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COLUMNA DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CARDIOPATA


Enfermeras Flores, Claudia y Gallardo, Nlida

CARDIOPATIA CONGENITA
INTRODUCCION
Entender y actuar en consecuencia es fundamental en la atencin de los pacientes que padecen cardiopatas congnitas ya que en la actualidad existe la posibilidad de la correccin quirrgica de un gran nmero de defectos. Pero las mayores posibilidades de sobrevida radican fundamentalmente en que el nio llegue en ptimas condiciones a la ciruga. Es por ello que ponemos especial nfasis en los cuidados de enfermera que
apuntan al primer tramo del tratamiento de estas
patologas, partiendo desde cuidados bsicos hacia los ms especficos y acentuando lo educacional. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo para minimizar las complicaciones, ya que stas pueden ser causa de prdida del turno quirrgico, lo que implica un compromiso para la vida del
paciente quien depende de una ciruga correctora
o paliativa para mejorar la calidad de vida.
Con el fin de lograr que el paciente con cardiopata congnita llegue en ptimas condiciones a su
ciruga, nos proponemos:
- Afianzar conocimientos sobre cuidados de enfermera en pacientes con cardiopatas congnitas.
- Detectar precozmente signos y sntomas de
descompensacin en estos pacientes.
Recuperacin Ciruga Cardiovascular.
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.

DESARROLLO
A fines de comprender los cuidados especficos
de las diferentes cardiopatas congnitas y poder
optimizar sus cuidados, es necesario conocer las
caractersticas principales de cada una de ellas;
pero como sto resulta demasiado extenso, hemos
realizado las Tablas 1 y 2, a modo de resumen,
agrupando las cardiopatas, segn la clasificacin
dada por el Dr. Ral Zilleruello.
TABLA 1: CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS
A: Con hiperflujo pulmonar
(Defectos con Shunt I-D)
1. -Comunicacin interauricular
2. -Comunicacin interventricular
3. -Ductus
4. -Defecto atrioventricular
B: Con flujo pulmonar normal
(Lesin Obstructiva)
1. -Estenosis pulmonar
2. -Estenosis Artica
3. -Coartacin Artica

En el grupo A: se produce una sobracarga de


volumen que se traduce en cardomegalia e
hiperflujo pulmonar. Si esta sobrecarga es importante (defecto interventricular o ductus grande) se complican con insuficiencia cardaca e hipertensin.
En el grupo B: se produce una sobrecarga de
presin que se traduce en hipertrofia concntrica
ms que hipermegalia. No hay hiperflujo pulmonar.

Cuidados al nio cardipata 127

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Si la lesin es muy obstructiva pueden aparecer


tambin signos de insuficiencia cardaca.
TABLA 2: CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS
Tiene en comn la presencia de un Shunt de derecha a izquierda
A. Con Hipoflujo Pulmonar
1.
2.
3.
4.

-Tetraloga de Fallot
-Atresia tricuspdea
-Atresia pulmonar
-Anomala de Ebstein

ECG
VD
VI
VD VI
AD (BCRD)

B. Con Hiperflujo Pulmonar

ECG

1. -Drenaje venoso pulmonar anmalo total (DVPT)


2. -Doble salida de ventrculo derecho
3. -Ventrculo nico
4. -Tronco arterioso
5. -Hipoplasia de ventrculo izquierdo
6. -Transposicin de grandes arterias (TGA)

VD
VI + VD
VI VD
VI + VD
VD
VD

VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo;


AD: Aurcula derecha; BCRD: Bloqueo completo de rama
derecha

En el grupo A, la cianosis es mas acentuada que


en el grupo B, donde es habitualmente menor (con
excepcin de la TGA), el hiperflujo pulmonar hace
que el retorno venoso pulmonar con sangre saturada, est tambin aumentado, mezclndose equilibradamente con el retorno venoso sistmico de las
venas cavas.
En el grupo A, existen cardiopatas sin insuficiencia cardaca.
En el grupo B, la insuficiencia cardaca y la cardiomegalia son la regla, por sobrecarga de volumen.
El signo predominante en estas patologas es la
cianosis: Coloracin azulada de mucosas y piel,
acompaada de dedos hipocrticos o uas en vidrio de reloj.
La hipoxemia estimular la produccin medular
de glbulos rojos como mecanismo compensador
en el transporte de oxgeno a los tejidos, aumentando el hematocrito y la hemoglobina. La disnea
es refleja (por hipoxemia) o por congestin pulmonar o por ambos mecanismo.
Complicaciones ms frecuentes en las cardiopatas congnitas
En los pacientes que padecen cardiopatas es
frecuente observar que presentan complicaciones
que deterioran su estado, comprometen su vida u
ocasionan daos irreversibles.
Entre las complicaciones es frecuente observar
la insuficiencia cardaca, la hipoxemia y la hipertensin pulmonar, las que describiremos someramente.
lnsuficiencia Cardaca
Recordando que la Insuficiencia Cardaca (IC) es
la incapacidad del corazn para mantener un dbito sanguneo adecuado a los requerimientos del
organismo.

128 Medicina Infantil

Vol. IV N 2

Junio 1997

El Dbito Cardaco o Gasto Cardaco (GC): depende del volumen sistlico (VS) y de la frecuencia cardaca (FC) GC.=VS x FC.
A su vez el volumen sistlico depende de la precarga, poscarga, y de la contractilidad. La frecuencia cardaca determina la regularidad de la contraccin miocrdica y el tiempo de llenado diastlico.
La variacin de algunos de estos factores alterar el GC poniendo en juego los mecanismos de
compensacin que ayudan a mantener un dbito
adecuado, pero que contribuyen a deteriorar el miocardio y a perpetuar la IC.
TABLA 3: CARDIOPATIAS CONGENITAS QUE PUEDEN
CURSAR CON INSUFICIENCIA CARDIACA
-

Insuficiencia tricuspdea
Coartacin de aorta
Comunicacin interventricular
Ductus
Canal AV
Anomalas del retorno venoso
Tronco arterioso

Manifestaciones Clnicas
Cansancio con la alimentacin, irritabilidad, sudoracin, dificultad para subir de peso, an con
aportes adecuados; dificultad respiratoria, a veces
cianosis, taquipnea.
Al examen fsico puede haber pulsos dbiles,
palidez. A la auscultacin pulmonar estertores hmedos, sibilancias. Hay hepatomegalia, oliguria, edema
perifrico a veces, es frecuente el edema facial y el
parpebral. Son casi constantes la cardiomegalia,
ingurgitacin yugular, ritmo de galope y soplo.
Tratamiento ms frecuente
1- Posicin semisentada para disminuir el retorno
venoso y para mejorar la ventilacin.
2- Reduccin de lquidos a 40 cc 50 cc/Kg peso/
da. Disminuir la ingestin hdrica puede causar
cierto grado de deshidratacin, favoreciendo el
espezado de secreciones bronquiales y por lo
tanto la formacin de mocos en los bronquios
dando como consecuencia Atelectasias.
3- Cambios posturales para favorecer la movilizacin de secreciones; nebulizaciones frecuentes
para mantenerlas fluidificadas; oxgeno adicional
segn se requiera.
4- Medicacin especfica: a) Digitalizacin- b) Diurticos- c) Vasodilatadores. (segn se requiera)
5- Dieta hiposdica: Alimentacin por gastroclisis o
gavage, si se tolera o aporte por plan de hidratacin (IV) Va perifrica.
6- Reposo en cama: Ambiente confortable y reduccin de intervenciones cruentas sobre el nio.
Hipertensin Pulmonar (HP)
Es el aumento de la presin en la arteria pulmonar.

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Las causas de HP en el nio son mltiples destacando:


a) Con Hiperflujo Pulmonar, como ocurre en las
cardiopatas congnitas con cortocircuitos de izquierda a derecha no restrictivos y/o con congestin venosa pulmonar.
b) Con Hipoxia Intermitente o Sostenida y todas las
causas de ellas.
c) Con Circulacin Fetal Persistente en el Recin
Nacido.
d) Con Hipertensin Secundaria a un aumento de
la presin venosa pulmonar. Causa de esta patologa son los defectos cardacos como la estenosis mitral.
Hipoxemia
Oxigenacin deficiente de la sangre, se denomina tambin hipoxia que es la disminucin del suministro de oxgeno a los tejidos por debajo de cifras
fisiolgicas.
El signo clnico cardinal de la presencia de hipoxemia es la cianosis, entendiendo por tal la coloracin azulada de los tejidos bien irrigados, siendo los ms accesibles al observador las membranas mucosas. La cianosis suele ser visible cuando
por lo menos 5 g de hemoglobina no estn saturados de oxgeno. Su presencia es dependiente de la
saturacin de la hemoglobina, as como de su concentracin.
Es pues posible que grados considerables de
hipoxemia estn presentes en ausencia de cianosis cuando la concentracin de hemoglobina es
baja. Pruebas objetivas de la presencia de hipoxemia se obtienen mediante la determinacin de la
saturacin de hemoglobina (Oximetra) cuyo valor
normal es 90/100%, o bien la presin parcial de
oxgeno (PA oxgeno) en sangre arterial, cuyo valor normal es 85 a 100 mm Hg).
En cuanto a la hipoxia podemos decir que el
oxgeno inhalado es un potente vasodilatador pulmonar, su escasez relativa se acompaa de vasoconstriccin. La hipoxia mantenida causa por s
misma cambios estructurales en la red vascular
pulmonar que derivan en hipertensin pulmonar.
Entre los signos y sntomas ms frecuentes que
puede observar Enfermera se destacan:
a) Cianosis
b) Facies abotagadas
c) Reticulado marmreo
d) Ingurgitacin yugular venosa
e) Mirada ansiosa
f) Taquicardia
g) Hipertensin arterial
Atencin de Enfermera
a) Mantener una mecnica pulmonar adecuada
para que le permita al paciente tener una saturacin ptima;

b) asegurarse que la va area del paciente est


permeable;
c) aspiraciones breves y suaves orofarngeas (no
nasofarngea pues el paciente ciantico presenta
sangrado de mucosas);
d) reconocer precozmente signos de crisis anoxmica (el llanto de larga duracin aumenta la cianosis) y eventualmente, alteraciones de conciencia;
e) alimentacin fraccionada y con mucha paciencia.
El nio cardipata se cansa con facilidad y aumenta ms su cianosis; observar previamente
que los orificios nasales estn desobstrudos;
f) la posicin semisentado favorece la oxigenacin,
paro es importante recordar mantener los genitales secos para evitar dermatitis pues sto produce dolor y el llanto prolongado lleva al nio a
crisis anoxmicas.
g) mantener una temperatura adecuada porque la
hipertermia o hipotermia significan gastos
metablicos.
Tratamiento y aspectos a tener en cuenta por
Enfermera.
Diurticos: Se utilizan para aliviar la precarga
y disminuir el exceso de lquidos; el ms utilizado
es la fursemida que acta a nivel del asa de Henle.
El aspecto que debemos tener en cuenta es que
produce hipokalemia e hipocloremia, detectadas por
el laboratorio y el E.C.G.
La hipopotasemia se debe corregir administrando K, pues los niveles bajos de K en sangre empeoran el estado general del enfermo, facilitan la
intoxicacin digitlica y disminuyen la intensidad de
los buenos efectos de la digital sobre el miocardio.
Espironolactona: Es un diurtico ahorrador de K
que acta en el tubo colector.
De nada sirve dar diurticos si no contribuimos
a la diminucin de la volemia, disminuyendo la
ingesta de sodio y agua.
Por ello debe darse dieta sin sal y reducir la
ingesta de lquidos a un mximo de 40 a 50 cc. por
Kg. de peso/por da.
Vasodilatadores Arteriales: Se usan para disminuir la resistencia perifrica debido al estmulo
simptico, por lo tanto disminuyen la poscarga; se
clasifican segn lugar de accin: hidralazina, inhibidores de la convertasa-angiotensina (captopril y
enalapril) disminuyen la poscarga. Son beneficiosos
en la mayora de las causas de IC, en todas las disminuciones de contractilidad, sobrecarga de volumen y de presin, en especial la hipertensin arterial.
Debe vigilarse la hipertensin arterial y
ortosttica que puede presentarse.
Vasodilatadores Venosos: Nitroglicerina y nitratos en general disminuyen la precarga.

Cuidados al nio cardipata 129

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TABLA 4: PLAN DE CUIDADOS


Necesidades cardiorrespiratorias
Diagnstico

Objetivos

Accin de Enfermera

Fundamentacin

1. Disminucin del
gasto cardaco en
relacin con el aumento del flujo
sanguneo pulmonar.

El nio mantendr un
estado cardaco estable,
evidenciado por frecuencias cardaca y respiratoria estables y ausencia de estertores o
roncus a la auscultacin.

Valorar y registrar el estado cardiovascular


anotando la frecuencia y ritmo cardaco apical
por pulsos perifricos, el tiempo de llenado capilar y las variaciones en la piel (mancha,
edemas, hipertermia, hipotermia y diaforesis)

Este tipo de controles proporciona datos esenciales sobre las variaciones que se producen en el
estado del nio, includas taquicardias,
bradicardias, hipotensin y frecuencia cardaca
irregular que indican descompensacin cardaca.

Administrar Digoxina u otra medicacin cardiovascular.

Esta medicacin enlentece y aumenta la fuerza


de las contracciones cardacas.

Proporcionar al nio perodos suficientes de


reposo.

El reposo frecuente disminuye la precarga cardaca.

Cuando haya que acercarse al nio hacerlo de


manera reposada realizando la asistencia de
forma personalizada.

Estas maniobras colaboran a reducir el stress y


la ansiedad, disminuyendo la precarga cardaca.

Reconocer los signos y sntomas de episodios


cianticos, disnea, taquipneas, bradicardia,
convulsiones y prdida de conciencia.

El reconocimiento precoz permite intervenir antes que la anoxia sea grave.

Colocar al nio semisentado.

Esta posicin disminuye la precarga.

Hablar al nio en tono de voz baja.

El tono amable apacigua y relaja el espasmo.

Administrar oxgeno a travs de la mascarilla


facial y bigotera.

La ventilacin con oxgeno aumenta la cantidad de oxgeno en el torrente circulatorio.

Ensear a los padres a realizar estas actividades.

El conocimiento de como realizar estas maniobras ayuda a los padres a cooperar en el control
de la crisis de hipertensin pulmonar.

2) Deterioro del intercambio gaseoso.

El nio mantendr un
grado adecuado de
oxigenacin puesto de
manifiesto por coloracin rosada de mucosa
y piel.

Necesidades individuales y propias


Ansiedad (en los
padres relacionada
con la cardiopata
congnita).

Los padres reducirn su


ansiedad expresando
sus sentimientos, planteando preguntas en relacin con el hijo y mantenindose ms tiempo
con l.

Comunicacin regular diaria con los padres sobre el estado del nio.

La comunicacin diaria disminuye el grado de


ansiedad y aumenta el grado de confianza con
el personal.

Permitir y estimular el contacto de los padres


con el hijo lo ms posible.

Levantando y abrazando a su hijo se favorece


el desarrollo y la sensacin de seguridad en el
nio.

Cuidar las vas de suministracin de oxgeno,


la venoclisis (VNC) y la sonda nasogstrica
(SNG) previa sujecin adecuada antes de permitirle a los padres levantar a su hijo.

Previendo el riesgo evitamos tener que repetir


tcnicas invasivas y adems disminumos la sensacin de culpa por parte de los padres.

Necesidades Locomotoras
Dficit de actividades recreativas relacionado con una
restriccin de actividades secundarias al reposo e invasiones (SNG)
(VNC)

El nio participar en
las actividades correspondientes a su edad a
pesar de su grado de dependencia.

Consultar a un pedagogo para crear juegos o


actividades escolares.

El pedagogo puede programar actividades acordes al grado de restricciones fsicas.

Proporcionar juguetes, juegos y libros apropiados para la edad del nio.

Este tipo de actividades distraen la atencin del


nio y evitan el aburrimiento.

Alteracin de la
nutricin por defecto relacionado
con una disminucin de las reservas
energticas.

El nio mantendr una


ingesta nutricional adecuada evidenciada por
un aumento de apetito,
peso estable, y turgencia de la piel normal.

Administrar las tomas o comidas despus del


perodo de reposo.

Con esto se asegura que los alimentos se absorban coincidiendo con los niveles de consumo
de energa por trabajo de succin, deglucin y
masticacin.

Servir comidas o tomas frecuentes poco abundantes,

Las tomas pequeas disminuyen la distensin


gstrica.

Administrar platos favoritos.

Favorece el incremento de la ingesta.

Anotar y valorar el balance hdrico, peso diario y control de diuresis.

Una ganancia de peso demasiado rpida y un


balance muy positivo indican un empeoramiento
de la insuficiencia cardaca.

Necesidades Nutricionales

130 Medicina Infantil

Vol. IV N 2

Junio 1997

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Digital: Se utiliza para tonificar al miocardio. Su


funcin es aumentar la contractilidad y disminuir la
frecuencia cardaca.
Acta aumentando la fuerza de contraccin que
a su vez aumenta la cantidad de sangre expulsada
por latido, mejorando el volumen minuto y disminuye el volumen de sangre residual al final de la distole, mejorando la congestin venosa. Adems por
efecto bradicardizante se consiguen perodos diastlicos ms largos llenndose mejor el ventrculo izquierdo y mejorando el drenaje correspondiente al
territorio venoso.
Los efectos txicos son infrecuentes, pero pueden ser severos y mortales. Su diagnstico se basa
fundamentalmente en hallazgos clnicos, aunque a
veces se realiza dosaje de laboratorio.
Trastornos gastrointestinales: a) anorexia; b)
nuseas; c) vmitos.
En menor grado pueden aparecer diarreas y
dolor abdominal.
Trastornos neuromotores: a) fatigabilidad; b)
debilidad muscular generalizada; c) somnolencia; d)
cefaleas, paresias; alteraciones mentales como afa-

sia, alucinaciones y convulsiones, son poco frecuentes.


Factores que favorecen las Intoxicaciones
Digitlicas:
a) Sobredosis accidental; b) hipokalemia asociada con uso de diurticos; c) insuficiencia renal; d)
aumento de la concentracin de Ca.
Tratamiento: a) Suspender el aporte digital; b)
aportar K oral o IV, ya que el K disminuye la unin
de la digital al miocardio; c) en caso de extrasstoles
ventricular administrar Lidocaina IV.
Resumimos en la Tabla 4 un plan de cuidados
de enfermera para el nio cardipata que contempla sus necesidades cardiorespiratorias, individuales, locomotoras y nutricionales.
REFERENCIAS
-

Dr. Osvaldo Artaza Baeza, Dr. Raul Zilleruello. "Manual de Cardiologa y Cirugia Infantil" Ed. Mediterrneo 2e edicin, 1992; Cap.
6: 46, Cap. 7: 71.
Dr. Francisco Ruza. "Cuidados Intensivos Peditricos. Tcnicas y
Cuidados de Enfermeria". Ed. Norma.
Morgan Speer Kathleen. "Cuidados de Enfermeria en Pediatria" Ed.
Doyma S.A. 1990; 37-39,41.

AUTOEVALUACION
1. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) segn corresponda;
a) En los pacientes acianticos debemos prevenir posible sangrado en la tcnica de colocacin de SNG.
b) En los pacientes con patologas cianticas se deben evitar en lo posible maniobras invasivas
como colocacin de SNG y aspiraciones de secreciones
c) En los pacientes con patologa ciantica hay que mantener una saturacin mayor al 80%
d) Realizar balance antes de administrar diurticos en los pacientes con cardiopatas
2. Unir con flechas los siguientes trminos:
Administracin de digitlicos
Pacientes con diagnstico de Coartacin de Aorta
Pacientes con cardiopatas cianticas
Pacientes con cardiopatas acianticas.

V
V
V

F
F
F

Balance hdrico
Control de F. C.
Control de presin arterial

3. Responder brevemente:
a) Por qu en un paciente con cardiopata congnita es necesario la administracin correcta (en cantidad y calidad) de la dieta?
b) Para qu sirve el control de peso diario?
c) Por qu es importante ensear a los padres sobre la alimentacin y medicacin de los pacientes con cardiopatas congnitas?
d) Qu signo de alarma le enseara Ud., a detectar a los padres que tienen un hijo con cardiopata congnita?
4. Dados los siguientes signos y sntomas seleccione los que se presentan en la insuficiencia cardaca
Dificultad respiratoria Hemoptisis Edema en miembros Abdomen globoso Taquipnea Oliguria Ausencia de pulso perifrico
Ingurgitacin yugular Presencia de cianosis Fiebre Irritabilidad Enoftalmia Llanto Rubicundez

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