatas para la embolizacin
de la arteria uterina.Cuando se objetivan metstasis vaginales no se deben
tomar biopsia, ya que estn muy vascularizadas y pueden sangrar de forma
profusa. Cuando no se puede controlar la hemorragia con medidas como el
taponamiento, se puede realizar la embolizacin de los vasos plvicos o la
escisin local amplia. El sangrado de las metstasis hepticas puede
resultar ms problemtico, pudiendo requerir de forma conjunta la escisin
de las mismas junto con la oclusin selectiva de la arteria heptica.
MANEJO DEL TTSP Y TTE
Las pacientes con diagnstico de TTSP o TTE, presentan un manejo similar.
La histerectoma es el tratamiento de primera eleccin en la enfermedad
metastsica ya que estas neoplasias son relativamente quimiorresistentes.
Durante la ciruga se debe realizar tambin una linfadenectoma plvica,
puesto que, a diferencia del CCA, estos tumores pueden propagarse a travs
del sistema linftico. La tasa de supervivencia para las pacientes con
enfermedad no metastsica tratadas mediante la realizacin de
histerectoma por s sola es aproximadamente del 100%. Las pacientes con
enfermedad metastsica pueden conseguir la remisin completa con
quimioterapia intensiva, sobre todo cuando el diagnstico se realiza tras los
4 primeros aos del embarazo anterior.
Los factores de riesgo para enfermedad metastsica en pacientes con TTSP,
incluyen:

Intervalo de ms de dos aos desde el embarazo anterior.

Invasin miometrial profunda.
Necrosis tumoral.
Recuento mittico de ms de 6 a 10 campos de alta potencia. El
tratamiento quimioterpico de eleccin en la actualidad son regmenes que
contienen platino, tales como EMA/EP, con tasas de supervivencia cercanas
al 50-60%.

SEGUIMIENTO DE LAS NTG

Tras alcanzar 3 semanas consecutivas con niveles de hCG indetectables y
completar el tratamiento quimioterpico, se deben realizar determinaciones
Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblstica gestacional invasiva
mensuales de hCG, antes de que la paciente pueda quedarse de nuevo
embarazada:

Durante 12 meses en pacientes con NTG en estadio I-III.

- Durante 24 meses en pacientes con NTG en estadio IV.

El riesgo de recada oscila en torno al 3-9% en el primer ao despus de

completar la terapia. Despus de este perodo de tiempo, la recada es poco
habitual. Se llevarn a cabo exploraciones ginecolgicas cada 3 meses,
durante el perodo de seguimiento de los niveles de hCG. La paciente
deber utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz obligatoriamente durante el
tratamiento y durante los 12 (o 24) meses de seguimiento tras la
quimioterapia, preferiblemente con anticonceptivos orales. El uso de
dispositivos intrauterinos est contraindicado hasta que la hCG sea
indetectable.
CONCLUSIONES

La quimioterapia para la enfermedad de bajo riesgo se debe

continuar por 6 semanas de tratamiento de mantenimiento despus
de hCG normalizacin
Los pacientes con enfermedad de alto riesgo debern tener la terapia
de mantenimiento durante 6 semanas extendiendo a 8 semanas con
caractersticas de mal pronstico, como el hgado, con o sin
metstasis cerebral.
Las primeras muertes de la neoplasia trofoblstica gestacin de alto
de riesgos pueden reducirse mediante la induccin de etopsido en
dosis bajas y cisplatino.Tales pacientes tambin pueden beneficiarse
de sustitucin de EMA / CO con EP / EMA.
Fallas de alto riesgo pueden ser salvadas con frecuencia con ms
quimioterapia y la mayora de los centros utilizan ya sea EP / EMA o
TE / TP.
La ciruga sola puede salvar efectivamente algunos pacientes con
focos aislados de la enfermedad quimiorresistente.
Masas residuales pulmonares y uterinas despus de la quimioterapia
para las enfermedades de bajo riesgo o de alto riesgo no son
predictivos de recurrencia y no requieren la extirpacin quirrgica.

BIBLIOGRAFA

1. Braga A, U. E. (2014). Epidemiological report on the treatment of patients

with gestational trophoblastic disease in 10 Brazilian referral centers: results
after 12 years since International FIGO 2000 Consensus. The Journal of
reproductive medicine.
2. Donald Peter Goldstein, M. ,. (2012). Current Management of Gestational
Trophoblastic Neoplasia. En Hematology/Oncology Clinics of North America
(pgs. Pages 111131). Boston, USA: Elseiver.
3. EI, K. (Mar de 2014). Obtenido de Worldwide survey of the results of treating
gestational trophoblastic disease:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24724223
4. EI., K. (2014). Worldwide survey of the results of treating gestational
trophoblastic disease. The Journal of reproductive medicine.
5. Froeling FE1, Seckl MJ. (2014). Gestational Trophoblastic Tumours: An Update
for 2014. Current Oncology Reports.
6. Hextan Y.S. Ngan, Ernest I. Kohorn, Laurence A. Cole, Robert J. Kurman,
Seung J. Kim, John R. Lurain, Michael J. Seckl, Shigeru Sasaki, John T. Soper.
(2014). Int J Gynaecol Obstet. Obtenido de Trophoblastic disease.:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22999504
7. M. J. Seckl1, N. J. (2013). Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
oncology, 40-50.
8. Noal S1, J. F. (2011). Prise en charge dune tumeur trophoblastique
gestationnelle. En Gyncologie Obsttrique & Fertilit (pgs. Pages 193
198). Boston: ELSEIVER.
9. Ruth Monchek CNM, M. (2012). Gestational Trophoblastic Disease: An
Overview. Journal of Midwifery & Womens Health, Pages 255259.
10. Serret, M., & Mendoza, O. (2012). Management of dissaes trophoblastic
gestation
Retrieved
from
Bol
Med
Hosp
Infant
Mex
2:
http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2012/hi121j.pdf