Está en la página 1de 33

OFTALMOPEDIATRIA Y ESTRABISMO

Dr. Cristin Salgado Alarcn


Dr. Pablo Altschwager Kreft
DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL
Las imgenes recibidas a nivel foveal por cada ojo, que no son sino estmulos de una
variable gama de ondas del espectro lumnico, activan los elementos fotosensibles de la
retina. Estas excitaciones son transformadas en otro tipo de energa, la cual es transmitida
hacia la corteza visual a travs de la va ptica.
Del procesamiento cortical de esta informacin, que en condiciones normales llega
simultneamente de ambos ojos, surge una percepcin final: la visin binocular.
La adquisicin de una binocularidad normal requiere como condicin un buen desarrollo de
ambas fveas, lo que se produce en el llamado perodo crtico de desarrollo visual que va
desde el nacimiento hasta los nueve aos en la vida del nio. En dicho perodo la corteza
visual permanece lo suficientemente lbil como para adaptarse a las influencias derivadas
de la experiencia o el ambiente. Al nacer, la fvea esta inmadura desde el punto de vista
anatmico, pero an es superior al resto de la retina, completando su desarrollo alrededor
de los 4 meses de vida. Las vas visuales son parcialmente mielinizadas y slo alcanzarn
su completo desarrollo alrededor de los 2 aos de vida. El crecimiento de neuronas
corticales y la formacin de sinapsis empieza a las 25 semanas de gestacin, es muy activo
en el recin nacido (RN) y contina durante los 2 primeros aos.
Como pueden ver, el sistema visual humano experimenta un gradual desarrollo, pero no
slo anatmico sino tambin desde un punto de vista funcional. Algunos ejemplos de esto a
continuacin:

La agudeza visual (AV), a sido medida en nios preverbales a travs de 3 tcnicas:


los potenciales visuales evocados (PVE), el Nistagmus Optoquintico (NOK) y el
Test de Mirada Preferencial (TMP). Se ha podido determinar de esta forma que ella
es de alrededor de 0.05 a 0.1 en el RN ; 0,1 a 0,2 a los 4 meses: 0,3 a 0,5 al ao y
1,0 cerca de los 2 aos.
Un recin nacido de trmino normal est alerta al medio, ensancha la fisura
palpebral frente a una cara presentada a 30 cms, mantiene contacto visual
momentneo y realiza seguimientos breves. El parpadeo frente a la luz no implica
necesariamente la presencia de visin.
El nio de un mes es capaz de girar la cabeza frente a una luz difusa, parpadea
cuando se le acerca un objeto, realiza seguimientos breves horizontales, en forma
ms tarda y menos evidente puede realizar seguimientos verticales.

A los dos meses ya posee fijacin normal (el reflejo de fijacin es aquel por el cual
los ojos se posicionan de manera tal que sean las fveas las que reciban el estmulo
visual, se inicia alrededor del mes de vida),es capaz de seguir a una persona que se
mueve a un metro de distancia. Mantiene contacto visual prolongado. Aparece la
sonrisa social.
El nio de tres meses se mira sus manos, observa objetos en sus manos y aparece la
coordinacin visomotora. Su agudeza visual es de 20/200.
Entre los cuatro y cinco meses alcanza a ver bolitas presentadas a 30 cms y sonre
espontneamente al ver un adulto familiar.
El nio de cinco a seis meses sonre frente a su imagen en el espejo, sus
movimientos de seguimiento estn totalmente desarrollados.
A los siete y ocho meses recoge bolitas y se sienta, a los ocho y nueve meses atiende
detalles y mira a travs de huecos y a los nueve meses coge objetos con los dedos en
pinza y gatea.

Se supone que la mayora de los recin nacidos tienen una forma innata de visin binocular,
basada en niveles subcorticales, que mantiene el alineamiento binocular mientras se
produce la maduracin de la va visual y de la corteza cerebral. Este alineamiento se
alcanza en general al primer mes, una vez desarrollado el reflejo de fijacin. Sin embargo,
es comn y normal que en los primeros meses de vida se produzcan desviaciones
transitorias y a veces variables (hacia dentro, afuera, arriba, etc). Lo que francamente es
patolgico es que persistan estas desviaciones despus de los 6 meses o que existan
desviaciones permanentes, francas aun antes de ese plazo.
La estereopsis, esto es, la capacidad para apreciar tridimensionalmente los objetos de
nuestro entorno, recin aparece en forma primaria a los 4 meses de vida.
Podemos concluir por lo tanto que, a medida que el nio se desarrolla, van surgiendo
distintas respuestas sensoriales y motoras. Un segundo concepto de importancia es que las
funciones visuales que el nio va desarrollando no se encuentran maduras sino hasta fines
de la primera dcada de vida, de modo que cualquier patologa que las afecte en este
perodo producir daos tanto ms profundos cuanto ms precozmente acte. Un ejemplo
claro es el de la catarata congnita, la que, por su precocidad, daar enormemente la AV, la
capacidad de fijar y la posibilidad de tener estereopsis si no la tratamos oportunamente. Por
otro lado, esta inmadurez del sistema visual nos permitir tratar estas patologas e intentar
mejorar el desarrollo visual, mientras ms precoz la terapia, mejores resultados visuales
(plasticidad del sistema visual).
Por estas consideraciones a la primera dcada de la vida se le ha denominado ETAPA
CRTICA DEL DESARROLLO VISUAL.

EXAMEN VISUAL DEL NIO


Incluye:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inspeccin de estructuras oculares externas


Reflejos pupilares
Rojo Pupilar (test de Brckner)
Pruebas de alineamiento
Estimacin de la AV
Fondo de ojos

1.- Inspeccin de estructuras externas


Permite identificar los llamados "pseudoestrabismos", es decir caractersticas
del ojo que simulan un estrabismo pero no lo son, por ejemplo epicanto (pliegue
palpebral vertical en ngulo nasal del ojo) o un telecanto (distancia aumentada entre
los ngulos internos de ambas hendiduras palpebrales).
2.- Reflejos Pupilares
Muy importante evaluarlos en nios muy pequeos (menores de 1 mes), es el
nico indicio de la capacidad visual que existe, tambin son importantes despus de
desarrollada la fijacin. Un reflejo pupilar normal no garantiza en rigor que el nio
ve, pero al menos nos habla de indemnidad de la va visual hasta cerca del ncleo
geniculado lateral (en los casos de ceguera cortical estn normales). No es fcil
examinarle los reflejos a los nios tan pequeos, ya que tienden a tener pupilas ms
miticas, se requiere por lo tanto examinarlos en semioscuridad y con una buena
fuente de iluminacin.
3.- Rojo Pupilar (Brckner)
Este examen es fundamental. Se realiza observando simultneamente ambos
ojos del nio a travs de un oftalmoscopio directo a una distancia de 40-50 cms. Lo
importante es verificar la simetra del rojo pupilar y verificar si su intensidad es
normal. Cambios sutiles en la intensidad son poco importantes, pero si el reflejo
est ausente o muy disminuido en un ojo, o si es muy plido en ambos podra
indicar la presencia de serios trastornos oculares.
El rojo pupilar se altera por
o prdida de la transparencia normal de los medios oculares
(leucoma corneal, catarata, hemorragia vtrea, tumor intraocular,
etc)
o cuando existen defectos de refraccin elevados (se aprecia plido
o muy disminuido su brillo.)
o

estrabismo.

4.- Pruebas de alineamiento


Test de Hirschberg , Cover test. Se explicarn en el captulo de estrabismo.
5.- Agudeza Visual
En nios preverbales
Este examen, fcil de realizar en adultos
presentndoles una cartilla de optotipos, es irrealizable en
menores de 1 ao por falta de cooperacin.Por eso en
lactantes y preescolares se hace una estimacin indirecta de la
AV evaluando la calidad de fijacin de cada uno de los ojos,
esto se realiza tapando un ojo y viendo como fija, como sigue
y como se orienta con el ojo destapado, luego se compara con
el otro ojo. Otro signo importante es la respuesta emotiva a la
oclusin (el nio tolerar bien que se le tape un ojo con mala
visin, pero si le tapamos el ojo con buena visin tendr una
actitud de rechazo).
Actualmente existe el test de Teller o Test de Mirada
Preferencial.
Es un mtodo cuantitativo de medicin de AV
en nios preverbales. Consiste en presentarle al nio 2
cartillas: una en blanco y otra con un diseo (bandas
alternantes blancas y negras). Instintivamente la
atencin se centrar en la cartilla con las franjas en la
medida en que sea capaz de distinguirlas. Si esta
preferencia se expresa incluso en las cartillas con
bandeo muy fino, significar buena discriminacin,
por lo tanto buena AV; si en cambio slo se obtiene
esta respuesta frente a las bandas gruesas ello implica
menos visin. Este examen se usa en general hasta los
2,5 aos.
En los nios entre los 2.5 y 4 aos se usan las cartillas de HOTV y LEA.
Son cartillas como las de Snellen, con las letras H, O,T
y V progresivamente ms pequeas, el mdico se ubica a 6
metros y le muestra al nio una de ellas. Por su parte la madre
o un asistente sostiene una cartilla con las cuatro letras de un
tamao grande que se pone al alcance del nio. Se le pide al
nio que toque en su cartilla que "figura" se le est mostrando
de lejos. En el caso de la cartilla LEA hay cuatro dibujos
(casa, manzana, cuadrado y crculo),la dinmica es la misma,

la nica diferencia es que las figuras se muestran a 3 metros y


no a 6.
En los nios entre 4 y 7 aos se usa la E en lnea.
Se le pide a los nios que digan en que direccin
apuntan las "patitas" de la E que se le muestra. Se utilizan E
de los optotipos de Snellen, pero en distintas posiciones.
Siempre se deben mostrar las E en lnea, debido al fenmeno
del Crowding (agrupamiento). Este consiste en que los nios
con ambliopa ven peor las letras en lnea o agrupadas, que
las aisladas, por lo que al usar E aisladas se puede subestimar
una ambliopa.
En los nios de 7 o ms aos se usan las letras de los optotipos de snellen,
tambin pueden usarse nmeros.
El reconocimiento de animales o figuras (flores, barcos, etc)
que traen algunas cartillas no es recomendable como mtodo de
medicin de AV, se ha determinado que no es exacto al compararlo
con los otros mtodos, slo lo usamos en casos de nios con retardo
mental.
Cundo derivar al nio?

Nio hasta 4 aos: si al tomarle visin se equivoca en


ms de una letra o figura de la lnea 20/40 de visin
Nio mayor de 4 aos: si al tomarle visin se
equivoca en ms de una letra o figura de la lnea 20/30
de visin
si al tomarle visin a un nio de cualquier edad se
encuentra una diferencia de dos lneas o ms entre
ambos ojos.

6.- Fondo de ojos


Difcil de realizar en nios pequeos sin dilatacin pupilar. Se pueden
emplear gotas de tropicamida al 1% (Mydriacyl) para realizarlo, sin riesgo de
producir un glaucoma por cierre angular como puede ocurrir en adultos.
Es importante evaluar:

el nervio ptico: su reborde, la excavacin papilar, la


forma y disposicin de los vasos sanguneos que
emergen desde el nervio ptico.

la mcula

alteraciones retinales: hemorragias, exudados, etc.

AMBLIOPA
Es el gran tema dentro de la patologa infantil porque puede surgir como complicacin de
diversas enfermedades oculares, porque se genera solo en el nio en desarrollo aun cuando
sus efectos pueden ser de por vida y porque solo es tratable en los primeros aos.
Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el nio son:

Imagen retinal clara en cada ojo


AV igual en ambos ojos
Alineamiento ocular preciso

Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como ambliopa.


La ambliopa es la disminucin uni o bilateral de la AV, que no mejora con correccin
ptica, que no obedece a un problema orgnico evidente al momento del examen y que se
explica,en cambio, por una estimulacin visual inadecuada durante el perodo de
maduracin de la visin(primera dcada de la vida) ; por lo tanto para poder decir que un
nio tiene ambliopa debe cumplir con los siguientes criterios diagnsticos:

AV menor a 20/30 bilateral (ambliopa bilateral) o dos lneas menos en el ojo


afectado que en el otro ojo (ambliopa unilateral)
correccin ptica acorde con la refraccin, la visin debe ser tomada con lentes en
caso que el paciente lo requiera.
aparicin durante el periodo crtico de desarrollo de la AV

La falta de imgenes claramente enfocadas en la retina en las primeras etapas de la vida


conduce a una prdida de neuronas en el Ncleo Geniculado Lateral y a una disminucin en
el nmero de conexiones binoculares en la corteza visual.
En los casos unilaterales, la falta de estimulacin adecuada del ojo con problemas, se suma
a la "competencia" entre ste y el ojo sano en forma tal que a nivel cerebral se selecciona la
informacin proveniente del mejor ojo, lo cual profundiza el dao.
La importancia de la ambliopa radica en que se trata de una condicin altamente
prevalente, se calcula que el 4% de la poblacin general la padece, hay un mayor riesgo de
ceguera por contar con un solo ojo til en los casos de ambliopa unilateral, se pierde la
visin binocular, predispone al desarrollo de estrabismo, produce limitaciones laborales y,

quizs lo ms dramtico, es que es totalmente prevenible y tratable DURANTE EL


PERIODO CRTICO DEL DESARROLLO DE LA VISIN.(entre los 0 y 9 aos
aproximadamente)
Las causas ms frecuentes son, de mejor a peor pronstico:

Ametropa bilateral: es decir vicio refractivo en ambos ojos, la ambliopa es ms


frecuente en las hipermetropas altas (mayores a +5,0), o astigmatismos mayores a 3
dioptras.
Estrabismo: en esta patologa la fvea de un ojo es estimulada por una imagen y la
del otro ojo por una imagen distinta, se producen mecanismos adaptativos que
llevan a la supresin de la imagen del ojo desviado llevando a la ambliopa de ese
ojo, debido a la interaccin binocular anormal.
Anisometropa: cuando el vicio refractivo est presente en un solo ojo o bien en
ambos pero son de diferente magnitud, si no lo corregimos con anteojos se
producir ambliopa del ojo con la ametropa, ya que el cerebro preferir el ojo
sano, o bien se desarrollar la ambliopa en el ojo con mayor ametropa.
Deprivacin visual: al privarse de la visin ntida de las formas el cerebro "elige"
el ojo del cual recibe las imgenes ms claras y suprime aquellas que provienen del
ojo enfermo,por ejemplo cataratas, opacificaciones corneales,etc.

El diagnstico lo realizamos en la consulta; en nios mayores (3.5 a 4 aos en general) se


les toma la visin de cada ojo por separado frente a una cartilla de optotipos en lnea
(recordar el fenmeno de crowding). En nios menores el diagnstico es ms difcil y
debemos basarlo en la evaluacin cualitativa de la fijacin de la manera que ya hemos
mencionado.
Si detectamos un dficit visual, debemos descartar un problema orgnico (catarata, ptosis
palpebral severa, cicatriz retinal, etc) o que haya un vicio refractivo susceptible de ser
corregido. Si no encontramos enfermedad alguna que explique el dficit y la visin no
mejora con una eventual correccin ptica, recin estamos facultados para hablar de
ambliopa.
El pilar fundamental en el manejo de esta patologa es que debemos estimular al mximo el
trabajo visual del ojo ambliope, a continuacin se describen los mtodos utilizados para
este fin.

La oclusin ocular con parche es el mtodo ms efectivo, ms barato y ms usado.


La oclusin del ojo dominante (con mejor AV), priva de l al paciente, lo que hace
que el ojo ambliope trabaje al mximo.
o Se puede iniciar desde los 6 meses de vida y se debe prolongar hasta los 9
aos, el parche se debe aplicar en la cara y no al anteojo.
Existe el peligro de ambliopa del ojo inicialmente sano, secundaria a la
oclusin, por lo que debemos tener la precaucin de controlar semanalmente
al nio si es menor de un ao y quincenalmente despus y permitir el uso del
ojo dominante. Los esquemas de oclusin tienen como objetivo mejorar la

AV. Los esquemas de oclusin varan segn la severidad de la ambliopa ,


basndose en la agudeza visual del ojo ambliope para definir el tratamiento
inicial.
o
o

AV <20/80 a 20/200
AV 20/40 a 20/80

parchar ojo sano 6 horas al da


parchar ojo sano 2 horas al da

Una vez que se logra igualar la AV de ambos ojos, se inicia la oclusin alternante, es
decir 1 da ojo izquierdo, 1 da ojo derecho (1x1) o el uso del parche en das alternos
solo en el ojo sano, dependiendo de la preferencia del oftalmlogo, este esquema se
mantiene por un ao y despus se puede cambiar a oclusin de medio da del ojo
dominante como tratamiento de mantencin hasta los 9 aos.

penalizacin ptica:
o
consiste en adicionar un lente de + 1 a +1,5 dioptras al ojo dominante para
que ste vea borroso ("penalizamos" al ojo dominante), con eso se busca que
el ojo ambliope vea mejor, se utiliza cuando hay un rechazo a la oclusin por
parte del nio, pero slo en ambliopas leves.

penalizacin farmacolgica:
o en vez de lentes se instila atropina en el ojo dominante, as, la cicloplegia
inducida en el ojo sano obligar al uso del ojo ambliope, se usa tambin por
rechazo a la oclusin y en ambliopas severas.

Otros mtodos utilizados son los ejercicios plepticos, uso de filtros rojos y prismas
cuya descripcin superan el objetivo de esta clase.

Si un nio presenta ambliopa, el pronstico depender de la etiologa, de la edad de


aparicin (mientras ms precoz, ms severa), de la duracin de sta y de la edad de inicio
del tratamiento, este ltimo punto es crtico ya que a mayor edad de inicio del
tratamiento,menores son las posibilidades, debido a la menor plasticidad en el sistema
visual del nio, pasados los nueve aos es muy difcil poder tratarla. De ah la importancia
de la comunidad mdica de derivar a todo nio a su primer examen oftalmolgico a los
cuatro aos, aunque no se detecte patologa evidente.
Lo ms importante es la prevencin del desarrollo de la ambliopa, se sabe que la
instauracin de un tratamiento adecuado a los 4 aos tiene un 87% de xito, de ah la
importancia de la difusin de este concepto y su trascendencia.

CONJUNTIVITIS NEONATAL (Oftalmia Neonatorum)

La conjuntivitis del recin nacido se debe considerar aisladamente, ya que sus causas y su
presentacin difieren de la de los pacientes de ms edad. Las infecciones suelen adquirirse
a travs del canal del parto, lo que se refleja en el tipo de agentes que se observan.
Conjuntivitis neonatal por Chlamydia
Transmisin
La conjuntivitis neonatal por C. trachomatis se produce por exposicin a fluidos vaginales
contaminados de la madre durante el parto vaginal, tambin puede ocurrir en una cesrea si
ha ocurrido rotura prematura de membranas. La C. trachomatis es la causa infecciosa ms
frecuente de oftalma neonatorum.
Manifestaciones clnicas
Usualmente aparece entre los 5 y 19 das post parto, pero se puede iniciar ms temprano e
incluso antes del parto cuando hay rotura prematura de membranas.
El cuadro clnico se caracteriza por edema palpebral, hiperemia e infiltracin de la
conjuntiva y descarga purulenta. Puede haber queratitis, cicatrizacin conjuntival y pannus
(vascularizacin anormal de la crnea) en los casos diagnosticados en forma tarda. Los
casos no tratados pueden hacerse crnicos.
El compromiso respiratorio ocurre en el 35 a 50 % de los casos, por lo que el tratamiento
debe ser sistmico.
Diagnstico de laboratorio
El mtodo ms sensible y fcil es el frotis conjuntival teido con Giemsa, ya que, a
diferencia de los adultos, en los recin nacidos se observa un gran nmero de cuerpos de
inclusin.
Tratamiento
Tetraciclina 1 % o eritromicina 0.5 % tpica en ungento 4 veces al da por 3 semanas. Ms
eritromicina 50 mg/kg peso/da en 4 dosis por 2 semanas. Sin embargo la Academia
Americana de Oftalmologa (AAO) no considera el tratamiento tpico, no estara
demostrada su utilidad.
Los padres deben ser tratados (tratamiento sistmico).
Conjuntivitis neonatal por gonococo
A pesar de ser una causa rara, en todos los casos de oftalmia neonatal hay que descartar la
infeccin gonoccica, debido a la posibilidad de complicaciones que pueda causar ceguera.

Microbiologa
El gonococo o Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo. La infeccin se
adquiere en el canal del parto.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas comienzan generalmente entre 1 y 3 das postparto, sin
embargo en caso de rotura prematura de membranas, el nio puede infectarse en el tero,
con lo que la conjuntivitis se evidenciar antes. Se caracteriza por ser una conjuntivitis
bilateral, severa, hiperaguda, con edema palpebral, secrecin purulenta abundante. El
gonococo es capaz de atravesar el epitelio corneal intacto y producir lcera corneal y
endoftalmitis.
Diagnstico de laboratorio
La tincin de gram es casi tan sensible como el cultivo y a menudo se diagnostican casos
por tincin de gram, aunque el cultivo resulte negativo.Por lo tanto, es necesario realizar
ambas pruebas
Tratamiento
El tratamiento de la infeccin no diseminada, incluyendo la conjuntivitis, es ceftriaxona
(25-50 mg/kg e.v. o i.m, sin exceder 125 mg) por una vez, o cefotaxima 25 mg/kg cada 8
horas por 7 das e.v.) Los ojos deben ser irrigados con solucin salina a frecuentes
intervalos hasta que la descarga sea eliminada. Adems se agrega como complemento el
tratamiento tpico con eritromicina ungento 4 veces al da. Sin embargo para la AAO no
est demostrado el beneficio del uso de ab tpicos.
Conjuntivitis neonatal meningoccica
Manifestaciones clnicas
Neisseria meningitidis puede causar una conjuntivitis hiperpurulenta, clnicamente
indistinguible del gonococo. Tambin son idnticas ambas infecciones en la tincin de
gram, con diplococos intracelulares y abundantes leucocitos polimorfonucleraes. La
diferenciacin se realiza mediante pruebas de laboratorio.
La conjuntivitis meningoccica suele deberse a diseminacin endgena en pacientes con
septicemia. Sin embargo, los pacientes que se presentan con conjuntivitis primaria
desarrollan con frecuencia meningococemia o meningitis (10 a 28% de los casos). Por lo
tanto, es imprescindible un diagnstico rpido con inmediata instauracin de tratamiento
sistmico.
Tratamiento

Penicilina G 100.000 U/kg/da e.v. por 7 das


Penicilina G tpica 100.000 U / ml cada 15 minutos por varias horas, y luego horario
dependiendo de la respuesta.
Otras conjuntivitis neonatales
La siguiente es una lista de otros microorganismos que pueden causar oftalmia neonatorum:

Staphylococcus aureus.
Estreptococos.
Haemophilus spp.
Pseudomonas aeruginosa.
Moraxella catharralis.
E. coli y E. Cloacae.
Virus herpes simplex.
Otros virus: adenovirus, Coxsackie A9, citomegalovirus, Echovirus.

De stas la ms frecuente es la provocada por Staphylococcus aureus, se manifiesta como


una conjuntivitis leve, con hiperemia y secrecin mucosa o mucopurulenta. Aparece a los
10 das del nacimiento en promedio. Puede haber un ligero edema palpebral. La tincin de
gram mostrar la presencia de cocos grampositivos con clulas polimorfonuclerares. El
tratamiento puede ser cloramfenicol, (o alguno que contenga bacitracina) en ungento 2 a 3
veces al da por 7 das o bien cualquier ab tpico que tenga accin sobre grampositivos.
Otra conjuntivitis de importancia, pero no tan frecuente es la causada por herpes
simplex(HS). En general el responsable es el HS tipo II. La conjuntivitis se observa
aisladamente, combinada con otras lesiones oculares o con enfermedades diseminadas.
Puede asociarse con blefaritis vesicular, lesiones del epitelio corneal, cataratas o
coriorretinitis. La conjuntivitis es a veces el primer sntoma de enfermedad en un recin
nacido, que despus desarrollar un herpes diseminado. Se observa en un 5 a 20% de los
casos de herpes neonatal. Puede manifestarse entre los 3 y 14 das de edad, siendo la media
7 das. El aspecto clnico no es distintivo.Se observa inyeccin conjuntival, edema
palpebral y secrecin no purulenta. Entre un 30 a 50% de los pacientes presentan lesiones
tpicas cutneas en cualquier lugar del cuerpo, a veces en forma de blefaritis vesicular.
La conjuntivitis se resuelve en forma espontnea en 2-3 semanas.
Est indicado realizar tratamiento tpico (para evitar complicaciones oculares) y sistmico
(evitar diseminacin o tratarla si ya existe). Se administra aciclovir e.v. 250 mg /m2/ cada 8
horas y ungento de aciclovir 5 veces al da por 2 a 3 semanas

NIO CON EPFORA

Frente a un nio con epfora, debemos siempre tener en mente las siguientes patologas:

alteracin a nivel del sistema lagrimal


puede verse afectada cualquier estructura del sistema lagrimal y producir epfora, la
ms frecuente es la obstruccin congnita de la va lagrimal, cuya importancia
radica en la necesidad de un diagnstico oportuno, ya que un retraso en esto hace
ms difcil su resolucin y la aparicin de complicaciones

glaucoma congnito
frente a todo nio con lagrimeo sospecharlo.

Para entender mejor la patologa lagrimal repasaremos algo de anatoma bsica:


Aparato secretor
Glndula lagrimal principal
La glndula lagrimal es una glndula exocrina localizada en el cuadrante lateral
superior de la rbita, en la fosa lagrimal. Los conductos lagrimales superiores
desembocan en el fondo de saco superior conjuntival.
Aparato excretor
Punto lagrimal
El punto lagrimal debe estar invertido contra el globo ocular. El punto lagrimal superior se
ubica a la altura de la unin del pliegue semilunar y la carncula. El punto lagrimal inferior
se ubica a la altura del pliegue semilunar.
Canalculo lagrimal
La porcin vertical del canalculo se denomina ampolla, se ubica perpendicular al borde
palpebral, su largo es 2 mm.
La porcin horizontal del canalculo tiene 8 a 10 mm de largo. En el 90 % de los pacientes
el canalculo superior se une con el inferior y forman el canalculo comn, que llega a la
pared lateral del saco lagrimal. La vlvula de Rosenmuller evita el reflujo de la lgrima
desde el saco al canalculo al abrir y cerrar los prpados.
Saco lagrimal

El saco lagrimal se encuentra dentro de la fosa del saco lagrimal. Medial al saco se ubica el
meato medio de la cavidad nasal, separado del saco por el hueso lagrimal y el proceso
frontal del hueso maxilar.
Conducto lacrimonasal
La direccin del segmento seo o superior del conducto lacrimonasal es hacia lateral y
posterior y mide 12 mm. El conducto lacrimonasal se abre en la nariz a travs de un ostium
que est parcialmente cubierto por un repliegue de mucosa denominado vlvula de Hasner,
es a este nivel donde se producen la mayora de las obstrucciones en los nios.
Patologa de la va lagrimal del nio
Anomalas del sistema lagrimal

Obstruccin congnita del conducto lacrimonasal. (la ms frecuente)


Ausencia congnita de glndula lagrimal
Alacrimia congnita.
Tejido lagrimal ectpico.
Atresia de puntos o canalculos.
Fstulas congnitas
Mucocele

Atresia de los puntos lagrimales


Hay imperforacin de la va lagrimal que se traduce en ausencia de punto lagrimal. Hay
epfora sin secrecin a la expresin del saco.
El tratamiento puede consistir en:
Puncin con dilatacin de los puntos u otras tcnicas quirrgicas.
Atresia de los canalculos
Se manifiesta por epfora, sin secrecin a la expresin del saco. El diagnstico se
confirma al detectar obstruccin presacular (antes del saco) al efectuar sondaje de la va
lagrimal.
El tratamiento es quirrgico
Fstulas congnitas
A veces son hereditarias (autosmicas dominantes). Bilaterales en el 6 %. Se asocian a
obstruccin congnita del conducto lacrimonasal.

El tratamiento puede consistir en:


Cateterismo lacrimonasal o excisin de la fstula
Mucocele congnito
Se debe a obstruccin subsacular (posterior al saco). Hay epfora. No hay secrecin a la
compresin del saco lagrimal. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el
meningocele y encefalocele.
El tratamiento consiste en el sondaje que tiene una efectividad del 80 %. Hay una
asociacin con distress respiratorio e incapacidad de irrigar postsondaje.

Obstruccin congnita del conducto lacrimonasal


Epidemiologa
Ocurre en el 2 a 6 % de los recin nacidos. En el 11% de prematuros Se identifica factor
hereditario en el 5 a 10 % de los casos. El 10 a 20 % es bilateral.
Cuadro clnico

Epfora 100 %
Conjuntivitis a repeticin 60 %
Dacriocistitis 7 %

Diagnstico diferencial

Conjuntivitis por clamidia


Glaucoma congnito

Diagnstico

Cuadro clnico compatible


Reflujo de lgrimas o secrecin al comprimir el saco lagrimal.

Historia natural
La mejora espontnea ocurre en el 50 % de los casos en los primeros seis meses y en el 90
% al ao.
Tratamiento

Masajes hidrostticos 3 a 4 veces al da

Antibiticos tpicos si hay secrecin mucopurulenta.


Sondaje lagrimal.

Fundamentos para la indicacin del sondaje lagrimal


Honavar y cols. (AJO. Julio, 2000) determin el porcentaje de xito del sondaje a diferentes
edades encontrado que es de 97 % entre 24 a 36 meses, 75 % entre los 37 y 48 meses y 42
% pasados los 48 meses. Otros estudios muestran que despus del ao el xito del sondaje
es de slo un 50%.
En la prctica el manejo recomendado es indicar los masajes por lo menos por un mes. Se
recomienda indicar masaje y esperar hasta los 6 meses, si no hay respuesta se programa el
sondaje lagrimal idealmente antes del ao con anestesia general (entre los 8 y 12 meses)
Dacriocistitis
Es una de las complicaciones de la obstruccin congnita de la va lagrimal.
Corresponde a la infeccin del saco lagrimal
Se manifiesta por eritema, edema y aumento de volumen en la regin del saco lagrimal y
prpado inferior. Hay reflujo mucopurulento al comprimir el saco. La dacriocistitis
crnica leve tiene una duracin mayor a 14 das y se trata con antibiticos orales
inicialmente, siendo la eleccin la amoxicilina. La dacriocistitis aguda tiene una duracin
menor a 7 das. Se trata son antibiticos sistmicos en forma inicial, del grupo de las
penicilinas o cefalosporinas. Las complicaciones que puede tener son la celulitis preseptal y
la celulitis orbitaria.
La dacriocistitis aguda neonatal se maneja con los antibiticos endovenosos seguidos del
sondaje.

En general nuestra conducta frente a un nio con Obstruccin congnita del conducto
lacrimonasal es:
a.
explicarle a los padres el fundamento de la conducta e indicar los masajes
hidrostticos. Estos deben ser hechos con una fuerte presin en la zona del saco
hacia abajo. Se usan colirios en caso de secrecin purulenta. Se indican 4v/da por
5-7 das
b.
si existe buen cumplimiento del tratamiento y el cuadro va cediendo se
mantiene esta conducta hasta su resolucin. Si no disminuye o el nio presenta
continuas infecciones, se decide el sondaje no antes de los 6 meses y no despus del
ao.
c.
el sondaje se realiza con una sonda maleable de aluminio 00 000 a travs
del punto lagrimal superior. Debe realizarse con anestesia general

d.
de resultar fallido este primer sondaje, se repite un segundo a los 6 meses de
realizado el primero
e.
si no resulta el segundo sondaje debemos realizar una intubacin de la va
lagrimal con tubos de silicona dejndolos puestos entre 3 a 6 meses
f.
en casos refractarios a los tratamientos anteriores o si se detecta que la
obstruccin es de tipo sea (y no mucosa como la mayora) deberemos realizar una
DCR (dacriocistorrinostoma) endoscpica en conjunto con el otorrinolaringlogo,
tcnica donde bajo visualizacin endoscpica se penetra en la cavidad nasal y se
abre el nivel de obstruccin instalando posteriormente los tubos de silicona.

Glaucoma Peditrico
El glaucoma en el nio, as como en el adulto, no es una entidad patolgica, sino un
sndrome que involucra muchos cuadros. En conjunto son enfermedades poco frecuentes,
pero causantes de un porcentaje importante de ceguera infantil (15% de nios ciegos)
Clasificacin:

Primarios

Secundarios

congnito (0 a 3 aos)
juvenil (3 a 16 aos)
asociado con anomalas oculares (Aniridia, Peters,
Rieger, etc)

asociado con enfermedades sistmicas (SturgeWeber, Neurofibromatosis, Marfn, etc)

traumtico
inflamatorio
por neoplasias oculares

esteroidal, etc

Los glaucomas primarios obedecen a una anomala en ltimo trmino desconocida,


mientras que los secundarios resultan de otra enfermedad ocular o sistmica conocida.
Nos referiremos al glaucoma congnito primario en mayor detalle.
Glaucoma congnito primario (gcp)
Definicin

Se denomina gcp a aquel que aparece entre el nacimiento y los tres aos de edad, sin otra
malformacin del segmento anterior o enfermedad sistmica asociada.
Patogenia
Hoy se acepta que se debe a un defecto trabeculodisgensico aislado, consistente en una
alteracin de la porosidad del trabculo, engrosamiento de las trabculas uveales y ausencia
de formacin de los espacios trabeculares externos, y depsito anormal de una sustancia
amorfa en la capa interna de la pared del conducto de Schlemm (Maul y Strozzi).
Epidemiologa

Prevalencia: 0.06 %.
Incidencia: 1 por cada 10000 nacidos vivos.
Herencia: gen autosmico recesivo (10 %) o espordico (90 %).
La edad de aparicin puede ser:
o Presente al nacer o el primer mes: 17 %
o Aparece entre los 2 y 24 meses: 72 %.
o Aparece entre los 2 y 3 aos: 11 %
65 % de los casos afecta a varones.
Es bilateral en 2/3 de los casos.
Cuando no hay historia familiar, un padre afectado por la enfermedad tiene un 5%
de probabilidad de tener un hijo afectado. Si un hijo sale afectado,el segundo tiene
un 5% de probabilidad de nacer con la enfermedad y esto aumenta al 25% en el
tercer hijo si los dos anteriores estn afectados con la enfermedad.

Sntomas y signos iniciales


Epfora y fotofobia
Se deben a la tensin sobre la crnea, rupturas de la Descemet y edema corneal
La trada clnica clsica del gcp la constituyen la epfora, fotofobia y el blfaroespasmo
Otros hallazgos clnicos son:
Aumento del tamao corneal

Est presente al momento del diagnstico en el 56 %.


El dimetro corneal horizontal normal es:
1. 9.5 a 10.5 mm al nacimiento, si es mayor a 11.5 sugiere glaucoma
2. 10 a 11.5 mm al ao, si es mayor de 12.5 sugiere glaucoma

Cualquier nio con un dimetro corneal mayor a 13mm es sospechoso de glaucoma

Opacidad corneal
Est presente en el 50 % de los casos al hacer el diagnstico. El edema corneal aparece con
presin intraocular sobre 26 mmHg en neonatos. Las estras de Haab indican que hay o
hubo glaucoma, son fracturas de la membrana de Descemet, por si solas pueden conducir a
astigmatismo irregular y ambliopa. Tambin pueden presentarse en el trauma obsttrico.
Examen bajo anestesia
Se debe hacer precozmente en todo paciente con sospecha clnica de glaucoma. Es
recomendable bajo anestesia general, aunque se puede hacer sin ella en la consulta en
algunos casos.
Medicin de la PIO
Hasta 19 mmHg es normal, si es mayor tiene indicacin quirrgica.
Fondo de ojo y examen del nervio ptico
Una relacin excavacin/disco mayor de 0.3 es altamente sospechosa de glaucoma.
Diagnstico diferencial
Opacidad corneal

Enfermedades metablicas (ejemplo mucopolisacaridosis).


Trauma del parto.
Queratitis heredolutica.
Rubola congnita.

Epfora y fotofobia

Obstruccin lacrimonasal congnita.


Conjuntivitis neonatal
Trauma obsttrico
Distrofias corneales

Tratamiento quirrgico
Es el nico tratamiento efectivo para el glaucoma congnito.El tratamiento mdico
(miticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica,etc) puede ser usado, pero slo como
medida transitoria mientras se llega a la ciruga. Los procedimientos quirrgicos ms
empleados son la trabeculotoma y goniotoma, tcnicas que buscan favorecer el paso del
humor acuoso al espacio subconjuntival, ya sea creando una va alternativa
(trabeculotoma), o aumentando el drenaje por el mismo trabculo incindindolo
quirrgicamente (goniotoma). Estas operaciones son exitosas en controlar la presin

intraocular en cerca del 90% de los casos, no obstante,el pronstico visual del nio
depender de la precocidad del diagnstico.
En casi todos los casos no tratados, la enfermedad progresar hacia la ceguera. La crnea se
torna opaca de manera irreversible. El globo ocular puede seguir creciendo patolgicamente
hasta los dos o tres aos de vida constituyendo el buftalmos. El nervio ptico aumenta su
excavacin y finalmente se producir la ceguera total. De ah la importancia de sospechar
esta patologa y derivarla a la brevedad.
Frente a un paciente con lagrimeo, pero que no se muestra atento al medio, fotofbico, con
opacidad corneal difusa, debemos sospechar un gcp, a diferencia del paciente con una
obstruccin congnita del conducto lacrimonasal que presentara epfora y probablemente
conjuntivitis a repeticin, pero estar atento al medio, se ve "normal".

NIO CON LEUCOCORIA


Muchas veces nos enfrentamos a un nio en el cual los padres insisten en que le ven un
"reflejo raro" en la pupila en ciertas posiciones de mirada. La manera ms til y sencilla de
poder apreciar si existe alguna alteracin es a travs de la determinacin del ROJO
PUPILAR que ya explicamos . En casos de opacidad de medios no se ver el rojo o bien
estar atenuado en relacin al otro ojo.
Las patologas en las cuales debemos pensar frente a un nio con el rojo pupilar alterado
son las siguientes:

Catarata infantil
Retinoblastoma
Retinopata del prematuro

Estas patologas son las ms frecuentes dentro de una larga lista de otras enfermedades ms
raras (listadas ms abajo). En etapas tempranas slo producirn alteraciones del rojo
pupilar, pero en etapas ms avanzadas se presentarn con la clsica leucocoria (pupila
blanca), lamentablemente el derivar a un nio con una leucocoria franca puede ser en la
mayora de los casos tarde, por eso la importancia de entrenarse en ver nios normales y
hacerles el examen, siempre.
Otras

Pliegue retinal congnito.


Displasia retinal.
Enfermedad de Coats.
Toxocara.
Coriorretinitis.
Endoftalmitis.

Desprendimiento retinal.
Coloboma retinal.
Hemorragia vtrea organizada.
Cuerpo extrao intraocular.
Alta miopa.
Retinosquisis.
Meduloepitelioma.
Enfermedad de Norrie.
Incontinentia pigmenti.
Facomatosis.
Toxoplasmosis.

Catarata infantil
Epidemiologa
Se calcula que uno de cada 2000 a 3000 recin nacidos nace con cataratas, ya sea unilateral
o bilateral
Corresponde a un 20% de la ceguera infantil (Kosch ;1993) en Chile
Se calcula que aproximadamente 2/3 son bilaterales y 1/3 unilaterales.
Etiologa
La etiologa de la catarata infantil slo se conoce en la mitad de los casos bilaterales, y en
una menor proporcin aun en los casos unilaterales. Se piensa que en su mayora
corresponden a nuevas mutaciones genticas en un nio sin otras anomalas. Las causa ms
frecuentes son:
1. cataratas hereditarias: pueden ser heredadas en forma autosmica dominante
(penetrancia y expresividad variable), autosmica recesiva o ligada a X.
2. Infecciones intrauterinas (TORCH)
3. Enfermedades metablicas: galactosemia, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, Sd.
de Refsum, etc.
4. Cromosomopatas: trisomas 21,13,15 y 18
5. Sndromes Sistmicos: Hallerman-Streiff, distrofia miotnica, Stickler, Rubinstein
Taybi, etc.
6. Asociado a otros cuadros oculares: aniridia, microftalma, persistencia de
vasculatura fetal, etc.
7. Enfermedades dermatolgicas: ictiosis congnita, incontinencia pigmenti, dermatitis
atpica.
8. Disostosis craneofaciales: Crouzon,Apert,Oxicefalia.
Diagnstico

Formas de presentacin:

Leucocoria (se observa mancha blanca en la pupila)


Nistagmus (aparece entre el primer y segundo mes de vida.). Es evidencia de una
muy mala vision.
Estrabismo (secundario a la mala vision)
Hallazgo en un examen peditrico de rutina por ausencia o disminucin del rojo
pupilar.

Hay formas progresivas que pueden no manifestarse en forma evidente en el recien


nacido , pero posteriormente si comprometer la agudeza visual, por lo que en nios
mayores se puede manifestar como disminucion de esta.
Estudio

completa historia familiar con elaboracin de un pedigree.


en la anamnesis buscar historia de exposicin materna a drogas (esteroides,
fenotiazidas, antimetabolitos): antecedentes de infeccin materna:exposicin a
radiaciones: antecedentes de trauma neonatal o infantil.
examen oftalmolgico completo, al determinar si es unilateral descartamos
enfermedad metablica o sndrome sistmico. Nos permite constatar la presencia o
ausencia de enfermedades oculares que se acompaan de catarata y por ltimo la
morfologa de sta nos orientar a ciertas enfermedades.
evaluacin sistmica completa por genetista y/o pediatra en busca de otras
malformaciones
estudios de laboratorio se hacen selectivamente, no tienen validez si hay una clara
historia familiar, una enfermedad sistmica ya identificada al examen fsico o una
catarata unilateral. Si se sospecha un TORCH se pedirn los anticuerpos
correspondientes al nio y a la madre: si pensamos en galactosemia se pedirn
sustancias reductoras en orina: si pensamos en hipoparatiroidismo, niveles de Ca y
P, etc.

Tratamiento
Si la(s) catarata(s) se pesquiza(n) precozmente y observamos que altera profundamente el
rojo pupilar, no nos permite hacer un buen fondo de ojos o estn provocando un nistagmus
si son bilaterales, requerir (n) tratamiento quirrgico precoz. No despus de los 2 meses en
caso de catarata unilateral y no despus de 4 meses en las bilaterales, ya que el riesgo de
ambliopa profunda si operamos despus es alto.
En los casos de cataratas que son parciales (no cubren toda el rea pupilar) a veces no las
operamos si estimamos que la visin del nio es mejor que la de un nio operado y
afquico (sin cristalino). En nios mayores (3-4 aos) se contar con mediciones de AV: si
esta es menor de 0,3-0,4 tendr indicacin quirrgica. Sin embargo estos lmites son
arbitrarios y dado el avance en la ciruga de catarata cada da se estn operando con AV
menos deterioradas.

En general los resultados visuales son mejores en las cataratatas bilaterales que en las
unilaterales. Operadas precozmente no menos del 60% de las bilaterales obtienen AV > 0.3,
cifra menor en las unilaterales por la mayor ambliopa que producen (deprivacin +
competencia con un ojo sano); adems en estas ltimas muchas veces es imposible obtener
grado alguno de visin binocular.
Si nos enfrentamos a un recin nacido con una catarata, debemos derivar lo ms rpido
posible, puesto que en casos de catarata unilateral, si operamos despus de las 8 semanas de
vida el pronstico es psimo. En los casos bilaterales el tiempo crtico es de 12 semanas de
vida. En la prctica, la recomendacin es derivar frente a la ms mnima sospecha de
alteracin del rojo pupilar.

Retinoblastoma(Rb)
Es un tumor maligno de origen retinal, neuroblstico. Su incidencia vara de un pas a
otro, , en Chile se estima que es aproximadamente 1 por cada 20000 recin nacidos vivos.El
80% de los casos aparece antes de los 3 aos de edad y un 38% durante el primer ao de
vida, 25 a 30% de los casos son bilaterales. La incidencia es la misma en hombres y en
mujeres.
Gentica
Este tumor se produce por una mutacin en un gen llamado RB1, ubicado en el brazo largo
del cromosoma 13. Existen casos de R familiares y no familiares. El antecedente familiar se
encuentra en el 5 a 10% de los afectados de Rb. Los pacientes portadores de Rb con
antecedente familiar heredan en forma dominante y con un 90% de penetrancia la
predisposicin a Rb. Los casos familiares son ms precoces y con ms frecuencia
bilaterales.
Su forma de crecimiento puede ser exoftica (hacia la cavidad vtrea), endoftica (hacia
regiones subretinales) o infliltrativa difusa. Emigrando del globo ocular sus vas de
diseminacin son: a travs del nervio ptico al sistema nervioso central, a travs de esclera
a rbita y por va hemtica a distintas localizaciones (huesos, hgado)
Diagnstico
Se puede presentar como:

leucocoria (en ms del 50% de los casos)


estrabismo (en 20% aprox.)
ojo rojo doloroso y glaucoma
mala visin
celulitis orbitaria

El diagnstico diferencial es difcil, y an ms en casos avanzados. Los cuadros ms


frecuentemente confundidos con el Rb son la persistencia del vtreo primario hiperplstico,
la retinopata del prematuro cicatricial, uvetis posteriores, Enfermedad de Coats y la
toxocariasis.
Los exmenes complementarios ms importantes son la ecografa ocular y la tomografa
axial computarizada.
Clasificacin
Se usa la de Reese- Elsworth que los clasifica en 5 grupos de acuerdo al nmero y
localizacin del tumor (mejor pronstico los nicos,pequeos y posteriores).
Tratamiento
Se usa la enucleacin, fotocoagulacin, crioterapia, radioterapia y quimioterapia segn las
caractersticas y ubicacin del tumor.
Pronstico
El pronstico depende, entre otras cosas, del grado de diferenciacin celular, de la
existencia o no de compromiso del nervio ptico y la extensin directa a travs de la
esclera. Adicionalmente se ha visto que un alto porcentaje de pacientes con Rb bilateral (20
a 50%) desarrollan otra neoplasia (generalmente sarcomas) en distintas localizaciones en un
perodo de 30 aos.
El pronstico vital y visual de los pacientes ha mejorado enormemente durante el siglo XX
debido a que se detecta ms precozmente y a que han mejorado los mtodos de tratamiento.
Hace 100 aos el Rb era fatal en casi todos los casos. En 1930 la sobrevida era del 30%, en
1960 era del 80%, en la dcada de los 90 la sobrevida lleg al 95% en EEUU
En Chile se calcula que la sobrevida flucta entre 86% y 92% segn diferentes estudios.
El pronostico va a depender de un diagnostico precoz, por lo que se debe
tener un alto indice de sospecha y derivar precozmente a todo nio con leucocoria
y/o estrabismo

Retinopata del Prematuro (ROP)


Es una retinopata vasoproliferativa que afecta a los prematuros, presumiblemente derivado
del efecto txico del oxgeno sobre los vasos retinales inmaduros de estos nios.
Ocurre fundamentalmente en RN de menos de 1500 gr de peso (65.8% en nios de menos
de 1250 y 81.6% en menores de 1000 gr de peso al nacer)

Clsicamente lo que sabemos es que el proceso bsico es la detencin de la vasculognesis


normal, la que se desarrolla entre las 16 y 40 semanas de gestacin. Si antes de completarse
el proceso el nio es expuesto a un exceso de oxgeno, se produce una vasocontriccin y
destruccin de la red capilar primitiva con formacin de shunts arteriovenosos en las zonas
de transicin entre la retina vascularizada y avascular. Despus de un tiempo reaparece la
multiplicacin celular y se reasume la formacin de nuevos vasos los que en un 90% se
dirigen hacia la zona avascular (regresin del cuadro) y en un 10% salen del plano de la
retina hacia el vtreo (progresin del cuadro) formndose luego membranas retrctiles y
eventualmente provocando desprendimientos de retina traccionales.
Actualmente, con las nuevas tcnicas de oxigenoterapia el rol del oxgeno como factor
etiolgico es cada vez ms controversial, se ha postulado que la falta relativa de oxgeno o
un exceso de ste gatillara una serie de mecanismos de autorregulacin de factores de
crecimiento endotetial (VEGF) cuyo desbalance llevara a la ROP. La etiologa sera
multifactorial siendo el factor de riesgo ms importante la prematurez.
Todo RN menor de 1500 gr. o menos de 32 semanas de edad gestacional deber ser
evaluado en el hospital por un oftalmlogo alrededor de las 4 semanas de edad
cronlogica .El examen se hace con dilatacin pupilar y oftalmoscopa indirecta.
De acuerdo a los hallazgos la ROP se clasifica en etapas segn normas internacionales Una vez diagnosticada la presencia de ROP en etapas tempranas, el prematuro debe ser
seguido por la posibilidad de progresin del cuadro, hasta que se complete la
vascularizacin. Si en cualquier momento de su evolucin alcanza niveles que pongan en
riesgo su visin (llamada etapa UMBRAL), se procede a tratamiento dentro de las primeras
72 horas, de lo contrario el cuadro progresar al desprendimiento de retina total.

ESTRABISMO
El trmino estrabismo deriva de la palabra griega strabismos que significa "bizquear o
mirar oblicuamente". Se dice, en general, que es toda condicin que se presenta con una
falla del paralelismo de los ejes visuales. Sin embargo, como existen situaciones
fisiolgicas en que ello ocurre (ej: al converger los ojos en la mirada de cerca), es ms
adecuado entender que el estrabismo existe toda vez que los rayos luminosos reflejados por
un determinado objeto en el espacio hacen foco en reas no correspondientes de ambas
retinas (ej: la fvea de uno de los ojos y un rea no foveal del otro).
El estrabismo constituye una de la principales causas de ambliopa en el nio y de prdida
de la visin binocular, debido a la prdida del paralelismo de los ojos.
La buena posicin de los ojos depende de un sinnmero de factores: la adecuada formacin
de imgenes retinales:la indemnidad de la va ptica: el buen funcionamiento de los centros
de control corticales y subcorticales: la existencia de impulsos eferentes balanceadores y,

por ltimo, efectores musculares eficientes y estructuras orbitarias (fascias, ligamentos,etc)


sin patologa.
Todos estos elementos en conjunto contribuirn a un fin ltimo: la obtencin de una sola
imagen derivada de la integracin de las imgenes individuales percibidas por cada ojo
(fusin), y junto a ello, la posibilidad de tener visin de profundidad (estereopsis). Esta
integracin ocurre a nivel central y se convierte a su vez en el estmulo bsico para el
funcionamiento armnico del sistema oculomotor.
En relacin a la herencia, lo que es claro es que es frecuente la aparicin de ms de un caso
en una familia. Sin embargo, no parece existir un patrn de herencia muy definido. Se han
descrito pedigrees autosmicos dominantes, recesivos ; pero lo ms comn sera una
herencia polignica y multifactorial.
Definiremos algunos conceptos que son necesarios para evitar confusiones.
Llamamos ortotropia a la condicin ideal de balance ocular, donde los ejes visuales se
encuentran alineados en todas las posiciones de mirada. Hablamos de hererotropia cuando
existe una desviacin manifiesta, existe adems otra condicin denominada hereroforia,
que corresponde a una desviacin ocular que es latente ya que logra ser controlada por los
mecanismos balanceadores y que se manifiesta slo en ciertas condiciones especiales (al
romper la visin binocular ocluyendo un ojo, fatiga, alcohol, sueo etc).A partir de ahora
nos referiremos a las heterotropias por ser las de mayor importancia clnica.
El estrabismo lo podemos clasificar desde muchos puntos de vista, una manera muy til es
clasificarlo de acuerdo al sentido de la desviacin en:
Desviaciones horizontales:

ENDOTROPIA (ET), donde el ojo se desva hacia


nasal
EXOTROPIA (XT), el ojo se desva hacia temporal.

Tanto la ET como la XT pueden ser intermitentes, es decir


el ojo no se desva siempre, hay perodos donde se
mantiene alineado, estos estrabismos son de mejor
pronstico que los permanentes.
Desviaciones verticales: donde se ven afectados los msculos de accin vertical:recto
inferior (RI), recto superior (RS), oblicuo superior (OS) y oblicuo inferior (OI), as
tenemos:

HIPERTROPIA (HT), donde el ojo se desva hacia


arriba
HIPOTROPIA (hT), el ojo se desva hacia abajo.

A veces el desbalance oculomotor afecta a ms de un msculo produciendo desviaciones


complejas, es decir combinacin de desviaciones horizontales y verticales.
Las ET dan cuenta del 70% de los estrabismos, otro 20% corresponde a las XT y un 10% a
los estrabismos verticales.
Otra manera de clasificar el estrabismo es en PRIMARIOS y SECUNDARIOS,
entendiendo que en los primeros no existe una patologa obvia, asociada que los explique,
lo que si se da en el segundo grupo. En la prctica diaria son mucho ms frecuentes los
primarios que los secundarios, y las categoras que aqu se mencionan son slo las ms
importantes que deben tener en mente el mdico no oftalmlogo.

Endodesviaciones
Exodesviaciones

Desviaciones verticales

Paralticos o particos
Restricitivos
Refractivos

Asociados a ojo con muy pobre visin

Primarios

Secundarios

Primarios
o Endotropias: la causa de estas desviaciones radicara en un desbalance
entre las fuerzas musculares que rigen los movimientos oculares, siendo
casos espordicos o como parte de un patrn familiar de herencia
determinado.
Aunque existen diferentes tipos clnicos de ellas, las ms frecuentes son
las que aparecen precozmente en la vida, generalmente en el curso del
primer ao. Se caracterizan por ser desviaciones grandes en general, de
uno o ambos ojos hacia nasal (a veces fijan con uno desviando el otro,
patrn que puede invertirse en lo que se conoce como alternancia) ;
habitualmente hay dificultad para mover el ojo desviado hacia fuera
(limitacin de la abduccin) de modo que al mirar hacia cualquiera de los
lados lo hacen con el ojo opuesto (fijacin cruzada) ; a veces presentan
tortcolis, y en ciertos casos es posible apreciar un fino nistagmus que
normalmente aumenta al oclur el o los ojos. Este cuadro es el llamado
endotropia congnita si comienza antes de los 6 meses, o bien endotropia
adquirida esencial si comienza despus de esta edad.

o exodesviaciones: la forma ms tpica de estos estrabismos se presenta un


poco ms tarda que las endodesviaciones (en general sobre los 2 aos la
mayora) y clsicamente se presenta como una desviacin intermitente de
uno o ambos ojos hacia temporal, que se evidencia en momentos de
fatiga, stress, o al salir a espacios exteriores muy iluminados. Su
intermitencia es tal que a veces en un examen en la consulta puede no
evidenciarse. Hay una premisa en oftalmologa que dice que si la madre
consulta porque su nio est desviando hacia adentro su(s) ojo(s), en
general est equivocada, pero si la madre dice que el nio est desviando
hacia fuera, en general tienen razn (es ms fcil confundir una
endotropia con un pseudoestrabismo que una exotropia), por lo tanto no
pocas veces requerimos de maniobras especiales de examen para hacer
evidente la exodesviacin. (ej: oclusin de un ojo por 2 horas previo a la
consulta, etc) Estos estrabismos no tienen problemas motores asociados
(como movimientos deficitarios u otros) y su historia natural es variable,
pero existe la impresin que se van deteriorando con el tiempo, en
trminos de que la desviacin se va haciendo cada vez ms frecuente,
ms amplia, de mayor duracin y ms difcil de controlar por el paciente.

o desviaciones verticales: este grupo de estrabismos esta constituido


principalmente por las hiperfunciones de los OI y OS y por la llamada
divergencia vertical disociada (DVD) que no detallaremos en esta clase.
Secundarios
o paraltico o partico: En este grupo entran los compromisos de los
nervios craneanos III, IV y VI, que determinarn una prdida del balance
de las fuerzas musculares. Segn la causa sern transitorios o definitivos,
grupo este ltimo, que requerir la intervencin del especialista luego de
una detallada evaluacin etiolgica. Debemos considerar que existen
casos congnitos, especialmente parlisis del IV nervio, menos
frecuentemente III nervio, y muy raramente VI par, orden por lo dems
en que se dan las frecuencias relativas de estos distintos tipos de
estrabismo en la poblacin infantil.

La parlisis del IV par se manifiesta como un estrabismo


vertical, el ojo con la parlisis mostrar una hipertropia, ya
que predominar la accin del OI,(que lleva el ojo hacia
arriba) sobre el OS (que lleva el ojo hacia abajo) parrico. La
causa ms frecuente en adultos es el TEC, seguido por
cisticercosis, tumores intracraneanos, DM y otros.

La parlisis de III nervio, se presentar con ptosis palpebral y


una XT,con severa limitacin de los movimientos oculares,
slo podr mover el ojo hacia fuera por accin del msculo
recto lateral (inervado por el VI par) y hacia abajo por accin
del msculo oblicuo superior (inervado por el IV par), un
punto crtico es determinar el estado pupilar, si hay midriasis
se sospechar una causa compresiva y de tener el reflejo
pupilar conservado se sospechar una causa metablica, la
explicacin de esto radica en que en el III par las fibras
parasimpticas que regulan la funcin pupilar se encuentran
en la periferia del nervio, por lo tanto sern las primeras en
afectarse si existe una compresin, aunque esto no siempre es
absoluto. La causa ms frecuente de parlisis del III nervio
en adultos son los aneurismas,seguido en orden de frecuencia
por DM,tumores intracraneanos, TEC y otros.
En la parlisis de VI nervio, hay veces en que se manifiestan
como una ET de comienzo agudo en el nio o en el adulto
que debe ser investigada de inmediato con una TAC o RNM.
Existen otras causas de ET de comienzo agudo, como por
ejemplo en los nios, secundario a una conmocin fuerte o a
una virosis, pero siempre debemos descartar un VI par de
causa tumoral (causa ms frecuente, seguida por traumatismo
encfalocraneano (TEC), hipertensin endocraneana (HTE),
diabetes mellitus (DM) y otros).

o restrictivos: se producen por una fuerza que se opone al movimiento del


ojo en determinada direccin,por lo cual veremos una desviacin mayor
en ciertas posiciones de mirada y menor en otras, al igual que en los
casos particos. Las causas mas frecuentes de este tipo de estrabismo
son:
miopata endocrina . Se afectan con ms frecuencia el
msculo RI seguido del RM, el tratamiento ser de la
patologa de base junto a un manejo estrabolgico en caso de
no regresar espontneamente
la fractura del piso de la rbita. Se produce atrapamiento del
RI o de la grasa orbitaria en el rasgo de fractura se produce
una limitacin de la elevacin del ojo lo que provoca que al
mirar hacia arriba la desviacin de hace ms notoria, estos
casos deben resolverse antes de la formacin del callo seo,
ya que despus el abordaje se hace muy difcil, idealmente a
las dos a tres semanas de ocurrido el accidente una vez que el
edema inicial ha disminuido..

Otras causas ms raras lo constituyen sndromes especficos


como el Sd. de Duane, Sd. de Brown, Oftalmoplegia externa
progresiva, Strabismus fixus,etc.

o refractivos: son aquellos en que el elemento que gatilla la desviacin es


un problema refractivo, el ejemplo ms claro es el de las llamadas ET
acomodativas, se trata de nios que comienzan alrededor de los 3 a 4
aos a desarrollar una ET cuando miran objetos de cerca y de lejos, se les
hace una refraccin cuidadosa que revela una gran hipermetropa
(promedio: +4.75), se les receta el lente y corrigen totalmente su
desviacin, en este caso el problema de la desviacin se ha solucionado.
Son nios neurolgicamente normales. Este estrabismo se explica porque
la hipermetropa obliga a una mayor acomodacin para ver ntido, y esta
acomodacin a su vez va acompaada de convergencia (la acomodacin
es una funcin que va ligada a la convergencia y miosis de cerca), lo que
en personas predispuestas llevar a ET.

o asociados a ojo con pobre visin: es comn que ojos con enfermedades
que comprometen seriamente la visin (cataratas, leucomas corneales,
retinopatas, atrofias pticas, etc) o que no la han desarrollado
adecuadamente por una anisometropa importante o un estrabismo mal
tratado, tengan una mayor tendencia a desviar que ojos con visiones
normales.La muy pobre visin de un ojo hace que no opere el mecanismo
de fusin, clave esencial para la estabilidad del alineamineto. En estas
circunstancias es comn la aparicin de estrabismo, el que suele ser ET
en los nios y XT en los adultos.
Secuelas del estrabismo
Es importante entender que el estrabismo no es slo un problema esttico, sino que
conlleva un riesgo de daos funcionales importantes en la primera dcada de la vida.
Esquemticamente dividiremos estas potenciales secuelas en motoras y sensoriales, siendo
estas ltimas, lejos, las ms importantes.

alteracin de la estructura muscular en


estrabismos de larga data, lo que ayuda a
perpetuar la desviacin. Ej: hipertrofia del
RM y atrofia del RL en una ET

prdida de elasticidad de tejidos blandos


perimusculares en el sector del msculo
hiperfuncionado

MOTORAS

SENSORIALES

ambliopa

prdida de la visin binocular

Ambliopa: ya definida previamente, slo recalcar que al existir un ojo desviado, la imagen
del objeto que registra este ojo es de menor calidad, si a eso sumamos que la imagen del
otro ojo es de buena calidad, se produce, adems de una estimulacin inadecuada del ojo
desviado, una rivalidad que determina que a nivel cerebral se seleccione slo la mejor
imagen en desmedro de la del ojo desviado. En trminos ms exactos, las vas neuronales
que nacen de las reas retinales de mejor capacidad discriminativa en el ojo desviado se
usan menos, con su consiguiente deterioro en estas edades de gran plasticidad del sistema
nervioso central.
Cuando el estrabismo es alternante, es decir, cuando el nio desva a veces con un ojo, y a
veces con el otro, la ambliopa no se desarrolla ya que aunque el ojo no est fijando el
100% del tiempo,al menos es usado en forma similar al otro ojo eliminando el problema de
la competencia.
La ambliopa no se desarrolla si la desviacin se desarrolla despus de los 10 aos, ya que
el sistema nervioso ya est maduro y ya recibi una adecuado estmulo visual (ya "aprendi
a ver")
Prdida de visin binocular: mientras que la ambliopa es el problema de estimulacin de
cada ojo, el mal desarrollo de visin binocular es un problema de ambos en conjunto. La
integracin de las imgenes individuales percibidas por cada ojo por separado hacia una
imagen nica, slo se logra cuando los ojos estn alineados o cerca del alineamiento total.
La tridimensionalidad completa (estereopsis total) es an ms exquisita en sus
requerimientos, necesita que no exista desviacin alguna. An ms, sea completa o
incompleta, la visin binocular slo es posible alcanzarla cuando ha habido una buena
experiencia binocular precozmente en la vida; vale decir, no basta con haber solucionado el
estrabismo para tener visin binocular, sino que es necesario que esta solucin se haya
logrado rpidamente. Tanto es as, que aquellos nios con estrabismos permanentes que se
presentan en los primeros meses de vida requieren, para tener algn grado de visin
binocular, estar alineados antes de los dos aos; en caso contrario se vern alineados pero a
nivel cerebral funcionarn monocularmente. Este problema de la visin binocular, al igual
que lo que ocurre con la ambliopa, es una preocupacin especial dentro de los primeros
aos, cuando existe una inmadurez del sistema visual. Un adulto que desarrolla un
estrabismo, inexistente previamente, no pierde su potencial de visin binocular si logramos
alinearlo de alguna forma (es por eso que al principio se quejan de diplopia).
.Cmo reconocer un paciente con estrabismo?
A veces la desviacin es tan evidente que con slo mirar al paciente nos damos cuenta que
posee un estrabismo, sin embargo en otras ocasiones no es tan fcil determinarlo, no
olvidemos que no es tan infrecuente encontrarnos con nios con epicanto, un pliegue de
piel que une ambos ppados a nivel nasal que muchas veces confunde con estrabismo,

especficamente con una ET (lo llamamos pseudoestrabismo). En estos casos recurriremos


a los tests que a continuacin se explican, son las llamadas pruebas de alineamiento.
o Test de Hirchberg
o

consiste en iluminar ambas crneas simultneamente y ver si los reflejos


corneales caen en la misma zona en ella, si en uno de los ojos el reflejo
corneal cae al centro y en el otro no, la posicin del reflejo desplazado nos
indicar la desviacin de ese ojo, es decir, si el reflejo corneal de un ojo cae
hacia nasal en vez de caer al centro de la crnea, el ojo tendr una XT. Por
el contrario si el reflejo cae hacia temporal el ojo tendr una ET, si el reflejo
de ese ojo cae hacia abajo,tendr una HT y si el reflejo corneal est
desplazado hacia arriba, tendr una hT.

o Este test est indicado en nios que tienen muy mala AV por ambliopa u
otra causa, o no cooperan, ya sea por la edad o por una patologa
neurolgica agregada.

o Cover test. Se pide al paciente que fije la mirada en un objeto figurado y


pequeo. Entonces se ocluye un ojo con un dedo, mano u oclusor, luego se
desocluye por un instante y se ocluye el otro ojo. Se observa el comportamiento
del ojo que se destapa.
o si ninguno de los ojos realiza movimientos correctores se determina que el
paciente est en ortotropia.
o Si al destapar un ojo ste hace movimientos de recentramiento se trata de
una heteroforia. Esto implica que mientras dur la interrupcin de la visin
binocular el ojo se desvi, pero que al recuperarse la binocularidad vuelve a
alinearse(estrabismo latente).
o Si al tapar un ojo el ojo destapado hace movimientos de recentramiento
estamos frente a una heterotropia. Esto implica que el ojo permaneci
desviado incluso durante la visin binocular y que slo se aline al ocluir el
otro ojo. (estrabismo manifiesto). El ojo desviado hace movimientos de
correccin en la direccin opuesta a la desviacin, por ejemplo si se mueve
hacia temporal implica que hay una endodesviacin. Las desviaciones
pueden ser monoculares o alternantes. En los casos alternantes el ojo
desviado es alternativamente el derecho o el izquierdo.
Adems de las pruebas de alineamiento, no podemos olvidar de tomar la AV,
anteriormente mencionamos que en menores de 3 aos se estima evaluando la calidad de
fijacin de cada uno de los ojos, en el paciente estrbico esto es ms fcil puesto que al
estar los ojos desviados nos resulta ms evidente si hay o no una buena alternancia de la
fijacin. Si el paciente espontneamente cambia la fijacin de un ojo a otro sin problemas,

se puede asumir que hay igualdad de AV en ambos ojos, an cuando no podamos medirla
con las cartillas de visin. Si por el contrario, un ojo est permanentemente desviado y no
es capaz de fijar, an cuando lo forzemos a fijar ocluyendo el otro ojo o bien logra fijar
pero al desoclur el ojo no desviado rpidamente ste asume la fijacin y deja al otro
nuevamente desviado, podemos asumir que la visin del ojo desviado es menor, porque no
fija o su fijacin es muy dbil.
La refraccin del nio es fundamental, nos permite saber si estamos frente a una
hipermetropa que pueda explicar la ET que empieza en un preescolar, nos permite detectar
si existe un defecto ptico que requiera correccin y nos sirve como informacin
complementaria del nio.
Otro punto importante es la motilidad, su evaluacin permite determinar si hay msculos
hipo o hiperfuncionantes, se hace mirar al paciente un objeto en todas las posiciones
diagnsticas de mirada (derecho al frente, a la izquierda, a la derecha, arriba y derecha,
abajo y derecha, arriba e izquierda, abajo e izquierda). De acuerdo a la posicin donde se
encuentre la alteracin, determinaremos qu msculo es el involucrado. Para esto debemos
recordar que los musculos :
o
o

RL
RM

abduce
aduce

(se examina mirando a lateral)


(se examina mirando a nasal)

RS
afuera)

eleva

( se examina mirando arriba y hacia

RI
afuera)

deprime

(se examina mirando hacia abajo y

OI
adentro)

eleva

(se examina mirando hacia arriba y

deprime

(se examina mirando abajo y adentro)

OS

Y por ltimo, evaluamos la estereopsis, esta es una medida de la calidad de la visin


binocular. Una de las formas de medirla es con el Titmus test ("test de la mosca") que
muestra figuras que slo son captadas tridimensionalmente al ponernos gafas polarizadas,
en la medida que tengamos visin binocular. La prueba nos dir si existe o no, y adems
nos dar una idea de su calidad.
El tratamiento del estrabismo depender del tipo y de su causa, sin embargo tres son los
objetivos fundamentales que uno debe plantearse ante estos pacientes.

conservar o recuperar la AV del ojo desviado.


alinear los ejes visuales
mantener o recuperar la AV binocular

De estos tres puntos, el ltimo no tiene tratamiento especfico, depende de que se cumplan
los otros dos y de factores de tiempo: que el estrabismo no haya sido demasiado precoz,
que no haya pasado mucho tiempo sin tratamiento y que el nio sea todava pequeo,
porque a menor edad, mayor inmadurez y plasticidad del sistema visual y mejor pronstico.
No se obtiene visin binocular alguna en estrabismos permanentes (distinto es el caso de
los intermitentes) operados tardamente, aos despus de su aparicin.
En el caso del primer punto, se deben corregir todas aquellas condiciones que coexistan con
el estrabismo que impidan la correcta estimulacin retinal y foveal en la que se basa el
desarrollo de la AV, por ejemplo correccin de cataratas, leucomas corneales, ptosis del
prpado superior, etc. Adems, corregir los vicios de refraccin existentes con una
adecuada refraccin cicloplgica y manejo del ojo amblope con oclusin (ya mencionado)
Para alinear los ejes visuales, bastar con la correccin del vicio refractivo en algunos casos
muy determinados o ms frecuentemente se proceder a la ciruga, la cual ser precoz, para
evitar daos no recuperables si diferimos la solucin, como por ejemplo en los casos de ET
congnitas, o tarda, es decir practicada mucho tiempo despus de la aparicin del defecto,
con el propsito de permitir la evolucin del cuadro, que a veces puede mejorar
espontneamente o para una mejor evaluacin motora y sensorial como en los casos de XT
intermitentes en los nios, de preferencia despus de los 5 aos de edad.
La cantidad de ciruga a practicar depender de la magnitud de la desviacin medida en
posicin primaria de mirada (es decir mirando al frente a 6 metros de distancia y a 30 cms)
y con la correccin ptica que corresponda. Se operan los msculos involucrados en la
desviacin, ya sean los msculos rectos horizontales o verticales, o los oblicuos.
La idea es debilitar los msculos hiperfuncionantes o bien reforzar la accin de los
msculos hipofuncionantes, para esto existen diferentes tcnicas, la ms usada para
debilitar msculos consiste en retroceder la insercin de ste un nmero variable de mm
dependiendo de la magnitud de la desviacin, por el contrario para reforzar la accin de un
msculo se realiza una desinsersin de ste se reseca y se vuelve a insertar en el lugar
original, con esto lo acortamos (reforzamos su accin). Tambin se pueden tratar algunos
estrabismos debilitando uno de los msculos de manera farmacolgica con realizando una
inyeccin de toxina botulnica en este.
El estrabismo es una condicin compleja y no siempre bien entendida, an quedan muchos
aspectos por descubrir, sin embargo nuestro conocimiento nos permite asegurar que tanto
en sta, como en otras patologas, el gran fantasma para el buen desarrollo visual en los
nios es la ambliopa, que debemos pesquisar y tratar a tiempo ya que no podemos
mantenernos dormidos ante una realidad cercana, tan lamentable para el futuro del nio y
totalmente reversible con el manejo adecuado.