Exantema febril en viajeros

Exantemas en paciente que retornan de algn lugar fuera del pas.

Causas de exantemas en viajeros

Virales: arbovirus (dengue, zika, chikungunya), sarampin, rubeola, enterovirus

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Bacterianas: leptospirosis, enfer de lyme, (borrelia), enfermedad
meningococica, reckettsyosis
Arbovirus

Tiene algo en comn que son transmitidos por artrpodos,

Pertenecen a distintas familias de virus
Transmitido por mosquitos, garrapatas, acaros
arbovirus
o Flaviviridae(dengue, fiebre amarilla, zika, encefalitis japonesa,
west nile
o Bunyavirus (la crosse, rift valley)
o Togaviridae (chikungunya)

En america latina el mayor vector de estos virus es aedes aegypti pero tb hay
presencia de aedes albopuctus, estos vectores transmiten dengue, zika(isla de
pascua), chikungunya. La principal enfermedad de contagiarse es primero
dengue, despus chikungunya y despus virus zika.
Dengue
Enfermedad febril, producida por virus dengue de la familia flaviviridae (virus
RNA) existen 4 serotipos DEN 1-2-3-4 (su distribucin es en zonas de los
trpicos y las de mas alta transmisin estn en america latina y sudeste
asitico.
Periodo de incubacin 4-7 dias, rango de 3 a 14, tiene una duracin
autolimitada de 3-7 dias, la convalecencia puede durar
semanas(especialmente en los adultos), y es transmisible 3 a 5 dias de iniciada
la fiebre (viremia) es en esto momendo en que un mosquito que pica a un
paciente en esta fase de la enfermedad se contamina, y replica a nivel de las
glndulas salivales y alimentarse inocula el virus en personas sanas.
La fiebre fura de 3-7 dias(sntoma cardinal junto a las mialgias y rash
maculopapular) hay mialgias intensas, artralgias, cefalea, diarrea, nauseas y
vomitos, rash maculopapular confluente aparece en 3-5 dias o puede haber un
rash petequial, entre las manifestaciones hemorrgicas menores esta la
epistaxis, gingivorragia, hemorragias conjuntivales, signo del torniquete.

Exantema del virus denge : es maculopapular confluente, 30-50 % de los

enfermos lo presenta (mar rojo con islas blancas) y aparece al 3-5 dia de
evolucin, otra de las caractersticas es que es pruriginoso.
El exantema del virus dengue se puede presentar tb de las formas no clsicas
como petequal escaso, o fragilidad capilar.

Complicaciones

Meningoencefalitis (5-10%)
Hepatitis fulminante
Neuropatas
Miocarditis
Dengue grave (0.2% el primer episodio y 15 a 20% segundo
episodio(esto ultimo debido a presencia de anticuerpos heretologos
generados en la primoinfeccion)( forma mas frecuente de complicacin
por forma de extravasacin plasmticas y causa shock y muerte o
hemorragias.)
Riesgo: infeccin previa por serotipo diferente.

Diagnostico de dengue (etapas) mximo redimiento en etapa de viremia (1-4

dias) (examen directo)

Aislamiento viral
o Cultivo de lneas celulares: permite identificar serotipo por ac
monoclonales o PCR(no disponible para diagnostico clnico sino
para identificar el tipo de virus)
Amplificacin del genoma viral
o PCR: permite identificar al serotipo
Determinacin del antgeno NS1 :elisa

Pasado 4-5 dias de enfermedad se puede encontrar respuesta inmune por lo

que los mtodos indirectos son tiles

Serologa para IgM(mas importante) e IgG

o ELISA
o Inhibicin de la hemaglutinacin
o No permite identificar serotipos en general
o Es positiva a partir del 5-7 dia de sntomas.

Caractersticas del laboratorio

Baria segn el dia de la enfermedad

o 3-4 dias: temperatura elevada hasta 40c, grados de DHT y fase
de viremia, en los paciente que evolucionan a forma complicada lo
mas sensibles y precoz es monitorizar el recuento de plaquetas y
aumento del HTC tardo en relacin al descenso de plaquetas.
o 5-6 dia: IgM que es el til para el diagnostico de la enfermedad

Dengue en chile

El dengue existe solo en isla de pascua

Se identifica aedes aegypti en reconocido en el ao 2000
No existe el vector en chile continental
Se introduce en el 2002(como enfermedad) DEN-1( gran brote que se
introdujo de la polinesia francesa
Reaparece en 2006 con casos espordicos : DEN-1, el ultimo caso fue en
2011.

Los casos de dengue importados en chile

La mayora vienen de america de sur y Brasil es que aporta mayor

numero de casos.

Cuando sospechar

Viajero que inicia cuadro febril durante o al poco tiempo de regresar de

un viaje
Retorna de viaje por america latina o sudeste asitico
Fiebre alta asociada a mialgias intensas y cefalea(permite sospechar)
Laboratorio: leucopenia, trombocitopenia, elevacin discreta de
transaminasas.

Chikungunya

Causado por virus chikungunya (alpha virus, familia togaviridae y es

identificado en 1950 en africa)
Transmitido por aedes aegypti o albopictus.
Re-emerge en 2001-2003 en indonesia luego de haber estado con baja
actividad
En 2005 re-emerge en islas del ocano indico, comoro, reunin,
mauricios y Seychelles.

El virus se introduce en las americas y fue detectado el 2013 en las islas del
caribe, la diseminacin a sido progresiva
El virus es transmitido por los Aedes aegypti (tropicales y subtropicales) y
albopictus(zonas templadas, estos mosquitos son de alimentacin diurna, se
multiplica en huevos en el agua, eel virus chikungunya en america latina es de
origen asitico que se transmite menos eficiente en A.albopictus
Manifestaciones clnicas

Sntomas de 1 a 7 dias, dado princialpemte dado por fiebre (inclusive

mas alta que el dengue) y otro sntoma que marca la enfermedad es
artralgia y artritis, el exantema es mas frecuente inclusive que el
dengue (mas del 50%), hay fiebre en el 96% que dura de 3-7 dias(2-9)

El periodo de incubacin es de 2-3 dias(promedio de 2-10 dias)

Artralgias y artritis son mas de 77% presente en paciente.

Exantema en chikungunya

Mas frecuente que en dengue(60%), es maculopapular menos confluente

que el del dengue, aparece precozmente en relacin al inico de los
sntomas y dura de 1-2 dias y reaparece al 5 dia mas intenso y
pruriginoso, de distribucin generalizada y compromiso palmoplantar.
(dengue no lo tiene)
Una de las secuelas del exantema es una hiperpigmentacion en zonas
del exantema. Otras formas depresentacion no clsicas son el eritema
de piel despus de la compresin, en nios exantema vesicula y tb
puede haber petequial.
Artritis y artralgias son los sntomas principales y cardinales de esta
enfermedad, afectan principalmente pequeas articulaciones, rodillas,
tobillos, codos, hombro, columna y son de larga duracin siendo mayor a
3 semanas.
Hay tenosinovitis, higromas, bursitis, derrame articular, articulacin
temporomandibular, el compromiso articular es menos frecuentes en
nios y en las formas mas leves.

laboratorio

leucopenia (75%)
tembopenia leve(50%)
elevacin leve de transaminasas
elevacin LDH
elevacin GGT
elevacin CPK

complicaciones

artritis prolongada
encefalitis
meningoencefalitis
nefritis
hepatitis
miocarditis
hemorragias
transmisin vertical de meningoencefalitis a los recin nacidos

poblacin de riesgo

mujer mayor de 40 aos(artritis prolongadas)

mayores de 65 aos
HTA
DM
Enfermedad pulmonar crnica

Diagnostico
Primeros das antes de la sintomatologa ya hay viremia y dura hasta el dia 8,
la respuesta inmune aparece despus del 4 dias de la evolucin de la
enfermedad.
Cuando sospechar de chikungunya

Viajero que inicia cuadro febril durante o al poco tiempo de regresar de

un viaje
Retorna de viajes por america latina o sudeste asitico
Fiebre alta asociada a artralgias intensas y cefalea
Laboratorio: leucopenia, elevacin discreta de transaminasas

Virus zika
es un virus RNA de la familia flavivirus el vector es el aedes SPP, fue detectado
en el macaco Rhesus-uganda. En el 2007 aparece fuera de africa y aparece en
asia, y en 2013 inicia un gran brote en la polinesia francesa que aun esta. Este
virus ingresa a la isla de pascua a inicios de este ao. El caso que introduce la
enfermedada es un viajero de thaiti.

Definicin de caso: fiebre menor a 38.5 y/o exantema maculopapular y mas de

2 de algunos de los siguientes( hiperemia conjuntival, artralgia y/o mialgias,
edema de manos o pies).

No es una enfermedad febril su sntomas principal es el exantema

maculopapular, generalizado no confluente y de compromiso palmoplantar. Si
hay fiebre es poca y escas, cefalea, artralgias, conjuntivitis sin exudado, dura
de 4-7 dias
Diagnostico

En primera semana PCR (disponible ISP)

Apartir del 5 dia de enfermedad (IgM (no disponible en nuestro pas)

Cuando sospechar

Viajero que inicia exantema maculopapular durante o al poco tiempo de

regresar de un viaje
Retorna de viaje por isla de pascua o polinesia francesa
Laboratorio: generalmente normal pudiendo haber leucopenia.

Conclusiones

Sospechar de estas enfermedades en viajeros cuando:

o Epidemiologia sugerente: proveniente de zonas donde existe el
vector o casos conocidos de transmisin
o Clnica sugerente: fiebre, mialgias, artralgias y exantema (CHIKVZIKV)
No hay terapia especifica
Prevencin consiste en repelente con DEET30-35% de uso diurno