VASCULITIS

VASCULITIS
DEFINICIN

The vasculitides are defined by the presence of

leukocytes in the vessel wall with reactive damage
to mural structures.
In general, affected vessels vary in size, type, and
location in association with the specific vasculitic
disorder.
These conditions are often serious and sometimes
fatal diseases that require prompt recognition and
therapy.

VASCULITIS
DEFINICIN

Symptomatic involvement may occur in single or

multiple organs.
Specific clinical manifestations may suggest a
particular vasculitic disorder, but significant
overlap is observed among the vasculitides.
The wide clinical spectrum of disease in the
vasculitides presents particular challenges to
management of these complex disorders.

VASCULITIS
DEFINICIN

Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades

caracterizadas, patolgicamente, por la evidencia de
inflamacin vascular, que produce grados variables de
oclusin e isquemia tisular, y clnicamente, por un
conjunto de sntomas y signos

VASCULITIS

CLASIFICACIN

Angeitis por hipersensibilidad

Angeitis granulomatosa alrgica
Arteritis reumtica
Periarteritis nodosa
Arteritis temporal

Zeek PM
N Eng J Med 1953;248:764

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CLASIFICACIN DE CHAPEL HILL

1) VASCULITIS DE VASOS GRANDES
Arteritis de clulas gigantes (temporal)
Arteritis de Takayasu
2) VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
3) VASCULITIS DE VASOS PEQUEOS
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Poliangeitis microscpica
Prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Angeitis leucocitoclstica cutnea

Jenette JC, et al
Arthritis Rheumatism 1994;37:187-92.

VASCULITIS

ETIOPATOGENIA

COMPLEJOS INMUNES
COMPLEMENTO
ANCA
ANTICUERPOS ANTI-CLULAS ENDOTELIALES
DAO VASCULAR DIRECTO POR AGENTES INFECCIOSOS
DAO VASCULAR MEDIADO POR CLULAS TUMORALES
RESPUESTA INMUNE MEDIADA POR CLULAS Y FORMACIN
DE GRANULOMAS

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
Patogenia de las vasculitis
La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres
mecanismos:
1. Noxa directa sobre el vaso por algn agente: este es el
mecanismo menos reconocido como responsable del
desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relacin con
agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias
de colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos
(ej. Abuso de drogas).

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
Patogenia de las vasculitis
La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres
mecanismos:
2. Procesos
inflamatorios
dirigidos
sobre
algn
componente de la pared vascular: se reconocen
anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar
capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula
endotelial.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
Patogenia de las vasculitis
La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres
mecanismos:
3. Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no
relacionado directamente a los vasos: Este es el
mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de
vasculitis, en donde la formacin de complejos
inmunes juega un papel fundamental. Cualquier
antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en
el intravascular es capaz de gatillar la produccin de
anticuerpos, que unidos al antgeno forman complejos
inmunes en la circulacin

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de
las vasculitis se han clasificado en cuatro tipos:
1) Asociado a enfermedades atpicas: En estas las
reacciones de hipersensibilidad tipo I son centrales.
Hay produccin de IgE en respuesta a algn agente
ambiental, que se unen a las clulas plasmticas a
travs de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores
al agente ambiental, la IgE unida induce la
degranulacin de los mastocitos liberando mediadores
que producen reacciones alrgicas.
Ejemplos de vasculitis donde los fenmenos atpicas
pudieran jugar un papel son el sndrome de Churg
Strauss y la Vasculitis urticarial

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
2)

Asociada a autoanticuerpos:
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la
produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. En
este
grupo
los
anticuerpos
ms
importantes
reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de
neutrfilos (ANCA) y los anticuerpos anticlulas
endoteliales (AECA). Los ANCA son detectados por
tcnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos
patrones:
fluorescencia
granular
citoplasmtica
(cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA).
Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de
los ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo
reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los
cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del
pANCA.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
2.

Asociada a autoanticuerpos:
Tanto el PR3 como el MPO son protenas que se
almacenan en los grnulos azuroflicos de los
polimorfonucleares, y tienen funciones importantes
como actividad proteoltica, activacin de citokinas,
control de crecimiento y diferenciacin celular y
formacin de especies reactivas de oxgeno. Estas
protenas pueden expresarse en la membrana celular,
siendo blanco de unin de los ANCA lo que determina
la activacin celular y subsecuente dao endotelial.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
2.

Asociada a autoanticuerpos:
Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis de
Wegener (GW) ,la Poliangetis microscpica (MPA) y la
vasculitis de Churg Strauss. Tambin se han descrito
ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones,
reacciones a drogas y tumores.
Los AECA se pueden detectar por tcnica de ELISA.
Constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo
antgeno no est bien definido. Se pueden encontrar
en una serie de vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener,
MPA) o secundarias, y no es claro si juegan un papel
patognico en estas o se tratara de un epifenmeno.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
3.

Asociada a complejos inmunes: estas se caracterizan

por presentar complejos inmunes circulantes y
depsito de estos en las paredes de los vasos
sanguneos.
Representan
una
reaccin
de
hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el
resultado de la unin no covalente del antgeno y su
anticuerpo. Slo en dos entidades se ha identificado
el antgeno circulante en los complejos inmunes:
antgeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN)
y antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con
Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de
estas vasculitis es el Prpura de Schonleich Henoch,
en la cual se identifican complejos inmunes que
contienen IgA.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN
4.

Asociada a Hipersensibilidad mediada por linfocitos T:

representan una reaccin de hipersensibilidad tipo IV.
En la pared arterial se encuentra un gran nmero y
proporcin de linfocitos T CD4 infiltrantes. Tambin se
encuentran macrfagos y clulas gigantes, con
ausencia casi total de neutrfilos y clulas plasmticas.
Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la
Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de
grandes vasos.

VASCULITIS

IDENTIFICACIN

SNTOMAS CONSTITUCIONALES
MANIFESTACIONES CUTNEAS
NEUROPATA PERIFRICA Y AFECCIN DEL SNC
OLIGOARTRITIS NO DESTRUCTIVA
POLIMIALGIA REUMTICA

VASCULITIS

SNTOMAS CONSTITUCIONALES

Malestar general
Fatiga
Prdida de peso
Fiebre
Artralgias
Mialgias
Anorexia

VASCULITIS

MANIFESTACIONES CUTNEAS

Prpura palpable
Urticaria
lceras
Infartos
Ndulos
Livedo reticularis
Exantemas mculo-papulares

VASCULITIS

NEUROPATA PERIFRICA

Mononeuritis mltiple
Mononeuritis extensa
Polineuropata
Neuropata sensitiva

VASCULITIS

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES

Sndrome febril y sntomas constitucionales

Arteritis craneal:
Cefalea
Dolor a la palpacin en el rea temporal
Neuropata ptica isqumica
Claudicacin mandibular
Isquemia del SNC
Polimialgia reumtica

VASCULITIS

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES

Arteritis de vasos grandes/aortitis:

Claudicacin de miembros
Enfermedad sin pulsos
Fenmeno de Raynaud
Aneurisma artico
Insuficiencia artica
Polimialgia reumtica
Polimialgia reumtica aislada

VASCULITIS

ARTERITIS DE TAKAYASU

Ataque al estado general

Insuficiencia vascular e isquemia

ARTERITIS DE TAKAYASU
ISQUEMIA

Carotidinia
Mareos, tinitus, cefalea, sncope, alteraciones visuales,
EVC
Atrofia de los msculos faciales, claudicacin mandibular
Claudicacin de los brazos, ausencia de pulsos,
discrepancia en la TA
Soplos
Enfermedad cardaca: cardiopata isqumica, arritmias e
insuficiencia cardaca
Insuficiencia y aneurismas articos
Hipertensin arterial sistmica

VASCULITIS

POLIARTERITIS NODOSA

Sntomas constitucionales
Manifestaciones cutneas: prpura palbable, LR, ndulos
SC, lceras y gangrena digital
Neuropata perifrica: mononeuritis mltiple
Manifestaciones gastrointestinales:
Angina intestinal,
perforacin intestinal, ruptura de microaneurisma
mesentrico
Hipertensin renovascular (mediada por renina)
Manifestaciones cardacas: IM, ICC
Respeta los pulmones
Aneurismas

VASCULITIS

POLIANGEITIS MICROSCPICA

Sntomas constitucionales
Manifestaciones cutneas: prpura palpable
Neuropata perifrica
Glomerulonefritis necrozante pauci-inmune (segmentaria)
Afeccin pulmonar:
hemorragia pulmonar y fibrosis
intersticial
ANCA positivos (70 %)

VASCULITIS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Sntomas constitucionales
Afeccin de las vas areas superiores: alteraciones
nasales, sinusales, traqueales y ticas
Afeccin de las vas areas inferiores: infiltados
pulmonares, ndulos, hemorragia pulmonar y derrame
pleural
Glomerulonefritis necrozante focal segmentaria
Manifestaciones M-E: artralgias, mialgias y artritis

VASCULITIS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Manifestaciones oculares: queratitis, conjuntivitis, escleritis,

epiescleritis, obstruccin del ducto naso-lagrimal, uveitis,
pseudotumor retro-orbital, oclusin de los vasos retinianos
y neuritis ptica
Manifestaciones cutneas: prpura palpable, lceras,
ndulos SC, ppulas y vesculas
Neuropata
perifrica:
mononeuritis
mltiple
y
polineuropata simtrica distal
ANCA positivos (80 90 %)

VASCULITIS

SNDROME DE CHURG-STRAUSS

Sntomas constitucionales
Manifestaciones pulmonares: asma, infiltrados, derrame
pleural
Rinitis alrgica
Sinusitis
Manifestaciones CV: ICC, pericarditis, HTA
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones neurolgicas: mononeuritis mltiple, SNC
Manifestaciones G-I: dolor abdominal, diarrea, sangrado
Manifestaciones renales: GMN, insuficiencia renal
Manifestaciones M-E: mialgias, artralgias/artritis
ANCA positivos (20 70 %)

Type of vasculitis
Takayasu arteritis

Affected body part

Aorta - the main artery that gets blood from
the heart

People often affected

Women between 10 and 40. Not common
in the United States.
Older people and people with a condition
called "polymyalgia rheumatica"
People with lupus, rheumatoid arthritis,
hepatitis B or C, HIV (human
immunodeficiency virus, the virus that
causes AIDS), or a cancer called "hairy
cell leukemia"

Symptoms can include

Pain and weakness in arms or legs, belly
pain after eating
Headache, pain in the jaw, trouble seeing
clearly or seeing from 1 eye

Giant cell arteritis

Aorta, arteries on face and head

Polyarteritis nodosa

Kidneys, skin, other body parts

Kawasaki disease

Heart, other body parts

Children under 5 years old

Fever, swelling, and redness in areas with

inflammation

Primary central nervous system vasculitis

Brain and spinal cord

Lungs, nose and sinuses, skin, other body
parts

Middle-aged adults

Headache, confusion, stroke

People with asthma

Asthma, allergies, sores on the skin

Churg-Strauss vasculitis

Tiredness, weight loss, fever, red bumps

or purple bumps on skin, numbness or
tingling in hands or feet, belly pain

Fever, joint pain, weight loss, runny or

"crusty" nose, ear infections, cough,
brown or dark urine
Belly and joint pain, skin rash, brown or
dark urine
Red or purple skin bumps, tiredness, joint
and muscle pain, swollen glands

Granulomatosis with polyangiitis

(Wegener's)

Nose, sinuses, lungs, kidneys

Older adults

Henoch-Schnlein purpura

Skin, kidneys

Children between age 3 and 15, but can

affect adults

Cryoglobulinemia

Blood

People infected with hepatitis C

Hypersensitivity vasculitis

Skin

People taking medicines that cause a

reaction

Red or purple skin bumps or other rash

Adults age 20 to 40

Sores in mouth or on skin or genitals, eye

problems, joint pain and swelling

Behet's disease

VASCULITIS

EXMENES DE LABORATORIO

Biometra hemtica
Reactantes de fase aguda
Qumica sangunea
Examen general de orina
ANCA

VASCULITIS
ANCA

CITOPLSMICOS: c-ANCA
Proteinasa-3

PERINUCLEARES: p-ANCA
Mieloperoxidasa
Catepsina G
Lactoferrina
Elastasa
Azurocidina
Lisozima
Protena
bactericida
permeabilidad

incrementadora

de

la

VASCULITIS

DIAGNSTICO

BIOPSIA:

Piel

Nervio sural

Msculo

Recto

Testculo

ANGIOGRAFA

VASCULITIS

TRATAMIENTO
APPROACH TO TREATMENT
The framework for the treatment of vasculitis is similar
to that used for many other systemic autoimmune
rheumatic disorders, while the specific therapeutic
regimen depends upon the nature and severity of
the particular disorder. The management scheme for
vasculitis
generally
includes
the
following
components:

VASCULITIS

TRATAMIENTO
Remission induction
The goal of initial treatment is to induce remission of
the disease. Initial management usually involves use
of medium to high doses of glucocorticoids, with the
use of an additional immunosuppressive agent in
some forms of disease. The initial presentation of
vasculitis is often rapid, and delay in diagnosis or
failure to recognize the extent of disease and arrest
the disease process can lead to substantial morbidity
and, in some forms of disease, mortality.

VASCULITIS

TRATAMIENTO
Remission induction
The initial treatment phase may thus be more
intensive than the subsequent phases of treatment,
involving the use of higher doses or drugs with
greater risk of toxicity.

VASCULITIS

TRATAMIENTO
Remission maintenance
Once remission has been attained, the dose of
glucocorticoids is usually steadily lowered, as
tolerated, to limit the development of drug-induced
toxicity.
Both
glucocorticoids
and
other
immunosuppressives may be continued at a given
dose for a period of time, depending upon the
specific condition, then subsequently reduced or
discontinued, sometimes after being tapered,
according to disease-specific, protocol-based
adjustments in therapy.

VASCULITIS

TRATAMIENTO
Remission maintenance
The goals of the remission maintenance phase of
therapy are to maintain control of disease activity,
prevent disease recurrence following reduction or
discontinuation of medications, and minimize the
risks of drug toxicity.

VASCULITIS

TRATAMIENTO
Monitoring
Patients require monitoring for both disease activity
and drug toxicity during the active treatment phase,
but patients with most forms of vasculitis will also
require
monitoring
for
disease
recurrence
subsequent to achieving drug-free remission.

VASCULITIS

TRATAMIENTO

GLUCOCORTICOIDES:
Prednisona: 1 mg/kg/da
Metilprednisolona: 500 mg-1 g/24 horas (3-5 dosis); 15
mg/kg/da

CICLOFOSFAMIDA:

IV: 500 mg-1 g/m2 de superficie corporal (bolos

mensuales)

Oral: 1-2 mg/kg/da

METOTREXATO: 5-25 mg/semana

AZATIOPRINA: 1-2 mg/kg/da
GAMMAGLOBULINA IV: 2 mg/kg (5 dosis de 400 mg/kg)