OPS/DPC/CD/A/338/05

Gua de evaluacin rpida de

programas de infecciones
intrahospitalarias

Washington, D.C.
julio de 2005

rea de Prevencin y Control de Enfermedades

Unidad de Enfermedades Transmisibles

Tabla de contenido
Instructivo......................................................................................................................... 3
Consideraciones.......................................................................................................... 3
Descripcin de la gua ................................................................................................ 3
Instrucciones generales............................................................................................... 3
Instrucciones y recomendaciones para las entrevistas................................................ 4
Instrucciones y recomendaciones para la revisin de documentos ............................ 4
Instrucciones y recomendaciones para las observaciones directas............................. 5
Instrucciones especficas ............................................................................................ 5
Informe Escrito ........................................................................................................... 5
Glosario ............................................................................................................................ 7
Gua de la Caracterizacin................................................................................................ 9

Instructivo para la aplicacin de la gua de evaluacin rpida de

programas de infecciones intrahospitalarias
Consideraciones
El propsito de esta gua es orientar a los directivos de establecimientos de hospitalizacin para
revisar y mejorar los programas de infecciones intrahospitalarias que deben existir en todos
ellos. A juicio de los expertos, un programa bien desarrollado en los aspectos que en la
actualidad se consideran necesarios cumplir con los componentes y caractersticas de esta gua.
La gua pretende dar una visin general y no de detalles de la situacin de las actividades de
prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias en un establecimiento, por lo que no
se pronuncia sobre el riesgo individual de pacientes ni sobre casos particulares. Por su
naturaleza esta gua es slo un instrumento de apoyo diagnstico externo de la situacin del
programa y no debe ser considerada como un sistema de acreditacin. Asimismo, la gua no se
pronuncia sobre otros aspectos relacionados con la atencin distintos a la vigilancia, prevencin
y control de infecciones intrahospitalarias.
Descripcin de la gua
La gua recoge informacin sobre diversos aspectos que deben encontrarse presentes en los
programas de prevencin y control de infecciones intrahospitalarias de acuerdo a un grupo de
expertos latinoamericanos. Se han organizado estos aspectos en ocho mbitos que agrupan
aspectos sobre similar temtica. En cada uno de los mbitos se han seleccionado algunos
componentes que se considera que son indispensables en un buen programa de infecciones. En
cada componente se establecieron las caractersticas que se consider que mejor describen que
el componente es adecuado y luego se establecieron indicadores que permiten hacer objetiva la
presencia de la caracterstica. Una caracterstica puede tener varios indicadores y un
componente puede tener varias caractersticas. A cada indicador se ha propuesto uno o ms
verificadores (verificadores sugeridos) que no son ms que orientaciones o fuentes de
informacin para los evaluadores sobre como pueden identificar que determinado indicador se
encuentra presente o no. Los evaluadores pueden fundamentar la presencia de determinado
indicador de otras formas.
De acuerdo a esta gua, para evaluar el programa de infecciones slo se evala la existencia de
los indicadores. La existencia de las caractersticas y componentes es una conclusin del
anlisis de la evaluacin de los indicadores.
La excepcin a todo lo anterior es el mbito PRCTICAS INEFECTIVAS en que la sola
presencia de cualquiera de ellas es materia de un comentario en el informe.
Instrucciones generales
La gua esta diseada para ser aplicada en poco tiempo, alrededor de 12 horas/persona.

Todas las acciones realizadas durante una evaluacin tienen un propsito bien definido que
debe ser dado a conocer durante la actividad.
Tome notas escritas de sus observaciones en el momento. No confe en su memoria.
El informe escrito ser concordante con los comentarios orales realizados en la visita.

Instrucciones y recomendaciones para las entrevistas

En este proceso hay tres tipos de entrevistas principales:
I.

II.

III.

Entrevista inicial: Generalmente es con la persona que dirige el establecimiento que

puede o no estar acompaada por otras personas. Tiene los siguientes objetivos:
Presentarse ante la autoridad local
Conocer a las personas que acompaarn a los evaluadores durante la actividad
Conocer las caractersticas generales del establecimiento
Explicar que actividades se realizarn en el establecimiento durante la evaluacin
Fijar la hora de la reunin final
Confirmar el consentimiento de la autoridad local para realizar la actividad.
Entrevistas tcnicas: Estas entrevistas son con profesionales que realizan distintas
actividades en el establecimiento. Los objetivos son obtener informacin especfica para
responder la gua. A fin de obtener mejor provecho se recomienda:
Siempre ir acompaado de un profesional del establecimiento.
Entrevistarse con la persona responsable del servicio o actividad. Slo con su
consentimiento se entrevistarn con sus subalternos.
Presentarse y explicar el motivo de la entrevista.
Comunicar cual es la informacin necesitan.
Entrevista final: Generalmente es con la persona que dirige el establecimiento
acompaada de otras personas. Esta entrevista tiene por objetivos:
Informar los hallazgos principales de las observaciones.
o Hacer un resumen breve de cada mbito, destacando los aspectos en que hay
cumplimiento parcial o total y los aspectos que pueden mejorarse. Use ejemplos
claros. Evite entrar en detalles.
Recopilar cualquier informacin que no se recogi anteriormente.
Recibir comentarios y aclaraciones sobre sus observaciones.
Agradecer las facilidades para realizar la actividad y a las personas que corresponde.

Se recomienda fuertemente que el equipo de evaluadores se rena a solas por unos minutos
antes de la entrevista final y se ponga de acuerdo en los puntos que sern tratados.
Instrucciones y recomendaciones para la revisin de documentos
Parte de la informacin ser obtenida de documentos que directa o indirectamente aportan datos
para fundamentar el cumplimiento de las caractersticas de la gua. La revisin de documentos
suele ser larga y compleja. Para la revisin de documentos:

Dirija la revisin de documentos hacia los objetivos de la gua.

Pida a sus interlocutores locales que muestren donde se encuentra la informacin en los
documentos. La revisin por una persona que no esta familiarizado con el sistema de
documentacin local pude ser tediosa y sin frutos. Sea explcito sobre lo que necesita.
Evite pedir el documento propiamente tal, es preferible solicitar la documentacin de las
actividades. Cada establecimiento cuenta con formas propias de documentar.
Por ejemplo: para conocer las actividades de capacitacin, evite pedir actas del comit
pues puede ser que la informacin que necesita no se encuentre all sin embargo, si
solicita un listado de las actividades de capacitacin realizadas, pueden surgir distintas
formas de documentacin, como son resmenes anuales de actividades y los informes
especficos de capacitacin, entre otros.

Instrucciones y recomendaciones para las observaciones directas

La evaluacin de muchas de las caractersticas se basan en la observacin de cmo se realizan
las cosas en la prctica.

Cuando realice las actividades de observaciones directas, comunique a sus interlocutores lo

que debe existir antes de iniciar la observacin y resuma al final si encontr lo que deba
existir o si las prcticas no cumplan los requisitos.
Sea cauteloso con los comentarios y sus reacciones ante quiebres de prcticas,
particularmente porque las visitas suelen ser acompaadas de distintas personas que los
pueden entender de forma parcial o distorsionada.
Si observa un quiebre de tcnicas o prctica inadecuada es importante tomar nota y
posiblemente mencionarlo en la reunin, mas no significa necesariamente que se encuentra
frente a una tendencia a no ser que esta prctica se repita.

Instrucciones especficas
Algunos mbitos tienen condiciones especiales para ser evaluados
MBITO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Este es uno de los mbitos ms importantes de la evaluacin y generalmente tiene el mayor
nmero de comentarios. Para evaluar este mbito llene la HOJA DE REGISTRO PARA
LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL. Cada indicador corresponde al
resumen de una de las columnas de la HOJA DE REGISTRO.
Los conceptos basados en evidencia que se utilizan para evaluar las estrategias preventivas
son slo algunos de los ms conocidos y sobre los que existe menos controversia, por lo que
deberan estar incorporados a la prctica habitual de todos los establecimientos.
MBITO: PRCTICAS INEFECTIVAS
Hay una serie de prcticas que se han introducido el pasado en los hospitales con el pretexto
de prevenir infecciones y que en la actualidad no hay fundamentos para que se mantengan.
Se ha documentado suficientemente que stas no previenen infecciones e incluso, hay
suficiente informacin para aconsejar eliminar algunas de estas prcticas pues aumentan el
riesgo.
En esta evaluacin basta con tomar conocimiento y verificar que una de las medidas
inefectivas que aumentan el riesgo de infecciones para hacer un comentario sobre el
particular tanto en la entrevista final como el informe escrito. La informacin sobre la
existencia de medidas inefectivas puede ser conocida de mltiples fuentes y con frecuencia
es un acto fortuito durante las observaciones en los servicios clnicos.
Informe Escrito
Instrucciones y recomendaciones para la elaboracin del informe

Al terminar las actividades de terreno se preparar un informe final escrito.

Se recomienda que el informe se escriba el mismo da en que se realiz la evaluacin,
particularmente si se ha evaluado ms de un establecimiento en el da.
Esta es una actividad que debe ser realizada por el equipo completo. Si se ha evaluado
ms de un hospital en el da, se recomienda que se analice un establecimiento a la vez.

Registros
Se registrar la presencia o no de cada indicador en la gua utilizando SI, NO o PARCIAL.
Cada vez que se registre NO o PARCIAL se har una breve descripcin escrita sobre lo que
existe y estaba presente a fin de permitir contar con registros para el seguimiento local. Slo en
condiciones extraordinarias se registrar NO EVALUADO y se explicar el motivo.

Glosario

acceso

cobertura de
inmunizaciones

desinfeccin

documento oficial
esterilizacin
estructuras
responsables del
programa
evidencia
gua

indicadores bsicos
de IIH

infeccin
intrahospitalaria
procedimiento
invasivo
manual
metas
norma

En este documento es la condicin por la que un establecimiento provee

un servicio que no necesariamente es de su dependencia. Por ejemplo,
puede no contar con microbiologa en el hospital pero proveerla de un
laboratorio externo oportunamente y cada vez que necesita. En este caso
tiene acceso a microbiologa.
Proporcin de personas vacunadas del total programado. Para esta gua
no hace diferencia si se evalu o no la respuesta inmunolgica a la
vacuna.
Procedimiento destinado a eliminar los agentes patgenos de artculos y
otros equipos de atencin de pacientes a fin de disminuir el riesgo de
infecciones. En general no eliminan esporas microbianas. Se distinguen
distintos niveles, segn la clasificacin de Spaulding, interesando aqu la
desinfeccin de alto nivel.
Documento que cumple con los requisitos locales para ser considerado
de conocimiento o cumplimiento obligatorio. Al menos cuenta con la
firma de la autoridad del establecimiento.
Procedimiento destinado a eliminar toda forma de vida microbiana de
artculos y otros equipos de atencin de pacientes a fin de disminuir el
riesgo de infecciones.
estable, servicio especfico entre otras e incluye a los responsables de la
seguridad de las actividades clnicas (jefes de departamentos o
servicios). Adems de las personas incluye las formas en que se
comunican y el orden jerrquico de la organizacin.
Certeza que proviene de estudios que a la fecha se consideran
concluyentes sobre determinada materia, generalmente, pero no limitado
a, varios ensayos clnicos controlados que coinciden en las conclusiones.
Documento con recomendaciones de accin sobre determinada materia,
generalmente tcnica, y no son obligatorias.
Informacin mnima permanente que debe existir en un establecimiento
a fin de conocer el estado de las infecciones. Se considera que los
siguientes son los mnimos: bacteriemias asociadas a catter venoso
central, infecciones urinarias asociadas a catter urinario, neumonas
asociadas a ventilacin mecnica, infecciones de sitio quirrgico por
tipo de operacin y endometritis puerperal por tipo de parto. Estos
pueden ser distintos si un establecimiento tiene otros procedimientos
frecuentes de alto riesgo.
Infeccin que se presenta durante la hospitalizacin o como
consecuencia de ella y que no se encontraba presente o en incubacin al
ingreso de un paciente. Esta definicin no distingue infecciones graves
de las leves ni las prevenibles de las no prevenibles.
Procedimiento clnico que interrumpe mecnicamente las barreras de
defensa del organismo. Ejemplos: al perforar la piel o introducir
catteres que alteran el flujo habitual de fluidos.
Documento de consulta que organiza y resume la regulacin,
instrucciones, procedimientos o cualquier otro tipo de informacin,
generalmente operativa, sobre determinada materia.
Objetivos cuantificados a los que se espera llegar. Generalmente se
expresan numricamente en razones, tasas, proporciones u otro
indicador de esa naturaleza.
Instruccin permanente que debe cumplirse siempre

profesional
programa de
inmunizaciones
programa
programa de
orientacin
rutinario
supervisin
vigilancia
epidemiolgica

Trabajador que tiene entrenamiento universitario con ttulo

Actividades destinadas a vacunar a una poblacin determinada, que
establece quienes deben ser vacunados, que vacuna se utilizara, dosis,
va, periodicidad y toda otra sobre este objetivo..
Conjunto organizado de recursos y actividades para obtener un fin
conocido. Contiene adems objetivos, metas y responsables.
Actividades de capacitacin organizadas que se realizan para que el
personal recientemente incorporado conozca los procedimientos tcnicos
y administrativos del establecimiento..
Costumbre que se realiza siguiendo la prctica existente sin razonarla.
Proceso de observacin para medir el cumplimiento de las normas,
instrucciones y procedimientos de atencin, entre otros, en la prctica
cotidiana.
Sistema de informacin permanente sobre enfermedades, generalmente
infecciosas, en la poblacin con el fin de conocer su frecuencia, factores
de riesgo, morbilidad, mortalidad y la deteccin precoz de epidemias.

Caracterizacin del establecimiento

Nombre del establecimiento
Ciudad:

Pas:

Dependencia administrativa: estatal

privada universidad Otra:
Camas:
Egresos anuales:
Camas de Unidad de Cuidados Intensivos:
Nmero de cirugas mayores anuales:
Ciruga
Fecha de evaluacin:
Obstetricia

Nombre de evaluadores:

Pediatra
Marcar con X los
servicios clnicos que
tiene

Medicina interna
Neonatologa
Cuidados intensivos
adultos
Otras sub especialidades

Personas a entrevistar:

Director
Encargado del Programa o Comit del IIH
Enfermera de control de infecciones
Mdico epidemilogo
Microbilogo
Responsable de esterilizacin
Jefes de servicios de: cuidados intensivos, pediatra y ciruga
Jefe de enfermera
Encargado de salud del personal

Programa propuesto
Actividad
Entrevista inicial

Duracin estimada
en minutos
40

Reunin con comit tcnico

90 a 120

Esterilizacin
Laboratorio
Unidad de Cuidados Intensivos
Visita a
servicios Pediatra
Ciruga
Medicina
Otros de acuerdo a tiempo disponible.
Reunin con encargado de salud del personal
Reunin con cuerpo directivo
Escribir informe

30 a 45
30 a 45
30 a 45
30 a 45
30 a 45
30 a 45
30 a 45
30 a 40
30 a 60
120 a 180

Nmero de
evaluadores
Todos
1
recomendable: todos
1
1
1
1
1
1
1
1
Todos
Todos

Objetivo
Presentacin, fijar reunin final
Revisin de informacin, documentos, evaluar
organizacin y vigilancia
Evaluar esterilizacin
Evaluar microbiologa
Evaluar estrategias de intervencin
Integracin del programa a la prctica habitual
Aspectos de planta fsica y saneamiento ambiental.
Identificar prcticas inefectivas.
Evaluar salud del personal
Informe oral de hallazgos
Elaborar informe

10

AMBITO: ORGANIZACIN
Componentes

Caractersticas

Indicador

Se han definido las

*
estructuras y
responsabilidades para
el control de infecciones
en el establecimiento.

Existe un documento oficial que nombra a los responsables del control

de IIH.

Las funciones de control

de IIH son dirigidas y
evaluadas por el nivel
ms alto de la
organizacin

Existen metas anuales de control de IIH para el establecimiento.

Liderazgo

Educacin en
control de IIH

El programa de control
de infecciones es
considerado como parte
integral del trabajo de
todo el personal

Verificador sugerido

Existen las funciones descritas para cada uno de los responsables.

La dependencia de los responsables del control de infecciones es de un
alto nivel de la institucin.
*

Evidencias que se toman decisiones para el cumplimiento de las metas.

Seguimiento y evaluacin de las metas al menos anual por la autoridad
del establecimiento.
*

Existe un programa de orientacin al personal nuevo que se cumple.

existe?

Documento firmado por

la autoridad local
Documento firmado por
la autoridad local
Documento firmado por
la autoridad local
Documento oficial de la
institucin (programa,
plan o informe anual).
Actas, informes o
programas de
intervencin.
Actas, informes o
memoria anual.
Programa escrito que
contenga normas de IIH.
Informe de cumplimiento
del programa.

ver glosario

11

AMBITO: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES

Componentes

Personal

Caractersticas
El programa cuenta
con un mdico para
las actividades.
El programa cuenta
con un profesional de
enfermera para el
control IIH.
Microbilogo
La vigilancia se
realiza con mtodos
activos de recoleccin
de informacin

Mtodo de
vigilancia

Difusin de la
informacin

La informacin
epidemiolgica es
analizada para
detectar problemas de
IIH y evaluar impacto
de intervenciones
La informacin es
difundida a todos
quienes deben
conocerlas.

Indicador
Mdico capacitado en epidemiologa bsica y control de
infecciones.
10 o ms horas semanales por cada 100 camas.
Profesional* a tiempo completo.
Capacitado en vigilancia epidemiologa, control de infecciones
y supervisin.
1 tiempo completo por cada 150 camas.
Acceso* a profesional microbilogo.
Definiciones estandarizadas de infecciones mas frecuentes
Bsqueda de casos en grupos de riesgo al menos semanal, por
revisin de historias clnicas y datos de laboratorios.
Bsqueda de casos realizada por profesionales.
Definiciones estandarizadas de quienes son los expuestos
(denominadores de las tasas) y de como se colecta la
informacin de estos..
Tiene tasas de IIH con una frecuencia mensual al menos el 80%
del ao en cada uno de los indicadores bsicos*.
Anlisis anual de resistencia a los antimicrobianos.
Anlisis anual de tendencias de IIH, que identifica problemas y
propone soluciones.
Algn sistema de evaluacin (prevalencia u otro) de la
capacidad del sistema de vigilancia para detectar infecciones.
Identifica brotes epidmicos y tiene informes de ellos.
Informe con anlisis, recomendaciones y distribucin conocida.
Informacin actualizada esta disponible y conocida en todos los
servicios involucrados en la vigilancia.

Verificador sugerido
Entrevista ,
certificados
Entrevista.
Entrevista.
Entrevista,
certificados.
Entrevista
Entrevista
Documento local
Registros de
vigilancia, entrevista
Entrevista

existe?

Procedimiento local
y entrevista.
Informes
Informe
Informe
Informe de la
evaluacin
Informe de brotes
Informe o boletines
y lista de distribucin
Entrevista a
directivos

ver glosario

12

AMBITO: MICROBIOLOGIA
Componentes

Capacidad de
diagnstico

Control de
calidad.

Normas de
toma y envo de
muestras
Informacin
microbiolgica

Caractersticas
El establecimiento tiene
acceso* a identificacin
de los agentes
microbianos ms
relevantes en control de
IIH
El cuenta con capacidad
para identificar
rutinariamente la
susceptibilidad a
antimicrobianos de los
agentes aislados de IIH
Las actividades de
microbiologa son
evaluadas
peridicamente con
controles internos y
externos
Las tcnicas y
procedimientos se
encuentran
estandarizados
Anlisis de la
informacin clnica

Indicador
Identificacin bacterias aerbicas hasta nivel de especie, en
hemocultivos.
Identificacin agentes virales: hepatitis, VIH adenovirus,
influenza, virus respiratorio sincicial, rotavirus.
Identificacin de M. tuberculosis
Identificacin Candida.
Identificar patrones de sensibilidad a los agentes ms
frecuentes de IIH.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Enterococcus resistente a vancomicina.
Mantienen registros de control de calidad en identificacin
de agentes y estudios de susceptibilidad antimicrobiana
siguiendo estndares de NCCLS u otros.
Se somete a control de calidad externo al menos anual.

Verificador
sugerido
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe o entrevista
en laboratorio.

Existe?

Informe o entrevista
en laboratorio.
Informe de
laboratorio
referencia.
Manual

Existe un manual de toma y envo de muestras actualizado al

menos cada 3 aos, que esta difundido.
Informe de los agentes responsables de IIH de acuerdo al
tipo de muestra y servicios de donde provienen.
Informe de los patrones de susceptibilidad a los
antimicrobianos de agentes etiolgicos de importancia

Informe de
microbiologa.
Informe de
microbiologa.

ver glosario

13

AMBITO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

Componente

Intervenciones
para mejorar
prevenir y
controlar las
IIH

1
*

Caractersticas

Indicador

Verificador sugerido

Las principales
actividades de
prevencin de IIH de
acuerdo con el mejor
conocimiento existente
se encuentran
reguladas

Existencia de una base tcnica reguladora

completa.
Las regulaciones se encuentran actualizadas en
los ltimos tres aos

Normas , guas o
manuales*
Normas*, guas* o
manuales*
Normas*, guas* o
manuales*

Los contenidos e indicaciones de las

regulaciones tcnicas son basados en evidencia

Programa de
Las regulaciones han sido difundidas con
capacitacin evaluado,
actividades efectivas a quienes deben conocerlas informe de asistentes.

Se promueve y evala
que las regulaciones se Se supervisa* el cumplimiento de las
regulaciones por el personal
cumplan
Hay evidencias del cumplimiento de las
regulaciones bsicas

Informes de
supervisin.
Observacin directa.

consolidado de
actividades1

existe?

resumen columna (a)

resumen columna (b)
resumen columna (c)

resumen columna (d)

resumen columna (e)
resumen columna (f)

Utilizar la HOJA DE REGISTRO PARA LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL para captar la informacin en detalle que se consolidar aqu
ver glosario

14

HOJA DE REGISTRO PARA LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Caractersticas
actividades de
prevencin de
infecciones

Catter venoso central

Ventilacin mecnica

Catter urinario
Preparacin preoperatoria
Precauciones estndares
y Aislamiento

Tcnica asptica
Profilaxis antibitica
Antibiticos de uso
restringidos

(a)
Existe

(b)
Actualiza
da
(< 3 aos)

Basada en evidencia : conceptos centrales

(c)
estan estos
conceptos
integrados en
norma?

(d)
Difundida
al
personal

(e)
Plan de
supervisin
de la norma
aplicado

(f)
se cumple
la norma

Barreras mximas (tcnica asptica) para su instalacin

Manipulacin de circuito con tcnica asptica.
Aspiracin cerrada o con ayudante de secreciones
Manipulacin con tcnica asptica de circuitos
Cambio de circuitos entre pacientes.
Posicin semisentado.
Circuito cerrado permanentemente
Vaciamiento la bolsa con lavado de manos entre pacientes.
Bolsa recolectora permanentemente bajo nivel de la vejiga
Eliminacin de focos infecciosos previos a la ciruga.
No rasurar con hoja de afeitar el sitio quirrgico.
Uso de guantes para el manejo de secreciones
Uso de mascarilla ajustada y con filtro en aislamiento respiratorio
(sospecha o diagnstico de tuberculosis y otras enfermedades)
Lavado de manos despus de contacto con sangre y fluidos
corporales.
Lavado de manos antes y despus de atencin de pacientes
Uso de antispticos antes de procedimientos invasivos
Uso de material estril en procedimientos invasivos.
Se administra dentro de dos horas antes de la incisin quirrgica.
Vancomicina
ra
Cefalosporina de 3 generacin.

Estos conceptos se encuentran fundamentados en estudios bien diseados que permiten concluir que su cumplimiento es eficaz en prevenir infecciones

15

AMBITO: ESTERILIZACION y DESINFECCIN DE ALTO NIVEL

Componentes

Caractersticas
Los mtodos son
apropiados
Los procedimientos
estn estandarizados

Mtodos de
*
esterilizacin

Los procesos de
esterilizacin son
controlados para
garantizar su resultado

Mtodos de
desinfeccin*
de alto nivel

Los procesos se realizan

en equipos que
funcionan bien
Los mtodos son
apropiados
Los procesos de
desinfeccin de alto
nivel son controlados
para garantizar su
resultado

Indicador
Se utilizan slo mtodos de esterilizacin comprobadamente
eficaces1
Existen normas y procedimientos para todos los procesos
relacionados con esterilizacin y desinfeccin.
Uso de indicadores qumicos individuales.
Uso de indicadores biolgicos al menos semanal
Instrumental quirrgico que es procesado se encuentra libre
de materia orgnica.
Todos los paquetes se encuentran etiquetados con fecha de
vencimiento y dentro del perodo de vigencia.
Envases indemnes y apropiados al mtodo2.

Verificador sugerido
Entrevista, normas,
observacin directa
Manual de normas y
procedimientos.
Observacin directa
Registro

Existe un programa de mantenimiento preventivo de los

equipos de esterilizacin.

Registros de programas
de mantencin

Se utilizan solo mtodos de desinfeccin de alto nivel de

eficacia comprobada3:

Entrevista, normas y
observacin directa.

Control de tiempo de exposicin apropiado en cada ciclo.

Normas y registros

Indicador qumico de concentracin al menos semanal.

Registros

existe?

Observacin directa
Observacin directa
Observacin directa

ver glosario
a la fecha de elaboracin de este documento: autoclaves, calor seco, oxido de etileno en equipo automatizado, formaldehdo en equipo automatizado, plasma de perxido de
hidrgeno en equipo automatizado, cido peractico en equipo automatizado.
2
cajas fenestradas para uso en autoclaves, uso de empaques de papel sin memoria en todos los empaques de papel, empaque sin celulosa para esterilizacin por plasma
3
a la fecha de elaboracin de este documento: glutaraldehdo al 2%, cido peractico, orthophtalaldehdo-OPA. Para filtros de dilisis puede utilizarse formaldehdo al 4%

16

Componentes

Prevencin de
infecciones que
se pueden
transmitir entre
el personal de
salud y
pacientes

Caractersticas

Existen actividades de
prevencin
de
infecciones
que
se
pueden transmitir entre
pacientes y el personal

Las infecciones del

personal son vigiladas y
se toman las medidas
para proteger al
personal expuesto y a
los pacientes

AMBITO: SALUD DEL PERSONAL

Indicador
Capacitacin del personal para prevenir exposiciones corto
punzantes y sobre inmunizaciones
programa* escrito para la inmunizacin
antihepatitis B del personal expuesto a
sangre.
cobertura* del programa antihepatitis B al
personal igual o superior al 80% de la
poblacin-objetivo
programa* escrito para la inmunizacin
Programa de
antiinfluenza anual a todo el personal clinico.
*
inmunizaciones cobertura* del programa antiinfluenza al
personal igual o superior al 80% de la
poblacin-objetivo
programa* escrito para la inmunizacin
antirubola a mujeres susceptibles
cobertura* del programa antirubeola al
personal igual o superior al 80% de la
poblacin-objetivo
Manejo de exposiciones a sangre por lesiones corto punzantes
con artculos usados en pacientes.
Manejo de personal con infecciones trasmisibles1 que se
supervisa* y se cumple.
Vigilancia* de exposiciones laborales de importancia
epidemiolgica2.

Verificador sugerido
Programa y registros de
asistencia

existe?

Programa

Registros y coberturas
Programa
Registros y coberturas
Programa
Registros y coberturas
Norma, y registros
Norma y registros

Norma y registros

ver glosario
establece si el personal con enfermedades infectocontagiosas puede estar en contacto con pacientes o si debe estar ausente del trabajo durante el curso de cada infeccin.
2
a la fecha de elaboracin de este documento son: exposiciones a sangre y fluidos corporales de alto riesgo de contener VIH, hepatitis B o hepatitis C y exposiciones a
Mycobacterium tuberculosis.

17

AMBITO: AMBIENTE HOSPITALARIO Y SANEAMIENTO

Componentes

Caractersticas

Indicador

lavado de
manos

Condiciones de
planta fsica.

Existen condiciones
estructurales generales
bsicas para la
prevencin de
infecciones

Existen condiciones
para el aislamiento
individual de pacientes
Condiciones de
saneamiento

1
2

Manejo de material
corto punzante se
realiza en forma de
prevenir accidentes
corto-punzantes

Dispone de agua potable en forma permanente y con

autonoma de ocho horas mnimo.
Lavamanos [accesibles1 operativos con jabn e insumos
para secado de manos] o alcohol-glicerinado en todas las
reas de atencin de pacientes.
Lavamanos operativos y con insumos accesibles en todas las
reas de preparacin de medicamentos y procedimientos
invasivos
Separacin de un metro o ms entre camas en pediatra

espacio
mnimo

Separacin de un metro o ms entre cunas en neonatologa

Separacin de un metro o ms entre camas en unidades de

cuidados intensivos
Participacin del equipo de IIH en caso de remodelacin o construccin
de reas donde se realizan actividades de importancia clnica.
Hay disponibilidad de sala para aislamiento individual de pacientes
con lavamanos operativos, insumos y puertas cerradas. Si en el hospital
se reciben pacientes con tuberculosis activa, los cuartos de aislamiento
cuentan adems con extraccin de aire hacia el exterior.
Eliminacin en recipientes impermeables y resistentes a las punciones.
El personal que manipula desechos utiliza barreras protectoras2.

Verificador
sugerido
Observacin
directa

existe?

Observacin
directa
Observacin
directa
Observacin
directa
Observacin
directa
Observacin
directa
Actas, y
entrevistas.
Observacin
directa
Observacin
directa
Observacin
directa y
entrevista.

los lavamanos deben a estar dentro de la sala de hospitalizacin de pacientes

guantes gruesos impermeables, cobertores de ojos si existe la posibilidad de salpicadura durante las actividades.

18

AMBITO: PRACTICAS INEFECTIVAS

Las siguientes prcticas se han establecido en el pasado con el pretexto de prevenir infecciones. En la
existe?
actualidad no hay fundamentos para recomendar que se mantengan.
Procesamiento con amonios cuaternarios con el fin de esterilizar o desinfectar de alto nivel.
Jeringas o agujas que se usan en ms de un paciente, por ejemplo: en anestesia.
Uso de esterilizacin flash como forma rutinaria de esterilizar instrumental.
Rasurado con hoja de afeitar del sitio quirrgico.
Prcticas
reconocidamente Uso de agentes qumicos por inmersin como esterilizante.
inefectivas y que Desinfeccin de ambientes con formaldehdo.
aumentan el
Esterilizacin con tabletas de formaldehdo.
riesgo1.
Esterilizacin de materiales en bolsas plsticas y ampollas de xido de etileno.
Reutilizacin de material de infusin venosa perifrica desechable.
Uso de aire acondicionado sin filtro en quirfano.
Descontaminacin qumica de material contaminado.
Cultivos rutinarios de portadores en el personal3 .
Uso de antisptico tpicos en heridas abiertas.
Prcticas
Prolongacin de la profilaxis antibitica mas all del fin de la operacin.
reconocidamente
Cultivos rutinarios de punta de catteres vasculares.
inefectivas y
Desinfeccin de desechos hospitalarios (excepto laboratorio de microbiologa).
2
costosas.
Uso de cubre calzados en cualquier rea del establecimiento.
Cultivos rutinarios ambientales (aire, superficies o jabones, entre otros).

Estos conceptos se encuentran fundamentados en estudios bien diseados que permiten concluir que no previenen infecciones y que al contrario, aumentan el riesgo de estas.

Estos conceptos se encuentran fundamentados en estudios bien diseados que permiten concluir que no previenen infecciones y que si bien no aumentan el riesgo inducen
gastos innecesarios con frecuencia considerables.

Estos cultivos no tienen utilidad en ausencia de epidemia en la que haya fundamentos para considerar la existencia de portadores como factor de riesgo.

19