Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Aunque los cambios metaplsicos pueden ser reversibles, la presencia de atrofia gstrica
y la metaplasia intestinal de tipo colnico se consideran irreversibles. El mecanismo lesivo
para la carcinognesis no se conoce, pero parece que la hipoclorhidria resultante de la
prdida de glndulas fndicas permite el desarrollo de bacterias con capacidad nitrosante
que junto con el HP tendran capacidad para lesionar el genoma, dando lugar a
inestabilidad genmica y comenzando la transformacin hacia la displasia.
Plipos gstricos. Se presentan con aumento de frecuencia en personas con edad
avanzada, hasta un 7% en pacientes con ms de 80 aos. Pueden ser hiperplsicos, de
glndulas fndicas o adenomas (neoplsicos). Los hiperplsicos son los ms frecuentes,
80 - 85% de todos, se encuentran ms frecuentemente en el antro, son generalmente
mltiples y de pequeo tamao (< 1 cm). Estn compuestos por elementos glandulares
hiperplsicos y desorganizados recubiertos por epitelio normal y con gastritis crnica
adyacente. El riesgo de malignizacin es del 0.5% y solamente ocurre, salvo raras
excepciones, en los mayores de 2 cm. Los plipos de glndulas fndicas son formaciones
sesiles que se encuentran en un 3% de las endoscopias, generalmente en el cuerpo
gstrico. Se describieron originalmente en la poliposis familiar, pero hoy son ms
frecuentes las formas espordicas. No hay evidencia de transformacin neoplsica y se
consideran lesiones hamartomatosas. Los plipos neoplsicos son histolgicamente
adenomas tubulares que se encuentran ms frecuentemente en el antro gstrico. Cuando
son mayores de 2 cm el potencial de malignizacin es del 40%. Se asocian a ellos un
cncer de estmago coexistente entre un 3 y un 25%.
Estmago operado. Los cnceres de remanente gstrico se presentan en pacientes
intervenidos por patologa benigna hace ms de 20 aos, generalmente con edad inferior
a 40 aos e independientemente del tipo de reconstruccin gstrica empleada. Hasta un
40% se detectan en etapa precoz, con afectacin exclusivamente submucosa. Son
tumores que afectan ms frecuentemente a la regin perianastomtica, sin pasar
normalmente al rea intestinal. Pueden ser de tipo intestinal o difuso. Se recomienda
seguimiento a pacientes gastrectomizados de larga evolucin y sintomticos o a aquellos
en los que se detecte displasia en la endoscopia.
Gastritis hipertrfica. Es una entidad muy rara en la que se ve una mucosa hipertrfica
con hiperplasia de las clulas superficiales, hipoclorhidria y enteropata pierde-protenas.
La posibilidad de malignizacin est en torno al 10%.
lcera pptica crnica. Aunque en el pasado se consideraba una lesin pretumoral, hoy
se sabe que menos del 1% de las lceras gstricas sufren transformacin neoplsica.
Tras conocer la historia natural del cncer gstrico precoz se explica porque en el pasado
se comunicaba mayor malignizacin de las lceras, porque estos tumores suelen sufrir
episodios de ulceracin y cicatrizacin en relacin con el tratamiento. Las lceras
gstricas siempre han de biopsiarse.
Displasia epitelial gstrica. Se puede clasificar como leve, moderada o severa. La
displasia puede regresar, y esto se produce hasta en el 60 y 70% de los casos de
displasia leve o moderada. Sin embargo, entre un 50 y un 80% de los casos con displasia
severa progresan hacia adenocarcinoma. Cuando existe alguna lesin endoscpica,
como es una erosin, lcera o plipo cercano a la displasia severa, esto es un marcador
frecuente de cncer.
Carcinoma temprano (early cancer). Es un tumor maligno limitado a la mucosa o a la
submucosa y su diagnstico es independiente de la presencia de metstasis
ganglionares. La afectacin de la muscularis mucosa los divide entre mucosos y
submucosos. La clasificacin endoscpica japonesa los separa en tipos protuberante (I),
superficial (II) y ulcerado (III). El tipo protuberante se asocia ms frecuentemente a tipo
intestinal y el tipo ulcerado al tipo difuso; este ltimo tiene ms frecuentemente metstasis
ganglionares, sobre todo cuando el mrgen est poco definido. La afectacin mucosa se
acompaa de menos de un 5% de metstasis ganglionares, dada la poca presencia de
linfticos en la mucosa gstrica; cuando se afecta la submucosa, estas cifras se elevan
hasta un 10 - 20% o ms.
Cncer gstrico avanzado. El 90% de los tumores malignos gstricos son
adenocarcinomas, y los restantes linfomas o GIST. Existen raros tumores escamosos, oat
cell, carcinoides etc.
Se clasifican por su aspecto externo (Borrmann) en Tipo I polipoide, Tipo II excavado, Tipo
III ulcerativo con mrgenes sobreelevados e infiltrativo y Tipo IV con engrosamiento difuso
o linitis plstica. Por su composicin histolgica se distinguen los tipos intestinal y difuso
de Lauren, los primeros con estructuras glandulares y los segundos sin estructuras
secretantes de mucina. Existe relacin entre los tipos tumorales en estas clasificaciones y
ligeramente el pronstico del paciente sobre el estado previamente considerado N0, pero
los estudios realizados no son concluyentes.
En los ltimos aos se han estudiado mltiples posibles factores pronstico que mejoren
las estimaciones de la TNM o colaboren en la decisin sobre hacer o no adyuvancia. Sin
embargo no hay muchos resultados definitivos generalizables. Parece que el componente
inflamatorio peritumoral y la presencia de inflamacin sistmica determinada por la
elevacin de la PCR son parmetros que puedan indicar un pronstico negativo. Tambin
se ha comunicado la elevacin de la interleukina 10 en relacin con la recurrencia precoz
tras la ciruga.
TNM
Tx - no se puede determinar el tumor primario
T0 - no hay evidencia de tumor primario
Tis - carcinoma intramucoso sin invasin de la lmina propia
T1 - el tumor invade la lmina propia, la muscularis mucosae o la submucosa
T1a - lamina propia o muscularis mucosae
T1b - submucosa
T2 - invade la muscular propia
T3 - invade la subserosa sin invadir el peritoneo visceral o las estructuras adyacentes
T4 - invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes
T4a - serosa
T4b - estructuras adyacentes
Nx
N0
N1 - afectacin de 1 2 ganglios
N2 - 3 a 6
N3 - 7 ms
N3a - 7 a 15
N3b - 16 ms
M0
M1
Estadio!
T!
N!
0!
is!
0!
IA!
1!
0!
IB!
2!
0!
1!
1!
IIA !
3!
0!
2!
1!
1!
2!
IIB !
4a!
0!
3!
1!
2!
2!
1!
3!
IIIA!
4a!
1!
3!
2!
2!
3!
IIIB!
4b !
0!
4b !
1!
4a!
2!
3!
3!
IIIC ! !
4b !
2!
4b !
3!
4a!
3!
IV!
Manejo perioperatorio
Los pacientes con tumores del tracto digestivo superior han de ser evaluados
cuidadosamente antes de la intervencin quirrgica con el fin de mejorar su estado clnico
para disminuir la aparicin de posibles complicaciones. La evaluacin del riesgo
anestsico se realizad mediante la conocida clasificacin de la sociedad americana de
anestesiologa (ASA). La evaluacin de la posibilidad de desarrollo de complicaciones
postoperatorias se hace mediante la clasificacin POSSUM, que analiza el estado
fisiolgico preoperatorio y el tipo de ciruga realizada. En lneas generales el POSSUM
incluye la edad, el estado cardiolgico, respiratorio, la tensin, la frecuencia cardiaca, el
Glasgow, la hemoglobina, leucocitos, urea, sodio, potasio y las alteraciones
electrocardiogrficas; en lo referente a la ciruga, si esta es mayor o menor, si se realizan
la unin gastroesofgica. En los tumores de tercio medio muchas veces ser necesaria la
realizacin de una gastrectoma total. Como para evitar la gastrectoma total se aconseja
un mnimo de 2 cm de estmago, el margen adecuado ser como dijimos antes 7 cm
desde el borde proximal del tumor hasta la unin gastroesofgica.
Los tumores proximales deben ser tratados mediante gastrectoma total. La gastrectoma
proximal, realizada en muchos centros de forma sistemtica, puede dar lugar a resultados
funcionales malos.
Los tumores con afectacin de todo el estmago so generalmente de tipo linitis plstica;
generalmente los resultados con la reseccin quirrgica son malos. La intervencin se
puede acometer en gente joven tras garantizar que no existe invasin peritoneal y con
lavado negativo, independientemente de la afectacin de rganos a distancia. Es
necesario, como en todos los tipos tumorales, garantizar mrgenes libres, lo cual es
especialmente difcil. Se argumenta generalmente que la reseccin no merece la pena en
este tipo de tumores. Posiblemente los tratamientos combinados tengan lugar en
pacientes jvenes con enfermedad confinada al estmago y los tejidos perigstricos.
Linfadenectoma.
La extensin va linftica es la forma ms frecuente de diseminacin en el cncer de
estmago, y puede suceder sin diseminacin hematgena y en tumores localizados.
El patrn de diseminacin linftica se puede dividir en cuatro zonas segn la
vascularizacin arterial del estmago, aunque no es predecible generalmente debido a la
abundante red de vasos linfticos en la submucosa que puede convertir el drenaje en
caprichoso.
Los japoneses han descrito los ganglios linfticos perigstricos y los han clasificado en 16
estaciones:
1!
paracardiales derechos
2!
paracardiales izquierdos
3!
curvatura menor
4!
curvatura mayor
4d - gastroepiploica derecha
5!
suprapilricos
6!
infrapilricos
7!
gstrica izquierda
8!
heptica comn
9!
tronco celaco
10!
hilio esplnico
11!
arteria esplnica
12!
hepatoduodenal
13!
retropancreticos
14!
15!
16!
paraarticos
110!
periesofgicos inferiores
111!
diafragmticos
La asociacin japonesa para estudio del cncer gstrico ha demostrado que solamente la
reseccin de las adenopatas en las regiones 1 - 12 produce beneficio al paciente con
cncer de estmago. La reseccin de los ganglios de las regiones 13 a 16 da lugar a tan
bajo beneficio, que este es superado por el incremento de morbimortalidad que produce.
La reseccin de las adenopatas de la regin 12, cuando estn afectadas, ofrece un 25%
de supervivencia a largo plazo en Japn; se recomienda su realizacin sistemtica en
aquellos pacientes con tumores distales donde los ganglios de la regin 2 estn
afectados. Algunos cirujanos la incluyen en la linfadenectoma D2.
En general, los cuatro escalones ganglionares son: N1, ganglios perigstricos cercanos a
la lesin primaria; N2, ganglios perigstricos distantes y ganglios en el camino de las
principales arterias que irrigan el estmago; N3 ganglios ms all del drenaje linftico
gstrico, que se afectan cuando el estadio es avanzado o por drenaje linftico retrgrado
por bloqueo de los conductos normales. Segn la localizacin del tumor primario, las
regiones incluidas en cada escaln son distintas.
La denominacin de la linfadenectoma es: D1, linfadenectoma limitada, que incluye la
reseccin en bloque de todos los ganglios de la regin N1; D2 o linfadenectoma
sistemtica, que incluye la linfadenectoma de las regiones N1 y N2; si no se han incluido
ms que parte de la regin N2 se suele denominar D1/D2, o D1 alfa, D1 beta
(denominaciones no generalizadas); D3, con inclusin de los ganglios de la regin 12.
La relacin entre linfadenectoma y curacin en cncer de estmago est perfectamente
definida por las guas japonesas: Reseccin absolutamente curativa: el nmero D es
mayor que el nmero N patolgico. Reseccin relativamente curativa: el nmero D iguala
al N.
El objetivo del tratamiento combinado del cncer de estmago es reducir los fracasos a
largo plazo tras ciruga con intencin curativa. El patrn de diseminacin incluye
metstasis ganglionares, hepticas y recada peritoneal. Entre todos los regmenes
probados, el estudio MAGIC con epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo 3 ciclos
preoperatorios y 3 postoperatorios, es el que mejores resultados ha demostrado con un
beneficio en la reduccin del tumor primario y los ganglios afectos y una mejora en la
supervivencia de un 23% a un 36%, aunque solamente el 40% de los pacientes
completaron el tratamiento postoperatorio y una mayora de los pacientes se sometieron a
linfadenectoma D1.
La quimioterapia intraperitoneal con mitomicina C solamente ha demostrado beneficios en
estudios japoneses.
La quimio-radioterapia postoperatoria (McDonald) con 5-FU-leucovorin (cido folnico) en
las semanas primera y ltima de la radioterapia (45 Gy) y 2 ciclos de 5-FU-leucovorin
mensualmente, demostr clara mejora en la supervivencia libre de enfermedad (49 vs
32%) y total (52 vs 41%), aunque los resultados han sido frecuentemente criticados por
existir un 54% de pacientes en los que solamente se haba realizado una reseccin D0.
Est claro que la ciruga aislada no es el tratamiento adecuado para el cncer de
estmago que no est en una etapa precoz. Por el momento, los pacientes con un tumor
mayor que T2 y con afectacin ganglionar, deberan ser incluidos en rgimenes de
adyuvancia, y los pacientes con enfermedad residual postoperatoria deberan ser tratados
con quimio-radioterapia.
de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento - y se consideran de muy bajo riesgo. Entre
2 y 5 cm, cuando tienen menos de 5 mitosis son de bajo riesgo y con 6 - 10 mitosis de
riesgo intermedio. Los GIST de 6 a 10 cm con menos de 5 mitosis son de riesgo
intermedio y con ms de 5 de alto riesgo. Por encima de 10 cm, o con ms de 10 mitosis,
son todos de alto riesgo.
El diagnstico ms preciso se hace por ecoendoscopia, con la clsica imagen hipoecoica
originada en la capa 4 del tubo digestivo. Para indicar la reseccin se suele realizar TC
abdominal. La confirmacin diagnstica se puede obtener por PAAF en manos de un
patlogo preciso.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se debe hacer reseccin con
mrgenes libres (R0), si se puede con preservacin funcional del rgano donde asienta el
tumor. No se tiene que practicar - casi nunca - una linfadenectoma ampliada. Algunos
tumores se pueden abordar laparoscpicamente. Sin embargo no se recomienda la
reseccin endoscpica. El tratamiento de los tumores metastsicos o irresecables se
realiza con mesilato de imatinib, inhibidor del receptor tirosin-kinasa. Ms del 50% de los
pacientes con GIST metastsico viven 5 aos con este tratamiento.
Linfoma gstrico.
Supone aproximadamente un 5% de los tumores gstricos. Es ms frecuente en los
varones (2 a 1) y su edad media de presentacin est entre los 60 y los 65 aos, salvo en
los pacientes HIV + que se presenta antes. El diagnstico es por gastroscopia y biopsia,
que ante la sospecha, si no es adecuada, debe ser repetida rpidamente. La
estadificacin se completa con ultrasonografa endoscpica y TC, con el fin de evaluar la
afectacin en profundidad en la pared gstrica y la afectacin o no de ganglios regionales,
y una biopsia de mdula sea con el fin de saber si hay afectacin a distancia.
Se han seguido distintas clasificacines de estadificacin, pero la ms utilizada es la
modificada de Blackledge:
Estadio I!
lesiones contiguas.
Estadio II!
Los linfomas MALT de bajo grado en estadio I son tumores de crecimiento indolente que
se asocian a infeccin por HP, y frecuentemente regresan con la erradicacin del germen.
Se realiza seguimiento endoscpico cada 6 meses durante los siguientes 2 aos a la
erradicacin. Los tumores ms avanzados, aquellos que recurren precozmente o los que
persisten tras la erradicacin se tratan con un rgimen de clorambucil y rituximab. Los que
presentan transformacin a clula grande se tratan con rgimen CHOP.
Los linfomas de alto grado y los linfomas difusos de clulas B no regresan con la
erradicacin del HP. La ciruga tiene poco lugar teraputico, salvo si existen
complicaciones o para el tratamiento de la enfermedad locorregional si fracasa el
tratamiento mdico.
Carcinoide gstrico.
Es un tumor neuroendocrino que se suele presentar como hallazgo casual en una
endoscopia digestiva alta. Se distinguen 3 tipos:
Tipo I. Son los ms frecuentes (75%). Aparecen en pacientes con gastritis crnica atrfica,
y generalmente en aquellos con anemia perniciosa. Son generalmente lesiones pequeas
y de comportamiento benigno. Cuando crecen por encima de 1-2 cm pueden dar
metstasis ganglionares. Las lesiones menores de 1 cm se tratan endoscpicamente. Las
lesiones mayores, entre 1 y 2 cm, se tratan mediante exresis quirrgica y antrectoma,
que reduce los niveles de gastrina.
Tipo II. Son raros (8%). Se presentan en pacientes con gastrinoma como parte del MEN1.
Tienen un comportamiento intermedio en agresividad entre el tipo I y el tipo III, con una
posibilidad de metastatizacin entre un 10 y un 30%. Las lesiones pequeas se tratan
como el tipo I, pero es importante localizar el gastrinoma.
Tipo III. Constituyen el 21% de los carcinoides gstricos. Se presentan como masas
grandes y ulceradas y muchas veces con metstasis hepticas. No se asocian con
gastritis atrfica, gastrinoma o MEN-1. El tratamiento es ciruga radical, generalmente
gastrectoma total con linfadenectoma regional, y la supervivencia es del 50% a 5 aos.