Sistema de Salud Basado en Aps. Trabajo Nº2

UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS
MDICAS
COMISINDEINVESTIGACIN
SISTEMADESALUDBASADOENAPS
Dr.JosOrtizS.
UnsistemadesaludbasadoenlaAtencinPrimariadeSalud(APS)incluyelapropuestade
AlmaAtaynuevasiniciativascomolaCartadeOttawaparalapromocindelasalud,los
objetivos del desarrollo del milenio, los Determinantes Sociales de la Salud (OPS/OMS
2007)ylasaludcomounderechodelaspersonas.
Para llevar a la prctica la APS es necesario definir los valores, principios y elementos
esenciales como parte de un enfoque renovado, en lugar de solamente describir un
modelo rgido al que deban ajustarse todos los pases. Cada pas deber encontrar su
propio camino para crear una estrategia sostenible con el fin de basar slidamente su
sistemadesaludenlaAPS.
ConelsistemadesaludbasadoenlaAPSsepretendenosolamenteacercarlaatencinde
lasaludalaspersonasquevivenenreasurbanasyrurales,independientementedesu
gnero, edad, grupo tnico, situacin social o religin; sino sobre todo, al
empoderamiento de las propuestas de trabajo sobre los determinantes sociales de la
saludparaelbuenvivir,mediantelaparticipacincomunitaria.
Desdehacemsde25aossereconocealaAtencinPrimariadeSalud(APS)comouno
deloscomponentesfundamentalesdeunsistemadesaludefectivo.Lasexperienciasen
pasesdesarrolladosyenvasdedesarrollodemuestranquelaAPSpuedeinterpretarsey
adaptarseaunaampliavariedaddecontextospolticos,sociales,culturalesyeconmicos,
siempreycuandosepongaatencinespecialenlosdeterminantessociales.
Lasevidenciasqueseexponenacontinuacindancuentadelasventajasenlapoblacin
conlaaplicacindepropuestasbasadasenlaAPS(OMS2008).
Pas
Bangladesh
El centro rural de salud proporciona atencin de
salud a 1,2 millones de habitantes de Bangladesh.
El proyecto contempla un plan de seguro mdico y
las familias pagan una prima en funcin de sus
posibilidades.
Las mdicas vencieron dudas para desempear un
papel clave en el mbito de la salud.
Cifras
Esperanza de vida (ambos sexos, 2006): 63 aos

Producto nacional bruto per cpita (PPA en dlares
internacionales, 2006): 1230
Gasto total en salud per cpita (PPA en dlares
Nmero de mdicos (por cada 10 000 habitantes,
2005): 3
El centro se ocupa de la gestin de un colegio

mdico, cooperativas agrcolas, escuelas
comunitarias y una planta de fabricacin de
medicamentos genricos.
Brasil
El 70% de la poblacin recibe atencin sanitaria
gratuita del sistema pblico.
Se hallan activos 27 000 equipos de la salud de la
familia en casi todos los 5 560 municipios
brasileos.
Cada equipo de la salud de la familia atiende a
hasta unas 10 000 personas; los equipos estn
integrados por mdicos, enfermeros, dentistas y
otros agentes de salud.
Los miembros de la comunidad proporcionan
retroinformacin sobre los servicios de salud.
Cuba
Goza de una de las mayores esperanzas de vida
del mundo entre los pases en desarrollo.
Las clnicas proporcionan una amplia gama de
servicios de atencin de salud, no slo bsicos.
El programa nacional de salud aborda las
necesidades de ms del 95% de la poblacin.
Cuba adapta los servicios de salud a las
necesidades especficas de la comunidad.
Fiji, aldea de Natogadravu (isla del pacifico sur)
El modelo de salud de las aldeas de Fiji muestra lo
que puede lograr la atencin primaria de salud.
La financiacin inadecuada de la salud y la
escasez de profesionales sanitarios dificultan los
esfuerzos de atencin primaria de salud de Fiji.
Entre un 70% y 80% de la poblacin tiene acceso
a servicios de salud, pero slo un 40% tiene
acceso a servicios de salud de calidad.
Es necesario mejorar la poltica gubernamental
para lograr la salud para todos.
Francia
Los mdicos rurales franceses son un elemento
integrante de la vida de las aldeas y ofrecen
atencin personal individualizada.
La atencin de salud para las poblaciones que
estn envejeciendo es el mayor desafo moderno
que se plantea a uno de los mejores sistemas de
salud pblica del mundo.
Se precisa una poltica adecuada para atraer ms
mdicos a las zonas rurales.
La atencin individual prestada por mdicos
rurales en Francia se ajusta al enfoque de la
atencin primaria de salud.
Irn
Ms del 90% de los 23 millones de la poblacin
iran rural se beneficia de una
atencin de salud gratuita.

internacionales, 2006): 8 700
2005): 12

internacionales, 2006): No disponible.
2005): 59
2005): 5

2005): 34

La atencin primaria de salud ha reducido la

mortalidad de los lactantes.
Los agentes sanitarios proceden de las
comunidades a las que atienden.
Las casas de salud abordan las cambiantes
prioridades sanitarias.
Madagascar
La esperanza de vida ha aumentado desde 1990,
se ha erradicado la poliomielitis y la mortalidad de
los lactantes est disminuyendo.
La poblacin de Madagascar nunca ha estado ms
motivada para cuidar su salud.
Slo entre el 60% y el 70% de la poblacin tiene
fcil acceso a los servicios de APS.
Hay centros de salud en mal estado.
Nueva Zelandia
La clnica de salud disipa el recelo de los maores.
El objetivo de la reforma de la atencin primaria de
salud de Nueva Zelandia es reducir las
desigualdades.
La atencin primaria de salud de Nueva Zelandia
se centra en la prevencin.
El enfoque de la atencin primaria de salud
revitalizada pone fin a la mala coordinacin de los
servicios de salud.
Omn
Est prximo a lograr el acceso universal a la
salud en una generacin.
Omn ha invertido constantemente en el sistema
nacional de salud.
La mortalidad de menores de cinco aos
desciende un 94% en 30 aos.
El objetivo del plan de salud de Omn es prestar
servicios de salud al 100% de la poblacin, esto
es, una cobertura universal.
Portugal
Ha reducido la mortalidad de los lactantes en ms
de un 90% en los ltimos 30 aos.
La esperanza de vida ha aumentado en ms de
nueve aos desde 1978, situndose en 79 aos.
La atencin es universal, amplia y gratuita.
Los centros de salud dotados de mdicos de
familia y enfermeros dan cobertura a todo el pas.

2005): 9

2005): 3
2002): 21

2005): 17

2005): 34
Fuente: OMS 2008. Elaboracin: Ortiz J.
DistintosenfoquesdelaAPS
Las diferentes formas de interpretacin y aplicacin de la APS han obedecido a los

interesesdelossectoressocialesquedetentanelpoder,desdelasperspectivasyacciones
eminentementeasistencialistashastalaconcepcindelasaludcomounderechohumano.
AtencinPrimariadeSaludSelectivadirigidaalospobres
Secentraenunnmerolimitadodeserviciosdegranrepercusinparaafrontaralgunos
de los desafos de salud ms prevalentes en los pases en desarrollo (Walsh 1979). Los
principales servicios, conocidos como GOBI (control del crecimiento, tcnicas de
rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin), a veces incluan los suplementos
alimentarios,laalfabetizacindelamujerylaplanificacinfamiliar(GOBIFFF).
AtencinPrimariadeSaludconnfasisenelsistemadeserviciosdesalud
Se refiere a la puerta de entrada del sistema de saludy al lugar donde se operativiza la

continuidad de la atencin para la mayor parte de la poblacin, la mayora de las veces
(InstituofMedicine1994).steeselconceptodeAtencinPrimariadeSaludmscomn
enEuropayenotrospasesindustrializados.Ensudefinicinmssimple,esteenfoquese
relaciona directamente con la disponibilidad de mdicos especializados en medicina
generalomedicinadefamilia.
Atencin Primaria de Salud integral de Alma Ata con nfasis en la organizacin y

promocindelasalud
La Declaracin de Alma Ata define la Atencin Primaria de Salud como la asistencia

sanitariaesencialbasadaenmtodosytecnologasprcticos,cientficamentefundadosy
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la
comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas
puedansoportar().Formaparteintegraltantodelsistemanacionaldesalud()como
deldesarrollosocialyeconmicodelacomunidad.Representaelprimerniveldecontacto
delosindividuos,lafamiliaylacomunidad(),llevandolomscercaposiblelaatencin
desaludallugardonderesidenytrabajanlaspersonas,yconstituyeelprimerelemento
deunprocesopermanentedeasistenciaalasalud(WHO1978).
EnfoquedeSaludyDerechosHumanos
Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los

determinantes sociales y polticos de la salud (People's Health Movement 2003). Difiere
delaDeclaracindeAlmaAtanotantoenlospropiosprincipios,sinoenqueponenfasis
en sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y poltico de la
AtencinPrimariadeSaludhadejadoatrslosaspectosespecficosdelasenfermedadesy
que las polticas de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes y
debieran estar apoyadas por compromisos legislativos y econmicos de modo de
conseguirmejorasequitativasenmateriadesalud(People'sHealthMovement2000).
LaCartadeOttawa(OPS/OMS2009)
LaCartadeOtawaserefierealaprimeraConferenciaInternacionalsobrelaPromocin
delaSaludreunidaenOttawaelda21denoviembrede1986dirigidaalaconsecucin
del objetivo "Salud para Todos en el ao 2000." Esta conferencia consisti en una
respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en el
mundo. La conferencia tom como punto de partida los progresos alcanzados como
consecuenciadelaDeclaracindeAlmaAtasobrelaatencinprimaria,eldocumento"Los
Objetivos de la Salud para Todos" de la Organizacin Mundial de la Salud, y el debate
sobrelaaccinintersectorialparalasaludsostenidoenlaAsambleaMundialdelaSalud.
La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios

paramejorarsusaludyejercerunmayorcontrolsobrelamisma.Paraalcanzarunestado
adecuadodebienestarfsico,mentalysocial,anivelindividual,familiarycomunitarioes
necesarioidentificaryrealizarsusaspiraciones,desatisfacerlasnecesidadesydecambiar
oadaptarsealmedioambiente.Enestemarcolasaludseconcibe,nocomoelobjetivo,
sino como el medio para una vida saludable ydigna. Se trata por tanto de un concepto
positivoqueacentalosrecursossocialesypersonalesascomolasaptitudesfsicas.Por
consiguiente,dadoqueelconceptodesaludcomobienestartrasciendelaideadeformas
devidasanas,lapromocindelasaludnoconcierneexclusivamentealsectorsanitario.
Paraconseguirunabuenasaludsonnecesarioslossiguientesrequisitos:lapaz,educacin,
vivienda,alimentacin,renta,ecosistemaestable,justiciasocialylaequidad.Unabuena
saludeselmejorrecursoparaelprogresopersonal,econmicoysocialyunadimensin
importantedelacalidaddelavida.Losfactorespolticos,econmicos,sociales,culturales,
demedioambiente,deconductaybiolgicospuedenintervenirbienenfavoroencontra
delasaludindividual,familiarycomunitaria.Elobjetivodelaaccinporlasaludeshacer
queesascondicionesseanfavorablesparapoderpromocionarlasalud.
Lapromocindelasaludsecentraportantoenalcanzarlaequidadsanitaria.Suaccinse
dirigeareducirlasdiferenciasenelestadoactualdelasaludyaasegurarlaigualdadde
oportunidadesyproporcionarlosmediosquepermitanatodalapoblacindesarrollaral
mximosusaludpotencial.Estoimplicaunabasefirmeenunmedioquelaapoye,acceso
alainformacinyposeerlasaptitudesyoportunidadesquelallevenahacersusopciones
entrminosdesalud.Laspersonasnopodrnalcanzarsuplenasaludpotencialamenos
queseancapacesdeasumirelcontroldetodoloquedeterminesuestadodesalud.
Elsectorsanitarioporssolonopuedeasegurartodaslascondicionesfavorablesparala
salud,poresoserequierelaaccincoordinadadetodoslosimplicados:losgobiernos,los
sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas,
lasautoridadeslocales,laindustriaylosmediosdecomunicacin.Alosgrupossocialesy
profesionalesyalpersonalsanitariolescorrespondeasumirlaresponsabilidaddeactuar
comomediadoresentrelosinteresesantagnicosyafavordelasalud.
5
Lasestrategiasyprogramasdepromocindelasaluddebenadaptarsealasnecesidades
localesyalasposibilidadesespecficasdecadapasyreginytenerencuentalosdiversos
sistemassociales,culturalesyeconmicos.
Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre s de forma que no se

puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma compleja, unen al
individuoysumedioconstituyenlabasedeunacercamientosocioecolgicoalasalud.El
principioquehadeguiarlascomunidadesdelasnacionesyregionesdelmundo,hadeser
lanecesidaddefomentarlareciprocidad,lasolidaridadyelcuidadodelmedionatural.Se
debeponerderelievequelaconservacindelosrecursosnaturalesentodoelmundoes
unaresponsabilidadmundial.Elcambiodelasformasdevida,detrabajoydeocioafecta
deformamuysignificativaalasalud.Eltrabajoyelociodebenserunafuentedesalud
paralapoblacin.Elmodoenquelasociedadorganizaeltrabajodebedecontribuirala
creacin de una sociedad saludable. La promocin de la salud genera condiciones de
trabajo y de vida, gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Es esencial que se
realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente
producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la
energa,laproduccinyelurbanismo.Dichaevaluacindebeiracompaadademedidas
quegaranticenelcarcterpositivodelosefectosdeesoscambiosenlasaludpblica.La
proteccintantodelosambientesnaturalescomodelosartificiales,ylaconservacinde
los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de
promocindelasalud.
Lapromocindelasaludradicaenlaparticipacinefectivayconcretadelacomunidaden
lafijacindeprioridades,latomadedecisionesylaelaboracinypuestaenmarchade
estrategiasdeplanificacinparaalcanzarunmejorniveldesalud.Lafuerzamotrizdeeste
proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que
tengansobresuspropiosempeosydestinos.Eldesarrollodelacomunidadsebasaen
losrecursoshumanosymaterialesconquecuentalacomunidadmismaparaestimularla
independencia y el apoyo social, as como para desarrollar sistemas flexibles que
refuercenlaparticipacinpblicayelcontroldelascuestionessanitarias.Estorequiereun
total y constante acceso a la informacin y a la educacin en salud, as como al apoyo
econmico.
Lapromocindelasaludfavoreceeldesarrollopersonalysocialentantoqueproporcione
informacin, educacin sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida.
De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la poblacin ejerza un
mayorcontrolsobresupropiasaludysobreelmedioambienteyparaqueopteportodo
lo que propicie la salud. Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su
vida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las
enfermedadesylesionescrnicas.Estosehadehacerposibleatravsdelasinstituciones
educativas, los hogares, los espacios laborales y las comunidades, en el sentido de que
6
existaunaparticipacinactivaporpartedelasorganizacionesprofesionales,comerciales
ybenficas,orientadatantohaciaelexteriorcomohaciaelinteriordelasinstituciones.
La responsabilidad de los servicios sanitarios en cuanto a la promocin de la salud la

comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las
instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente
porlaconsecucindeunsistemadeproteccindelasalud.Elsectorsanitariodebejugar
unpapelcadavezmayorenlapromocindelasaluddeformatalquetrasciendalamera
responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios deben
tomarunanuevaorientacinqueseasensibleyrespetelasnecesidadesculturalesdelos
individuos. Asimismo debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de
unavidasanaycrearvasdecomunicacinentreelsectorsanitarioylossectoressociales,
polticosyeconmicos. Lareorientacindelosserviciossanitariosexigeigualmenteque
se preste mayor atencin a la investigacin sanitaria as como a los cambios en la
educacinylaformacinprofesional.Estonecesariamentehadeproduciruncambiode
actitud y de organizacin de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las
necesidadesdelindividuoylasociedadensuconjunto.
Losobjetivosdeldesarrollodelmilenio(NacionesUnidas2008)
Enseptiembredelao2000,loslderesde189pasessereunieronenlasededeNaciones
UnidasenNuevaYorkyaprobaronlaDeclaracindelMilenio,unacuerdoparatrabajar
demaneraconjuntaparaconstruirunmundomsseguro,msprsperoymsequitativo.
La declaracin se tradujo en un plan de accin que cre 8 objetivos mesurables y con
lmitedetiempoquedebanalcanzarseparaelao2015,conocidoscomolosObjetivosde
DesarrollodelMilenio(ODM):
Erradicarlapobrezaextremayelhambre
Reducir a la mitad el porcentaje de personas cuyos ingresos son menores a un dlar
diario.Alcanzarelplenoempleoproductivoytrabajodecenteparatodos,incluyendoalas
mujeresylasylosjvenes.Reduciralamitadelporcentajedepersonasquepadecende
hambre.
Lograrlaenseanzaprimariauniversal.
Asegurarquetodoslosniosyniascompletenunciclocompletodeenseanzaprimaria.
Promoverlaigualdadentrelosgnerosyelempoderamientodelamujer.
Eliminarladisparidaddegneroenlaeducacinprimariaysecundaria,preferentemente
parael2005,yentodoslosniveleseducativosamstardarparaelao2015.
Reducirlamortalidadinfantil.
Reducirendostercerasparteslamortalidaddeniosyniasmenoresde5aos.
Mejorarlasaludmaterna.
Reducirlamortalidadmaternaentrescuartaspartes.Lograrelaccesouniversalalasalud
reproductiva.
CombatirelVIHySIDA,elpaludismoyotrasenfermedades.
Detener y revertir el avance del VIH y SIDA. Lograr para el 2010 el acceso universal al
tratamiento para todos aquellos que lo necesiten. Detener y revertir la incidencia de
paludismoyotrasenfermedades.
Garantizarlasostenibilidaddelmedioambiente.
Integrar principios de desarrollo sostenible en las polticas y programas de cada pas,
revertir la prdida de recursos ambientales. Reducir la prdida de biodiversidad,
alcanzandoenel2010unareduccinsignificativaenlatasadeprdida.Reducirenun50%
elnmerodepersonasquecarecendeaccesoaaguapotableysaneamiento.Mejorarla
calidad de vida de al menos 100 millones de habitantes de barrios de tugurios para el
2020.
Fomentarunaasociacinmundialparaeldesarrollo.
Desarrollar un sistema comercial y financiero multilateral abierto, equitativo, basado en
normas, previsible y no discriminatorio Atender las necesidades especiales de los pases
menosdesarrollados,pasessinsalidaalmar,ypequeosestadosinsularesendesarrollo.
Enfrentar de manera general la deuda de pases en desarrollo. En cooperacin con la
industria farmacutica, asegurar el acceso a medicamentos esenciales asequibles en los
pasesendesarrollo.
En cooperacin con el sector privado, hacer accesibles los beneficios de las nuevas
tecnologas,especialmentedelastecnologasdelainformacinydelascomunicaciones.
Losdeterminantessocialesdelasalud
Elestadodesaludindividual,familiarycomunitarioenunmomentodadoeselresultado
se la accin de distintos factores llamados determinantes de salud, que consisten en
cuatrovariables(Lalonde1996):
1. Biologahumana:genticayenvejecimiento
2. Medioambiente:
Contaminacinbiolgica
- Virus
- Bacterias
- Microorganismos
Contaminacinatmosfrica
- Ruido
8
- Radiaciones
- Vibraciones
Contaminacinqumica
- xidodeazufre
- Plaguicidas
- Fertilizantes
- Metalespesados
Contaminacinpsicosocialysociocultural
- Estrs
3. Estilodevida:ciertasconductasinsanascomo:
Consumosedrogas
Sedentarismo
Consumoexcesivodealimentosricosengrasasyenhidratosdecarbono
Conduccinpeligrosaotemeraria
Malautilizacindelosserviciosdeasistenciasanitaria
4. Sistemadeasistenciasanitaria
Calidad
Cobertura
Gratuidad
Estosfactoressonmodificables,almenostericamente,yporellolasaccionesdelasalud
pblica deben dirigirse hacia esa modificacin. Otra caracterstica es que estn
influenciadosporfactoressociales.
En un principio los factores que tenan mayor importancia eran el medioambiente y el

estilodevida.Existaunaimprecisinalahoradedefinirquientenamayorimportanciay
cual ocupaba un lugar preponderante. Se demostr que las enfermedades causadas por
losestilosdevidasinsanosocasionabanalsistemadesaludunelevadocosteeconmicoy
como consecuencia de todo ello hubo un cambio de pensamiento iniciado en Canad,
luego en EEUU y posteriormente en Europa, que condujo un cambio de prioridades de
salud pblica, derivndose un porcentaje elevado de recursos hacia la prevencin y
educacinsanitaria.
Lalonde pona de relieve que el componente ambiental es responsable de un 42% de la

mortalidadperosolosellevabaun3%delpresupuesto,losestilosdevidaresponsablesen
un19%delasmuertessolosellevabanun2%delgastoensalud,losaspectosbiolgicos
responsables en un 28% de la mortalidad, y un 7% del gasto , y finalmente el medio
ambiente que era responsable en un 42% de los problemas de salud pero solo se le
asignabaun3%delgasto.
Este esquema fue cuestionado por Carol Buck (1996) entre otros, en donde pona en
evidenciaquelosestilosdevidaestabanfuertementecondicionadosporlascondiciones
9
socioeconmicas, a lo que luego se sum Starfield y otros, quienes aportaron a este

esquemaeldedeterminantessocialesdelasalud(Starfield2001).
FinalmenteTarlov(1996)reclasificloanterior,agrupandoaloscomponentesdelasalud
en5niveles:
1.Determinantesbiolgicos,fsicosypsquicos.
2.Determinantedeestilosdevida
3.Determinantesambientalesycomunitarios.
4.Determinantesdelambientefsico,climticoycontaminacinambiental.
5.Determinantesdelaestructuramacrosocial,polticaypoblacional.
Independientementedelasdistintasvisiones,elmedioambientesiemprefueentendido
comounodeloscomponentesmayoresdelprocesosaludenfermedad.
Lasaludcomoderechodelaspersonas(Salutperaldesenvolupament2009)
EnlaDeclaracinUniversaldelosDerechosHumanos,prrafo1.Artculo25,seseala
queTodapersonatienederechoaunniveldevidaadecuadoqueleasegure,ascomoasu
familia,lasaludyelbienestar,yenespecial,laalimentacin,elvestido,lavivienda,la
asistenciamdicaylosserviciossocialesnecesarios.
Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y estn

relacionados entre s. El derecho a existir constituye el primero de todos los derechos
humanosreconocidos.Tambinsereconoceelderechoaunestndardevidaadecuadoy
con relacin a estos dos derechos la Comunidad Internacional ha distinguido la salud
comounbienjurdicoautnomo,esdecir,quemereceunaproteccinindependientede
laqueposibilitalaproteccinindirectaatravsdeotrosderechos.
En varios acuerdos, convenios y declaraciones internacionales y regionales se ha

reconocido a la salud como derecho humano. En la actualidad todos los Estados del
mundohanfirmadoalmenosuntratadoquereconocetalderecho.
A partir de la aparicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1946, la salud

pasdeserconceptualizadacomolaausenciadeenfermedad,aunconceptopositivo,
ilimitadoyalavezmultidimensional:unestadodecompletobienestarfsico,psquicoy
social.
En1948,laAsambleaGeneraldeNacionesUnidasadoptlaDeclaracinUniversaldelos
DerechosHumanoscomomarcodereferenciaparaelestablecimientodelaspolticasde
todos los Estados de la tierra, independientemente de su estatus econmico, cultural,
poltico,geogrficoodecualquierotrandole;sinembargo,cuandolosEstadosestuvieron
listosparadaralaDeclaracinuncarctervinculantelaguerrafrayahabarelegadolos
derechoshumanosaunsegundoplanoyloshabaseparadoendoscategoras:derechos
10
civilesypolticosporunaparteyderechossocialesyeconmicosporotra.Segnlavisin
decadaunodelosbloquesenfrentados,unosderechosadquiranmayorprioridadfrente
a los otros y, de ah que finalmente en 1966 se crearan dos tratados distintos: el Pacto
Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Pacto
InternacionaldeDerechosCivilesyPolticos(PIDCP).Ambostratadossonvinculantespara
losestadosquelosratifican.
El PIDESC contiene el artculo ms completo sobre el derecho a la salud de toda la

legislacininternacionalrelativaalosderechoshumanos.Enelprrafo1desuartculo12
los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel
posibledesaludfsicaymental,mientrasqueenelprrafo2deesemismoartculose
enumeranalgunasmedidas(Lareduccindelamortinatalidadydelamortalidadinfantil,
y el sano desarrollo de los nios y nias; el mejoramiento en todos sus aspectos de la
higiene del trabajo y del medio ambiente; la prevencin y el tratamiento de las
enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la lucha contra
ellas; la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios
mdicosencasodeenfermedad)paraalcanzarlaefectividaddeesederecho.
ElComitencargadodevelarporelcumplimientodelPIDESCreunidoenmayode2000
adoptlaObservacinGeneral14,queponedemanifiestolaestrecharelacinexistente
entre el derecho a la salud y otros derechos fundamentales, as como los principales
derechosdelosindividuosylasobligacionesdelosEstadosqueloratifican.
En la constitucin poltica del Ecuador del 2008, en la Seccin sptima, Salud, en el Art.
32.consta:LasaludesunderechoquegarantizaelEstado,cuyarealizacinsevinculaal
ejerciciodeotrosderechos,entreelloselderechoalagua,laalimentacin,laeducacin,la
culturafsica,eltrabajo,laseguridadsocial,losambientessanosyotrosquesustentanel
buenvivir.
El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales,

educativasyambientales;yelaccesopermanente,oportunoysinexclusinaprogramas,
acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva.Laprestacindelosserviciosdesaludseregirporlosprincipiosdeequidad,
universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y
biotica,conenfoquedegneroygeneracional.
Laimportanciadelaparticipacincomunitaria
La participacin constituye uno de los elementos bsicos para el ejercicio de la
democracia. Existe hoy un consenso en la idea que toda accin pblica debera ser un
proceso abierto, llevado de manera a informar, escuchar y tomar en cuenta a los
ciudadanos. Esta orientacin no es slo una cuestin ideolgica, sino tambin una
cuestin de eficacia. El consentimiento y la iniciativa de los ciudadanos son condiciones
11
necesarias para alcanzar los objetivos gubernamentales, y contribuyen de manera

importantealaeficienciayeficaciadelasaccionesenmateriadesaludyserviciossociales
(Madeleine2005).
La participacin comunitaria significa que todos los actores sociales de una comunidad
tomanparteenlasdeliberacionesydecisionessobrecualquierproblemaqueafectaala
comunidadincluyendolasdecisionessobrenecesidadesyprioridades,laasuncindelas
responsabilidadesyobligacionesparalaformulacindeplanesyadopcindemedidasy
evaluarlosresultados(AndergEgg1992).Enesteprocesolosindividuossetransformande
acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de
responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendo
conscientementeyconstructivamenteenelprocesodedesarrollo(Linares1996).
Se ha reconocido que el logro de la salud y del ulterior desarrollo requiere del
establecimiento de alianzas entre las comunidades y sectores como, gobierno, agencias
internacionales, sociedad civil, sector privado e institutos acadmicos. Surge entonces
comoprincipalretodelmundoglobalizadotransformarlaparticipacinpasivaenaquella
enlacuallosadministradorescomiencenacederpoderylosciudadanosprotagonistas
sean dotados, es decir, logren el empoderamiento, para aceptar con responsabilidad el
ejerciciodesusderechosensalud,comounadelasvasparaelxitoylasostenibilidadde
losprogramas(Sifontes2007).
En las sistematizaciones preparadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se
exponenpruebasacercadelaparticipacincomunitariaeneldesarrollodeprogramasde
salud de algunos pases. En el decenio de 1960 y a comienzos de los aos setenta se
empezaronavalorarlasventajasprcticasdelaparticipacindelascomunidadesenlos
proyectos sanitarios. Diversos proyectos ejecutados en zonas de Guatemala, Nger y la
RepblicaUnidadeTanzaniademostraronqueunamayorparticipacindelacomunidad
poda aportar beneficios sanitarios para la poblacin. En esos proyectos, la aportacin
comunitaria facilit la definicin de prioridades programticas, y los agentes de salud
comunitariosasumieronimportantesresponsabilidades(Newell1975).En1978,laplena
participacin de la comunidad en la pluridimensional labor de mejora de la salud se
convirtienunodelospilaresdelmovimientoenprodelasaludparatodos.En1986,la
Carta de Ottawa, firmada en la Primera Conferencia Internacional sobre Fomento de la
Salud, identific el fortalecimiento de la accin comunitaria como una de las cinco
prioridadesclaveparaunapromocinproactivadelasalud(OPS/OMS1986).
Ladimensininterculturalylasalud
Los conocimientos, saberes, actitudes y prcticas en salud, como parte de la identidad

cultural,sefundarancadavezmenossobreloquehacemosycadavezmssobreloque
somos,sobrenecesidadesexpresadasenelconsumoyenrelacinconnosotrosmismos,
conotraspersonas,congruposdeeleccinocomunidaddepertenencia.Lafracturadela
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sociedad que se ha dado como consecuencia de la separacin entre las redes de

relacionesdeintercambio,deinformacin,decapitalesybienes,sintomarencuentael
trabajo, la produccin y el consumo, con la privatizacin de las necesidades, ha dado
comoconsecuenciaelretornodelhacerhaciaelser,yhastaunarecomunitarizacinque
se manifiesta tanto en la multiplicacin de las identidades culturales cerradas en s
mismas, como, el desarrollo de polticas autoritarias comunitaristas en busca de
sociedadesculturalmentehomogneasy,enloscasosmsdevastadores,enpolticasde
limpieza tnica o de construccin de regmenes teocrticos. En este proceso de
demodernizacinyanointeresanlosactores(paranuestrocaso,lospueblosoriginarios)
que estn en conflicto por la imposibilidad del ejercicio de los derechos en salud; este
procesopodradestruircualquierunidaddelacultura,delasociedadydelapersonalidad
siesquenoencontramosalgunanuevaformadearticulacinentrelosdosuniversosen
paulatina separacin. En este contexto el progreso significa eliminacin de los actores
socialesconscientesuorganizados,consusobjetivospolticosglobalesysuideologa,a
favordelalgicadelasredesdeaccinestratgica(Touraine1997)dondeimperalaley
delmercado.
De acuerdo con Wallerstein, Europa mediante la conquista colonial impondra a la
poblacinnoeuropealosvaloresylasnormasqueestabanincluidasenlasdefinicionesde
civilizacin. La civilizacin se hallaba englobada en la modernidad, esto es, en la
combinacin de algunos o de la totalidad de los siguientes valores: avances de la
tecnologa, incremento de la productividad, creencia cultural en la existencia del
desarrollohistricoydelprogreso,incrementoenlaautonomadelindividuofrentea
losdemsactoressociales:lafamilia,lacomunidad,elEstado,institucionesreligiosas;un
comportamiento no brutal en la vida cotidiana, modales sociales, reducir la esfera de la
violencialegtimayampliarladefinicindecrueldad.Enestemarcolaeconomaeuropea
delsigloXVIseconvirtiencapitalistayunavezconsolidado,seimpusofrentealosotros
sistemas histricos, expandindose en todo el planeta; siendo de este modo el primer
sistemahistricoquelograbaestetipodeexpansintotal(Wallerstein1996).
Este patrn de poder ha generado en la conciencia colectiva de las personas, no
solamente desde los pases ricos hacia los pobres, sino al interior de los pases ricos y
pobres, un conjunto de actitudes y prcticas en todos los aspectos sociales, polticos,
econmicos,culturales,engeneralyconsecuentemente,inequidadesenelmbitodela
saludenparticular(Quijano2000).
Alaluzdeestasconsideracionestericaspodramosafirmarquelosderechosensaludde
los pueblos originarios han sido suprimidos, ignorados e invisibilizados por parte de la
poblacinnoindgena;sehanimpuestolasconcepcionesyprcticasdelosexpertossinla
participacin de los pueblos y nacionalidades indgenas. Bajo estas orientaciones
civilizadas se ha organizado el sistema de salud tanto pblico como privado en el
Ecuador, aunque en los instrumentos legislativos del Ministerio de Salud Pblica se
reconozcandiferenciassocioculturalesyprcticasancestrales;comoejemplo,alreferirse
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alaatencindelasaludsexualyreproductivadice () elpersonalhospitalariobrindara
toda paciente trato humanizado, respetando sus patrones socioculturales. La atencin
ancestral del parto se realizar en aquellas reas en donde tanto la poblacin como los
agentes del servicio se encuentren capacitados, en estas areas la partera calificada
participarayacompaaraalapacienteensuatencinenelprimerysegundonivel(MSP
2008), enlasinstitucionesdesaludlasaccionestantodeprofesionalescomodelpersonal
administrativoreflejanunpatrndeconductaquedesconoceladiversidadcultural,dichas
conductasconstituyenunabarreraqueimpideelaccesodelapoblacinidentificadacomo
indgenaalosserviciosdesalud,locualempeorasuscondicionesdesaludyvida.
Elnuevomodelodesaluddelpas,recursosytalentoshumanos
DeacuerdoconelMSP(2008),elmodelodeatencinconsideraalindividuo,lafamiliayla
comunidad como el centro de su accionar y plantea como su fin ltimo, el vivir bien (el
all causai de los pueblos indgenas kichwas). Para el efecto, el Ministerio de Salud
Pblica en su poltica de Extensin Proteccin Social en Salud plantea Garantizar a la
poblacin del territorio nacional, el acceso a la atencin de salud mediante la
implementacinyejecucindeestrategiasdeproteccinsocial,quecomprendeunplan
integral, equitativo, adecuado, solidario, sostenible y sustentable, basado en la atencin
primaria,ypromocindelasalud.
El modelo de atencin pretende responder a las necesidades y demandas de los

ciudadanosenelmarcodesusderechos.Porlotanto,elmodelobuscaelestablecimiento
deunPlanIntegraldeSalud,dondeelEstadogaranticeasupoblacinserviciosdesalud
decalidad,unconjuntogarantizadodeprestacionesdepromocin,prevencinatenciny
recuperacin,yunfinanciamientoseguroysostenible.
El Sistema Nacional de Salud, a travs de la red plural de servicios, constituye la base

estructuralyoperativaparalaaplicacindelmodelodeatencin.Sinembargo,elsector
sehacaracterizadoporsufragmentacinycarcterinequitativoalestarconformadopor
una serie de instituciones pblicas y privadas con su propia base legal, estructura
organizativa y financiera, jams integradas ni coordinadas bajo la rectora del Ministerio
deSaludPblica,comolaAutoridadSanitariaNacional.Esnecesario,entonces,retomarel
conceptodelosSistemasIntegradosLocalesdeSalud(SILOS),orientadosaconformarse
comoestructurasorganizativasqueaseguranlaatencindelosproblemasfundamentales
desaluddeunadeterminadapoblacin,loscualessecomplementanfuncionalmentecon
redespluralesdeserviciosdemayorcapacidadresolutiva.
Lapreocupacindelsistemadesaludnosloeslaatencinalaspersonasquedemandan
losservicios,sinolasatisfaccindesusnecesidadesintegralesdesalud;esdecir,aquellas
necesidadesquesonpercibidasydemandadasporlapoblacin,einclusodeaquellasque
no lo son, que, por ser tales, podran convertirse en una limitante para acceder a una
atencindecalidad.
14

El punto de partida de esta organizacin estructural, funcional y de principios, es el
espaciodelolocal,alldondeseconfrontanlosproblemasynecesidadesdelapoblacin.
En lo local se puede y debe articular todos los recursos existentes bajo el criterio de su
adecuacinalarealidadconelfindemejorarsuorientacinycorrectautilizaciny,sobre
todo,para elestablecimientodeunacorresponsabilidaddelasaludentrelosdiferentes
actoreslocales.
A continuacin revisaremos los recursos y talentos humanos que disponen las

institucionesdesaludparalaatencin.
Segn el Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos INEC (2006), el nmero de
establecimientosinvestigadosson3.681;deellosel18,6%(683)sonestablecimientoscon
internacinhospitalariay81,4%(2.998)sininternacinhospitalaria.
15
ElMinisteriodeSaludagrupaalmayorporcentajedeestablecimientosConInternaciny
SinInternacinHospitalariasiendoel47,2%deestablecimientosquepertenecenaesta
entidad;lesiguenenimportanciaelSeguroSocialCampesinoconel15,7%yelSector
PrivadoConfinesdeLucroconel13,1%.
DeltotaldeestablecimientosdesaludConInternacinHospitalariaregistradosenelPas,
el26,6%correspondenalsectorPblicoyel73,4%sondelSectorPrivado.Deacuerdoa
laClasedeEstablecimientolamayorpartesonClnicasPrivadassinEspecialidad,puesdel
totaldeestablecimientos,454correspondenaestaclase.
En el Sector Pblico, est conformado en su mayora por Hospitales Bsicos (45,1%) y

HospitalesGeneralesconel39,0%;losHospitalesEspecializadoscorrespondenal14,8%y
losdeEspecialidadesal1,1%.
En el Sector Privado, el 90,6% son Clnicas Privadas sin Especialidad; el 9,4% Clnicas
Especializadas.
Segn las Regiones Geogrficas del Pas, en la Sierra es donde existen la mayora de
EstablecimientosdeSaludSinInternacinHospitalaria,entrminosabsolutosseobserva
que 1.639 se ubican en esta regin, siguindole en importancia la Costa con 1.049
establecimientos,entantoqueenlasZonasNoDelimitadassloexisteunestablecimiento
quereportinformacin.
ElmayornmerodeEstablecimientossegnlaClase,correspondeaDispensariosMdicos
con1.306,seguidoporlosSubcentrosdeSaludcon1.226;elmayornmerodeellos(688)
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seencuentranenelrearural,entantoquelosDispensariosmdicos,lamayoraestnen
elreaurbana(904).
EnlasprovinciasconmspoblacincomoeselcasodePichinchayGuayasesdondese
concentraelmayorporcentajedeestablecimientosdesalud,conel31,8%entrelasdos,
siguenensuordenManabyAzuayconel9,6%y7,4%,respectivamente.
De los 683 establecimientos con internacin hospitalaria, igualmente, las Provincias de

Pichincha y Guayas suman el 40,9%, le siguen en importancia Los Ros con el 10,2% y
Manabconel8,5%.
Para los establecimientos sin Internacin Hospitalaria, nuevamente son Pichincha y

Guayaslasqueconcentranalmayorporcentaje,conuntotalde29,9%;continanManab
yAzuayconel9,9%y7,5%,respectivamente.
La distribucin de Mdicos que laboran en establecimientos de salud, considerando sus

especialidades evidencia un predominio en Medicina General, la cual es ejercida por el
21,9% en 2006. Se observa un aumento en el nmero de mdicos que prestan sus
servicios en los establecimientos de salud del pas, que tienden a obtener alguna
especialidad, as como tambin un incremento considerable de la variedad de
especialidadesmdicas.
ElTotaldepersonalqueduranteelao2006trabajoenestablecimientosdesaludesde
79.765, el mismo que en su mayora esta compuesto por 19.299 Mdicos segn su
especialidad; 13.923 Auxiliares de Enfermera; 10.451 en Personal de Servicio y 7.499
Enfermeras,entrelosmsimportantes.
EnloreferentealasConsultasdeMorbilidad,PrevencinydeOdontologarealizadasen
los establecimientos de salud, tanto Pblicos como Privados y del Seguro Social, stos
reportaron en total 16856.834 consultas de morbilidad; 7196.154 consultas de
prevenciny3081.349consultasdeodontologa.EnlasRegionesdeSierrayCostaensu
conjuntoserealizaronel94,2%deltotaldeconsultas.
Encuantoatalentoshumanostenemos(INEC2006):
Mdicos, 14,4 mdicos por cada 10.000 habitantes. Las provincias que ostentan las
tasasmsaltas,sonensuorden:Azuay24,2;Pichincha23,1;Loja16,2yTungurahua
16,1.EntantoqueGalpagoscon4,5yOrellanacon4,1tienenlastasasmsbajasdel
Pas.
Odontlogos,2,0porcada10.000habitantes.Lasprovinciasquepresentanlastasas
msaltasson:Pastazacon6,7;NapoyGalpagos,ambasconunatasade4,5;Carchi
con4,3yMoronaSantiagocon4,2.
Enfermeras,5,6porcada10.000habitantes.Pichinchaeslaprovinciaquepresentala
mayortasa(10,1)
17
Obstetrices1,1porcada10.000habitantes.
AuxiliaresdeEnfermera10,4porcada10.000habitantes.
En el ao 2006, 55.578 personas trabajaron en establecimientos de salud: 19.299

mdicos;13.923auxiliaresdeenfermeray7.499enfermeras,entrelosmsimportantes.
Para este mismo ao, la tasa de mdicos por 100,000 habitantes era de 14.4; la de
enfermeras de 5.6 y la de auxiliares de enfermera de 10.4. Las clnicas y los hospitales
generales agrupan el mayor porcentaje de mdicos (63%). En cambio, los servicios de
atencinambulatoriaquebrindanatencinprimariaslodisponendel24,9%deltotalde
mdicosquelaboranenlosestablecimientosdesalud.Enelcasodelosodontlogos,los
subcentros de salud y los dispensarios mdicos presentan los porcentajes ms elevados
concentrandoamsdelamitad(63,5%)deestosprofesionales.Locontrarioocurrecon
lasenfermeras,quienesmayoritariamente(43,4%)seubicanenloshospitalesgeneralesy
luego,conunadiferenciade32puntosporcentuales,enlossubcentrosdesalud.Aligual
que los odontlogos, las obstetrices (matronas) se encuentran principalmente en los
subcentros(39%)yenloscentrosdesalud.22
Enelsegundosemestredel2007,elMSPrealizunestudiodenecesidadesdeRecursos
Humanosensaludanivelnacionalycontratamsde4.500recursoshumanosdevarias
disciplinas en funcin del nuevo modelo de atencin integral familiar, comunitario e
interculturalyalanecesidaddeampliara8horaselhorariodelaconsultaexterna.
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