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FORMATOS Y ANEXOS
FORMATO N 11
CARTA DE ACREDITACIN
.....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
...........................................................
HUAMANI LEANDRO MARIO WILLMER
N 06056347
El presente formato ser utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurdica o el
representante comn del consorcio no concurra personalmente al proceso de seleccin.
Incluir dicho prrafo slo en el caso de personas jurdicas.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-CE/MDP- PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, MARIO WILLMER HUAMANI LEANDRO , postor y/o Representante Legal de
MARIO WILLMER HUAMANI LEANDRO , identificado con D.N.I. N 06056347, DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social :
Domicilio Legal
:
RUC :
10060563476
...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada
uno de los consorciados.
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-CE/MDP- PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, JUAN GERARDO QUISPE GALINDO, postor y/o Representante Legal de
JUAN GERARDO QUISPE GALINDO, identificado con D.N.I. N 28300311, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social
Domicilio Legal
RUC
:
:
10283003111
...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-CE/MDP- PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, WALTER GABINO NESTARES POLANCO , postor y/o Representante Legal
de WALTER GABINO NESTARES POLANCO , identificado con D.N.I. N 07322877, DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social
Domicilio Legal
RUC
:
:
10073228773
...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TCNICOS MNIMOS
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.-
De nuestra consideracin:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
dems documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el
postor ofrece el Servicio de Consultora de Obra: CONTRATACIN DEL SERVICIO DE:SERVICIO
DE CONSULTORIA PARA LA SUPERVISION DE LA OBRA: "MEJORAMIENTO DE LA OFERTA DE
LOS SERVICIOS EDUCATIVOS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA INTEGRADO DE
ANCCOPACCHA, DISTRITO DE PACUCHA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURIMAC", de
conformidad con los Trminos de Referencia, las dems condiciones que se indican en el Captulo III
de la seccin especfica de las Bases y los documentos del proceso.
Lima, 27 de Abril del 2015
....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de MARIO WILLMER HUAMANI
LEANDRO, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de JUAN GERARDO QUISPE
GALINDO, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de WALTER GABINO NESTARES
POLANCO, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
ANEXO N 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.De nuestra consideracin,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de seleccin, para presentar una propuesta conjunta a la ADJUDICACIN
DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA, responsabilizndonos
solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de
consorcio bajo las condiciones aqu establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada
consorciado), de conformidad con lo establecido por el artculo 141 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Designamos al Sr. MARIO WILLMER HUAMANI LEANDRO, identificado con D.N.I. N 06056347,
como representante comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso
de seleccin y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad Municipalidad Distrital de .
Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en [.............................].
OBLIGACIONES DE MARIO WILLMER HUAMANI LEANDRO:
80 % de Obligaciones
100%
...
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1
..
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 2
.....
ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA SOBRE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
Presente.De nuestra consideracin,
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a prestar el Servicio de Consultora de Obra: [CONSIGNAR
LA DENOMINACIN DE LA CONVOCATORIA] en el plazo de [CONSIGNAR EL PLAZO OFERTADO,
EL CUAL DEBE SER EXPRESADO EN DAS CALENDARIO] das calendario.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
ANEXO N 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ACTIVIDAD
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:
N
CLIENTE
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA3
MONEDA
IMPORTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
3
4
5
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
CLIENTE
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA6
MONEDA
IMPORTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
6
7
8
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
14
14
ANEXO N 8
CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
(MODELO)
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
Presente.De nuestra consideracin,
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de seleccin y los Trminos de Referencia, mi propuesta econmica es la siguiente:
CONCEPTO
COSTO TOTAL
[CONSIGNAR MONEDA]
TOTAL
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar, excepto la de
aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
IMPORTANTE:
ANEXO N 9
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA APLICACIN DE LA
EXONERACIN DEL IGV
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
Presente.De nuestra consideracin,
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA], declaro bajo juramento que gozo del beneficio de la exoneracin del IGV
previsto en la Ley N 27037, Ley de Promocin de la Inversin en la Amazona, dado que cumplo con
las condiciones siguientes:
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa 9 se encuentra ubicado en la Amazona y coincide con el lugar
establecido como sede central (donde tiene su administracin y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazona (exigible en caso
de personas jurdicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la
Amazona; y
4.- Que la empresa no presta servicios fuera de la Amazona.
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los
consorciados.
En el artculo 1 del Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promocin de la Inversin en la
Amazona se define como empresa a las Personas naturales, sociedades conyugales, sucesiones indivisas y personas
consideradas jurdicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas de tercera categora, ubicadas en la
Amazona. Las sociedades conyugales son aqullas que ejerzan la opcin prevista en el Artculo 16 de la Ley del Impuesto
a la Renta.
20
ANEXO N 10
SOLICITUD DE BONIFICACIN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO]
Presente.De nuestra consideracin,
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA], solicito la asignacin de la bonificacin del diez por ciento (10%) sobre el
puntaje total, debido a que mi representada se encuentra domiciliada en [CONSIGNAR DOMICILIO
DEL POSTOR], la que est ubicada en la provincia [CONSIGNAR PROVINCIA O PROVINCIA
COLINDANTE AL LUGAR EN EL QUE SE EJECUTAR EL SERVICIO, LA QUE PODR
PERTENECER O NO AL MISMO DEPARTAMENTO O REGIN]
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda
INDICE
PAG.
DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTOR ANEXO 01 . . . . . . . . . . . .
01
04
01
06
07
07
08
08
09
10
11
11
11
11
12
13
13
........... .......................
13
76
77
20
11
87
88
Seores
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.Referencia: CONTRATACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORIA PARA LA
SUPERVISION DE LA OBRA: "MEJORAMIENTO DE LA OFERTA DE LOS
SERVICIOS EDUCATIVOS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA INTEGRADO DE
ANCCOPACCHA, DISTRITO DE PACUCHA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS APURIMAC
Yo; MARIO WILMER HUAMANI LEANDRO, de profesin: INGENIERO CIVIL, con Registro C.I.P. N
50507, DECLARO BAJO JURAMENTO mi compromiso de prestar mis servicios profesionales en las
funciones de: JEFE DE SUPERVISION, con asistencia a tiempo completo (100%) durante la
ejecucin del Supervisin, para el Postor CONSORCIO SUR ORIENTE en caso que este sea
adjudicado con la Buena Pro, materia del presente proceso de seleccin.
Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO mi compromiso de presentar copia de mi colegiatura,
certificado de habilidad vigente, al inicio de mi participacin efectiva en la ejecucin de la obra.
Pacucha, 01 de Junio del 2015
Seores
20
COMIT ESPECIAL
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N 001-2015-MDP - PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.Referencia: CONTRATACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORIA PARA LA
SUPERVISION DE LA OBRA: "MEJORAMIENTO DE LA OFERTA DE LOS
SERVICIOS EDUCATIVOS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA INTEGRADO DE
ANCCOPACCHA, DISTRITO DE PACUCHA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS APURIMAC
Yo; CESAR AUGUSTO GIRON SANCHEZ, de profesin: INGENIERO CIVIL, con Registro C.I.P. N
XXXX, DECLARO BAJO JURAMENTO mi compromiso de prestar mis servicios profesionales en las
funciones de: ASISTENTE DE SUPERVISION, con asistencia a tiempo completo (100%) durante la
ejecucin del Supervisin, para el Postor CONSORCIO SUR ORIENTE en caso que este sea
adjudicado con la Buena Pro, materia del presente proceso de seleccin.
Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO mi compromiso de presentar copia de mi colegiatura,
certificado de habilidad vigente, al inicio de mi participacin efectiva en la ejecucin de la obra.
Pacucha, 01 de Junio del 2015