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CLASIFICACION
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres
grupos (Figura 40).
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.
Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis y de
la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador).
El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general
no se produce desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografas
tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnstico cuando
pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una disyuncin sacro-ilaca. La
existencia de este segundo foco lesional cambia el pronstico y el tratamiento, desde
el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La
tomografa axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnstico
fundamental.
Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la articulacin
sacro-ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias radiografas muy bien
centradas y los niveles seos deben ser medidos con cuidado y exactitud.
El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento
futuro con dolor e incapacidad.
Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la
articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin del ala
ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin.
El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca
durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms.
La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3 meses.
Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano
En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes;
la doble lesin puede ser muy variada:
Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo
de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.
El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas
de un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la
hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la accin
contracturante de los msculos lumbo-ilacos hay ascenso del
segmento; la fractura es de muy difcil reduccin y contensin.
Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la
articulacin sacro ilaca del mismo lado.
Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del
sacro.
Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin
sacro-ilaca.
Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados,
con fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas
articulaciones sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan
desprendidas, generalmente ascienden por la accin de los
msculos lumbo-ilacos, constituyndose en la ms grave de las
lesiones pelvianas.
Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.
Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos
sentidos diferentes.
Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida
por una violenta compresin, ejercida lateralmente desde la
regin ilaca o trocantereana de un lado contra el otro. La
vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla,
por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la
aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas
El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento
isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos,
debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:
Shock
Lesin vsico-uretral.
Pseudo-abdomen agudo.
Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y
debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.
Shock
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con
desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de
inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y
astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato.
Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas:
1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima
vez.
2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye
fcilmente y es lmpida, es casi seguro que no hay
lesin uretro-vesical.
3. El enfermo no orina:
o Puede ser que no haya orina en la vejiga
porque recin haba orinado.
o Puede haber un espasmo esfinteriano por
dolor.
o Puede haber realmente una lesin vsicouretral.
4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y
delicadeza.
o La sonda pasa fcilmente y extrae orina
normal. No hay lesin vsico-uretral.
o La sonda no extrae orina; ello puede ser
debido a dos causas:
1. No hay orina en la vejiga porque recin
haba orinado.
2. Ruptura vesical.
La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de
suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por
aspiracin el lquido inyectado:
En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin una
hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por
ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el
espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que puede
alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico).
La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca
progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o
bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen,
llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical.
El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin
irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se
manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina un
cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del cual es muy difcil establecer el
diagnstico diferencial.
Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada personalmente
por el mdico:
Estado general.
Pulso.
Respiraciones.
Temperatura.
Presin darterial.
Estado del abdomen.
Evolucin de los signos de irritacin peritoneal.
Existencia de vmitos.
Ruidos hidroareos.
Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo mdico.
Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza (hgado,
bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el
sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los
parmetros se van normalizando en el curso de los controles.
Otros exmenes posibles de realizar:
Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de
pie: muestra aire libre entre hgado y diafragma.
Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener
sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal
(ruptura de intestino).
Tomografa axial computada.
Ecografa abdominal.
A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia
experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones.
Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran
dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.
Fracturas de pelvis con compromiso de ctilo
Figura 42
(a) Fractura de ctilo. (b) Fractura del reborde posterior del ctilo.
Es extremadamente grave.
Con frecuencia se complica con dao vascular de los
gruesos vasos ilacos y obturatrices. Las hemorragias
suelen ser masivas.