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REYES
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRGICA
Las hemorragias se clasifican segn su ubicacin y la patologa vascular de fondo .La
hemorragia en los espacios subdural y epidural es causada casi siempre por un
traumatismo. A continuacin se describirn la hemorragia intracraneal que engloba a las
hemorragias talamicas, lobares, cerebelosas, y la hemorragia subaracnoidea.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La hemorragia intracerebral es dos veces ms comn que la hemorragia subaracnoidea y
prodecemas secuelas y muerte que el infarto cerebral. Se le denomina tambin
hematoma intracerebral espontaneo ya que ocurre sin trauma asociado y en la prctica
clnica se emplea el termino para describir las hemorragias relacionadas con la
hipertensin arterial. Desde el punto de vista patolgico son cogulos focales localizados
dentro del parnquima cerebral (hemisferio, tallo, cerebelo). Los efectos clnicos del
hematoma son los resultados directos de la destruccin cerebral y el desplazamiento de
estructuras adyacentes, y mecanismos secundarios como la hidrocefalia aguda por
bloqueo de la circulacin del LCR, y herniaciones compartimentales intracraneales; todos
los factores conducirn finalmente a producir hipertensin intracraneal.
Los mecanismos fisiopatolgicos de la isquemia cerebral por compresin adyacente y el
edema asociado amplifican la lesin cerebral en la zona hemorrgica.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
Factores no modificables
irregular y discontinua
Obesidad
Dislipidemias
Tabaquismo
Stress
Sedentarismo
ETIOLOGIA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Edad
Sexo
Constitucin
Antecedentes
familiares
Raza
Hipertensin
Anomalas Vasculares
a) Aneurisma cerebral
b) Malformacin Arteriovenosa (MAV)
c) Malformacin cavernosa
Infarto hemorrgico
Angiopatia cerebral amiloide
Coagulopatas
Tumores
Abuso de Drogas
HIPERTENSIN ARTERIAL
Esta es una de las causas ms frecuentes de las HIC, afectando en estos casos las
pequeas
arteriolas
perforantes
(<200nm
de
dimetro)
las
cuales
desarrollan
hallazgos
patolgicos
usuales
incluyen
necrosis
fibrinoide,
lipohialinosis,
aneurisma o una MAV, asi mismo cualquier hemorragia lobar en un paciente joven no
hipertenso.
Convulsiones (25%)
Cefalea, dficit neurolgico progresivo (25%)
TRATAMIENTO
OSMELYS ROJAS
purpurastrombocitopenicas,
hemofilia,
mieloma
mltiple,leucemias
mielogenas,
comprometidos.
presentarse
Concomitantemente
hemorragias
subaracnoideas,subdurales e intraventriculares.
Al depositarse material amiloide en las paredes vasculares se debilita su estructura,
siendo susceptiblesde ruptura y precipitando la HIC. Lo anterior ocurre en forma
espontnea, por traumas menores y cirugas como las biopsias y en las ventriculostomias.
Se han encontrado angiopatiaamiloide en paciente con enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson,
sndrome de Down, encefalopatas espongiformes subagudas.
CUADRO CLINICO
Las caractersticas clnicas de los pacientes que se presentan con HIC pueden variar
desde mnimos sntomas neurolgicos hasta el coma o la muerte sbita. La presentacin
clsica usual es la de un dficit neurolgico focal asociado a cefalea y alteracin del
estado de consciencia, muchos pacientes presentan algn grado de hemiparesia
contralateral al hematoma. El 50% de los pacientes presenta deterioro progresivo del
estado de consciencia.
La cefalea sbita y severa al comienzo solo ocurre en el 30%, la mayora de las HIC se
presentan durante las actividades diarias normales, y un 10% suceden bajo tensin fsica
o emocional. La causa de la cefalea tiene como mecanismo la distensin menngea por el
efecto de la masa local, la hipertensin endocraneal o la hemorragia leptomeningea
asociada. El vmito es comn y precoz y ocurre con mayor frecuencia en la hemorragia
de fosa posterior. La presentacin precoz del coma es un signo pronostico pobre, ocurre
el 20% de los casos y tiene mortalidades mayores del 80%. Las convulsiones ocurren
tambin como signo inicial, especialmente en las hemorragias lobares hasta en un 20%.
Hemisferio Dominante
Afasia De Tipo
Global
Hemisferio No Dominante
Anognosia
Apraxia
Abulia
temporal
sobre
el
tentorio
con
sus
clsicas
caractersticas
clnicas
de
hematomas
occipitales
producen
marcadas
hemianopsias
contralaterales
de
Cheyne-Stokes,
respiracin
aupnesica.
Finalmente
se
producen
HEMORRAGIA CEREBELOSA
RUBMARI GARCIA
DIAGNOSTICO
La historia y el examen fsico continan siendo los pilares fundamentales para determinar
la localizacin de la lesin dentro del neuroeje y tambin para establecer el diagnstico
diferencial.
Fondo de ojo: sencillo al alcance del mdico, nos permitir evaluar el estado del
rbol vascular
Laboratorio: hemograma, hematocrito, glicemia, creatinina, ionograma, gases en
sangre
TRATAMIENTO
V.
Los aneurismas saculares cerebrales son lesiones adquiridas que se originan en las
arterias del polgono de Willis a nivel de ramificaciones secundarias, curvas arteriales o
bifurcaciones que cursan en las cisternas de la base. Son resultado del desgaste
hemodinmico y deficiencias estructurales de la pared arterial de dichos sitios. La
localizacin de estos aneurismas dentro del espacio subaracnoideo explica la
diseminacin a las cisternas basales, aunque pueden ocurrir hemorragias intracerebrales
(40%); hemorragias intraventriculares o hemorragias subdurales.
El 80-90% de los aneurismas ocurren en la circulacin anterior y las localizaciones ms
comunes son: arteria comunicante anterior, arteria cartida interna en el origen de la
arteria comunicante posterior y la arteria cerebral media en su bifurcacin.
En la circulacin posterior las localizaciones ms comunes son la bifurcacin basilar y la
arteria vertebral en el origen de la arteria cerebelosapostero inferior. La mayora de los
aneurismas se rompen cuando tienen tamaos de 6-10mm de dimetro y la ruptura ocurre
generalmente en la cpula, sitio de mayor injuria hemodinmica.
La incidencia de HSAE se calcula en 12% por 100.000,est asociada con altas tasas de
mortalidad y los principales factores son el resangrado precoz y el espasmo arterial tardo;
se han informado tasas de mortalidad de un 60% a un mes postsangrado.
PRESENTACION CLINICA-FISIOPATOLOGIA
MARIOSKA
CHIRINOS
El hecho de que los nervios craneales atraviesen las cisternas basales en proximidad a
las arterias del polgono y sus ramas, hacen que estos ltimos sean susceptibles de ser
lesionados por los aneurismas. La lesin ms comn es la del III par producida por los
aneurismas localizados en la cartida interna y el origen de la arteria comunicante
posteriori, los aneurismas de la bifurcacin basilar y la arteria cerebelosa superior. Los
aneurismas mayores a 15mm de dimetro a nivel de la comunicante anterior y de la
regin cartida oftlmica pueden producir compresin del quiasma ptico o del nervio
ptico y dficits en los campos visuales.
La HSAE severa puede asociarse adems con hemorragias retinianas, pre-retinianas
(sub-hialoideas) y hemorragia vtrea masiva (sndrome de Terson)
La presencia de diplopa por parlisis uni o bilateral del VI par indica hipertensin
endocraneal y semiolgicamente no tiene valor de localizacin. En algunos casos de
aneurismas de la fosa posterior se pueden presentar paresias del complejo VII-VIII o
disfuncin de pares bulbares IX-XII.
VASOESPASMO CEREBRAL
Escala de Fisher
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
En las enfermedades neurolgicas agudas caracterizadas por el desarrollo de la
hipertensin intracraneal pueden aparecer una serie de manifestaciones sistmicas que
incluyen: hiperglicemia, aumento de velocidad de sedimentacin, leucocitosis con
neutrofilia( la cual si es mayor de 15000 mm3 se asocia con un 50% de mortalidad y el
EDIGMAR
PERNALETE
TRATAMIENTO
El esquema teraputico ideal en los pacientes con HSAE comprende varios objetivos
importantes para obtener finalmente un resultado funcional adecuado en el paciente:
1. Fase inicial: luego del evento agudo es necesario implementar las medidas
generales de estabilizacin de los signos vitales (permeabilidad de via area,
respiracin efectiva, estado circulatorio adecuado), en general el ABC de
resucitacin cardiopulmonar.
2. Manejo de complicaciones sistmicas: las complicaciones sistmicas juegan un
papel importante en el deterioro neurolgico como son la neumona, desequilibrio
hidroelectroltico y neumona. El paciente debe ser monitorizado en una unidad de
cuidados intensivos idealmente y permanentemente deben medirse parmetros
como presin arterial, pulso, temperatura, balance hdrico,presiones centrales y
presin intracraneal; lo anterior debe ir compelmetado con estudios de qumica
sangunea completa, gases arteriales y cultivos bacteriolgicos necesarios.
Combatiendo activamente las complicaciones sistmicas se preservara la funcin
neurolgica.
Las medidas generales incluyen
Reposo en cama
Sedacin moderada(diazepam5-10mg cada 8hs o fenobarbital 50mg IM c/8h)
Analgesia (acetaminofn 500mg c/6horas
Codena 10-30mg cada 8h
Uso de Laxantes
El control de la hipertensin arterial debe hacerse con cautela, ya que pudiera presentarse
una hipoperfusin cerebral e isquemia concomitante; estn indicados usualmente los
beta-bloqueadores
vasodilatadores
dosis
teraputicas.
Deben
combatirse
en
ciertos
casos
de
aneurisma
de
seno
cavernoso)
la
colocacin
Sndrome menngeo
Procesos infecciosos tales como menningoencefalitis o abscesos: Aqu predomina
lo sptico, no hay un comienzo agudo y lacefalea no es brusca y de tan marcada
intensidad, faltan losantecedentes vasculares
COMA
conciencia
alteraciones de la conciencia
Estado
confusional hipoalerta)
Delirio (Estado confusional hiperalerta)
confuso
obnubilado
(Estado
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Obnubilacin
Estupor
Coma
YULIETH
URDANETA
Mxima degradacin del estado de conciencia. Sndrome clnico caracterizado por una
prdida de las funciones de la vida de relacin y conservacin de las de la vida vegetativa,
como expresin de una disfuncin cerebral aguda y grave. Teasdale y Jennet definen el
coma como la incapacidad de obedecer rdenes, hablar y mantener los ojos abiertos.
FISIOPATOLOGA
Supratentoriales (15 a 20
Infratentoriales (10 a 15 %)
%)
INTRACEREBRALES
Hemorragia cerebral
Hemorragia
intraventricular
Infarto cerebral extenso
(arterial o venoso)
Tumores
Infecciones (Encefalitis
focal, absceso cerebral)
(txico-metablicas, 65 a 75 %)
Oclusin basilar
Hematoma subdural y
EXGENOS
extradural de la fosa
Txicos
posterior
Hemorragia
Trastornos fsicos
primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio
venosas
EXTRACEREBRALES
Tumores
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneal
postraumtica (epidural,
subdural)
Empiema subdural
del
pontina
Frmacos
ENDGENOS
-PaO2
tronco
enceflico
Aneurisma de la arteria
basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o
metastsicos
Mielinolisis
Hipoglicemia
Hipoxia:
<
enfermedades
35
mmHg,
pulmonares,
alturas, hipoventilacin
Shock:
hipovolmico o sptico
Alteraciones
metablicas
trastornos hidroelectroliticos
Alteraciones
endocrinas:
Cardiognico,
Diabetes
central
(cetoacidosis
pontina
mellitus
o
coma
hiperosmolar)
enfermedades tiroideas
Enfermedades suprarrenales
Infecciones:
Meningitis,
encefalitis
Encefalopatas
orgnicas:
DIAGNSTICO
pancretico,
EXPLORACIN FSICA
Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que puede aportar datos muy tiles.
Un aumento en la presin arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una
encefalopata hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La hipotensin arterial
puede aparecer en multitud de procesos, como Diabetes mellitus, alcoholismo,
intoxicacin
barbitrica,
hemorragia
interna,
infarto
de
miocardio,
sepsis
por
2) Las pupilas
GUIDO
GUTIERREZ
3) Movimientos oculares
Seguidamente, debe valorarse la posicin de la cabeza y de los ojos. Los pacientes con
lesiones supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas
(Miran la lesin). Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan
lesiones localizadas en la protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos hacia
abajo y adentro (Sndrome de Parinaud) indica una lesin talmica o mesenceflica. Los
movimientos oculares se exploran mediante los reflejos oculoceflicos (Ojos de mueca)
4) El patrn respiratorio
Apnea post hiperventilacin: Cuando se sospecha que puede existir un trastorno de
alerta, pero este no est bien definido. Aparece siendo un signo respiratorio precoz.
Respiracin de Cheyne Stokes: La intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente hasta un lmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea con
un carcter cclico. Este patrn indica disfuncin hemisfrica bilateral, en especial
dienceflica, suele haber una alteracin estructural acompaado o no por un trastorno
metablico.
Hiperventilacin neurgena central: Se producen alteraciones del mesencfalo que
consisten en ventilaciones profundas y rpidas mantenidas.
Respiracin apnetica: Suele haber una alteracin primaria en la protuberancia, hay una
bradipnea de fondo seguida de una inspiracin profunda.
Respiracin en salva: Supone una topografa lesional similar a la anterior (protuberancia
algo ms caudal), con respiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas,
separadas unas de otras por apneas intercaladas
Respiracin atxica de Biot: Es un patrn completamente irregular en la frecuencia y la
profundidad sobre la base de una hipoventilacin global, indica un dao bulbar y anuncia
la prxima parada respiratoria.
Depresin respiratoria: Los opiceos y sedantes deprimen el centro respiratorio, lo que
provoca en ocasiones la muerte, se ve en los comas txicos, por lo que la ventilacin
debe ser permanentemente vigilada.
5) Respuesta motora
Uribe,S. Arana, A.
2005, Pag 355-367.