Enfermedades Infecciosas (II)

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/06/2014.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIN
Viriasis respiratorias. Gripe

A. Martn Quirsa, A. Robles Marhuendac y J.R. Pao Pardoa,b
Unidad de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna. bServicio de urgencias.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
a
c
Palabras Clave:
Resumen
- Gripe
Las viriasis respiratorias son un conjunto de infecciones respiratorias agudas, la mayora benignas,
causadas por virus con una importante variabilidad serotpica. La gripe es el cuadro producido por
los virus influenza A y B con periodicidad epidmica estacional y, ocasionalmente, influenza A puede producir pandemias mundiales. Las complicaciones se limitan casi exclusivamente a las edades
extremas de la vida y pacientes con comorbilidades, especialmente respiratorias y cardiovasculares. El tratamiento antivrico disminuye el tiempo de los sntomas y la vacunacin consigue disminuir de forma eficaz el nmero de infecciones. El virus respiratorio sincitial es el agente causal
ms frecuente de la bronquiolitis aguda del lactante. Rinovirus y coronavirus son los asociados con ms
frecuencia al resfriado comn. Coronavirus es responsable del sndrome respiratorio agudo grave
descrito en China en 2002, mientras que el virus parainfluenza lo es del crup larngeo de los nios.
- Influenza
- SARS
- Viriasis respiratorias
Keywords:
- Influenza
- SARS
- Respiratory viriasis
Abstract
Respiratory viriasis. Influenza
Respiratory viriasis are acute infectious diseases with a usually favorable course. Influenza is the
disease caused by influenza viruses A and B; it could cause seasonal periodical epidemics and
influenza A is implicated in worlwide pandemias. Influenza complications usually are limited to
older patients and to those with comorbilities, especially those with chronic respiratory or
cardiovascular diseases. Anti-influenza therapy has an effect on the duration of the symptomatic
period and vaccination efficiently decreases the incidence of the infection. Respiratory syncytial
virus is the more frequent cause of the acute bronchiolitis in breastfeeding patients. Rinovirus and
coronavirus are implicated in the common cold. Coronavirus was the etiological agent of the severe
acute respiratory syndrome, described in 2002 in China. Parainfluenza virus is the cause of the
laryngeal croup in infants.
Introduccin
Las viriasis respiratorias constituyen un amplio abanico de
procesos infecciosos que abarca todo el rbol respiratorio,
desde nasofaringe (rinitis, sinusitis, etc.) hasta los alveolos
(neumona). En su mayora, las infecciones respiratorias agudas son procesos benignos que no condicionan una alta tasa
de complicaciones, excepto en pacientes inmunodeprimidos
o en las edades extremas de la vida. Sin embargo, debido a su
frecuencia, s tienen una repercusin socioeconmica muy
importante (en EE. UU. se estima un total de 21 millones de

das de escuela y 20 millones de das de trabajo perdidos
anualmente)1.
Una de las caractersticas de los virus respiratorios es su
variabilidad serotpica (tabla 1). Este es uno de los motivos
por los que la frecuencia de las infecciones respiratorias vricas es tan elevada. Por otro lado, alguno de estos agentes, con
menor nmero de serotipos (virus respiratorio sincitial
-VRS-, virus parainfluenza, metapneumovirus), interaccionan con el sistema inmunolgico de tal modo que no se proMedicine. 2014;11(50):2939-452939
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2939
28/02/14 12:52
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 1
Caractersticas de los principales virus respiratorios

Virus
Familia
Tipo cido
nucleico
Envoltura
Tipos, subtipos,
grupos, serotipos
Adenovirus
Adenoviridae
ADN
Grupos A-G
Bocavirus
Parvoviridae ADN No
Coronavirus
Coronaviridae
ARN
Mltiples
Resfriado comn. Sndrome agudo respiratorio grave (SARS)
Influenza
Orthomyxoviridae
ARN
A, B, C
Gripe
Metaneumovirus
Paramyxoviridae
ARN
A (A1-A2) y B (B1-B2)
Infeccin respiratoria alta o baja
Rinovirus
Picornaviridae
ARN
> 100
Resfriado comn
Virus respiratorio sincitial
Paramyxoviridae
ARN
A y B
Bronquiolitis aguda del lactante
Virus parainfluenza
Paramyxoviridae
ARN
1, 2, 3, 4A y 4B
Laringotraqueo-bronquitis en nios
No
duce una inmunidad adaptativa duradera y completa, y en

consecuencia no se previene la reinfeccin. Sin embargo, la
inmunidad adquirida durante la infeccin por ellos s disminuye la gravedad de las reinfecciones2.
Epidemiolgicamente, se caracterizan por tener una estacionalidad muy marcada, limitada a los meses fros del ao,
y una distribucin prcticamente mundial. La diseminacin
es horizontal por 3 mecanismos fundamentalmente: a) pequeas partculas en aerosol (gotas de Pflgge), con capacidad de transmitirse a grandes distancias por el aire; b) partculas mayores en aerosol (gotas de Wells) que recorren
distancias mayores y c) contacto directo, a travs de fmites
contaminados o contacto persona-persona3.
Gripe
Concepto
La gripe es una infeccin respiratoria vrica causada por el
virus influenza altamente contagiosa. En condiciones normales, su presentacin clnica es indistinguible de otras infecciones respiratorias vricas y suele ser autolimitada. Tanto
la gravedad de la infeccin como la mortalidad se relacionan
con la afectacin de pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades crnicas subyacentes y ancianos4,5.
Clasificacin etiolgica y estructura

El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, que es una familia de virus ARN segmentado de sentido negativo con estructura helicoidal rodeada de una membrana de fosfolpidos. La segmentacin del ARN permite el
desarrollo de nuevas cepas por mutacin y reorganizacin de
los segmentos genticos.
Los viriones de la gripe son pleomorfos, esfricos o tubulares con un dimetro que oscila entre 80 y 120 nm. Posee en
la membrana fosfolipdica externa dos glicoprotenas espiculadas: HA (hemaglutinina) y NA (neuraminidasa) que son los
determinantes antignicos mayores. Otras dos protenas que
forman parte del virus son la M2 (un canal inico transmembrana) y la protena de la matriz M1, necesaria para el ensamblaje del virus6,7.
Infeccin tpica
Faringoamigdalitis, resfriado comn
Bronquiolitis
El virus influenza se clasifica en 3 tipos distintos: influenza A, influenza B e influenza C. Adems, las caractersticas
epidemiolgicas, huspedes y clnica difieren entre los 3 grupos (tabla 2)8.
Desde el punto de vista patognico, la HA es la protena
que se une al cido silico de las superficies epiteliales, fundamentalmente del tracto respiratorio superior; es la responsable de que se produzca la respuesta inmunitaria mediante
anticuerpos neutralizantes. La NA tiene capacidad enzimtica, escindiendo el cido silico de las protenas del virin
(evitando as el agrupamiento de estos) y facilitando la liberacin del virus de las clulas infectadas y la infeccin de
clulas adyacentes.
El gnero influenza A est formado por distintos subtipos, dependiendo de las variaciones de los antgenos principales (H1 a H16 y N1 a N9). Tiene capacidad para producir
infeccin en seres humanos y animales (principalmente cerdos y aves).
Tanto influenza A como influenza B presentan capacidad
de deriva (en ingls shift) antignica (cambios menores en sus
antgenos H o N, por acumulacin de mutaciones puntuales), hecho que facilita la aparicin de brotes epidmicos cada
1-3 aos en una poblacin, a pesar de que existan individuos
con anticuerpos contra las cepas previas del virus. Adems de
esta deriva antignica, el virus influenza A puede producir
variaciones antignicas, entendidas como cambios antignicos mayores (H y/o N), determinando la aparicin de un
nuevo subtipo vrico, para el que no existe inmunidad en la
poblacin. Esta capacidad es la que condiciona la aparicin
de pandemias mundiales9. Las nuevas cepas de virus pand-
TABLA 2
Diferencias entre los tipos de influenza A, B y C

Influenza A
Influenza B
Hospedador
Seres humanos,
Exclusivamente

cerdos, aves,
seres

mamferos marinos, humanos
equinos
Influenza C
Seres
humanos
y cerdos
Epidemiologa
Deriva
Deriva antignica,
Deriva

y variabilidad
con dos linajes
antignica

antignicas principales Mltiples

cocirculando variantes
Caractersticas
Capacidad
clnicas
pandmica

Gravedad casi
Enfermedad
exclusiva en
leve sin
ancianos. estacionalidad
No asociado
a pandemias
2940Medicine. 2014;11(50):2939-45
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2940
28/02/14 12:52
VIRIASIS RESPIRATORIAS. GRIPE
micos ocurren por reordenacin gentica entre virus influenza A animales y humanos o por transmisin directa de
cepas animales a seres humanos. Por su parte, la variabilidad
gentica del virus influenza C es escasa, por lo que no produce epidemias (tampoco pandemias)10,11.
Aunque existen descripciones de epidemias de gripe desde la antigedad, el primer registro de pandemia de gripe
oficial es de los aos 1889-90, conocida como la gripe rusa
(H3N2). Posteriormente tuvo lugar la gripe espaola en
1918-20 (H1N1), con la mayor tasa de letalidad de todas las
pandemias de gripe registradas hasta la actualidad. Habra
que esperar hasta los aos 50 (1957-58) para una nueva pandemia, esta vez la gripe asitica (H2N2). En los aos 1968-69
ocurre la pandemia por gripe de Hong-Kong (H3N2). La
ltima pandemia, en el siglo XXI, fue la nueva gripe A H1N1
que si bien posea una hemaglutinina H1, sus caractersticas
eran bastante distintas de la H1 circulante desde finales de
los aos 70, debido a su origen porcino; aunque la mortalidad de esta ltima pandemia no fue elevada, los aos de vida
perdidos fueron sumamente altos, debido a que la mayor letalidad se centr en poblacin joven (los ancianos posean
cierta inmunidad residual de la pandemia de 1918)12-15.
Manifestaciones clnicas e historia natural

El sndrome gripal tpico es el producido por los virus de la
gripe A y B. El virus de la gripe C ocasiona infecciones respiratorias altas leves indistinguibles de otros procesos catarrales16.
Aunque no existen unos criterios diagnsticos establecidos para la gripe, los sntomas asociados con ms frecuencia
a este proceso y que nos deben hacer sospechar la enfermedad son: fiebre asociada a escalofros, cefalea, deterioro del
estado general, artromialgias (con predominio de las mialgias), sntomas respiratorios e hiporexia13,17.
Las mialgias suelen afectar a grandes grupos musculares
(extremidades, espalda) y las artralgias suelen ser menos llamativas. Los sntomas respiratorios son variables, dependiendo de la virulencia del virus, la edad y las caractersticas
propias del paciente (tabaquismo, inmunodepresin, etc.).
Fundamentalmente son tos seca, secrecin mucopurulenta nasal
y odinofagia. El inicio de la enfermedad suele ser brusco, tras
una incubacin corta de 48-72 horas, con la aparicin de fiebre elevada (38-41 C) y quebrantamiento del estado general
muy marcado. Habitualmente la fiebre es continua, de difcil
control a pesar del tratamiento antitrmico; ocasionalmente
se puede presentar de forma intermitente e incluso con una
curva bifsica tras una remisin temporal. La tos seca y la
cefalea aparecen con posterioridad al inicio de la fiebre. En
la exploracin clnica pueden aparecer pequeas adenopatas
en los territorios cervicales de caractersticas benignas (blandas, no adheridas, rodaderas) as como roncus y sibilancias en
un pequeo porcentaje de pacientes (10 %). De forma menos
frecuente pueden aparecer sntomas extrarrespiratorios; hasta en un 3 % de los casos pueden aparecer sntomas gastrointestinales (especialmente vmitos).
Los datos de laboratorio son muy inespecficos, sin diferencias con otros procesos respiratorios vricos, con la leuco-
citosis como alteracin ms prevalente, as como una moderada elevacin de la protena C reactiva y del fibringeno,
como reactantes de fase aguda.
En poblacin general, la duracin total del cuadro suele
ser en torno a 5 das (3-7 das) si no hay complicaciones, si
bien sntomas como la tos o la astenia pueden permanecer
hasta dos semanas.
Complicaciones
Aunque poco frecuentes, en ocasiones pueden aparecer complicaciones, sobre todo en pacientes con comorbilidades
respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crnica
-EPOC-, asma grave) o cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva) e individuos inmunodeprimidos o de edad
avanzada4,18,19.
Complicaciones respiratorias
La neumona vrica primaria es una complicacin que se asocia a una elevada mortalidad. Suele tener lugar al poco tiempo del sndrome gripal, con la aparicin de tos productiva
con expectoracin sanguinolenta, taquipnea, crepitantes finos en la auscultacin pulmonar e insuficiencia respiratoria.
En la radiografa se trax pueden aparecer infiltrados intersticiales, aunque no es rara la presencia de infiltrados alveolares como cualquier otro proceso neumnico tpico. La respuesta a la antibioterapia emprica suele ser escasa. Ms
frecuente que la neumona primaria es la sobreinfeccin
bacteriana, tpicamente por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y estreptococos del
grupo B. En pacientes con patologa pulmonar crnica,
como los pacientes con EPOC, fibrosis qustica o asma bronquial puede producirse una exacerbacin de la misma20.
Complicaciones neurolgicas
El sndrome de Reye consiste en una encefalopata aguda con
edema cerebral, elevacin de la presin del lquido cefalorraqudeo pero con recuento celular y anlisis bioqumico del
mismo normales, asociada a degeneracin grasa heptica. Se
ha descrito en pacientes que han consumido cido acetilsaliclico (AAS) en el contexto de una infeccin gripal, afectando
especialmente a los nios. Tambin se han descrito casos de
encefalitis postinfluenza (con deteccin por reaccin en cadena de la polimerasa -PCR- de ARN de influenza en el lquido cefalorraqudeo), mielitis transversa y sndorme de
Guillain-Barr21,22.
Otras complicaciones
Se han descrito casos de miositis con elevacin de la creatinfosfoquinasa (CPK) y de la transaminasa aspartato aminotransferasa (AST), siendo una complicacin ms frecuente en
nios que en poblacin adulta y ms frecuente en el caso de
infeccin por el virus influenza B.
Tambin existen casos descritos de miocarditis por influenza, ms frecuentes en casos de brotes pandmicos. El
espectro abarca desde la alteracin exclusivamente analtica,
con elevacin de marcadores de sufrimiento miocrdico (troponina I y E, CPK) hasta el shock cardiognico fulminante.
Medicine. 2014;11(50):2939-452941
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2941
28/02/14 12:52

TABLA 3
Pacientes de alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe

Diabetes mellitus
Enfermedad neurolgica que comprometa el correcto manejo de las secreciones
respiratorias
Enfermedad oncolgica activa
Enfermedades hematolgicas
Gestantes y purperas (hasta 2 semanas tras parto)
Inmunodepresin (infeccin por el VIH si recuento de CD4 < 200 clulas/microl)
Obesidad mrbida
Patologa cardiaca crnica (exceptuando hipertensin arterial)
Patologa pulmonar crnica (asma bronquial, EPOC, fibrosis qustica)
Patologa renal o heptica crnica
Personas mayores de 65 o menores de 2 aos
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
no en el manejo clnico de los pacientes con sospecha de

gripe. El resultado tarda entre 48 y 72 horas. Se puede realizar a partir de muestra nasal, farngea, esputo o lavado broncoalveolar.
Diagnstico serolgico
El diagnstico serolgico requiere de dos muestras: una inicial durante el cuadro agudo y una posterior en el periodo de
convalecencia (10-14 das tras enfermedad) para ver la evolucin de los ttulos de anticuerpos. Una diferencia en los
ttulos 4 veces superior en el periodo de convalecencia respecto a la fase aguda se considera diagnstica. No es til en
el diagnstico clnico, siendo empleado especialmente con
fines de investigacin.
Tratamiento de la gripe
Ms frecuente que la miocarditis es la descompensacin de la
patologa cardiaca de base, como consecuencia de un aumento de la demanda cardiaca en el contexto de la infeccin gripal23.
Diagnstico de la gripe
No suele requerirse el diagnstico etiolgico del sndrome
gripal causado en condiciones de epidemia estacional en pacientes adultos o nios sin gravedad que no requieren ingreso ni son inmunodeprimidos, asumiendo el diagnstico de
gripe si el paciente presenta los sntomas tpicos en dicho
contexto epidemiolgico24,25. En pacientes de alto riesgo para
complicaciones derivadas de la gripe s estara indicado, as
como en condiciones de pandemia (tabla 3)26.
El diagnstico se realiza a partir del cultivo vrico y/o
tcnicas moleculares e inmunolgicas. Estas ltimas permiten un resultado en un tiempo relativamente rpido (entre 15
minutos y 48 horas). La rentabilidad diagnstica depende,
adems de la tcnica microbiolgica empleada, del tiempo
desde el inicio de la enfermedad y la toma de muestra, disminuyendo rpidamente a partir de las 48 horas del inicio de los
sntomas, al ser tcnicas dependientes de la carga vrica existente en la faringe (oro y nasofaringe)27.
Test antignicos rpidos
Son inmunoensayos que identifican en muestra respiratoria
antgenos de la nucleoprotena vrica de influenza A y B. Son
test rpidos (15-30 minutos) y tienen una sensibilidad del
60-90 % en comparacin con el cultivo vrico. La muestra se
debe tomar mediante torunda nasofarngea y orofarngea.
Reaccin en cadena de la polimerasa
La RT-PCR es la tcnica ms sensible y especfica, incluso
ms rentable que el cultivo vrico. Se obtiene el resultado en
5-6 horas y permite diferenciar entre influenza A y B y los
distintos subtipos.
Cultivo vrico
Se emplea para estudios de vigilancia epidemiolgica, pero
El tratamiento especfico para pacientes sin riesgo de complicaciones y con presentacin clnica no grave no est indicado. En estos individuos se prescribe un tratamiento sintomtico (antitrmicos, analgsicos, reposo).
En situaciones graves o con complicaciones viscerales,
est indicado el tratamiento. El tratamiento precoz antivrico
(menos de 48 horas) de la gripe ha demostrado disminuir los
sntomas de la infeccin y parece estar relacionado con una
disminucin discreta del riesgo de complicaciones28,29. Existen cuatro antivricos disponibles que describimos a continuacin.
Inhibidores de la protena M2
Amantadina y rimantadina son frmacos que inhiben el canal
inico de la protena M2. Son frmacos tiles frente a influenza A pero no frente a influenza B o C, cuya protena M2
es distinta. Ambos frmacos se administran en una pauta de
100 mg al da durante 3-5 das (en el caso de amantadina
requiere ajuste por funcin renal).
Pueden dar lugar a efectos secundarios neurolgicos (insomnio, mareo, dificultad para la concentracin) y gastrointestinales, estos ltimos algo menos frecuentes. Son ms habituales con amantadina que con rimantadina. Otro factor
limitante es la aparicin de resistencias, especialmente en
nios30.
Inhibidores de la neuraminidasa
Los frmacos de esta familia son zanamivir y oseltamivir. Inhiben la actividad de la neuraminidasa vrica, con lo que se
evita la liberacin y difusin de nuevos virus infectantes.
Zanamivir est indicado en pacientes mayores de 7 aos
y se administra por va inhalatoria (2 inhalaciones cada 12
horas durante 5 das) y no requiere ajuste en funcin del
aclaramiento de creatinina. Su principal efecto secundario es
el desarrollo de broncoespasmo.
Oseltamivir se administra por va oral (75 mg cada 12 horas), requiriendo ajuste por funcin renal. Sus principales
efectos secundarios son gastrointestinales. Debera evaluarse
de forma individualizada la relacin riesgo-beneficio de la
administracin de inhibidores de la neuraminidasa en mujeres gestantes (categora C de la FDA). Aunque menos fre-
2942Medicine. 2014;11(50):2939-45
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2942
28/02/14 12:52
cuente que con los inhibidores de la protena M2, tambin se

han descrito resistencias.
Un nuevo agente dentro de este grupo es peramivir, actualmente en fases preclnicas de investigacin, de administracin intravenosa y que estara indicado en pacientes ingresados con infeccin confirmada por el virus influenza A
H1N1 pandmico con alta sospecha de resistencia a oseltamivir31.
Quimioprofilaxis
Los cuatro agentes antivricos anteriormente descritos se
han empleado como prevencin en distintos esquemas: profilaxis estacional (administracin de forma continua durante
la temporada gripal), profilaxis familiar, profilaxis institucional y profilaxis en pacientes de alto riesgo que se vacunan
durante la temporada de gripe. Los beneficios de estas estrategias son discutibles.
Profilaxis
Otras viriasis respiratorias
Existen dos estrategias profilcticas para la prevencin de la

gripe: vacunacin y quimioprofilaxis.
Adems del virus de la gripe, existen otros virus que producen

enfermedad respiratoria aguda. Los ms frecuentes (tabla 1)
se exponen a continuacin.
Vacunacin
Es la medida ms efectiva para la prevencin y control de las
epidemias gripales. Las vacunas ms empleadas son las desarrolladas a partir de virus inactivados. La vacuna que se emplea actualmente se formula a partir de muestras de los siguientes virus: influenza A (H1N1) no pandmico, influenza
A (H3N2) e influenza B. De este ltimo se emplea el subtipo
que se considera que ms probablemente sea el que cause
enfermedad en la siguiente estacin fra. Para ello existe una
red de centros centinela, en los que se toman muestras de
pacientes, con el objetivo de intentar anticipar cul ser la
variacin antignica predominante en la prxima temporada
gripal. Para aumentar la inmunogenicidad de la vacuna, se
emplean adyuvantes (MF59 y AS03)32. Las vacunas inactivadas son generalmente bien toleradas en la poblacin general.
Ocasionalmente en torno al 2-10 % de los casos se describe
un proceso autolimitado pseudogripal leve de 1-2 das de duracin. La vacunacin con virus inactivados obtiene una elevacin de los anticuerpos en un 90 % de los adultos sanos,
con solo una dosis administrada. En pacientes ancianos o
inmunodeprimidos, dicho resultado es menor33.
Las vacunas vivas atenuadas, administradas por va intranasal, aportan ventajas con respecto a la vacuna inactivada
clsica: en primer lugar, mejoran las tasas de inmunidad adquirida con la vacuna clsica (consiguen unos ttulos de anticuerpos superiores hasta en un 50 %); en segundo lugar,
aportaran tanto inmunidad sistmica como local, al administrarse por va intranasal34. La vacuna se ha probado en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) muy inmunodeprimidos, sin que se hayan
descrito eventos adversos relacionados con la propia infeccin por el VIH o con la gripe.
Las indicaciones la para vacunacin anual se dividen en
dos grupos: a) personas con riesgo para padecer complicaciones (tabla 3) y b) personas con riesgo de transmitir la infeccin a miembros del grupo 1 (personal sanitario, personal de
residencias geritricas, personas del entorno familiar de
miembros del grupo 1). En nios (6 meses a 8 aos) se administran dos dosis separadas 4 semanas. En adultos, se administra una sola dosis. La nica complicacin grave asociada a
la administracin de la vacuna es el desarrollo del sndrome
de Guillain-Barr, ocurrida durante la temporada de gripe de
1976 en EE. UU.; posteriormente no se ha confirmado en las
sucesivas campaas de vacunacin en todo el mundo.
Adenovirus
Es un virus ADN sin envoltura con un tamao de los viriones
activos entre 70 y 90 nm de dimetro. Se han aislado ms de
100 adenovirus en animales, siendo 51 los serotipos con actividad en los seres humanos, divididos en 6 subgrupos (de la
A a la F) en funcin de sus caractersticas de hemaglutinacin.
Aunque pueden causar un amplio espectro de infecciones, habitualmente leves, a nivel respiratorio se caracterizan
por ser los responsables de hasta el 5 % de las infecciones
respiratorias altas y el 10 % de las neumonas en nios. En el
caso de la infeccin respiratoria alta, se presenta como faringitis o traquetis y suelen ser de intensidad leve. El periodo
de incubacin oscila entre los 2 y los 14 das. Puede acompaarse de sntomas sistmicos (cefalea, malestar general, mialgias). Los serotipos ms implicados son el 1, 2, 3, 5, 6 y 7.
Tambin puede presentarse como una faringoamigdalitis
indistinguible de la producida por los estreptococos del grupo B. Los serotipos que producen con mayor frecuencia neumona son del 1 al 5, 7, 14 y 21. Ocasionalmente, pueden
dejar como secuelas bronquiectasias. Aunque la diana fundamental son los nios, se han documentado brotes de infeccin respiratoria aguda en entornos militares con escasa
afectacin del tracto respiratorio inferior35.
Rinovirus
Pertenecen a la familia de los Picornaviridae. Es un virus ARN
envuelto en una cpside con un dimetro de 30 nm. Se han
descrito hasta 101 serotipos distintos. El virus tiene capacidad
para sobrevivir durante horas y das en superficies no biolgicas, si la temperatura se encuentra entre 24 y 37 C. Por ello,
la va de transmisin, adems de la area, es por contacto con
dichas superficies u otros fmites contaminados.
Es el agente etiolgico ms frecuente del resfriado comn (30-40 % de los casos). Predomina en las pocas de
transicin del verano al otoo y de la primavera al verano. La
incubacin es corta (1 a 4 das). La clnica de rinorrea, picor
nasal, obstruccin nasal, tos (30 %), estornudos, cefalea, fiebre y odinofagia puede durar entre uno y 33 das (habitualMedicine. 2014;11(50):2939-452943
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2943
28/02/14 12:52
mente 5-7 das). No se asocia con complicaciones directas

salvo reagudizaciones de enfermedades respiratorias crnicas
(asma, EPOC), aunque s puede acontecer la sobreinfeccin
bacteriana del tracto respiratorio superior, siendo rara la
afectacin directa o sobreinfeccin bacteriana del tracto inferior36.
Coronavirus
De la familia de los Coronaviridae, son virus ARN con envoltura circular de 30 kilobases de longitud, con una morfologa
de corona estrellada debida a unas proyecciones en forma de
palillo de tambor. Constituyen la segunda causa ms frecuente de resfriado comn (15 %). Tienen diseminacin mundial
y estacionalidad, siendo ms frecuentes en invierno y primavera. En EE. UU. se han descrito brotes epidmicos de resfriado comn cada 2-3 aos causados por este agente.
Adems del resfriado comn, se han descrito casos de
neumona y bronquiolitis en nios, otitis y exacerbaciones
de asma en jvenes y adultos, as como neumona y bronquitis grave en ancianos e inmunodeprimidos.
En 2002 se describi un cuadro conocido como sndrome respiratorio agudo grave (SARS) en la provincia china de
Guangdong, que se disemin a varios pases (fundamentalmente Canad). Este cuadro se iniciaba con cefalea, malestar
general y mialgias, seguido por tos seca y disnea. En la radiologa simple de trax se observaban opacidades alveolares
perifricas. Hasta el 25 % desarrollaron un cuadro de distrs
respiratorio del adulto, ms frecuente en individuos mayores
de 50 aos. La mortalidad global fue del 9-12 %37.
Virus respiratorio sincitial

Es un virus de la familia de los Paramyxoviridae, de tipo ARN
con envuelta y un tamao de 120 a 300 nm. Su nombre se
debe a que produce sincitios por fusin de las clulas que
infecta. Tiene capacidad para sobrevivir en superficies inertes hasta 30 horas a temperatura ambiente. Tiene una distribucin mundial y produce epidemias estacionales en los meses fros.
Es el agente causal ms frecuente de la bronquiolitis aguda del lactante, aunque tambin produce con frecuencia traquetis y neumona en lactantes y nios pequeos. En estudios de seroprevalencia, hasta un 98 % de los nios menores
de un ao han sido infectados por el VRS. Las infecciones
recurrentes suelen ser menos agresivas que la primoinfeccin. La clnica consiste habitualmente en bronquiolitis (en
torno al 2-10 % de los casos pueden desarrollar crup larngeo), aunque inicialmente puede cursar con sintomatologa
de la va area superior (rinorrea, tos, laringitis) que progresa
a la va inferior con la instauracin de la bronquiolitis con
disnea progresiva. En ese momento la tos se hace ms prominente y productiva. La fiebre puede aparecer pero es de
baja intensidad y no se correlaciona con la gravedad de la
infeccin. Tan solo en el 1 % de los casos se evidencia una
consolidacin parenquimatosa pulmonar. En nios pequeos
es frecuente el desarrollo de otitis media aguda como com-
plicacin del cuadro anterior (serosa en el 74 % de los casos).

Un alto porcentaje de nios (30-50 %) que requieren ingreso como consecuencia de la infeccin por este virus tienen a
largo plazo episodios de sibilancias recurrentes que pueden
perdurar hasta la adolescencia38.
En adultos se desconoce la importancia que tiene la infeccin por VRS, si bien en los casos documentados la tasa
de complicaciones es relativamente elevada: un 82 % de los
pacientes desarrollan infeccin respiratoria baja, un 18 % ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y un 10 %
fallecen. En la poblacin adulta el diagnstico de esta infeccin debe buscarse activamente mediante cultivo vrico de
secreciones respiratorias.
Virus de la parainfluenza
Es un virus de la familia Paramyxoviridae. Son virus ARN con
envuelta y un dimetro de 150 a 200 nm. Son miembros de
dos gneros distintos dependiendo del tipo: respirovirus (tipos 1 y 3) y rubulavirus (tipos 2, 4A y 4B). Tiene una protena espiculada que le permite unirse al cido silico de las
clulas del tracto respiratorio superior (hemaglutinina-neuraminidasa). En nios, la infeccin por virus parainfluenza la
produce ms frecuentemente el tipo 3. La variabilidad estacional depende del serotipo: el tipo 3 es endmico durante
todo el ao con algn pico los meses de abril y mayo; los tipos 1 y 2 producen epidemias en otoo de crup larngeo (el
tipo 1 es el agente causal ms frecuente de esta entidad, en el
caso del tipo 2 la presentacin es ms leve); finalmente los
tipos 4A y 4B no tienen una clara estacionalidad (producen
una enfermedad leve).
El espectro clnico de la infeccin por este virus es amplio, desde infeccin respiratoria alta hasta un cuadro clnico
indistinguible de la bronquiolitis ocasionada por el VRS,
siendo el segundo agente causal en frecuencia. Adems, es el
agente causal ms frecuente del crup (laringotraquetis) en
nios. La clnica consiste en tos metlica, voz ronca y estridor larngeo. En la radiografa es tpico el signo del campanario a nivel larngeo (imagen en punta de lpiz). El cuadro
puede progresar a neumona.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA. Current estimates from the
National Health Interview Survey, 1996. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 1999;10:59-66.
2. Turner RB. The common cold. En: Mandell GI, Benett JE, Dolin R.
2944Medicine. 2014;11(50):2939-45
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2944
28/02/14 12:52

Principles and practices of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Ed.
Elsevier; 2010. p. 809-14.
3. Hall CB. The spread of influenza and other respiratory viruses:
complexities and conjectures. Clin Infect Dis. 2007;45:353-9.
4. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet. 1999;354:1277-82.
5. Barker WH, Mullooly JP. Pneumonia and influenza deaths during epidemics: implications for prevention. Arch Intern Med. 1982;142:85-9.
6. Cox NJ, Fuller f, Kaverin N. Orthomyxoviridae. En: Van Regenmortel
MHV, Fauquet CM, Bishop DH, Carstens EB, Estes MK, Lemon SM, et
al, editors. Virus taxonomy: Seventh Report of the International Commitee on Taxonomy of Viruses. San Diego, California: Ed. Academic Press;
2000. p. 585-97.
7. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaer MC. Orthomyxovirus. En: Murray PR,
Rosenthal KS, Pfaer MC, editors. Microbiologa mdica. Madrid: Ed.
Elsevier; 2007. p. 609-18.
8. Treanor J. Influenza viruses including Avian Influenza and Swine
Influenza. En: Mandell GI, Benett JE, Dolin R, editors. Principles
and practices of Infectious Diseases. 7thd ed. Philadelphia: Ed.
Elsevier; 2010. p. 2265-88.
9. Treanor JJ, Breese Hall. Gripe e infecciones traqueales, bronquiales y
bronquiolares. En: Betts RF, Chapman SW y Penn RL, editors. Reese and
Betts. Enfermedades infecciosas. Madrid: Ed. Marbn; 2004. p. 301-17.
10. Palese P. Influenza: old and news threats. Nat Med. 2004;10Supl:82-8.
11. Palese P, Young JF. Variation of influenza A, B, and C viruses. Science.
1982; 92:1468-74.
12. Potter CW, Jennings R. A definition for influenza pandemics based on
historial records. J Infect. 2011;63:2529.
13. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team.
Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans.
N Engl J Med. 2009;360:2605-15.
14. Presanis AM, De Angelis D; New York City Swine Flu Investigation
Team, Hagy A, Reed C, Riley S, Cooper BS, Finelli L, Biedrzycki P, Lipsitch M. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States,
from april to july 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med. 2009;6(12):
e1000207.
15. Rahamat-Langendoen JC, Tutuhatunewa ED, Schlvinck EH, Hak E,
Koopmans M, Niesters HGM, et al. Influenza in the immediate postpandemic era: A comparison with seasonal and pandemic influenza in
hospitalized patients. J Clin Virol. 2012;3:1-6.
16. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet. 2003;362:
1733-45.
17. Nicholson KG. Human influenza. En: Nicholson KG, Webster RG, Hay
AJ, editors. Textbook of influenza. Oxford: Ed. Blackwell; 1998. p. 219-66.
18. Mertz D, Kim TH, Johnstone J, Lam PP, Science M, Kuster SP, et al.
Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5061-1.
19. Dawood FS, Chaves SS, Prez A, Reingold A, Meek J, Farley MM, et al.
Complications and associated bacterial co-infections among children
hospitalized with seasonal or pandemic influenza, United States, 20032010. J Infect Dis. En prensa 2013.
20. Ferson MJ, Morton JR, Robertson PW. Impact of influenza on morbidity
in children with cystic fibrosis. J Paediatr Child Health. 1991;27:308-11.
21. Fujimoto S, Kobayashi M, Uemura O, Iwasa M, Ando T, Katoh T, et al.
PCR on cerebrospinal fluid to show influenza-associated acute encephalopathy or encephalitis. Lancet. 1998;352:873-5.
22. McCullers JA, Facchini S, Chesney PJ, Webster RG. Influenza B virus
encephalitis. Clin Infect Dis. 1999;28:898-900.
23. Estabragh ZR, Mamas MA. The cardiovascular manifestations of influ

enza: A systematic review. Int J Cardiol. 2013;167:2397-403.
24. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical

signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med.
2000;160:3243-7.
25. Boivin G, Hardy I, Tellier G, Maziade J. Predicting influenza infections
during epidemics with use of a clinical case definition. Clin Infect Dis.
2000;31:1166-9.
26.
Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S,
Hayden FG, et al. Seasonal Influenza in Adults and ChildrenDiagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak
Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:1003-32.
27. Killingley B, Enstone JE, Greatorex J, Gilbert AS, Lambkin-Williams R,
Cauchemez S, et al. Use of a Human Influenza Challenge Model to Assess Person-to-Person Transmission: Proof-of-Concept Study. J Infect
Dis. 2011;205:35-43.
28. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C,
Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006;367:303-13.
29. Nicholson K, Aoki F, Osterhaus A, Trottier S, Carewicz O, Mercier C, et al.
Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:1845-50.
30. Shiraishi K, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, Goto H, Sugaya N, Kawaoka
Y. High frequency of resistant viruses harboring different mutations in
amantadine-treated children with influenza. J Infect Dis. 2003;188:57-61.
31. Yu Y, Garg S, Yu PA, Kim HJ, Patel A, Merlin T, et al. Peramivir Use for
treatment of hospitalized patients with influenza A(H1N1) under emergency use authorization, October 2009-June 2010. Clin Infect Dis. 2012;
55:8-15.
32.
Fiore AE, Shay DK, Broder K, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey
G, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).Prevention and
control of influenza: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep.
2008;57(RR-7):1-60.
33. Gross PA, Ennis FA, Gaerlan PF, Denson LJ, Denning CR, Schiffman D.
A controlled double-blind comparison of reactogenicity, immunogenicity,
and protective efficacy of whole-virus and split-product influenza vaccines in children. J Infect Dis. 1977;136:623-32.
34. Ashkenazi S, Vertruyen A, Arstegui J, Esposito S, McKeith DD, Klemola T,
et al; CAIV-T Study Group. Superior relative efficacy of live attenuated
influenza vaccine compared with inactivated influenza vaccine in young
children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J.
2006;25(10):870-9.
35. Zhang C, Zhu N, Xie Z, Lu R, He B, Liu C, et al. Viral Etiology and
clinical profiles of children with severe acute respiratory infections in
China. PLoS ONE. 2013;8:e72606.
36. Lauinger IL, Bible JM, Halligan EP, Bangalore H, Tosas O, Aarons EJ, et
al. Patient characteristics and severity of human rhinovirus infections in
children. J Clin Virol. 2013;58:216-20.
37. Donnelly CA, Ghani AC, Leung GM, Hedley AJ, Fraser C, Riley S, et al.
Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute
respiratory syndrome in Hong Kong. Lancet. 2003;361:1761-6.
38. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA,
et al. The burden of respiratory sincitial virus infection in Young children.
N Engl J Med. 2009;360:588-98.
Medicine. 2014;11(50):2939-452945
02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2945
28/02/14 12:52
ACTUALIZACIN
Infecciones por virus del grupo

herpes
A. de los Santos Morenoa, D. Jimnez Gallob, C. Palomar Muoza
y B.E. Montenegro Puchea
Unidades de Gestin Clnica de aMedicina Interna y bDermatologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave
Resumen
- Herpes simple tipo 1
- Herpesvirus tipo 8
La familia Herpesviridae con patogenicidad en seres humanos comprende los virus del herpes simple tipo 1 y 2, virus de la varicela zster, virus del herpes B, herpesvirus 6, 7 y 8 y los virus de
Epstein-Barr y citomegalovirus. Producen infecciones mucocutneas como el herpes labial y genital, la varicela, el herpes zster y el exantema sbito de amplia distribucin mundial y con especial
impacto en la morbilidad por sus frecuentes recurrencias. Pueden ser una importante causa de
morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos. En los casos recurrentes o diseminados son
tiles los antivricos.
Keywords:
Abstract
- Herpes simplex type 1
Herpesviridae family infections
- Herpes simple tipo 2

- Varicela virus zster
- Herpes simplex type 2

- Varicella zster
- Herpesvirus type 6
Herpesviridae family with pathogenicity in humans comprises the herpes simplex virus type 1 and 2,
varicella-zster, herpes virus B, the herpesvirus 6, 7 and 8 and Epsein-Barr virus and cytomegalovirus. They produce mucocutaneous infections like herpes and genital sores, chickenpox,
shingles and sudden rash of worldwide distribution, with special impact on morbidity by frequent
recurrences. They can be an important cause of morbidity and mortality in immunocompromised
subjects. In recurrent or disseminated cases antivirals are useful.
Introduccin
La familia Herpesviridae se subdivide en 3 subfamilias. Los
a-herpesvirus incluyen a los virus del herpes simple tipo 1
(VHS-1) y tipo 2 (VHS-2), el virus de la varicela zster
(VVZ) y el virus del herpes B que permanecen latentes en las
neuronas de los ganglios sensitivos, produciendo fundamentalmente infecciones mucocutneas. Los b-herpesvirus incluyen al citomegalovirus (CMV), virus del herpes humano 6
(VHH-6) y virus del herpes humano 7 (VHH-7) que se instalan de forma latente en clulas mononucleares. Los g-herpesvirus comprenden al virus de Epstein-Barr (VEB) y al
virus del herpes humano 8 (VHH-8), tambin llamado virus
del herpes asociado al sarcoma de Kaposi (VHSK), que permanecen latentes en clulas linfoides y causan infecciones lticas en clulas epiteliales o fibroblastos. Los b y g-herpesvirus
pueden originar linfoproliferacin con mononucleosis, de

ah que frecuentemente se asocien con el sndrome mononuclesido1.
A continuacin revisaremos los conceptos fundamentales
de la familia Herpesviridae, profundizando en el CMV y el
VEB en otra actualizacin de esta unidad temtica.
Infecciones por el virus del herpes

simple tipo 1
Epidemiologa
El VHS-1 presenta una importante contagiosidad mediante
contacto directo de secreciones orales en pacientes con infecciones activas. El primer contacto con el virus suele pro-
2946Medicine. 2014;11(50):2946-53
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2946
28/02/14 12:56
INFECCIONES POR VIRUS DEL GRUPO HERPES
ducirse en las primeras dcadas de la vida2. Tambin est

descrita su contagiosidad y por tanto el desarrollo de manifestaciones clnicas por va genital3.
Patogenia
Primoinfeccin
Tras la puesta en contacto del VHS-1 con las superficies mucosas o la piel, el virus penetra en la epidermis y la dermis,
pudiendo asimismo alcanzar las terminaciones nerviosas,
provocando rpidamente el desarrollo de sntomas caracterizados fundamentalmente por mltiples lesiones vesiculares
dolorosas sobre un lecho inflamatorio eritematoso. En ocasiones, esta primoinfeccin se asocia a malestar general y
fiebre que no suele ser elevada. Estas lesiones suelen conglomerarse en las zonas cercanas al punto de inoculacin y su
duracin puede extenderse hasta dos semanas despus del
inicio de los sntomas. No obstante, lo ms frecuente es que
la primoinfeccin pase prcticamente desapercibida para el
paciente4, aunque en casos concretos puede llegar a tener
una gravedad manifiesta.
Infeccin recurrente
Tras la primoinfeccin, el virus se aloja en los cuerpos neuronales de las clulas ganglionares, donde permanece en estado de latencia5, pudiendo reactivarse en diversas circunstancias, ms frecuentemente en estados de inmunosupresin
o estrs6. Al contrario de lo que ocurre en la primoinfeccin,
rara vez provoca manifestaciones clnicas sistmicas, salvo
por el desarrollo de linfadenopatas y los sntomas se reducen
al espectro local, precedidos de sensacin de calor, picor y
dolor que, con frecuencia, en pacientes con mltiples recurrencias les advierten de la aparicin de un nuevo episodio de
reactivacin.
En ocasiones la infeccin por el VHS-1 puede ser simultnea en la mucosa oral y genital, siendo ms frecuente la
recurrencia en la mucosa oral, a diferencia de lo que ocurre
con la infeccin por el VHS-2.
En individuos inmunocompetentes, las recurrencias se
asocian a estrs, exposicin al sol, fiebre o menstruacin,
siendo habitual la aparicin de lesiones en el mismo lugar
que la primaria o en zonas vecinas por diseminacin local,
siendo la autoinoculacin en zonas distantes posible pero infrecuente.
En individuos inmunocomprometidos aumenta tanto la
frecuencia como la gravedad de las recurrencias, con un mayor riesgo de diseminacin que puede afectar a los pulmones
o al tracto gastrointestinal.
Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente aquellos con recuento de linfocitos T CD4 inferiores a 200 clulas/mm3, presentan un riesgo elevado de recurrencias graves que pueden
afectar a la mucosa genital y perianal, esfago, colon, retina
y rbol bronquial. Adems, los pacientes coinfectados por el
VIH y VHS-1 con lesiones activas por este ltimo tienen
ms riesgo de transmitir la infeccin por el VIH, especialmente en hombres que mantienen relaciones sexuales con
hombres7. Tambin son de especial inters las reactivaciones
en trasplantados y en aquellos pacientes con alteracin de la

barrera cutnea, los primeros por su frecuencia y gravedad y
los segundos adems por el polimorfismo en su presentacin
clnica.
Manifestaciones clnicas
Infecciones mucocutneas
La manifestacin clnica ms frecuente de la primoinfeccin
herptica en mucosa oral es la gingivoestomatitis y faringitis
en nios y adultos respectivamente. La primera suele cursar
con fiebre, eritema farngeo y aparicin de lesiones vesiculares dolorosas que se extienden por el paladar blando, la lengua, el suelo de la boca y la mucosa yugal, lo que puede originar cuadros graves de deshidratacin por el rechazo a la
ingesta. La faringitis herptica en los adultos se presenta con
lesiones ms ulcerativas que vesiculares, junto con edema farngeo y exudado amigdalar, durante aproximadamente una
semana de duracin, con malestar general y fiebre, permaneciendo unas semanas ms con linfadenopatas reactivas.
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con la aftosis oral recidivante, que tambin se presenta con lesiones
ulcerativas en la cavidad oral pero que no son precedidas
de vesculas y que nunca afectan a las zonas queratinizadas de
los labios, y que tambin es prevalente en las primeras dcadas de la vida. De igual modo debe establecerse el diagnstico diferencial con lesiones sifilticas, enfermedad de Behet,
VEB, herpangina y sndrome de Stevens-Johnson.
Las reactivaciones orales se presentan con ms frecuencia en forma de herpes labialis, como vesculas agrupadas que
evolucionan en los siguientes das hacia costras, con escasa o
nula repercusin sistmica, inicialmente dolorosas y exudativas para posteriormente ser asintomticas hasta su resolucin (fig. 1).
En individuos inmunocomprometidos, el VHS-1 puede
producir esofagitis grave tras la reactivacin del virus latente
en el nervio vago, con intenso dolor retroesternal, odinofagia
y disfagia similar a la esofagitis candidisica o por CMV.
Fig. 1. Herpes simple tipo 1 recurrente con vesculas confluyendo en labio

superior acompaadas de erosiones y costras serohemticas.
Medicine. 2014;11(50):2946-532947
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2947
28/02/14 12:56
coz es relevante, ya que es una de las pocas infecciones vricas

del sistema nervioso central (SNC) que pueden beneficiarse
de una pronta terapia con antivirales.
Tambin se ha asociado a meningitis, disfuncin autonmica, mielitis transversa, meningitis recurrente benigna
(Mollaret) e incluso con el desarrollo de deterioro cognitivo
asociado a infeccin herptica9.
Fig. 2. Panadizo herptico con vesculas herpetiformes en el dedo.
Otras manifestaciones cutneas no orales suelen producirse en lugares con afectacin de la barrera cutnea, como
en quemaduras o heridas traumticas. Destacamos el panadizo herptico (fig. 2) que suele coexistir con lesiones orales o
genitales que secundariamente infectan grietas de dedos y
pueden ser transmitidas a profesionales sanitarios (mdicos,
dentistas, etc.) y que a diferencia de las lesiones bacterianas
similares no precisan de drenaje ni de antibioterapia. El eccema herptico (o erupcin variceliforme de Kaposi), caracterstico de pacientes con dermatitis atpica, se caracteriza
por una diseminacin extensa que puede derivar en sobreinfeccin bacteriana con una importante morbimortalidad, tras
una lesin herptica inicial. Otras manifestaciones son el eritema multiforme herptico o el herpes gladiatorum.
Aunque tradicionalmente se consideraba que el herpes
genital estaba producido por el VHS-2, en estudios amplios
ms recientes se ha observado un mayor nmero de mujeres
con infeccin por el VHS-1 como causa de la infeccin de la
mucosa genital4, cuya transmisin, a diferencia del anterior,
se produce por va oral-genital y recurre con menos frecuencia.
Infecciones oculares
A pesar de ser infrecuente, la queratitis herptica constituye
una causa importante de ceguera debido a sus recurrencias,
que se presentan en forma de lesiones dendrticas corneales
con disminucin de sensibilidad de la misma, dolor, conjuntivitis y visin borrosa. La necrosis aguda retiniana se produce con ms frecuencia por el VVZ, aunque tambin por el
VHS-1 Y VHS-28, pudiendo asociarse a encefalitis, especialmente en individuos con infeccin por el VIH o embarazadas. En neonatos est descrita la coriorretinitis herptica.
Con ms frecuencia pero con menos morbilidad se encuentra la conjuntivitis y blefaritis herpticas.
Infecciones neurolgicas
Debido al tropismo por las clulas nerviosas, el VHS-1 puede producir una gran variedad de lesiones neurolgicas. La
encefalitis herptica se caracteriza por la aparicin sbita de
fiebre, cefaleas y alteracin del nivel de conciencia. En ocasiones asocia crisis comiciales o incluso afectacin focal neurolgica, pudiendo ser causa de parlisis de Bell. El lquido
cefalorraqudeo (LCR) puede ser ligeramente hemorrgico,
lo que la diferencia de otras encefalitis. Su diagnstico pre-
Hepatitis
En neonatos, pacientes en tratamiento inmunosupresor, mujeres embarazadas y pacientes con infeccin por el VIH est
descrita la hepatitis fulminante por los VHS-1 y VHS-2, que
puede presentar un desenlace fatal si no se trata precozmente con antivricos. Se presenta mayoritariamente con fiebre,
datos de disfuncin hepatocelular (coagulopata), hiporexia,
dolor abdominal y leucopenia, pudiendo afectar tambin a
otras regiones gastrointestinales. Puede precisar de biopsia
heptica para su confirmacin.
Infecciones respiratorias
La neumonitis por VHS-1 est descrita fundamentalmente
en inmunodeprimidos y rara vez en inmunocompetentes,
pudiendo conducir a cuadros graves respiratorios que precisen ventilacin mecnica e incluso a desenlaces fatales. Los
nios pueden desarrollar epiglotitis o laringitis con mayor
frecuencia y menor gravedad, pudiendo resolverse espontneamente en 2 semanas sin medicacin.
Diagnstico
El diagnstico de las infecciones por VHS-1 en la mayora
de las manifestaciones clnicas antes mencionadas, especialmente en las de presentacin mucocutnea, es de forma directa basada en la clnica.
En el resto de circunstancias o en aquellas en las que se
desea realizar una confirmacin o establecer un diagnstico
diferencial con infecciones de similar presentacin clnica pueden utilizarse otras tcnicas de diagnstico microbiolgico.
La serologa es una de las tcnicas ms tradicionalmente
empleadas en el diagnstico del VHS-1, fundamentalmente
mediante enzimoinmunoanlisis (ELISA). Sin embargo, los
anticuerpos especficos frente al virus se producen en las primeras semanas de la infeccin y permanecen indefinidamente, lo que les dota de inters en la primoinfeccin, pero no en
las recidivas de la misma.
La inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales y
su posterior visualizacin al microscopio permite poner de
manifiesto antgenos especficos del virus y, por tanto, ofrecer un diagnstico precoz.
El mtodo emergente y con mayor sensibilidad en el
diagnstico es la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP)
a tiempo real, que permite detectar fragmentos vricos de
muestras directas de lceras, otras muestras histolgicas o
lquidos biolgicos (LCR)10.
La tincin de Tzanck en muestras histopatolgicas revela los efectos citopticos del virus, pero su utilidad se limita
a los casos de positividad, ya que un resultado negativo no
descarta la infeccin. La presencia de clulas gigantes multi-
2948Medicine. 2014;11(50):2946-53
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2948
28/02/14 12:56
nucleares en tinciones convencionales tambin es indicativa

de infeccin por virus del grupo herpes.
Por ltimo, el cultivo vrico permite la confirmacin
diagnstica con mayor fiabilidad, aunque la capacidad para
recuperar virus viables es escasa, siendo mayor su rendimiento en vesculas que en el resto de lesiones. No es una tcnica
disponible en todos los centros.
cias en el primer ao de la primoinfeccin, pero son limitadas

en el tiempo y con una buena respuesta a antivricos. Sin embargo, en individuos inmunodeprimidos las recurrencias son
ms frecuentes y graves, sobre todo en aquellos pacientes con
un recuento de linfocitos T CD4 inferior a 100 clulas/mm3.
Tratamiento
El herpes genital se presenta con ms frecuencia de forma

paucisintomtica y, de ser sintomtico, en forma de lceras
distribuidas por la mucosa genital, dolorosas y con frecuentes
sntomas miccionales asociados, especialmente en la mujer.
En la primoinfeccin es adems caracterstica la fiebre y el
malestar general, y puede acompaarse de adenopatas inguinales dolorosas. Es necesario hacer el diagnstico diferencial
con otras ITS cuyas lceras suelen ser menos dolorosas, como
en el caso de la sfilis, el linfogranuloma venreo o el granuloma inguinal, o igualmente dolorosas como el chancroide.
Otras entidades no infecciosas que tambin se presentan con
lceras genitales son la enfermedad de Behet, las neoplasias
vulvovaginales y las lceras medicamentosas reactivas.
Con menor frecuencia y ms caractersticamente en inmunocomprometidos puede presentarse en forma de lesiones hipertrficas, debindose hacer el diagnstico diferencial
con las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH),
tambin de adquisicin sexual, o con neoplasias.
Las manifestaciones extragenitales son casi exclusivas de
individuos inmunocomprometidos, especialmente por infeccin por el VIH, y presentan un amplio rango de afectacin
sistmica como en la infeccin por el VHS-1. Entre las ms
frecuentes destacan la esofagitis, traquetis, meningoencefalitis, infecciones respiratorias, hepatitis, necrosis retiniana,
lesiones cutneas en localizaciones atpicas y proctitis, especialmente en parejas que practican sexo anal13.
El tratamiento farmacolgico se basa en el empleo de antivricos orales derivados de nuclesidos que interfieren en la
sntesis de ADN vrico: aciclovir, valganciclovir y famciclovir
han demostrado similar eficacia clnica.
La primoinfeccin oral debe tratarse con aciclovir oral,
200 mg 5 veces al da o 400 mg cada 8 horas, ambas pautas
durante 7-10 das, con un inicio en las primeras 72 horas
preferentemente. Sin embargo, las recurrencias no suelen ser
tratadas con frmacos orales, salvo en los casos que pueda
identificarse precozmente la fase prodrmica, lo que podra
disminuir la extensin, duracin y contagiosidad de las lesiones. En casos de gravedad de las recurrencias, puede optarse
por tratamientos crnicos supresores o episdicos como veremos en el tratamiento del herpes genital.
Infecciones por el virus del herpes

simple tipo 2
Epidemiologa
El VHS-2 es un virus de distribucin mundial que constituye
un importante problema de salud pblica, ya que es la primera causa de lcera genital. Su adquisicin por va sexual hace
que la coinfeccin con el VIH sea muy frecuente y que la
prevalencia de serologa positiva en edades tempranas de
la vida sea notablemente inferior al VHS-1. Su transmisibilidad es elevada y favorecida porque en individuos no infectados por el VIH puede presentarse de forma asintomtica, por
lo que pueden no tomarse las medidas de prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) de forma adecuada.
Adems, est ampliamente demostrado el aumento de transmisin del VIH en individuos coinfectados por este y por el
VHS-211,12.
Patogenia
Tras un periodo de incubacin de 3-4 das, la primoinfeccin
discurre desde formas asintomticas hasta graves lceras genitales. Hablamos de infecciones no primarias cuando un
individuo con serologa positiva para el VHS-1 presenta infeccin por el VHS-2, o con serologa para el VHS-2 presenta infeccin por el VHS-1.
Las recurrencias suelen ser menos floridas que la primoinfeccin y siempre cursan con serologa positiva para el
VHS-2. En inmunocompetentes son frecuentes las recurren-
Diagnstico
Las tcnicas diagnsticas son similares a las descritas para el
VHS-1. En el caso del herpes genital, es de especial importancia llegar a un diagnstico etiolgico, sobre todo en individuos con infeccin por el VIH, ya que es necesario establecer el diagnstico diferencial con otras lesiones similares que
son tratadas de diferente manera.
Debido a la alta frecuencia y agresividad de la coinfeccin con el VIH, muchos expertos recomiendan la determinacin rutinaria de la serologa por el VHS-2 en los pacientes y sus parejas14, incluyendo sujetos asintomticos.
Tratamiento
Todo paciente con sospecha de primoinfeccin por el VHS
debe iniciar un tratamiento antivrico, preferentemente en
las primeras 72 horas de aparicin de las lesiones, lo que disminuye la gravedad y permanencia de las mismas. No obstante, en pacientes no tratados previamente que se presenten
pasadas estas 72 horas, debe iniciarse un tratamiento si siMedicine. 2014;11(50):2946-532949
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2949
28/02/14 12:56
guen apareciendo nuevas lesiones o presentan sntomas en

aumento (dolor, sndrome miccional, etc.)
Todos los agentes (aciclovir, famciclovir y valaciclovir)
han demostrado su eficacia en el tratamiento del herpes genital y, en general, se recomienda el tratamiento oral salvo en
los casos de complicaciones extragenitales o importante extensin local, situaciones en las que se prefiere el tratamiento intravenoso con aciclovir de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas de
2 a 7 das o hasta que se compruebe una mejora clnica, para
continuar con antivricos orales.
Los tres frmacos orales han demostrado similar eficacia,
siendo famciclovir y valaciclovir de posologa ms cmoda,
pero de mayor coste que aciclovir.
Los pacientes que presenten recurrencias pueden optar,
en funcin de la frecuencia de las mismas, por tres opciones
que incluyen desde no tratar, hasta un tratamiento supresivo
crnico o un tratamiento espordico de las mismas, como se
ilustra en la figura 3. El tratamiento crnico supresor debe
mantenerse al menos un ao y puede ser indefinido en pacientes con inmunodepresin grave permanente.
Infecciones por el virus de la varicela

zster
Epidemiologa
El VVZ presenta una alta contagiosidad a travs de las secreciones respiratorias o por el contacto directo con las lesiones
cutneas de individuos infectados por el mismo. Su distribu-
cin mundial era amplia hasta que un grupo importante de

la poblacin ha sido vacunado sistemticamente frente al
virus en las primeras dcadas de la vida, lo que ha disminuido
considerablemente su prevalencia15. Adems, la vacunacin
ha incidido de manera importante en una reduccin de su
morbimortalidad16, aunque series ms recientes no apoyan
estos datos17.
Patogenia y manifestaciones clnicas

Tras el contacto con secreciones nasofarngeas, con gotas aerosolizadas de secreciones respiratorias o a travs del contacto directo con vesculas herpticas, el virus inicia una replicacin en los ganglios linfticos que dura algo menos de una
semana. Posteriormente se produce una viremia con una diseminacin al sistema reticuloendotelial en torno al noveno
da para, seguidamente, iniciar la produccin de lesiones cutneas, presentando un periodo de incubacin total de 14 a
16 das. La contagiosidad comienza desde las 48 horas antes
de la aparicin del rash hasta que todas las lesiones han adquirido el estado de costras. Esta primoinfeccin, conocida
como varicela, genera inmunidad permanente, aunque se han
descrito casos de reinfecciones18 que suelen cursar paucisintomticas.
Los casos no complicados se presentan con un periodo
prodrmico de fiebre, malestar general, hiporexia y faringitis, seguido de la aparicin de un rash vesicular, generalmente pruriginoso, en las siguientes 24 horas, de distribucin en
cara, trax y extremidades. Las lesiones inicialmente son m-
Infeccin primaria por el VHS-2
Infeccin local
Infeccin complicada
Afectacin del SNC
Hepatitis, neumonitis
Enfermedad diseminada
Importante extensin local
Aciclovir 200 mg 5 veces al da x 7-10 das

Aciclovir 400 mg/8 h x 7-10 das
Valaciclovir 1 g/12 h x 7-10 das
Famciclovir 250 mg/8h x 5-10 das
Aciclovir 5-10 mg/kg/8 h

Recurrencia
Mejora clnica
Recurrencias muy frecuentes
VHS seropositivos con parejas
seronegativas
Tratamiento crnico supresor
Aciclovir 400 mg/12 h
Valaciclovir 500 mg/24 h
Famciclovir 250 mg/12 h
Si ms de 10 recurrencias/ao:
valaciclovir 1 g/24 h
Recurrencias con cierta

frecuencia
Recurrencias muy aisladas

Escasos sntomas
Tratamiento episdico
No intervencin
Aciclovir 800 mg/8 h x 2 das

Aciclovir 800 mg/12 h x 5 das
Valaciclovir 500 mg/12 h x 3 das
Valaciclovir 1 g/24 h x 5 das
Famciclovir 1 g/12 h x 1 da
Famciclovir 125 mg/12 h x 5 das
Fig. 3. Tratamiento del herpes genital. SNC: sistema nervioso central; VHS: virus del herpes simple.
2950Medicine. 2014;11(50):2946-53
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2950
28/02/14 12:56
culas que rpidamente adquieren la forma primero de vesculas, ms adelante de pstulas, para posteriormente formar
costras. En ocasiones las vesculas y las pstulas pueden sobreinfectarse por bacterias habituales de la flora cutnea.
En algunos casos, fundamentalmente adultos y en especial inmunocomprometidos, la primoinfeccin por el VVZ
puede complicarse produciendo cuadros graves. Entre ellos
destaca la encefalitis varicelosa, en forma de encefalitis difusa, que cursa con delirio, convulsiones y signos neurolgicos
focales, o como ataxia cerebelosa aguda, ms frecuente en
nios, que suele evolucionar hacia la mejora en pocas semanas. Tambin por su frecuencia es importante la neumona
varicelosa, de escasa importancia en nios pero de considerable impacto en adultos, especialmente en fumadores y
embarazadas19, que se presenta a la semana del inicio de las
lesiones y cursa con tos seca, disnea y ocasionalmente hemoptisis, desarrollando un infiltrado intersticial bilateral con
hipoxemia que en ocasiones amenaza la vida de los pacientes.
El sndrome de Reye suele presentarse en nios, comenzando con malestar general, nuseas y vmitos seguidos de hiperexcitabilidad, delirio y coma; est precipitado por el empleo
de salicilatos, por lo que, desde que se ha evitado su uso, la
incidencia es notoriamente inferior. En ocasiones puede producirse tambin un cuadro de hepatitis.
Las recurrencias del VVZ se conocen como herpes zster, caracterizado por una erupcin caliente y dolorosa en
forma vesicular que adquiere una distribucin metamrica
en virtud del rea nerviosa perifrica donde permaneca latente el virus. Frecuentemente se observa en dcadas ms
avanzadas de la vida o en individuos inmunocomprometidos,
pudiendo alcanzar en estos ltimos una importante extensin local (fig. 4). Es necesario establecer el diagnstico diferencial con el herpes simple cutneo. La complicacin ms
frecuente y compleja por su dificultad teraputica es la neuralgia postherptica. En ocasiones, la reactivacin puede
afectar a la regin oftlmica, produciendo importantes complicaciones oculares.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico es fundamentalmente clnico, tanto en la primoinfeccin como en las recurrencias. En aisladas ocasiones,
sobre todo en presentaciones atpicas en inmunodeprimidos,
as como en las diseminaciones extensas, es necesario establecer un diagnstico diferencial apoyado por estudios serolgicos, RCP, inmunofluorescencia o cultivo vrico.
El tratamiento tiene como objetivo disminuir la gravedad y la duracin del dolor de la neuritis postherptica, promover la rpida curacin de las lesiones, prevenir la formacin de nuevas lesiones, disminuir la carga vrica y por tanto
la contagiosidad y prevenir la neuralgia postherptica20. El
esquema teraputico se resume en la tabla 1.
Infecciones por el virus del herpes B

El virus del herpes B (Cercopithecineherpesvirus 1) produce
una infeccin similar al VHS en monos, que mantiene el vi-
Fig. 4. Vesculas con una base eritematosa con distribucin metamrica en muslo por herpes zster.
rus en estado latente pero con potencialidad contagiosa a

seres humanos, incluso estando asintomticos, a travs de
mordeduras o contacto con sus secreciones orales o conjuntivales. A los pocos das de su contagio, los seres humanos
pueden presentar un cuadro de lesiones vesiculares y linfadenopatas similares al VHS-1 o un cuadro gripal seguido de
afectacin multiorgnica incluido el SNC, o una meningoencefalitis que puede derivar en parlisis de la musculatura
respiratoria que conduzca a la muerte. En zonas endmicas
donde haya existido contacto con animales en riesgo de presentar la infeccin se recomienda profilaxis con valaciclovir
(o aciclovir en embarazadas) por un total de 14 das21. El
tratamiento se basa en el empleo de ganciclovir, cuando exista afectacin del SNC o perifrico, y aciclovir endovenoso en
caso de no presentarla.
Infecciones por otros virus del herpes

humano
Virus del herpes humano tipo 6
El VHH-6 comparte similitudes, adems de con el VHH-7,
con el CMV. Son virus con ADN bicatenario y sus variantes
principales son el VHH-6A y VHH-6B. Fundamentalmente
se replican en clulas T, aunque tambin pueden hacerlo en
macrfagos, monocitos, clulas citotxicas naturales, megacariocitos y clulas gliales. Habitualmente es adquirido en
edades tempranas de la vida, alcanzando tasas de seropositividad de casi la totalidad de la poblacin en algunas zonas
como el norte de China. La va principal de adquisicin es la
saliva de madres a hijos.
La manifestacin clnica ms frecuente se produce en nios, en forma de cuadro febril acompaado generalmente de
rash que se conoce como exantema sbito, sexta enfermedad
o roseola infantum. En adultos puede producir cuadros ms
variados, fundamente asociado a encefalitis vricas en nuestro
medio22. En estados de inmunosupresin se describen cuadros ms floridos23, con afectacin tambin heptica y respiMedicine. 2014;11(50):2946-532951
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2951
28/02/14 12:56

TABLA 1
Tratamiento de la infeccin por el virus de la varicela zster

Varicela
No complicada y menores de 12 aos

- Tratamiento sintomtico (antihistamnicos, antitrmicos,
fomentos con sulfato de zinc o cobre)
Complicada, o en mayores de 12 aos, o con trastornos cutneos o

pulmonares basales, o en tratamiento inmunosupresor o en tratamiento
con salicilatos
Tratamiento sintomtico
Grave: aciclovir 10 mg/kg/8 horas x 10 das
Leve: aciclovir 800 mg/6 h x 5 das
Herpes zster no complicado
Ms de 50 aos
Menos de 50 aos
- Aciclovir 800 mg 5 veces al da x 7 das
- Individualizar
- Famciclovir 500 mg/8 h x 7 das
- Si se decide tratar, siempre en las primeras 72 horas y con los frmacos

y dosis similares que en mayores de 50 aos
Valaciclovir 1 g/8 h x 7 das

Analgesia durante las lesiones
Dolor leve: AINE y/o opioides menores

Dolor moderado/intenso: opioides mayores
Neuralgia postherptica
Antidepresivos tricclicos y/o opioides

Si no mejora o intolerancia a los anteriores: gabapentina
Valorar tratamiento tpico con capsaicina o lidocana
En localizaciones diferentes a la trigeminal, valorar corticoides intratecales
Embarazo
En lesiones extensas (> 50 vesculas), valorar ACICLOVIR.
Recurrencias
Similar al primer episodio de zster.
Herpes zster oftlmico
Valorar aciclovir iv 10 mg/kg/8 h x 7 das

En casos leves, puede plantearse tratamiento oral con las dosis y frmacos similares al zster no complicado
Corticoides tpicos en gotas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; iv: intravenoso.
ratoria, teniendo especial relevancia en los receptores de

trasplantes hematolgicos, en los que contribuyen adems al
rechazo agudo del injerto. El diagnostico se realiza mediante
RCP o tcnicas serolgicas. Generalmente no precisa tratamiento y en caso de enfermedad amenazante (encefalitis) o
sobre todo asociada a trasplante hematopoytico, puede emplearse foscarnet o ganciclovir, estando descrita la resistencia
de HHV-6A a este ltimo frmaco24.

El papel patognico del VHH-7 no est bien definido, ya que
alcanza una prevalencia de casi la totalidad de la poblacin y
rara vez se ha asociado a manifestaciones clnicas. En raras
ocasiones produce sndromes febriles inespecficos en la infancia y se ha relacionado como cofactor patognico del
CMV en infecciones en trasplantados renales y en receptores
de trasplantes hematopoyticos25. Su diagnstico casi se reserva al mbito de la investigacin, y no se dispone de un
tratamiento de utilidad clnica.

El VHH-8 tambin se conoce como el virus del herpes asociado al VHSK. Infecta una gran variedad de clulas, incluyendo
clulas B, clulas endoteliales, macrfagos y clulas epiteliales.
Su transmisin no est del todo descrita y hasta donde se co-
noce se realiza fundamentalmente a travs de tres vas: saliva,

sobre todo implicada en la va de transmisin madre-hijo; sexual, asociada a transmisin en relaciones sexuales y por hemoderivados y trasplante de rganos infectados26.
La primoinfeccin suele cursar asintomtica o con exantema maculopapuloso febril en nios, inmunocomprometidos y en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En ocasiones producen un cuadro ms florido que
reproduce rpidamente las lesiones del sarcoma de Kaposi
(SK).
Se ha identificado el genoma de VHH-8 en todos los tipos de SK: clsico, endmico, asociado a trasplantes y epidmico (relacionado con el VIH). As, se entiende que la infeccin por VHH-8 es necesaria, pero no suficiente para el
desarrollo de SK.
El VHH-8 tambin se ha asociado al linfoma de cavidades (pleura, pericardio y peritoneo) y a la enfermedad de
Castleman que cursa con fiebre, adenopatas y hepatoesplenomegalia.
Como en el resto de infecciones del grupo herpes, la
RCP en sangre o en muestras histolgicas27 es de eleccin en
el diagnstico del VHH-8 y su tratamiento no se realiza con
antivirales, sino antirretrovirales en el caso de asociarse al
VIH, doxorrubicina liposomal o taxanos.
2952Medicine. 2014;11(50):2946-53
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2952
28/02/14 12:56
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Cohen JI. Introduction to Herpesviridae. En: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and practice

2.
3.
of infectious diseases. 7 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p.

1937-42
Gorfinkel IS, Aoki F, McNeil S, Dionne M, Shafran SD, Zickler P, et al.
Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 antibodies in Canadian women
screened for enrolment in a herpes simplex virus vaccine trial. Int J STD
and AIDS. 2013;24:345-9.
Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1
as a cause of genital herpes: impact on surveillance and prevention. J Infect Dis. 2000;181:1454-7.
Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW 3rd, Levin MJ, Wald A,
Ewell MG, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody
response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and
type 2 in young women. Clin Infect Dis. 2013;56:344-51.
Wilson AC, Mohr I. A cultured affair: HSV latency and reactivation in
neurons. Trends Microbiol. 2012;20:604-11.
Freeman ML, Sheridan BS, Bonneau RH, Hendricks RL. Psychological
stress compromises CD8+ T cell control of latent herpes simplex virus
type 1 infections. J Immunol. 2007;179:322-8.
Van Griensven F, Thienkrua W, McNicholl J, Wimonsate W, Chaikummao S, Chonwattana W, et al. Evidence of an explosive epidemic of HIV
infection in a cohort of men who have sex with men in Thailand. AIDS.
2013;27:825-32.
Wensing B. Necrotizing and non necrotizing variants of herpetic uveitis
with posterior segment involvement. Arch Ophthalmol. 2011;129:403.
Thomas P, Bhatia T, Gauba D, Wood J, Long C, Prasad K, et al. Exposure to herpes simplex virus, type 1 and reduced cognitive function. J Psychiatr Res. 2013;47(11):1680-5.
Gitman MR, Ferguson D, Landry ML. Comparison of simplexaTM HSV
1 and 2 direct PCR with culture, immunofluorescence and laboratory
developed TaqMan PCR for detection of herpes simplex virus in swab
specimens. J Clin Microbiol. 2013;51(11):3765-9.
Freeman EE, Orroth KK, White RG, Glynn JR, Bakker R, Boily M-C, et
al. Proportion of new HIV infections attributable to herpes simplex 2
increases over time: simulations of the changing role of sexually transmitted infections in sub-Saharan African HIV epidemics. Sex Transm Infect.
2007;83Suppl1:i17-24.
Arora P, Nagelkerke NJD, Jha P. A systematic review and meta-analysis of
risk factors for sexual transmission of HIV in India. PLoS ONE.
2012;7:e44094.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. Xu F, Sternberg MR, Markowitz LE. Men who have sex with men in the
United States: demographic and behavioral characteristics and prevalen-
ce of HIV and HSV-2 infection: results from national health and nutrition examination survey 20012006. Sex Transm Dis. 2010;37:399-405.
14.
Panel on opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Disponible en:
aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.
15. Yawn BP, Gilden D. The global epidemiology of herpes zster. Neurology. 2013;81:928-30.
16. Civen R, Chaves SS, Jumaan A, Wu H, Mascola L, Gargiullo P, et al. The
incidence and clinical characteristics of herpes zster among children and
adolescents after implementation of varicella vaccination. Pediatr Infect
Dis. 2009;28:954-9.
17. Weinmann S, Chun C, Schmid DS, Roberts M, Vandermeer M,
Riedlinger K, et al. Incidence and clinical characteristics of herpes
zster among children in the varicella vaccine era, 2005-2009. J Infect Dis. 2013;208(11):1859-68.
18. Johnson JA, Bloch KC, Dang BN. Varicella reinfection in a seropositive
physician following occupational exposure to localized zster. Clin Infect
Dis. 2011;52:907-9.
19. McKendrick MW, Lau J, Alston S, Bremner J. VZV infection in pregnancy: A retrospective review over 5 years in Sheffield and discussion on the
potential utilisation of varicella vaccine in prevention. J Infection.
2007;55:64-7.
20. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M,
et al. Recommendations for the management of herpes zster. Clin Infect
Dis. 2007;44Suppl1:S1-26.
21. Ritz N, Curtis N, Buttery J, Babl FE. Monkey bites in travelers: should
we think of herpes B virus? Pediat Emerg Care. 2009;25:529-31.
22. De Ory F, Avelln A, Echevarra JE, Snchez-Seco MP, Trallero G, Cabrerizo M, et al. Viral infections of the central nervous system in Spain: a
prospective study. J Med Virol. 2013;85:554-62.
23. Broccolo F, Drago F, Cassina G, Fava A, Fusetti L, Matteoli B, et al. Selective reactivation of human herpesvirus 6 in patients with autoimmune
connective tissue diseases: HHV-6 reactivation in autoimmune diseases.
J Med Virol. 2013;85:1925-34.
24. Baldwin K. Ganciclovir-resistant human herpesvirus-6 encephalitis in a
liver transplant patient: a case report. J Neurovirol. 2011;17:193-5.
25. Tomaszewska A, Krysko A, Dziecistkowski T, Przybylski M, Basak GW,
Haaburda K, et al. Co-infections with cytomegalovirus and human herpesvirus type 7 in adult polish allogeneic haematopoietic Sstem cell transplant recipients. Arch Immunol Ther Exp. En prensa 2013.
26. Lebbe C, Porcher R, Marcelin AG, Agbalika F, Dussaix E, Samuel D, et
al. Human herpesvirus 8 (HHV8) transmission and related morbidity in
organ recipients: HHV8 transmission and related morbidity in organ recipients. Am J Transplant. 2013;13:207-13.
27. Borghi A, Benedetti S, Corazza M, Gentili V, Ruina G, Luca D, et al.
Detection of human herpesvirus 8 sequences in cutaneous cherry angiomas. Arch Dermatol Res. 2013;305:659-64.
Medicine. 2014;11(50):2946-532953
03 ACTUALIZ (2946-2953).indd 2953
28/02/14 12:56
ACTUALIZACIN
Infecciones por el virus

de Epstein-Barr y citomegalovirus
I. Tinoco Racero, N. Caro Gmez, C. Rodrguez Leal y E. Lpez Tinoco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Virus de Epstein-Barr
La infeccin por el virus de Epstein-Barr es la causa ms frecuente de la mononucleosis infecciosa. Describimos su diagnstico y los distintos patrones serolgicos que se pueden presentar, as
como sus principales complicaciones, relacin con el desarrollo de neoplasias, sndromes linfoproliferativos y enfermedades autoinmunes. No existe un tratamiento efectivo. El citomegalovirus es la
segunda causa de sndrome mononuclesido, la primera de infeccin congnita en nuestro medio y
presenta gran morbimortalidad en los pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente trasplantados de rganos slidos, mdula sea e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Su
tratamiento se basa en los antivricos, sobre todo ganciclovir y valganciclovir. Describimos su manejo, efectos adversos, principales alternativas, nuevos frmacos y profilaxis.
- Mononucleosis infecciosa
- Citomegalovirus
Keywords:
Abstract
- Epstein-Barr virus
Infections by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus
- Infectious mononucleosis
- Cytomegalovirus
Infections by Epstein-Barr virus is the most common cause of infectious mononucleosis. We

describe the diagnosis and different serological patterns, as well as its major complications related
to the development of malignancies, lymphoproliferative disorders and autoimmune diseases. There
is no effective treatment. Cytomegalovirus is the second cause of mononucleosis syndrome and the
first of congenital infection in our environment. It has an high morbidity and mortality in
immunocompromised patients, mainly solid organ transplants, bone marrow and coinfection by
human immunodeficiency virus. Its treatment is based on antivirals, mainly ganciclovir and
valganciclovir. We describe its management, adverse effects, new drugs and prophylaxis.
Infeccin por el virus de Epstein-Barr

Concepto
El virus de Epstein-Barr (VEB) fue descrito en el ao 1964
en cultivos celulares que provenan de muestras del linfoma
de Burkitt africano1. En pases desarrollados, sobre todo en
poblaciones de alto nivel socioeconmico, la mitad de la poblacin tiene la enfermedad entre el primer y el quinto ao
de vida, cursando de forma asintomtica o como cuadros vricos inespecficos de corta duracin; el 90-95 % de los adultos han pasado la infeccin2. La mejora en las condiciones
sociosanitarias conlleva un retraso en la edad de aparicin de

la primoinfeccin por el VEB; segn aumenta la edad, la posibilidad de que la infeccin sea sintomtica es mayor y de
mayor gravedad-3-5. La mononucleosis infecciosa (MI) es el
sndrome clnico ms frecuentemente asociado con la infeccin primaria por el VEB.
Etiopatogenia
El VEB o virus herpes humano tipo 4 es un virus perteneciente a la familia Herpesviridae dentro de la subfamilia Gam-
2954Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2954
28/02/14 12:51
INFECCIONES POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y CITOMEGALOVIRUS
maherpesviridae, prototipo del genus Lymphocriptovirus. Tiene

una doble cadena de ADN de 172 Kb, encapsulada en una
cpside isocadrica de unos 100 nm, que protege la informacin gentica y se rodea de una envoltura proteolipdica
compleja, con al menos 6 protenas necesarias para asegurar
la infeccin de las clulas diana y el ensamblaje y salida de los
nuevos viriones2,6. Se han identificado 2 tipos de VEB, el
VEB-1 y VEB-2; en Europa y Estados Unidos es 10 veces
ms frecuente el tipo VEB-1, pero estn equitativamente distribuidos en otros entornos como frica.
Su va de contagio habitual es a travs de la saliva, aunque
est descrita tambin la transmisin sexual y por hemoderivados, y se ha aislado el virus en la leche materna7. Ms del 90
% de los pacientes no recuerdan contacto con una persona
enferma, pues el virus puede permanecer durante meses en la
orofaringe de pacientes que ya han pasado la enfermedad.
A travs de la saliva, llega al epitelio orofarngeo y glndulas salivares donde infecta a las clulas epiteliales. Se multiplica, estableciendo procesos lticos. Los viriones infectan a
los linfocitos B que transitan en la proximidad o directamente en las criptas tonsilares. La entrada del virus en la clula
linfoide es un proceso muy complejo, se inicia con la unin
de la glicoprotena vrica gp 350/220 al receptor de superficie de los linfocitos B CD21, que es el receptor para el componente C3d del complemento, tambin llamado receptor
tipo 2 del complemento (CR2). La entrada del virus en la
clula ocurre por endocitosis. Cuando el virus entra en el
citoplasma se produce un proceso de decapsidacin y transporte del ADN al ncleo. En el momento en que esta molcula de ADN alcanza el ncleo adquiere una morfologa circular y forma un episoma. Despus de la infeccin, los
linfocitos B comienzan el ciclo celular y proliferan continuamente en un proceso denominado transformacin o inmortalizacin, dando lugar a lneas de clulas linfoblastoides inmortalizadas, pudindose propagar in vitro indefinidamente.
La infeccin de los linfocitos B por el VEB se caracteriza
por un estado de latencia vrica, en el cual y debido a la accin de enzimas celulares del husped sobre el episoma se
producen in vitro una serie de molculas, destacando las siguientes: protenas de membrana de infeccin latente (LMP1
y LMP2), antgenos nucleares (EBNA), dos pequeos fragmentos de ARN no codificantes (EBER), as como otras molculas de ARN que pudieran codificar protenas (BART)6,8.
La proliferacin y expansin de los linfocitos B infectados
junto con las clulas T reactivas dan lugar al crecimiento del
tejido linfoide.
El virus se propaga a travs de la sangre. Durante la fase
de infeccin aguda por el VEB, ms de 1 de cada 100 linfocitos B de sangre perifrica estn infectados; sin embargo,
tras la infeccin primaria, el VEB slo se detecta entre 1-50
linfocitos circulantes/milln, que gracias a la expresin restringida de los antgenos de latencia son capaces de perdurar,
a pesar de la vigilancia inmune.
La infeccin por el VEB provoca una respuesta tanto
celular como humoral, predominando la primera en el control de la infeccin. En la fase inicial de la infeccin, la accin combinada de clulas NK (natual killer) y linfocitos T
(CD4+ y CD8+) controlan la proliferacin de los linfocitos
B infectados. En las primeras fases de la infeccin hasta el 50
% de los linfocitos circulantes son activos frente a los antgenos del ciclo ltico del virus, demostrndose anticuerpos
especficos contra los antgenos de la cpside viral (VCA) y
antgenos tempranos (EA). Posteriormente, cuando la infeccin latente se ha establecido, la respuesta inmune se dirige
contra los antgenos de latencia, especialmente EBNA3. El
VEB ha desarrollado mltiples estrategias para eludir esta
respuesta inmune: produce la protena BCRF1, con una similitud del 70 % con la citosina inmunomoduladora interleucina 10, intentando as inhibir la sntesis del interfern g;
y la protena BARF1 que interfiere en la expresin del interfern a por los monocitos. La hiperproduccin de bcl-2
previene la apoptosis de las clulas del husped. Finalmente
ha desarrollado una estrategia para persistir en el compartimento de los linfocitos B de memoria, manteniendo las clulas que expresan nicamente EBNA1, que es resistente a
la degradacin por el proteosoma celular y elude ser presentado como antgeno6.
Mononucleosis infecciosa
Es la manifestacin clnica ms frecuente y mejor conocida
del VEB. Su presentacin difiere en funcin del rango de
edad en el que se presenta. El grupo de edad ms afectado
est entre los 10 y 20 aos con tasas de incidencia de 6-8
casos por 1000 habitantes/ao.
El periodo de incubacin vara entre 4 y 6 semanas y est
precedido por unos prdromos (astenia, febrcula, mialgias)
de 1-2 semanas. A continuacin se desarrolla el cuadro tpico, con fiebre, odinofagia y datos exploratorios de inflamacin farngea y linfadenopatas. Los ganglios laterocervicales
son los ms afectados. Esta trada tpica se presenta en ms
del 50 % de los pacientes. Otras manifestaciones se indican
en la tabla 1. Los hallazgos exploratorios ms frecuentes,
adems de los mencionados, son enantema palatino (5-13
%), esplenomegalia, habitualmente detectada por ecografa
(50-63 %), hepatomegalia (6-14 %) y rash macular o maculopapular que aparece en un 5 % de los pacientes, incrementndose hasta ms del 70 % en los que toman penicilinas o
amoxicilina; la prevalencia del rash tras betalactmicos es
muy inferior en estudios ms recientes9. Existen formas
glandulares en las que predominan las linfadenopatas,
prcticamente sin sntomas farngeos y formas sistmicas,
casi sin molestias farngeas ni adenopatas3,6,10 (tabla 1).
La evolucin es generalmente buena. La mayora de las
manifestaciones desaparecen al final de la cuarta semana,
aunque las adenopatas y la astenia se resuelven ms lentamente. Hay sntomas como la astenia y la hipersomnia que
se pueden prolongar en el tiempo (hasta un 10 % lo presentan 6 meses despus de la enfermedad)2,11. Su asociacin con
el sndrome de fatiga crnica est cuestionada.
Se pueden presentar diversas complicaciones, en ocasiones potencialmente fatales. Las complicaciones hematolgicas se observan en ms del 25 % de los casos y son habitualmente leves. Incluyen anemia hemoltica, trombocitopenia,
neutropenia, anemia aplsica, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico urmico y coagulacin inMedicine. 2014;11(50):2954-642955
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2955
28/02/14 12:51

TABLA 1
Sntomas y signos de la mononucleosis infecciosa por el virus de EpsteinBarr

Sntomas de la mononucleosis infecciosa
por el virus de Epstein-Barr
Porcentaje
Odinofagia
70-88 %
Malestar y fatiga
43-90 %
Sudoracin
80-95 %
Cefalea
37-55 %
Anorexia
10-27 %
Escalofros
9-18 %
Nuseas
2-17 %
Vmitos
5%
Dolor abdominal
2-14 %
Tos
5%
Artromialgias
2-10 %
Dolor torcico
5-20 %
Fotofobia
5-10 %
Signos de la mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr

Linfadenopatas
93-100 %
Fiebre
68-100 %
Faringitis o tonsilitis
68-90 %
Esplenomegalia
50-63 %
Hepatomegalia
6-15 %
Enantema palatino
5-13 %
Rash cutneo
3-15 %
Ictericia
4-10 %
Edema periorbitario
2-34 %
travascular diseminada. Las complicaciones neurolgicas

oscilan entre el 1-5 %; destacan entre ellas el sndrome de
Guillain-Barr, la meningoencefalitis o meningitis asptica,
cerebelitis, mielitis transversa, neuritis pticas, mononeuritis
o parlisis de nervios craneales. La afectacin de la analtica
heptica (hipertransaminasemia) es muy frecuente (75 %),
aunque la ictericia y el fallo heptico (menos de 0,1 %) son
raros. Tambin es posible la afectacin pulmonar en forma
de neumonitis y la obstruccin de la va area superior por la
hiperplasia linfoide y el edema de la mucosa que se puede
presentar en hasta el 1-3 % de los casos.
La rotura esplnica es una complicacin grave que se da
entre el 0,1-1 % de los pacientes. Otras complicaciones relacionadas son la miopericarditis, glomerulonefritis, depresin
y las sobreinfecciones bacterianas que, en caso de las estreptoccicas, pueden superar el 10 % de los casos.
La infeccin por el VEB en raras ocasiones puede resultar fulminante. Es un frecuente desencadenante de la linfohistiocitosis hemofagoctica, un trastorno que se suele dar en
pacientes jvenes (80 % menores de 14 aos), con una incidencia estimada de 1/800.000 personas. Se debe a un defecto
gentico que provoca una regulacin aberrante de la respuesta inflamatoria, con una excesiva activacin de linfocitos
y macrfagos que infiltran mdula sea, ganglios, bazo e hgado, dando lugar a un cuadro de fiebre prolongada, citopenias, linfadenopatas, hepatoesplenomegala y disfuncin
heptica. Sin tratamiento su pronstico es pobre, pero en los
ltimos aos se han conseguido buenas respuestas con tratamientos basados en dexametasona, etopsido y ciclosporina12.
El sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X o sn-
drome de Duncan es una rara enfermedad familiar que se

presenta en varones jvenes aparentemente sanos hasta que
adquieren una infeccin aguda por el VEB. Desarrollan un
cuadro de extrema gravedad, con la aparicin de hemofagocitosis, hepatitis fulminante y pancitopenia. El gen responsable ha sido identificado (SH2D1A) y su presencia produce
una mutacin en la protena SAP que controla la activacin
de clulas T. Se trata de forma similar al sndrome hemofagoctico, en los ltimos aos se han producido resultados
alentadores con el trasplante de mdula sea13. Los pacientes
que sobreviven desarrollan hipogammaglobulinemia progresiva y pueden presentar linfomas aos despus.
Otras enfermedades asociadas al virus de Epstein-Barr
Infeccin congnita y perinatal. La infeccin intrauterina
es rara, pues pocas mujeres embarazadas (menos de 5 %) son
susceptibles al virus. Existe muy poca evidencia de efectos
teratognicos en mujeres que han sufrido la infeccin, existiendo casos aislados de atresia biliar, cataratas, cardiopatas
congnitas, micrognatia y trombocitopenia.
Leucoplasia oral vellosa. Suele manifestarse como placas
blanquecinas no dolorosas, que no desaparecen con el raspado, en la cara lateral de la lengua. Es una lesin hiperplsica
no maligna y se suele presentar en pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las terapias antirretrovricas de alta actividad (TARGA) disminuyen su incidencia.
Infeccin crnica por el virus de Epstein-Barr. Es una
rara enfermedad que se debe distinguir del sndrome de fatiga crnica. Es ms frecuente en individuos de pases asiticos
o sudamericanos. Tiene una alta mortalidad, presentando
mejor pronstico los pacientes menores de 8 aos, sin trombocitopenia o con un fenotipo celular NK. Se ha propuesto
para su tratamiento la inmunoterapia adoptiva y el trasplante
de mdula6. Los criterios diagnsticos son: a) enfermedad
grave de ms de 6 meses de duracin tras la primoinfeccin
por el VEB, con una respuesta serolgica anmala y ttulos
elevados de antgenos lticos del VEB (VCA IgG > 1:640, EA
IgG > 1:160) y antiEBNA bajos; b) evidencia histolgica de
afectacin orgnica (neumonitis, linfadenitis, iletis, hemofagocitosis, uvetis o hepatitis persistente) y c) elevada carga
vrica en sangre o tejidos afectados.
Neoplasias y enfermedades linfoproliferativas asociadas.
Figuran entre ellas las que enumeramos a continuacin.
Sndromes linfoproliferativos asociados. Suelen darse en pacientes con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas,
como el VIH y en los pacientes trasplantados que reciben
inmunosupresin (fundamentalmente ciclosporina). Ante la
falta de efectividad del sistema inmune, se produce una proliferacin descontrolada de las clulas B infectadas que infiltran diversos rganos. Destacan entre ellos los linfomas B
(entre ellos el linfoma de Burkitt, considerado ms adelante,
y los linfomas del sistema nervioso central), la granulomatosis linfomatoide y la enfermedad linfoproliferativa postras-
2956Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2956
28/02/14 12:51
plante, en la cual se producen desde proliferaciones policlonales benignas de clulas B hasta proliferaciones monoclonales tpicas de los linfomas. El riesgo de desarrollarla es
mayor en pacientes que eran seronegativos para el VEB y
reciben trasplantes de seropositivos o se hacen conversores,
sobre todo si se ha trasplantado mucha cantidad de tejido
linfoide o si la inmunosupresin es muy intensa fundamentalmente con deplectores de linfocitos T14.
Linfoma de Burkitt. Es un tumor de clulas B muy agresivo. El
15 % de estos linfomas en Estados Unidos y el 90 % de los que
se desarrollan en frica estn relacionados con el VEB. Se detecta una translocacin cromosomal que afecta al oncogn cmyc; su hiperproduccin descontrola la multiplicacin celular6.
La malaria, que incrementa la viremia, as como la proliferacin
de las clulas B y daa la inmunidad celular contra el VEB, se
considera un cofactor en el desarrollo de esta neoplasia15.
Linfoma de Hodgkin. Se detecta ADN del VEB en ms del
50 % de la poblacin general y en cerca del 100 % de los
menores de 9 aos, se detecta ADN del VEB en estos linfomas, fundamentalmente en los tipos de celularidad mixta y
deplecin linfocitaria, lo que hace suponer una relacin con el
virus. Las clulas de Reed-Sternberg se han identificado como
clulas B inmaduras de centros germinales, indistinguibles de
las que podemos encontrar en la MI. Expresan un patrn gentico de latencia II del VEB (LMP1, LMP2, EBNA1 y
EBER). En los tumores positivos para el VEB, la medida de la
carga vrica es un excelente marcador de la evolucin y respuesta al tratamiento6
Carcinoma nasofarngeo. Es raro en nuestro medio, alcanza
una prevalencia mayor de 50 casos/100.000 habitantes en el
sur de China. La asociacin con el VEB es muy consistente
en el tipo anaplsico no queratinizante. La presencia universal de la protena LMP1 en estos tumores se considera un
requisito fundamental para su crecimiento. La medicin de
carga vrica del VEB es un excelente predictor de su evolucin y respuesta al tratamiento16.
Habitualmente se acompaa de elevacin de transaminasas

(ocurre entre el 50-75 % de los casos) y, sobre todo, de una
leucocitosis moderada con linfocitosis relativa y linfocitos atpicos (fig. 1) que corresponden a clulas T citotxicas activadas. Como criterio diagnstico consideramos linfocitosis superiores al 50 % del total y linfocitos activados por encima
del 10 % (sensibilidad del 75 % y especificidad del 92 %)2.
En el diagnstico diferencial se incluyen las faringitis de
otra etiologa, sobre todo de las producidas por estreptococos, que es la causa ms frecuente de este proceso (15-30 %
en nios y 10 % en adultos); en la faringitis estreptoccica
no se detecta esplenomegalia ni linfocitosis. Otras causas de
faringitis como las producidas por los virus respiratorios (rinovirus, coronavirus, adenovirus) deben ser valoradas.
Condiciones que producen un cuadro similar a la MI
(sndrome mononuclesido) incluyen:
1. La infeccin por citomegalovirus (CMV) que se trata
a continuacin.
2. La primoinfeccin por el VIH que es obligatorio descartar en casos de sndrome mononuclesido con serologa
de VEB no diagnstica de infeccin aguda.
3. La toxoplasmosis cursa con pequeas adenopatas y
escasa odinofagia, rara vez provoca linfocitosis atpica, alteraciones hepticas o esplenomegalia y suele relacionarse con
exposicin a gatos y carnes poco cocinadas.
4. La infeccin por herpes simple cursa en nios con gingivoestomatitis y la infeccin por virus herpes 6 afecta a pacientes de mayor edad.
5. La hepatitis vrica tiene unos niveles de transaminasas
ms elevados y no suele dar odinofagia ni adenopatas.
6. La rubeola se acompaa de un rash maculopapular generalizado, sin esplenomegalia y con poca odinofagia.
7. Determinados frmacos como fenitona, carbamazepina, sulfamidas o minociclina pueden dar cuadros similares
que no cursan con odinofagia.
Otros tumores relacionados. Se ha detectado ADN del VEB

en otros muchos tumores, con relaciones ms o menos consistentes: linfomas angiocntricos nasales, linfomas de clulas T, linfoepitelioma gstrico, cncer de mama y hepatocarcinomas. Se ha relacionado con tumores del msculo liso en
inmunodeprimidos sin sida.
Otras enfermedades relacionadas. La patogenia de las enfermedades autoinmunes no se conoce en profundidad, y en
su desarrollo influyen factores ambientales, entre los cuales
se ha implicado al VEB. Aunque la consistencia de los estudios es dbil, se ha relacionado con el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide y la esclerosis mltiple17.
Diagnstico
La MI se sospecha en cualquier joven que presente una clnica compatible con fiebre, odinofagia y adenopatas cervicales.
Fig. 1. Linfocitos activados. Suelen ser polimorfos de ncleo irregular con cromatina menos compactada, hiperbasofilia citoplasmtica y con zona clara perinuclear, con refuerzo perifrico.
Medicine. 2014;11(50):2954-642957
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2957
28/02/14 12:51
8. Debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de un

linfoma, sobre todo si las adenopatas son duras y fijas y el
cuadro no se resuelve2,10.
El diagnstico de laboratorio incluye los siguientes puntos.
Deteccin de anticuerpos heterfilos (prueba de PaulBunnell)
La infeccin primaria induce la actividad de un grupo heterogneo de anticuerpos circulantes heterfilos (IgM), contra antgenos vricos que presentan una reaccin cruzada
con antgenos encontrados en hemates de carnero o caballo.
El test rpido para estos anticuerpos (monospot) se usa para
el diagnstico de la MI infecciosa. En la primera semana son
negativos en el 25 % de los casos y entre el 5-10 % en la
segunda. Una vez que se positivizan pueden permanecer ms
de un ao. En presencia de sntomas, unos anticuerpos heterfilos positivos tienen una sensibilidad y especificidad
aproximadas del 85 y 94 % respectivamente2.
Anticuerpos especficos para el virus de Epstein-Barr
Se recomiendan en pacientes con cuadros atpicos y anticuerpos heterfilos negativos, si sospechamos infeccin crnica o en las mujeres embarazadas, en las que un sndrome
mononuclesido no asociado al VEB puede tener consecuencias fatales. El diagnstico definitivo se puede hacer por
la deteccin de anticuerpos especficos IgM e IgG contra los
antgenos de la cpside vrica (anti-VCA), contra antgenos
tempranos (anti-EA) y contra las protenas del antgeno nuclear (anti-EBNA) (fig. 2). Los anti-VCA estn elevados en
ms del 90 % de las infecciones agudas; los anti-VCA tipo
IgM se elevan desde los primeros das de la enfermedad desapareciendo en 4-8 semanas; por el contrario, los anti-VCA
IgG de aparicin ms tarda permanecen elevados de por
vida. Los anti-EBNA IgG aparecen 3-4 semanas despus de
la clnica y persisten para siempre; su presencia durante la
fase aguda de un sndrome mononuclesido descarta infeccin aguda por VEB. Los anti-EA surgen a las 2-4 semanas
del inicio de la enfermedad; existen 2 tipos de anti-EA:
EA-D, presentes en el 70 % de los pacientes y relacionados
con la gravedad y con el carcinoma nasofarngeo que persisten 3-6 meses; y los EA-R que aparecen en el linfoma de
IgM
Anti-VCA
Incremento de los ttulos
de anticuerpos
IgG Anti-VCA
IgG Anti-EBNA
16
24
Semanas desde la infeccin

Fig. 2. Evolucin de los anticuerpos en la infeccin por virus de Epstein-Barr.
Burkitt y en los pacientes con enfermedad crnica activa y

permanecen positivos entre 2 meses y 3 aos2,6 (tabla 2).
Deteccin del virus de Epstein-Barr
Se puede cultivar el virus procedente del exudado de la orofaringe o de los linfocitos circulantes, pero es complejo y no
tiene utilidad en el diagnstico de la enfermedad aguda. Para
la localizacin de muestras en tejidos se ha utilizado la deteccin de EBER, mediante hibridacin in situ. La determinacin de carga vrica por reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) en sangre o en plasma (mejor en plasma acelular) ha
demostrado tener su utilidad en el diagnstico, aunque con
cifras muy dispares segn los laboratorios; no est recomendada de rutina en pacientes inmunocompetentes. Su utilidad
radica en distinguir portadores sanos de pacientes con enfermedades relacionadas con el VEB, en la infeccin crnica y
en el diagnstico y seguimiento de diversos tumores. Es til
su medicin peridica en pacientes trasplantados con riesgo
de desarrollar linfomas postrasplante18,19.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas y tratamiento sintomtico
Para los sntomas principales se usa paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. En nuestro medio, no son necesarias medidas especiales para evitar la transmisin, y la reincorporacin a la actividad habitual va a depender de la
sintomatologa del paciente. El reposo obligado no ha demostrado beneficios y se debe adaptar a la tolerancia del paciente. La rotura de bazo es rara y excepcional en pacientes
sin esplenomegalia. Suele ocurrir en los primeros 21 das,
aunque hay casos comunicados hasta 7 semanas despus. En
ms de la mitad de los casos no existe un antecedente traumtico. Se recomienda evitar la prctica deportiva, sobre
todo de deportes de contacto, hasta 3-4 semanas despus o
hasta que el tamao del bazo se haya normalizado2.
Tratamiento farmacolgico
No existen evidencias slidas para el uso de esteroides como
tratamiento de la mononucleosis no complicada y su uso rutinario no est recomendado6,19. Su administracin queda
restringida a las complicaciones como la obstruccin de la
va area, anemia hemoltica, trombocitopenia, hemofagocitosis, afectacin de rganos vitales y a veces en casos de postracin muy prolongada. No existen pautas establecidas. Se
han usado dosis de inicio de 40-80 mg/da de prednisona o
0,25 mg/kg cada 6 horas de dexametasona, durante 2-3 das
con reduccin progresiva en 1-2 semanas.
Actualmente disponemos de dos grupos de frmacos con
propiedades antivricas frente al VEB. Los inhibidores de la
ADN polimerasa, entre los que destacan aciclovir, ganciclovir, cidofovir y foscarnet, y los que no ejercen su efecto a
travs de esta va, como maribavir, del que se tiene muy poca
experiencia clnica. Un reciente metaanlisis de 5 estudios
aleatorizados ha comprobado la ausencia de beneficio del
tratamiento con aciclovir oral o intravenoso en mononucleosis de diversa gravedad2,19. Algunas evidencias recientes sugieren que, junto a los corticoides, los antivricos podran
2958Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2958
28/02/14 12:51

TABLA 2
Patrones de anticuerpos en las entidades relacionadas con el virus de Epstein-Barr

Entidad
IgM anti-VCA
IgG anti-VCA
Anti-EA
Anti-EBNA
Anticuerpos heterfilos
Infeccin aguda
++
Infeccin pasada
- + - +
Infeccin crnica activa
+++
+++
Linfoma de Burkitt
+++
++
Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante
++
Carcinoma nasofarngeo
+++
++
EA: antgeno precoz; EBNA: antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr; VCA: antgeno de la cpside viral.
tener beneficios en pacientes inmunocompetentes con infecciones graves por el VEB20,21.
Prevencin
Se han desarrollado vacunas utilizando la gp350 o una
mezcla de antgenos con el objeto de que sean administradas
en reas de alta incidencia de neoplasias asociadas o en grupos de pacientes de alto riesgo. No est demostrada su eficacia2.
Infeccin por citomegalovirus

Concepto y etiopatogenia
La infeccin por CMV es muy frecuente y de distribucin
universal. Ocurre a cualquier edad, aunque su pico de incidencia se da en los primeros aos de vida. Este virus ha sido
cultivado en mltiples localizaciones, por lo que la transmisin puede ocurrir por va sexual, contacto con saliva u orina,
exposicin a sangre o restos de tejidos o perinatal. Su prevalencia es variable y depende del nivel socioeconmico, la raza
y la localizacin geogrfica. En mayores de 40 aos entre el
50-85 % de los adultos han pasado la infeccin22. Los pacientes inmunocompetentes habitualmente no presentan sntomas, aunque el CMV es responsable de al menos el 8 % de
los sndromes mononuclesidos. En los pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente en los que tienen un dficit de
la inmunidad celular como los trasplantados o los que presentan infeccin por el VIH, tienen una especial morbimortalidad. El CMV es la principal causa de infeccin vrica
congnita, estimndose que la infeccin est presente entre
el 0,5-1 % de todos los recin nacidos, de los cuales aproximadamente un 10 % desarrollar sntomas. Es la primera
causa infecciosa de sordera neurosensorial y retraso mental23.
Se ha intentado implicar a este virus en el desarrollo de tumores y enfermedades cardiovasculares.
La infeccin se puede producir por primoinfeccin o ser
secundaria a la reactivacin o reinfeccin por otra cepa en un
paciente ya seropositivo. Como otros herpesvirus, tiene la
capacidad de permanecer latente durante aos en diversas
clulas que actan de reservorio (macrfagos, clulas endoteliales o epiteliales), reactivndose ante determinados estmulos como la inmunodepresin.
Pertenece a la subfamilia de los b-herpesvirus. Est compuesto por una nucleocpside icosadrica que protege el genoma, una doble cadena de ADN de 235 kb, rodeada por un
tegumento que contiene fosfoprotenas altamente inmunognicas (p65, p150, etc.). Alrededor existe una membrana,
una doble capa lipdica, y contiene en su superficie glucoprotenas vricas (gB, gN, gH, etc.), necesarias para la infectividad, entrada del virus en el husped, as como para su maduracin y diseminacin22,24. Tras la fusin del virus con la
clula husped mediada por la glicoprotena de superficie
gB, se produce la entrada por endocitosis. La nucleocpside
vrica se transporta al ncleo, donde el ADN del virus se hace
circular y comienza su replicacin. Al iniciarse esta replicacin, se forman en las clulas infectadas grandes inclusiones
nucleares, imagen en ojo de bho, distintivas de esta infeccin. La expresin del genoma vrico, al igual que en otros
herpesvirus, sigue un patrn en cascada. Primero los genes
inmediatamente tempranos (IE) que producen las protenas responsables de la replicacin de cadena de ADN vrico,
activando posteriormente a los genes tempranos (E) y tardos
(L). Las protenas E que codifican los genes tempranos, tienen capacidad reguladora de la sntesis del ADN vrico y la
fosforilacin de protenas y participan en la formacin de
copias de ADN del virus que activan la transcripcin y traduccin de los genes. Las protenas L que codifican los genes
tardos son componentes estructurales del virin que ayudan
al ensamblaje y salida de las nuevas partculas vricas.
Los IE pueden ser silenciados tras la infeccin, en determinados tipos celulares, minimizando la expresin de los
genes vricos e impidiendo la progresin del ciclo del virus.
Bloquean la respuesta inmune del husped inhibiendo la formacin de ARN, la presentacin antignica en la superficie
celular y la apoptosis, lo que da lugar a la infeccin latente.
La infeccin latente se puede reactivar ante determinadas
situaciones como la inmunodepresin o en enfermedades
crticas. Las clulas infectadas por CMV tambin desarrollan
partculas envueltas no infecciosas (similares a los viriones,
pero sin la doble cadena de ADN del genoma) y cuerpos
densos (protenas tegumentales envueltas, sobre todo p65),
cuyo significado no es del todo conocido. El CMV se multiplica en muchos tipos celulares epiteliales, endoteliales, neuronas, musculares lisas, fibroblastos, monocitos y macrfagos.
La inmunidad contra el CMV es tanto humoral como
celular. Existen varios anticuerpos dirigidos contra las glicoprotenas vricas (gB y gH) que participan en el bloqueo de
Medicine. 2014;11(50):2954-642959
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2959
28/02/14 12:51
la infeccin. Se ha demostrado que la gravedad de la primoinfeccin, en trasplantados seronegativos de donantes seropositivos, se reduce empleando una cepa de la vacuna Towne atenuada o administrando inmunoglobulinas especficas
anti-CMV. La respuesta celular T especfica est basada en
su funcin de memoria y es estimulada por protenas vricas
como la p 65, p150, glucoprotena gB y diversas protenas IE.
Infeccin en pacientes inmunocompetentes, historia natural
y complicaciones
Es muy frecuente y da lugar a cuadros vricos inespecficos o
sndromes mononuclesidos con anticuerpos heterfilos negativos. Ocurre a cualquier edad, aunque suele darse en adultos jvenes sexualmente activos, con un periodo de incubacin de 20 a 60 das y dura de 2 a 6 semanas. Es la segunda
causa de sndrome mononuclesido tras el VEB. La clnica y
los hallazgos analticos son similares a la infeccin por el
VEB, pero la faringitis exudativa, las linfadenopatas y la esplenomegalia son menos frecuentes y llamativas25.
Su evolucin es benigna y autolimitada, la mayora de los
pacientes se recuperan por completo, aunque pueden permanecer con astenia durante meses. Se describen mltiples
complicaciones (1,7-5,2 %) de diversa gravedad26. La complicacin ms frecuente es la afectacin gastrointestinal con
una mortalidad del 6,2 %. Predomina la colitis, aunque hay
casos de esofagitis, duodenitis, iletis, gastroenteritis y exacerbacin de enfermedad inflamatoria intestinal. La segunda
complicacin en frecuencia es la neurolgica: encefalitis,
mielitis, meningitis, meningoencefalitis y mielorradiculits.
Mencin especial tiene la enfermedad de Guillain-Barr,
cuya relacin con diversas infecciones es conocida; entre 0,2
y 2,2 por cada 1000 casos de enfermedad por CMV la desarrollan, encontrndose datos de infeccin reciente por CMV
en alrededor del 12-13 % de los pacientes27. Otras manifestaciones frecuentes son las hematolgicas, destacando la
trombopenia sintomtica, anemia hemoltica, coagulacin
intravascular diseminada, cambios mielodisplsicos, pancitopenia y rotura esplnica. Menos frecuentes son la trombosis
vascular, la afectacin pulmonar (neumona o neumonitis
intersticial), la miocarditis, la pericarditis y la afectacin ocular (uvetis, retinitis, endotelitis corneal).
Clsicamente se ha relacionado este virus con la patogenia de la ateroesclerosis en enfermedades cardiovasculares28.
En los ltimos aos han surgido publicaciones relacionando
a pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) con reactivacin de la enfermedad por CMV (0-36
%), fundamentalmente en los ms graves, spticos, los que
requieren ventilacin mecnica o transfusin; esta presencia
se ha asociado con estancia ms prolongada y mayor mortalidad29. Se debate actualmente si tiene relevancia clnica reconocer a estos pacientes, tratarlos o realizar profilaxis30.
Infeccin congnita y durante el embarazo
En nuestro medio entre un 20-60 % de las mujeres que se
quedan embarazadas son seronegativas y susceptibles de desarrollar primoinfeccin, que ocurre entre el 1-4 % de las
gestantes. El CMV es la causa ms frecuente de infeccin

congnita en pases desarrollados, considerndose que entre
el 0,5-2 % de todos los recin nacidos la padecen. De ellos
entre un 5-15 % presentarn enfermedad sintomtica y desarrollaran secuelas, fundamentalmente sordera neurosensorial y retraso mental, entre un 25 % de los nios nacidos de
madres seronegativas y un 8 % de las seropositivas. La primoinfeccin conlleva un riesgo mucho mayor de causar infeccin congnita, con una tasa de transmisin vertical del
30-50 %, siendo esta tasa en las pacientes seropositivas que
sufren una reactivacin o reinfeccin del 0,5-3 %23,31. La clnica ms frecuente de los nios infectados es: petequias, ictericia y hepatoesplenomegalia que aparecen en el 60-80 % de
los casos; microcefalia con o sin calcificaciones, retraso en el
crecimiento intrauterino y prematuridad que se detectan en
el 30-50 % de los casos y, con menos frecuencia, coriorretinitis, hernia inguinal, prpura o epilepsia. En la analtica suele aparecer elevacin de bilirrubina y transaminasas, trombocitopenia, hemolisis y aumento de la proteinorraquia. El
pronstico de los nios gravemente afectados es muy pobre,
con una mortalidad entre el 20 % y el 30 % y secuelas muy
graves. Habra que hacer el diagnstico diferencial con sfilis,
rubeola, toxoplasmosis, infecciones por herpes o enterovirus
e infecciones bacterianas. A pesar de haber nacido asintomticos, los nios que han contrado la infeccin pueden desarrollar secuelas psicomotoras, auditivas u oculares en el futuro (5-15 %).
La transmisin a travs del canal del parto por presencia
del CMV en el crvix uterino y por la lactancia (tasa de transmisin entre 40-60 %) dan lugar a la infeccin perinatal, que
suele ser asintomtica, pero puede causar que el recin nacido no gane peso o presente adenopatas, hepatitis, anemia,
rash y linfocitosis atpica.
Infeccin en pacientes inmunodeprimidos
El CMV es la principal causa de infeccin vrica en los pacientes trasplantados y se da con frecuencia en otros inmunodeprimidos, los pacientes con infeccin por el VIH y los
que reciben inmunosupresores, fundamentalmente potentes
supresores de la inmunidad celular T.
La gravedad y forma de presentacin es muy variable en
funcin del grado y tipo de inmunodepresin, as como del
rgano trasplantado. Aunque la infeccin por CMV puede
ser transmitida por el rgano trasplantado, lo habitual es que
se deba a una reactivacin en el receptor.
Infeccin por citomegalovirus en los trasplantados de
rganos slidos. Entre un 30-80 % de los pacientes trasplantados desarrollarn una enfermedad por CMV en ausencia de profilaxis. La mayora acontece entre el primer y cuarto mes tras el trasplante. La enfermedad ocurre por afectacin
directa por el virus o indirectamente por un aumento de la
inflamacin y la alteracin de la inmunidad. Esto ltimo favorece el rechazo, la disfuncin crnica del injerto, las sobreinfecciones, el desarrollo de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante y una ateroesclerosis acelerada.
Existe un sndrome por CMV con fiebre, artromialgias,
astenia, anorexia con leucopenia, trombopenia y linfocitosis
atpica y una enfermedad invasiva tisular en la que es fre-
2960Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2960
28/02/14 12:51
cuente la afectacin del injerto trasplantado, aunque puede

verse afectado cualquier rgano (hepatitis, colitis, neumonitis, esofagitis, retinitis, etc.). La frecuencia de esta enfermedad va a depender del tipo de trasplante, factores de riesgo y
estrategia de prevencin utilizada: a) es un factor de riesgo
mayor ser receptor seronegativo que recibe un rgano seropositivo, si el receptor y el donante son seronegativos el riesgo de infeccin es menor del 10 %; b) en funcin del tipo de
rgano, es ms frecuente en trasplantes mltiples y en trasplantes de pncreas, pulmn o intestino que de rin, corazn o hgado, pues la cantidad de tejido linfoide y macrfagos es mayor y la inmunosupresin ms intensa; c) algunos
inmunosupresores como la altas dosis de corticoides, azatioprina, micofenolato y agentes antilinfocitos T (globulina antilinfoctica o antitimoctica y anticuerpos antilinfocitos
como el anti-CD3) presentan mayor riesgo y d) otros factores de riesgo son la reactivacin de otros herpesvirus, donante mayor de 60 aos, trasplante de cadver, receptor mujer o
de elevada edad, retrasplante, necesidad de transfusiones,
incidencias intraoperatorias y algunos factores genticos
como dficits del complemento y polimorfismos 2 y 4 del
receptor toll-like32.
Infeccin en trasplantados de precursores hematopoyticos. El riesgo es mayor en el trasplante alognico y el mecanismo ms frecuente es la reactivacin vrica. La neumona
por CMV es la causa infecciosa que con ms frecuencia compromete la vida en estos pacientes. Suele darse en los primeros 120 das, presentndose como una neumona intersticial
que, en ocasiones, presenta opacidades nodulares y se desarrolla de forma rpida, progresando a insuficiencia respiratoria que frecuentemente requiere ventilacin asistida. La
mortalidad es elevada, por encima del 80 %, reduciendo la
profilaxis el riesgo de esta enfermedad. La infeccin por
CMV en estos pacientes indirectamente favorece la mielosupresin, la enfermedad injerto contra husped y sobreinfecciones bacterianas y fngicas33.
Infeccin en el paciente con infeccin por el VIH. Es un
patgeno importante en pacientes con enfermedad avanzada
por infeccin por el VIH, fundamentalmente en aquellos cuyos CD4 estn por debajo de 100/mm3. Con los nuevos tratamientos de alta eficacia, la incidencia ha disminuido drsticamente, aunque en las primeras semanas del inicio de estos
tratamientos puede exacerbarse la retinitis debido al sndrome de reconstitucin inmune. La retinitis es la afectacin
ms frecuente y su importancia deriva del elevado riesgo de
prdida de visin. Suele ser necrosante con reas de la retina
opacificada de color blanco-amarillento y zonas de hemorragia con un borde granular o difuso. El inicio es unilateral en
dos tercios de los casos. La segunda afectacin en frecuencia
es la gastrointestinal: predomina la colitis con diarrea ocasionalmente sanguinolenta y dolor abdominal tipo clico. Se
afecta ms el colon derecho, observndose una mucosa friable con lceras de 0,5-1 cm, reas eritematosas difusas y hemorragias submucosas; otras afectaciones digestivas son las
de estmago o esfago. La afectacin neurolgica puede
cursar como polirradiculomielitis, iniciada con dolor en la
espalda con irradiacin radicular que progresa hacia una pa-
rlisis flccida con afectacin esfinteriana. Otras alteraciones

neurolgicas son la encefalitis y ventriculoencefalitis, la mononeuritis mltiple y la neuropata perifrica dolorosa.
Diagnstico
Se debe sospechar la infeccin por CMV en pacientes inmunocompetentes que desarrollan un sndrome mononuclesido con escasas manifestaciones farngeas y adenopatas. Hay
que descartarla en nios de madres seronegativas que desarrollan esta enfermedad durante la gestacin, en cuadros febriles en los primeros meses postrasplante de rgano slido,
fundamentalmente si el receptor es seronegativo, y ante neumonas intersticiales o reticulonodulares en los primeros meses de un trasplante de mdula, as como ante retinitis, cuadros gastrointestinales y encefalitis o radiculitis en enfermos
con infeccin por el VIH con inmunodepresin grave.
El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento
del virus, la deteccin de sus antgenos o su ADN o la serologa son necesarias. En funcin del tipo de paciente, utilizaremos una estrategia diagnstica distinta que especificamos
en la tabla 334.
La serologa, fundamentalmente por ELISA, se usa para
el diagnstico de primoinfeccin en inmunocompetentes y
para valorar la inmunizacin previa en mujeres embarazadas
y pacientes que van a ser sometidos a un trasplante (donante y receptor). Los anticuerpos tipo IgM aparecen en las primeras dos semanas y pueden persistir elevados durante meses, incrementndose ocasionalmente durante las reactivaciones. Los anticuerpos tipo Ig G se elevan a partir de la
segunda o tercera semana de la infeccin y permanecen positivos durante toda la vida. En los inmunodeprimidos la serologa no es un buen marcador de infeccin activa, ya que
puede no existir incremento de los ttulos de anticuerpos
durante la reactivacin. En las pacientes embarazadas, en las
que es crucial el diagnstico de una infeccin aguda, la determinacin de IgM puede confundir, pues su positividad, al
poder persistir durante meses, no garantiza que la infeccin
sea reciente. En estos casos se utilizan los test de avidez de
IgG: hay 2 tipos de anticuerpos anti-CMV tipo IgG, los de
baja/moderada avidez (que se detectan en las primeras semanas de la infeccin) y los de alta avidez (que se detectan en
fases ms avanzadas) y que permiten distinguir si se trata de
un proceso reciente y tomar las decisiones adecuadas35.
Para el aislamiento del virus en cultivos celulares se ha
utilizado el cultivo en fibroblastos, con el objeto de detectar
los tpicos efectos citopticos tras 1-6 semanas de inoculacin;
su deteccin no confirma la actividad, sobre todo en inmunodeprimidos, lo que junto a la lentitud del proceso limita esta
tcnica. Ms rpido es el shell vial o cultivo por centrifugacin/
amplificacin que permite la deteccin por inmunofluorescencia de los antgenos tempranos vricos a las 16 horas de la
incubacin; tiene una sensibilidad del 80 % en biopsias y
muestra de lavado broncoalveolar y del 50 % en sangre.
La deteccin de antgenos con un anticuerpo monoclonal contra la protena p65 que se eleva desde las primeras
horas se ha usado con xito, sobre todo en inmunodeprimidos, y proporciona datos en 24 horas. Esta medida directa de
Medicine. 2014;11(50):2954-642961
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2961
28/02/14 12:51

TABLA 3
Estrategia diagnstica en la infeccin por citomegalovirus

Tipo de Infeccin
Determinacin realizada
Infeccin en inmunocompetentes
Serologa clsica (IgM e IgG)
Antigenemia p65 (S: 90 y E: 96 %)
Infeccin materna
En la semanas 6-20 de gestacin
Seroconversin

Test de avidez Ig G especfica (baja/moderada) + deteccin de IgM especfica inmunoblot
Infeccin fetal
Semana 21-22 de gestacin
Determinacin en lquido amnitico de CMV por cultivo viral (S 70-80 %) o por PCR (S 90-100 %)
Pruebas de imagen (ECO patolgica en el 48 %/RMN)
Infeccin neonatal
En las primeras 2-3 semanas shell-vial
Determinacin de PCR en orina, sangre o saliva (S > 90 % y E > 95 %)
IgM especfica
Infeccin en trasplantados de rgano slido El diagnstico definitivo requiere de una clnica, analtica y pruebas complementarias compatibles, junto con la deteccin del
CMV en una muestra adecuada por cultivo, histopatologa, inmunohistoqumica o hibridacin in situ
PCR y antigenemia p65 adecuadas para la profilaxis y valorar respuesta al tratamiento. PCR de eleccin en retinitis y afectacin
del sistema nervioso central
Infeccin en trasplantados de clulas hematopoyticas PCR y antigenemia p65 adecuadas en la monitorizacin
Su manifestacin principal, la neumona, requiere clnica y radiografa compatible junto con la deteccin del virus en lavado
broncoalveolar o biopsia
Infeccin por el VIH
Relacin entre la antigenemia p65 y la PCR cuantitativa, con el desarrollo de enfermedad. Ag p65 en LCR para la polirradiculitis.
p67 mRNA NASBA (alta especificidad y valor predictivo positivo)
CMV: citomegalovirus; LCR: lquido cefalorraqudeo; NASBA: amplificacin isotrmica de cidos nucleicos; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magntica nuclear.
la presencia del CMV da resultados cualitativos y cuantitativos que se correlacionan con la viremia y la gravedad. Puede
dar falsos negativos en pacientes neutropnicos.
El empleo de la PCR basada en la amplificacin de cidos nucleicos (ADN), fundamentalmente de los genes IE y
L, se ha convertido en la tcnica ms ampliamente usada para
el diagnstico de esta infeccin en inmunodeprimidos. Se
puede realizar en cualquier tejido o fluido. Las tcnicas cuantitativas permiten detectar elevaciones en pacientes de riesgo, seleccionar enfermos para realizar profilaxis y monitorizar la respuesta al tratamiento. Es ms sensible que la
antigenemia y est relegando a esta a un segundo plano.
En muestras de tejidos o fluidos se emplea la inmunohistoqumica con anticuerpos contra los antgenos tempranos
del CMV. Es una tcnica ms sensible que las muestras histopatolgicas normales y muy especfica, pero compleja y que
requiere un personal experimentado.
Tratamiento
En raras ocasiones la enfermedad precisa tratamiento en inmunocompetentes, salvo cuando se presentan complicaciones. Los imnunodeprimidos y lactantes con afectacin del
sistema nervioso central o enfermedad sintomtica se deben
tratar. Las pautas y duracin del tratamiento y la profilaxis
son variables, dependiendo del paciente y del tipo de afectacin.
Los frmacos utilizados son ganciclovir y la profrmaco
oral valganciclovir (biodisponibilidad del 60 %). Son anlogos de nuclesidos que deben ser convertidos en metabolitos
activos por la quinasa UL97 viral. Su forma activa inhibe la
ADN polimerasa. Ganciclovir se administra por va intrave-
nosa en dosis de 5 mg/kg dos veces al da, y sus principales

efectos adversos son la mielo y la neurotoxicidad. Se elimina
por va renal y se ajusta la dosis en funcin del aclaramiento
de creatinina. Valganciclovir se administra por va oral, en
dosis de 900 mg/12 horas; tambin se ajusta segn la funcin
renal y sus efectos adversos ms frecuentes son molestias digestivas (dolor abdominal, diarrea, nuseas), cefalea y mielotoxicidad36.
Foscarnet no precisa de la fosforilacin por la UL97 para
inhibir la ADN polimerasa. Es un frmaco de mayor toxicidad, por lo que su uso se restringe a los casos de resistencia
a ganciclovir. En la prctica clnica hay que sospechar el desarrollo de resistencias a ganciclovir en los pacientes que,
realizando un tratamiento correcto tras 2 semanas, no mejoran y mantienen o elevan la viremia37. Foscarnet se administra por va intravenosa, requiriendo hidratacin intensa y
monitorizacin de la funcin renal e inica. Su dosis es de
60 mg/kg/8 horas o 90 mg/kg/12 horas, siendo sus efectos
adversos ms frecuentes la nefrotoxicidad, alteraciones inicas (hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotasemia), nuseas, disuria, lceras genitales y parestesias.
Cidofovir es un anlogo nuclesido de la citosina que
tampoco requiere fosforilacin para ser activo frente a la
ADN polimerasa. Se utiliza en casos de resistencia a ganciclovir, aunque puede tener resistencias cruzadas, y en tratamientos de rescate en dosis semanales de 5 mg/kg. Su toxicidad principal es renal, pudiendo causar una necrosis tubular
irreversible que se previene con abundante hidratacin, ajuste de dosis y probenecid.
En los ltimos aos han surgido y se estn investigando
nuevos antivricos con distintos mecanismos de accin:
CMX-001, letermovir, ciclopropavir, formivirsen o maribavir que es con el que hay ms experiencia clnica36,38,39.
2962Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2962
28/02/14 12:51
Otras terapias
En la retinitis, se aumenta la efectividad con los implantes
intraoculares de ganciclovir. La inmunoglobulina especfica
anti-CMV, adems de su uso profilctico, se utiliza en enfermos graves, sobre todo en la neumona por CMV en trasplantados medulares. La inmunoterapia adoptiva, que transfiere linfocitos T especficos frente a CMV, est en estudio
en caso de infeccin persistente o refractaria. Algunos inmunosupresores como sirolimus y everolimus han mostrado
menor incidencia de enfermedad en trasplantados tratados
con ellos.
Recomendaciones especficas, criterios de respuesta y
estrategias de sustitucin
En enfermos inmunocompetentes con complicaciones o en
enfermos inmunodeprimidos con enfermedad leve y moderada se inicia el tratamiento con valganciclovir oral o ganciclovir
intravenoso. En los pacientes graves con enfermedad potencialmente mortal o intolerancia oral se usa ganciclovir intravenoso; una vez que se produce la mejora se pasa a terapia oral.
Durante su uso se monitoriza la funcin renal ajustando las
dosis. Se intenta, sin embargo, mantener la dosis ante la aparicin de mielotoxicidad, disminuyendo otros frmacos y considerando el uso de factores estimulantes de colonias.
La duracin ptima del tratamiento es variable: se individualiza en funcin de la clnica y de la evolucin virolgica,
aunque nunca debe ser menor de dos semanas. Se deben realizar determinaciones semanales de antigenemia (pp65) o
preferentemente de carga vrica mediante PCR. Se suspende
el tratamiento cuando estas determinaciones son negativas;
en enfermos de alto riesgo se debe confirmar con 2 determinaciones negativas espaciadas una semana. En caso de fracaso teraputico, habr que considerar que se trate de una resistencia al tratamiento.
Una vez se concluye el tratamiento, se puede realizar una
profilaxis secundaria con 900 mg diarios de valganciclovir
para prevenir la recurrencias, sobre todo en pacientes de alto
riesgo: pacientes seronegativos al inicio de la enfermedad,
receptores de rganos procedentes de cadver, persistencia
de la viremia en el momento del inicio de la profilaxis, enfermedad multiorgnica e incremento de la inmunosupresin.
Esta profilaxis es variable y dura entre 1 y 3 meses, prolongndose en determinados casos. En casos de infeccin por el
VIH se mantiene hasta que se produce la recuperacin inmune (elevacin por encima de 100 CD4/mm3).
Prevencin
La prevencin es compleja al ser un virus de distribucin
universal y cuya infeccin es frecuente.
Medidas de proteccin personal
Las mujeres embarazadas que sean seronegativas deben tener precauciones, como no besar nios cerca de la boca, usar
guantes o un cuidadoso lavado de manos si limpian secreciones o cambian paales y no compartir con ellos los utensilios
para comer o beber. Evitar el contacto ntimo si su pareja
contrae una infeccin por CMV.
Hemoderivados y rganos trasplantados

Los hemoderivados que se transfunden a recin nacidos, embarazadas e inmunodeprimidos deberan ser seronegativos o
leucorreducidos. Si es posible, ante receptores de trasplante
seronegativos, lo ideal es elegir donantes seronegativos.
La inmunoglobulina o hiperinmunoglobulina frente a
CMV se utiliza en determinados trasplantes de riesgo en pacientes seronegativos y para prevenir la infeccin congnita
en madres que adquieren la infeccin.
El uso de antivricos, fundamentalmente valganciclovir,
en los primeros 3-6 meses de los trasplantes, est cada vez
ms extendido y ha demostrado su utilidad40. Su indicacin,
dosis y duracin depende del husped, tipo de inmunosupresin y caractersticas del trasplante. Existen 2 opciones, la
universal que se hace en todos los pacientes o la dirigida
preemptive therapy, en la que se realiza un seguimiento de la
carga vrica o la viremia, actuando en funcin de sus modificaciones. Es debatido su uso en el VIH con CD4 inferiores a
50/mm3.
En los ltimos aos se han desarrollado varios tipos de
vacunas con la idea de reducir no solo las consecuencias de la
infeccin primaria, sino tambin la gravedad y frecuencia de
la reactivacin o reinfeccin en pacientes de riesgo (embarazadas y receptores de trasplantes seronegativos). La vacuna
de virus atenuados con cepa Towne ha demostrado disminuir
la gravedad de la enfermedad por CMV en receptores seronegativos de un trasplante renal de donante seropositivo,
pero no previene la primoinfeccin. La vacuna recombinante gB administrada junto al adyuvante MF59 ha demostrado
que protege de la primoinfeccin en la mitad de los vacunados. Otras vacunas son la ADN bivalente gB/pp65 que es
capaz de inducir inmunidad, las que incluyen antgenos
gH/gl UL128, 130 y 131, la vacuna ADN que usa un tipo salvaje del gen UL130 y las vacunas de pptidos UL 130 y 13131,32.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr virus and cancer. Clin Cancer Res.
2004;10:803-21.
2. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med.
2010;362:1993-2000.
3. Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam
Physician. 2004;70:1279-87.
4. Takeuchi K, Tanaka-Taya K, Kazuyama Y, Ito YM, Hashimoto S, Fu
kayama M, et al. Prevalence of Epstein-Barr virus in Japan: trends and
future prediction. Pathol Int. 2006;56:112-6.
5. Morris MC, Edmunds WJ. The changing epidemiology of infectious
mononucleosis? J Infect. 2002;45:107-9.

6. Johannsen EC, Kaye KM. Epstein-Barr (infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus-associated malignant diseases, and other disMedicine. 2014;11(50):2954-642963
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2963
28/02/14 12:51

eases). En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Mandell,
Douglas and Bennetts Principle and practice of infectious diseases.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 1989-2010.
7. Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD, Thomas R, McAulay K, Williams H, et al. A cohort study among university students: identification of
risk factors for Epstein-Barr virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis. 2006;43:276-82.
8. Thorley-Lawson DA, Gross A. Persistence of the EpsteinBarr virus and
the origins of associated lymphomas. N Engl J Med. 2004;350:1328-37.
9. Chovel-Sella A, Ben Tov A, Lahav E, Mor O, Rudich H, Paret G, et al.
Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious
mononucleosis. Pediatrics. 2013;131:e1424-7.
10. Epstein Barr virus, including infectious mononucleosis. En: Longo DL,
Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: McGraw-Hill;
2012. Disponible en: accessmedicine.com/content.aspx?aid=9151782
11. Macsween KF, Higgins CD, McAulay KA, Williams H, Harrison N,
Swerdlow AJ, et al. Infectious mononucleosis in university students in the
United kingdom: evaluation of the clinical features and consequences of
the disease. Clin Infect Dis. 2010;50:699-706.
12. Maakaroun NR, Moanna A, Jacob JT, Albrecht H. Viral infections associated with haemophagocytic syndrome. Rev Med Virol 2010; 20: 93-105.
13. Booth C, Gilmour KC, Veys P, Gennery AR, Slatter MA, Chapel H, et al.
X-linked lymphoproliferative disease due to SAP/SH2D1A deficiency: a
multicenter study on the manifestations, management and outcome of
the disease. Blood. 2011;117:53-62.
14. Dunleavy K, Roschewski M, Wilson WH. Lymphomatoid granulomatosis and other Epstein-Barr virus associated lymphoproliferative processes.
Curr Hematol Malig Rep. 2012;7:208-15.
15. Moormann AM, Snider CJ, Chelimo K. The company malaria keeps: how
co-infection with Epstein-Barr virus leads to endemic Burkitt lymphoma.
Curr Opin Infect Dis. 2011;24:435-41.
16. Wei WI, Sham JS. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet. 2005;365:2041-54.
17. Lossius A, Johansen JN, Torkildsen , Vartdal F, Holmy T. Epstein-Barr
virus in systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and multiple
sclerosisassociation and causation. Viruses. 2012;4:3701-30.
18. Gulley ML, Tang W. Laboratory assays for Epstein-Barr virus-related
disease. J Mol Diagn. 2008;10:279-92.
19. Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Falagas ME. Current diagnosis
and management of infectious mononucleosis. Curr Opin Hematol.
2012;19:14-20.
20. Hussain RS, Hussain NA. Ataxia and encephalitis in a young adult with
EBV mononucleosis: a case report. Case Rep Neurol Med. 2013. Disponible en: dx.doi.org/10.1155/2013/516325.
21. Rafailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, Falagas ME. Antiviral treatment
for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients.
J Clin Virol. 2010;49:151-7.
22. Tomtishen JP 3rd. Human cytomegalovirus tegument proteins (pp65,
pp71, pp150, pp28). Virol J. 2012;9:22. Disponible en: www.virologyj.
com/content/9/1/22:
23. Benoist G, Leruez-Ville M, Magny JF, Jacquemard F, Salomon LJ, Ville Y.
Management of pregnancies with confirmed cytomegalovirus fetal infection. Fetal Diagn Ther. 2013;33:203-14.
24. Crumpacker CS II, Zhang JL. Cytomegalovirus. En: Mandell GL,
Bennet JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts Principle and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2010. p. 1971-87.
25. Klemola E, Von Essen R, Henle G, Henle W. Infectious-mononucleosislike disease with negative heterophil agglutination test. Clinical features
in relation to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus antibodies. J Infect
Dis. 1970;121:608-14.
26. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008;5: 47. Disponible en: www.virologyj.com/
content/5/1/47.
27. Lunn M, Hughes R. The relationship between cytomegalovirus infection
and GuillainBarr syndrome. Clin Infect Dis. 2011;52: 845-7.
28. Rosenfeld ME, Campbell LA. Pathogens and atherosclerosis: update on
the potential contribution of multiple infectious organisms to the pathogenesis of atherosclerosis. Thromb Haemost. 2011;106:858-67.
29. Osawa R, Singh N. Cytomegalovirus infection in critically ill patients: a
systematic review. Crit Care. 2009;13: R68. Disponible en: ccforum.com/
content/13/3/R68
30. Jain M, Duggal S, Chugh TD. Cytomegalovirus infection in non-immunosuppressed critically ill patients. J Infect Dev Ctries. 2011;5:571-9.
31. Adler SP. Immunization to prevent congenital cytomegalovirus infection.
Br Med . 2013;107:57-68.
32. Aguado JM, Navarro D, San Juan R, Castn JJ. Cytomegalovirus infection in solid organ transplantation. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2012;30Suppl2:57-62.
33. Ariza-Heredia EJ, Nesher L, Chemaly RF. Cytomegalovirus diseases after
hematopoietic stem cell transplantation: a mini-review. Cancer Lett.
2014;342(1):1-8.
34. Ross SA, Novak Z, Pati S, Boppana SB. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect Disord Drug Targets. 2011;11:466-74.
35. Enders G, Daiminger A, Bder U, Exler S, Schimpf Y, Enders M. The
value of CMV IgG avidity and immunoblot for timing the onset of primary CMV infection in pregnancy. J Clin Virol. 2013;56:102-7.
36. Santos Luna F, Carratal J. Tratamiento de la enfermedad por
citomegalovirus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29Suppl6:65-9.
37. de la Torre-Cisneros J, Farias MC, Castn JJ, Aguado JM, Cantisn S,
Carratal J, et al. GESITRA-SEIMC/REIPI recommendations for the
management of cytomegalovirus infection in solid-organ transplant patients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29 735-58.
38. Avery RK, Marty FM, Strasfeld L, Lee I, Arrieta A, Chou S, et al. Oral
maribavir for treatment of refractory or resistant cytomegalovirus infections in transplant recipients. Transpl Infect Dis. 2010;12:489-96.
39. Hrter G, Michel D. Antiviral treatment of cytomegalovirus infection: an
update. Expert Opin Pharmacother. 2012;13:6237.
40. Hodson E, Barclay P, Craig J, Jones C, Kable K, Strippoli G, et al. Antiviral medication for preventing cytomegalovirus disease in solid organ
transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005129.
2964Medicine. 2014;11(50):2954-64
04 ACTUALIZ (2954-2964).indd 2964
28/02/14 12:51
ACTUALIZACIN
Infecciones vricas endmicas:

dengue, fiebre del Nilo, otras
M. Montes de Oca Arjona, P. Martn Peral, M. Monsalvo Hernando y E. Ruiz Blasco
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Arbovirus
Las infecciones vricas endmicas son aquellas originadas por virus que circulan de forma habitual
y natural en una regin geogrfica determinada. En los ltimos aos se ha producido una expansin geogrfica de algunos arbovirus como son el virus del dengue y el virus del Nilo occidental
que pueden llegar a presentar manifestaciones graves. El dengue es una fiebre hemorrgica que
engloba el sndrome del shock por dengue y el virus de Nilo occidental una encefalitis que puede
causar secuelas neurolgicas. El conocimiento de la epidemiologa y las caractersticas clnicas de
estas infecciones son necesarios para identificar de forma precoz los casos.
- Virus del dengue

- Fiebre hemorrgica del
dengue
- Virus del Nilo occidental
Keywords:
- Mosquito-borne viral
infections
- Dengue virus
- Dengue hemorhagic fever
- West Nile virus
Abstrac
Endemic viral infections: Dengue virus, West Nile virus, others
Endemic viral infections are those caused by viruses circulating in a particular geographic region,
producing regular cases. In the last years has been a geographical expansion of some mosquitoborne viruses, as Dengue virus and West Nile virus, both may present severe manifestations in the
course of the infection. The Dengue virus can cause hemorrhagic fever, which may develop into
dengue shock syndrome whereas West Nile virus cause neuroinvasive disease as encephalitis.
Knowledge about epidemiology and clinical features of these infections is needed to identify cases
early.
Introduccin
Las infecciones vricas endmicas son aquellas originadas por
virus que circulan de forma habitual y natural en una regin
geogrfica determinada, produciendo casos con regularidad,
como es el caso de muchos tipos de arbovirus. Los arbovirus
son un grupo heterogneo de virus, pertenecientes a distintas
familias y gneros, que tienen la caracterstica comn de ser
transmitidos por artrpodos. Existen ms de 100 arbovirus
patgenos para el hombre; los ms importantes se resumen
en la tabla11.
La mayor parte se transmiten en ciclos zoonticos (virus
del Nilo occidental [VNO], virus de la encefalitis de San
Luis o virus de la encefalitis japonesa [VEJ]), donde el ser
humano es un hospedador accidental. Otras veces el hombre
tiene un papel fundamental en la transmisin, actuando

como hospedador que favorece la diseminacin de la enfermedad, como es el caso del virus del dengue, Chikungunya
(CHK) y fiebre amarilla.
Las manifestaciones clnicas pueden ser comunes e inespecficas en muchos casos. Dentro de las presentaciones sintomticas existen varios patrones clnicos representativos y
un amplio espectro de gravedad que va a depender de factores del husped y de la capacidad patognica del virus:
1. Sndrome febril autolimitado e inespecfico que se suele acompaar de exantema y artralgias. Comn a la mayora
de las arboviriasis.
2. Enfermedad neuroinvasiva (meningitis, encefalitis, parlisis flccida, etc.). 3. Caracterstica de virus como el VNO,
VEJ y la encefalitis de San Luis.
Medicine. 2014;11(50):2965-722965
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2965
28/02/14 12:50

TABLA 1
Arbovirus de mayor importancia clnica para el hombre

Togaviridae/Alphavirus
Chikungunya
rrgica por dengue (FHD), que se caracteriza por una extravasacin de plasma, hemorragias graves o disfuncin grave de un
rgano. El dengue clsico se divide a su vez en dengue con o
sin sntomas de alarma que se definen en la figura 14.
Ross River
Mayaro
Onyong-nyong
Sindbis
Barmah Forest
Encefalitis equina oriental
Encefalitis equina occidental
Encefalitis equina de Venezuela
Flaviviridae/Flavivirus
Dengue 1-4
Fiebre amarilla
Encefalitis japonesa
Encefalitis del valle Murray
Epidemiologa
La OMS estima que cada ao se producen entre 50 y 100
millones de casos, principalmente en reas tropicales y subtropicales, con 500.000 hospitalizaciones debida a FHD o sndrome del shock por dengue (SSD), la mayora nios, y 20.000
muertes anuales4. En los ltimos diez aos el virus del dengue
no ha dejado de extenderse geogrficamente; se distribuye entre los paralelos 30 N y 40 S, siendo endmica en ms de 100
pases de frica, Sudeste Asitico, Pacfico, Caribe y Amrica5.
Roco
Encefalitis de San Luis
Virus del Nilo occidental
Enfermedad del bosque de Kyassanur
Historia natural
Concepto. Clasificacin biolgica y clnica
Transmisin y curso de la infeccin

El dengue es transmitido entre los seres humanos a travs de
la picadura del mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus, este
ltimo menos efectivo como vector. El Aedes es un mosquito
urbano, particularmente activo durante las horas de luz diurna y adaptado a los ambientes domsticos. Deposita sus huevos en contenedores artificiales existentes en y alrededor de
las viviendas en reas tropicales, como bidones para recoger
agua, lo que favorece la concentracin de un gran nmero de
mosquitos adultos en la proximidad de los edificios donde
viven personas6.
Durante las primeras 24 horas tras la picadura, el virus
solo se asla en el sitio de la inoculacin. Los macrfagos y
las clulas dendrticas actan como dianas tempranas de la
infeccin, y a las 24 horas ya se detecta en los ganglios linfticos7. En seres humanos, la fase virmica comienza a los 3
das de la infeccin; durante esta fase el virus infecta a monocitos como linfocitos B de sangre perifrica8. Tambin se ha
detectado en el hgado, en las clulas de Kupffer y en los
hepatocitos9.
Tras la infeccin se produce inicialmente una respuesta
innata que incluye la produccin de interfern alfa y beta y
la activacin de clulas NK (natural killer). La respuesta inmune especfica, ms tarda, consiste en la activacin de linfocitos T y la produccin de anticuerpos especficos, y es de
mayor magnitud en el caso de segundas infecciones con un
serotipo diferente, lo que favorece el desarrollo de FHD10.
La infeccin por un serotipo del dengue produce inmunidad frente al virus causante especfico, pero no frente a los
otros serotipos.
El dengue ha sido definido por la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) como la enfermedad vrica transmitida por
mosquitos ms importante en el mundo. Est producida por
cuatro serotipos del virus del dengue, DEN-1, DEN-2, DEN-3
y DEN-4, pertenecientes al gnero Flavivirus de la familia
Flaviviridae3. Para identificar mejor los casos graves, la OMS
clasifica esta enfermedad en dos sndromes clnicos: dengue y
dengue grave, esta ltima aplicable a los casos de fiebre hemo-
Patogenia asociada a la fiebre hemorrgica por dengue

En el desarrollo de la FHD intervienen varios factores:
1. Dao vascular secundario a disfuncin de las clulas
endoteliales. La unin de la protena vrica soluble NS1 a la
superficie endotelial da lugar a la formacin de complejos
inmunes y favorece la activacin del complemento. La infeccin de clulas endoteliales por el virus pude tener tambin
un papel relevante11.
Omsk
Encefalitis transmitida por garrapatas
Bunyaviridae/Phlebovirus
Fiebre del flebtomo
Fiebre del Valle del Rift
Virus de Toscana
Bunyaviridae/Bunyavirus
Encefalitis de la Crosse
Encefalitis de California
Oropouche
Bunyaviridae/Nairovirus
Fiebre hemorrgica Crimea-Congo
3. Fiebres hemorrgicas que pueden asociarse a shock y

altas tasas de letalidad. Son representativas de esta clnica el
dengue y la fiebre amarilla2.
Adems de ser un problema de salud importante en zonas
endmicas, en las ltimas dcadas se ha detectado un incremento de brotes epidmicos y una expansin geogrfica de
algunos virus, apareciendo casos en nuevas reas geogrficas
que antes no se vean afectadas1. En esta actualizacin nos
centraremos en dos de los arbovirus ms extendidos en los
ltimos aos, el VNO y el virus del dengue.
Dengue
2966Medicine. 2014;11(50):2965-72
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2966
28/02/14 12:50
INFECCIONES VRICAS ENDMICAS: DENGUE, FIEBRE DEL NILO, OTRAS
Clasificacin del dengue
Criterios de dengue signos de alarma
Probable dengue
Signos de alarma
Estancia en rea endmica

Fiebre y dos de los siguientes
criterios:
Nuseas, vmitos
Rash
Artralgias
Test del torniquete positivo
Leucopenia
Cualquier signo de alarma
Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Retencin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargia, agitacin
Aumento del tamao
heptico en 2 cm
Aumento del hematocrito y
descenso rpido de
plaquetas
Criterios de dengue grave
Severa prdida
de plasma
Que lleva a :
Shock
Acumulacin de
fluidos y distrs
respiratorio
Hemorragias
Insuficiencia de
rganos
Petequias, equimosis
Hemorragia digestiva
Metrorragias
Sangrado mucosas
Hgado: AST
o ALT > 1000 UI
SNC: deterioro del nivel
de conciencia
Fallo cardiaco y otros
rganos
Fig. 1. Clasificacin del dengue segn gravedad. AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotransferasa. SNC: sistema nervioso central.
Fuente: OMS, 2009.
2. Activacin celular inmune. Existe una correlacin entre el nivel de respuesta de clulas T y la gravedad de la infeccin. Tras una segunda infeccin existe adems una reactivacin de las clulas memoria T y B que no tienen una
avidez ptima frente a los eptopos de los nuevos virus, pero
que favorece un incremento en la intensidad de la respuesta
inmune que conlleva un aumento en la produccin de citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TNFalfa], interleucinas 2 y 8 [IL-2 y 8], interfern gamma y factor de crecimiento endotelial [VEGF]) que contribuye a
incrementar la permeabilidad capilar12.
Adems de la reinfeccin, otros factores que se han relacionado con la gravedad del cuadro son la infeccin por cepas ms virulentas (serotipo 2), la edad infantil, el estado
nutricional y factores genticos (HLA, polimorfismos de
TNF-alfa)3.
de fiebre quebrantahuesos. La fiebre puede llegar a los

39-40 C y dura entre 2 y 7 das. Algunos pacientes pueden
mostrar un patrn bifsico, con un segundo periodo febril
pasados uno o dos das tras una bajada de la temperatura. En
la mitad de los casos, a los 3 o 4 das del comienzo de la fiebre
aparece un rash maculopapular eritematoso en el tronco que se
extiende a la cara y las extremidades, en ocasiones con islotes
de piel normal (fig. 2). Las manifestaciones hemorrgicas son
raras en el dengue clsico, aunque pueden aparecer petequias, hemorragias gingivales y epistaxis, y con menos frecuencia sangrado gastrointestinal.
En el examen fsico, adems del rash puede detectarse bradicardia relativa, hiperemia conjuntival, hipersensibilidad a la
palpacin de los globos oculares e hiperemia farngea. Es caracterstica la plaquetopenia y leucopenia moderada, con o sin
linfocitosis. La elevacin de transaminasas y lactato deshidrogenasa (LDH) aparece en ms de la mitad de los casos14.
Manifestaciones y formas clnicas.

Complicaciones
La infeccin por el virus del dengue causa en los seres humanos desde la infeccin asintomtica o un cuadro febril autolimitado con rash maculopapular hasta la forma hemorrgica
que puede ser fatal. Las infecciones por los cuatro serotipos
tienen presentaciones clnicas similares. Los sntomas aparecen entre 4 y 7 das despus de la picadura del mosquito en
la mayora de los casos, aunque el periodo de incubacin
puede variar entre los 3 y 14 das13.
Dengue clsico
El dengue clsico es una enfermedad febril de curso agudo y
autolimitado que se suele acompaar de cefalea intensa, dolor ocular retroorbitario, mialgias, artralgias y dolores seos
generalizados, lo que ha hecho que se conozca con el nombre
Fig. 2. Exantema en la infeccin por virus del dengue.

Medicine. 2014;11(50):2965-722967
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2967
28/02/14 12:50

TABLA 2
Definicin de caso de fiebre hemorrgica por dengue y shock por dengue

Fiebre hemorrgica por dengue
Fiebre en los dos-siete das previos
Tendencia hemorrgica (test del torniquete positivo, petequias, equimosis o prpura,
sangrado de mucosas, hemorragia digestiva, sangrado por puntos de puncin)
Trombocitopenia (< 100.000 x 106 cel/l)
Evidencia de prdida de plasma manifestada por al menos uno de los siguientes:
descenso de ms del 20 % del volumen celular tras la reposicin de volumen,
derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia
Sndrome del shock por dengue
Criterios de FHD presentes y evidencia de fallo circulatorio manifestado por: pulso
dbil y rpido, reduccin en la diferencia de la presin del pulso (< 20 mm Hg),
hipotensin, piel fra y hmeda y agitacin.
El curso suele ser benigno y autolimitado, aunque en

adultos la convalecencia puede prolongarse semanas y asociarse con astenia, debilidad y depresin.
Dengue grave: fiebre hemorrgica del dengue y sndrome
del shock por dengue
En la tabla 2 se definen estos sndromes. El inicio es comn al
dengue clsico, pero en torno a las 24 horas de la apirexia
aparecen manifestaciones hemorrgicas junto con trombopenia (menos de 100.000 plaquetas/mm3) y aumento de permeabilidad vascular que ocasiona una extravasacin de plasma
que da lugar a hemoconcentracin, hipoalbuminemia, derrame en cavidades (derrame pleural, ascitis) e hipovolemia. Esta
extravasacin de plasma puede aparecer incluso en pacientes
con mnimas manifestaciones hemorrgicas.
Las manifestaciones hemorrgicas se producen por la
trombocitopenia asociada a disfuncin plaquetaria y la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El sangrado
puede ocurrir en cualquier localizacin y no est relacionado
directamente con el nmero de plaquetas. En la mayora de
los casos aparecen petequias o equimosis. Un 50 % presentan el test del torniquete positivo. El sangrado digestivo (1530 %), las metrorragias (40 %) y la epistaxis (10 %) son las
manifestaciones ms comunes13.
El trmino de SSD se utiliza cuando aparecen signos de
shock, descritos en la tabla 2. Existen una serie de signos
de alarma que aparecen entre el tercer y sptimo da tras el desarrollo de la fase aguda y pueden anticipar el desarrollo del
shock (fig. 1). Otras complicaciones asociadas al SSD son el fallo
heptico, la coagulacin intravascular diseminada, encefalopata, miocarditis, fallo renal y sndrome hemoltico urmico.
Constituye una emergencia mdica, ya que sin tratamiento presenta una mortalidad del 25-50 % dentro de las 12-24 horas,
que se reduce a 0,5 %-1 % con el manejo adecuado14.
Diagnstico
Criterios de sospecha
Debe considerarse en el diagnstico diferencial del sndrome
febril en cualquier paciente que haya residido o viajado a una
regin endmica o donde se hayan detectado casos, en las
dos semanas anteriores al desarrollo de los sntomas. El diagnstico diferencial debe incluir infeccin por influenza, en-
terovirus, sarampin, rubola, infeccin por el virus CHK e

infecciones por ricketsias, adems de malaria, leptospira y
fiebre tifoidea, si se dan las condiciones epidemiolgicas adecuadas14. En el caso de la FHD, el diagnstico diferencial se
describe en el protocolo Fiebre y manifestaciones hemorrgicas de esta misma unidad temtica.
Entre los pacientes que hayan viajado al noreste y regin
central de China, hay que considerar tambin el sndrome de
fiebre severa con trombocitopenia (SFTS), infeccin producida por un buanyavirus que se asocia a fiebre, leucopenia y
trombocitopenia15.
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico definitivo del virus se establece en el laboratorio mediante la deteccin del virus, de sus antgenos o de
anticuerpos en el suero del paciente. Las pruebas serolgicas
son las ms utilizadas, y se basan en la deteccin de inmunoglobulina M (IgM) en la fase aguda o la determinacin de un
aumento en el ttulo de IgG. El anlisis de imunoabsorcin
ligada a enzima de captura (MAC- ELISA) detecta los anticuerpos IgM que suelen aparecer hacia el quinto da del comienzo de la infeccin y suelen permanecer positivos durante 2 o 3 meses. Es ms sensible en el diagnstico de las
infecciones primarias que secundarias (puede ser negativo
hasta en el 30 % de la secundarias). La ventaja es su gran
especificidad (98 %), ya que no tiene reacciones cruzadas con
otros flavivirus como ocurre con la IgG.
El ELISA-IgG detecta los anticuerpos IgG que aparecen
al mismo tiempo o poco despus que IgM y persisten positivos durante toda la vida. Un valor positivo no es diagnstico,
ya que presenta reacciones cruzadas con otros virus, y se han
detectado falsos positivos en individuos vacunados de fiebre
amarilla y de encefalitis japonesa. Por tanto, el diagnstico
basado en anticuerpos IgG requiere la demostracin de una
elevacin de cuatro veces o ms en el ttulo de anticuerpos
especficos entre la fase aguda y la convalecencia (entre 7 y
10 das). Un valor negativo de IgG en la fase aguda y positivo en la convalecencia orienta hacia una infeccin primaria,
mientras que un valor positivo de IgG en la fase aguda con
un aumento del ttulo de cuatro veces en la fase de convalecencia es sugestivo de una infeccin secundaria16.
La deteccin del antgeno NS1 del genoma vrico mediante ELISA permite la rpida identificacin de los pacientes con dengue en la fase aguda. Es positivo desde el primer
da del desarrollo de la fiebre y no presenta reacciones cruzadas con otros flavivirus; resulta muy til a la hora de diagnosticar pacientes con sospecha de FHD. Su sensibilidad
disminuye en el periodo de convalecencia, durante el cual es
ms sensible la deteccin de anticuerpos17.
Las pruebas moleculares mediante PCR permiten el
diagnstico en los primeros 5 das de la infeccin, adems de
identificar el serotipo. Su especificidad es del 95 % y su sensibilidad en la fase aguda de un 80-90 %18.
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para el virus del dengue.
El tratamiento es sintomtico con antipirticos (evitando el
2968Medicine. 2014;11(50):2965-72
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2968
28/02/14 12:50
cido acetilsaliclico [AAS]) y reposicin de fluidos. Es necesario identificar de forma precoz los casos de FHD y SSD, ya
que con el manejo adecuado es un proceso reversible. Ante la
presencia de hemoconcentracin y el descenso progresivo de
plaquetas, haya o no otros signos de alarma, es necesaria la
hospitalizacin y monitorizacin de la hidratacin del paciente4. La reposicin rpida del volumen perdido con plasma, soluciones coloides o cristaloides suele prevenir el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada y mejora
notablemente el pronstico19.
Virus del Nilo occidental

Concepto. Clasificacin biolgica y clnica
El VNO o virus West Nile es un arbovirus zoontico emergente ampliamente extendido por el mundo. Pertenece tambin a la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus, y forma parte del serogrupo de la encefalitis japonesa20. Se han descrito
5 linajes genticos del VNO con diferente distribucin geogrfica; los virus de los linajes I y II afectan a seres humanos,
caballos y aves. Hasta la fecha no hay descrito ningn caso de
enfermedad asociado a los linajes 3 y 4, cuyo vector es la
garrapata21. En el ao 2006 se ha detectado en Espaa, en un
pool de mosquitos tomado en las marismas del Odiel y Doana (Huelva), un virus que genticamente parece corresponder a un sexto linaje de VNO20.
Desde el punto de vista clnico, las infecciones por el
VNO se pueden clasificar en asintomticas, fiebre del Nilo
occidental y enfermedad neuroinvasiva que se presenta en el
1 % de los infectados. Esta ltima puede ocasionar graves
repercusiones sanitarias, y el hecho de que pueda propagarse
rpidamente hace que est incluida en el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS22.
Epidemiologa
El VNO se aisl por primera vez a partir de sangre de una
mujer febril en el distrito de West Nile, en Uganda en 1937.
Histricamente ha sido responsable de brotes en seres humanos y equinos, pero a partir de los aos noventa se observa un aumento en su nmero y virulencia tanto en Europa
como en Amrica22. Hay que destacar la rpida expansin
en Amrica del Norte, donde se detect por primera vez en
Nueva York en 1999, avanzando de forma explosiva a partir
de entonces23: hasta 2010, se haban registrado en Estados
Unidos ms de 30.000 casos clnicos y alrededor de 1.200
muertes en seres humanos, ms de 25.000 casos en equinos y
millares de muertes en aves.
En Europa, los brotes descritos han sido ms localizados
y con una menor virulencia24. A partir de los aos noventa
aumenta el nmero de brotes que afectan fundamentalmente
a Rumana, Italia y Rusia, as como a otros pases mediterrneos como Tnez e Israel. A partir del ao 2000 aparecen
casos en otros territorios como Austria, Bulgaria, Espaa y
Grecia. En 2010, en particular, tuvo lugar un significativo
aumento de casos en seres humanos en Europa, con 342 casos clnicos y 41 muertes20. En nuestro pas se han realizado
estudios seroepidemiolgicos, confirmndose la circulacin
del virus en aves de paso y brotes puntuales con afectacin de
caballos25. En seres humanos, se han documentado tres casos
clnicos, todos ellos con signos de meningitis, los dos ltimos
en el ao 2010 en la provincia de Cdiz, coincidiendo con
casos de afectacin equina en la zona26.
Historia natural
Transmisin
El VNO se transmite por la picadura de un mosquito perteneciente al gnero Culex. Infecta principalmente a las aves
migratorias, que son el reservorio principal y desempean un
papel fundamental en la diseminacin del virus. Tambin es
capaz de infectar a mamferos y producir enfermedad en
equinos y seres humanos que no actan como reservorio, ya
que no alcanzan niveles de viremia suficientes para infectar a
un nuevo mosquito. Los focos endmicos se localizan en humedales, donde se mantiene el ciclo selvtico entre las aves y
los mosquitos. La poca de mxima incidencia de la infeccin
coincide con el pico de actividad de los vectores, de julio a
septiembre. Solo cuando este ciclo rural se desborda a un
ciclo urbano observamos casos en seres humanos21. Ocasionalmente se han descrito otras vas de transmisin como
transfusiones sanguneas, trasplantes de rganos y transmisin vertical intrauterina27,28.
Patogenia
Tras la picadura del mosquito, se produce una diseminacin
precoz del virus y una posterior replicacin en clulas del
endotelio vascular y clulas de Langerhans, para despus
reintroducirse en la sangre y pasar a los rganos diana. Esta
fase virmica dura entre 3 y 7 das, y en los seres humanos es
de baja intensidad1. La respuesta temprana de clulas B y de
anticuerpos tiene un papel fundamental para evitar la diseminacin y la propagacin del vrus al sistema nervioso central (SNC), mientras que la inmunidad celular tiene un papel
relevante para resolver la infeccin en el SNC. Los linfocitos
T CD8+ especficos frente al virus promueven la lisis de las
neuronas infectadas por el virus. Esta activacin inmune (linfocitos T CD4 y CD8), sin embargo, favorece la formacin
de infiltrados inflamatorios perivasculares20.
Los cambios patolgicos varan desde inflamacin menngea a edema cerebral y/o encefalitis. Puede aparecer degeneracin neuronal focal y necrosis, as como degeneracin
del asta anterior de la mdula, que puede explicar los casos de
parlisis flcida. La edad avanzada se considera el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de complicaciones neurolgicas29.
Manifestaciones clnicas. Complicaciones

El 80 % de las infecciones por VNO son asintomticas, y un
20 % desarrolla infeccin clnica, denominada fiebre del
Medicine. 2014;11(50):2965-722969
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2969
28/02/14 12:50
or dengue
o prpura,
in)
entes:
en,
r: pulso
Hg),
Nilo occidental o fiebre por virus del West Nile; de estos,

menos del 1 % desarrolla enfermedad neuroinvasiva. El perodo de incubacin de la infeccin vara entre 2-14 das30.
TABLA 3
Definicin del caso de un sndrome neurolgico por virus del Nilo

occidental
Compatibilidad clinicoepidemilgica
Fiebre del Nilo occidental

Se caracteriza por un sndrome seudogripal que dura de tres
a seis das, con sntomas inespecficos como fiebre, mialgia,
fatiga, malestar general, cefalea, vmitos y diarrea, siendo
indistinguible del dengue o de otras infecciones por arbovirus. En un 25-50 % de los casos se asocia a un exantema
maculopapular y ocasionalmente a linfadenopatas30.
Enfermedad neuroinvasiva
Solo 1 de cada 150-300 infecciones presentan enfermedad
neurolgica grave que se puede manifestar como encefalitis
(55-60 %), meningitis (35-40 %) o como un cuadro de parlisis flcida asimtrica similar a la poliomelitis denominado
seudopoliomelitis (5-10 %)21. Los sntomas generales ms
comnmente asociados a estos pacientes son fiebre, cefalea,
rigidez de nuca, debilidad, sntomas gastrointestinales y deterioro mental. Algunos presentan exantema morbiliforme.
El dao cerebral puede manifestarse por ataxia y signos extrapiramidales, neuropata craneal, polirradiculitis y convulsiones. La mayora de los pacientes con afectacin neurolgica se recupera en un perodo variable, siendo peor el
pronstico de los pacientes con encefalitis. La mortalidad
vara desde el 4 % al 14 %. Muy rara vez aparecen complicaciones en otros rganos (pancreatitis, hepatitis fulminante,
uvetis, miocarditis u orquitis)24,31.
Diagnstico
Criterios de sospecha
Se debe sospechar infeccin neurolgica por VNO en adultos que desarrollan una encefalitis o meningitis inexplicable
en verano y principios de otoo, sobre todo si existe actividad por VNO enzotica o antecedentes de viajes recientes a
zonas de riesgo (tabla 3)1.
El diagnstico diferencial debe incluir otras causas de
encefalitis como el virus del herpes, enterovirus, espiroquetas
y otros arbovirus.
Diagnstico de laboratorio
Para el diagnstico de laboratorio se pueden emplear mtodos directos como las tcnicas de amplificacin del ARN vrico, fundamentalmente en lquido cefalorraqudeo (LCR), o
mtodos indirectos basados en la deteccin de anticuerpos Ig G
y/o IgM frente a VNO en LCR y suero mediante ELISA de
captura.
La toma de la muestra de suero para deteccin de anticuerpos debe realizarse entre los das 8 y 21 tras el inicio de
los sntomas. Se han descrito casos en los que la IgM antiVNO puede persistir positiva hasta 1 ao, por lo que una
determinacin positiva aislada puede no ser indicativa de
infeccin aguda. Adems puede haber reacciones cruzadas en
pacientes vacunados (fiebre amarilla, encefalitis japonesa) o
con infeccin por otros flavivirus (San Luis, dengue)21. El
diagnstico definitivo se realiza demostrando seroconversin
Fiebre > 38 C y todos los apartados siguientes

Encefalitis o meningoencefalitis, meningitis asptica o parlisis flcida
Sin otra causa microbiolgica alternativa
Exposicin en alguna de las siguientes circunstancias
Periodo del ao en el que la transmisin es posible en un rea donde la
transmisin es posible
Despus de una transfusin o trasplante de rganos
Caso probable
Criterios definidos en apartado anterior ms IgM positiva frente al VNO
Caso confirmado
Cualquiera de las siguientes circunstancias
Aislamiento de VNO en LCR o suero
Deteccin de IgM de VNO en LCR
Deteccin de secuencias de ARN especficas de VNO por RT-PCR en LCR o suero
Seroconversin o seroincremento de anticuerpos neutralizantes en suero
LCR: lquido cefalorraqudeo; RT-PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; VNO: virus del
Nilo occidental.
o aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos IgG especficos

entre la fase aguda y la convalecencia, la demostracin de
IgM en LCR o la deteccin del ARN del virus mediante
RT-PCR en LCR (tabla 3)1.
Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento especfico frente
a la enfermedad por el VNO, por lo que el tratamiento es de
soporte. Las investigaciones actuales estn dirigidas al uso
de la inmunoterapia, como el interfern-alfa o la administracin de inmunoglobulinas especficas. No existen vacunas
autorizadas para su uso en seres humanos, aunque hay vacunas para uso en caballos y gansos domsticos registradas en
EE. UU.20.
Otras infecciones vricas endmicas

Adems del dengue y del VNO, existen otros arbovirus que
requieren atencin debido a la aparicin de brotes epidmicos en los ltimos aos que han ocasionado importantes problemas de salud. En este apartado vamos a revisar brevemente el virus de la fiebre amarilla y el virus causante de la
encefalitis japonesa, que pueden dar lugar a cuadros graves
con una elevada mortalidad, as como el virus CHK que en
los ltimos aos se ha extendido geogrficamente apareciendo casos en Europa32.
Fiebre amarilla
Es el prototipo de la familia Flaviridae. Produce una fiebre
hemorrgica vrica en reas tropicales del frica Subsahariana y Sudamrica, no en Asia, con ciclos epidmicos que ocasionan graves problemas de salud. En frica, afecta a la zona
2970Medicine. 2014;11(50):2965-72
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2970
28/02/14 12:50
localizada entre los 15 de latitud norte y los 10 de latitud

sur que engloba a 33 pases. Los registros oficiales han documentado en los ltimos aos unos 5.000 casos, con una tasa
de mortalidad del 23 %. En Amrica del Sur los casos se
producen en regiones de selva, siendo la incidencia mayor en
poca de lluvia, ya que el principal vector, el mosquito Haemagogus sp., cra en las oquedades de los rboles. En frica,
el mosquito Aedes africanus ocupa un nicho similar. Ambos
mosquitos intervienen pues en el ciclo selvtico donde el reservorio principal son los primates y marsupiales. El mosquito Aedes aegypti acta como vector en la sabana seca y en
contextos urbanos. En este ciclo urbano el reservorio principal es el hombre33.
El periodo de incubacin es corto, de 3 a 6 das, y el
curso de la infeccin pasa por tres periodos:
1. Perodo de infeccin, durante el cual el paciente presenta viremia y puede actuar como fuente de infeccin. Se
caracteriza por un cuadro gripal de inicio sbito y con sntomas generales e inespecficos que dura aproximadamente
entre 1 y 5 das.
2. Perodo de remisin, en el que se produce una mejora
transitoria con desaparicin de la fiebre y sntomas generales. En los casos leves el paciente se puede recuperar en esta
fase, pero en muchos casos la enfermedad recidiva a las 6-24
horas con manifestaciones graves.
3. Periodo de intoxicacin, en el que reaparece la fiebre,
con vmitos y dolor abdominal, desarrollando hepatitis fulminante, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrgicas. Adems se puede asociar miocarditis, glomerulonefritis
y encefalitis. En este periodo, alrededor del 25-50 % de los
afectados mueren a los 10-14 das debido a fallo multiorgnico32.
Fiebre por virus Chikungunya

La fiebre por CHK es una enfermedad vrica causada por un
Alphavirus de la familia Togaviridae. Se transmite a los seres
humanos por el mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus, siendo el hombre el principal reservorio de la enfermedad. Es
endmica en frica, India, Sudeste Asitico y regiones del
Ocano ndico como las islas Reunin y Madagascar. En
2005 se produce una reemergencia debido a una mutacin
del virus y a la participacin del vector A. albopictus, apareciendo brotes epidmicos en India e islas Reunin que afectaron a ms de un milln de personas, as como casos en
Italia como consecuencia de la introduccin del virus por
viajeros procedentes de reas endmicas13,34.
La infeccin por el virus CHK se caracteriza por la
aparicin brusca de fiebre elevada, tras un periodo de incubacin de 2 a 4 das, que se acompaa de cefalea, mialgias, poliartralgia, nuseas, vmitos y un exantema maculopapular que afecta fundamentalmente al tronco. La
enfermedad aguda dura entre 3 y 10 das, pero la convalecencia se caracteriza por la aparicin de poliartritis y
tendosinovitis en el 80 % de los pacientes. Pueden darse
manifestaciones neurolgicas en nios y se han descrito
casos aislados con manifestaciones hemorrgicas en el
Sudeste Asitico13,34.
Encefalitis japonesa
El VEJ es un flavivirus que causa la mayora de los casos de
encefalitis vrica que se producen en Asia, unos 30.000-50.000
casos anuales, ocasionando hasta 15.000 fallecimientos. Es una
infeccin endmica en Asia y zona oeste del Pacfico, sin que
se haya descrito una transmisin local en Europa, frica o
Amrica. Es transmitido por mosquitos Culex que cran principalmente en los arrozales y mantienen el ciclo de transmisin en aves y cerdos, siendo el ser humano un hospedador
accidental y poco frecuente. Por tanto, la transmisin se produce en reas rurales en el periodo climtico ms clido que
suele ir asociado a fuertes lluvias. Para viajeros con destino
Asia la transmisin es muy baja y va a depender de la estacin
del ao, la duracin y las actividades que realicen35.
Menos del 1 % de los casos cursan con afectacin del
SNC, pero cuando ocurre se producen manifestaciones graves que conllevan una alta mortalidad (tasa del 20-30 %) o
secuelas neurolgicas graves36. Dentro de las manifestaciones
neurolgicas son frecuentes las convulsiones, especialmente
en nios, la alteracin del nivel de conciencia y dficits neurolgicos focales. Algunos pacientes presentan alteraciones
del comportamiento o cuadros psicticos como forma de
presentacin, sndrome parkinsoniano y parlisis flcida similar a la seudopoliomelitis producida por el virus de la encefalitis de San Luis o el VNO34.
Diagnstico
El diagnstico de sospecha de estas 3 arboviriasis se basa en
los antecedentes epidemiolgicos y en una historia clnica
compatible. Como en el caso de VNO, la confirmacin se
realiza mediante tcnicas indirectas serolgicas o deteccin
del genoma viral por PCR. El ELISA de captura permite la
deteccin de anticuerpos IgM de forma precoz, pero tiene el
inconveniente de presentar reacciones cruzadas con otros
arbovirus que pueden mostrar manifestaciones clnicas parecidas, as como falsos positivos en pacientes vacunados. Para
confirmar la infeccin es necesario demostrar una elevacin
del ttulo de anticuerpos entre la fase aguda y la de convalecencia. En el caso de infecciones del SNC, como la EJ o el
VNO, el diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos
en el LCR. La deteccin de ARN vrica mediante tcnicas de
biologa molecular (RT-PCR) tiene mayor sensibilidad y especificidad, aunque la accesibilidad es menor1.
Tratamiento y prevencin
No existe una terapia antivrica especfica para estas infecciones, por lo que el tratamiento se basa en medidas de soporte
dirigidas a prevenir las complicaciones. En el caso de la EJ,
hay que hacer especial hincapi en el control de la presin
intracraneal y el tratamiento de las convulsiones36.
Hay vacunas disponibles frente a la fiebre amarilla y a la
encefalitis japonesa. La vacuna contra la fiebre amarilla, integrada por virus atenuados de la cepa 17D, tiene una validez
legal de 10 aos, aunque una sola dosis puede otorgar una
inmunidad permanente37. Es una vacuna segura que confiere
altos niveles de proteccin (cercano al 100 % a las 3-4 semanas de la vacunacin). Aunque de forma infrecuente
Medicine. 2014;11(50):2965-722971
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2971
28/02/14 12:50
(0,4/100.000 vacunados) se han observado efectos adversos

graves tras la administracin, dando lugar a la denominada enfermedad neurotrpica (YEL-AND) que se manifiesta como
encefalitis, o a la enfermedad viscerotrpica (YEL-AVD),
con una clnica similar a la fiebre amarilla y que conlleva un
alta mortalidad38. La vacuna de la EJ es una vacuna inactivada obtenida a partir de cultivos celulares, disponible solo
para adultos. La eficacia no est clara y la posibilidad de efectos secundarios graves tras su administracin hace que las
indicaciones en viajeros estn restringidas a situaciones concretas de alto riesgo39.
Bibliografa
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Muy importante
Artculo de revisin
1. Snchez-Seco MP, Navarro JM. Infecciones por el virus de la
Toscana, el virus del Nilo occidental y otros arbovirus de importancia en Europa. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:560-568.
2. James F, Bale Jr, MD. Emerging viral infections. Semim Pediatr Neurol.
2012;19:152-7.
3. Bck AT, Lundkvist A. Dengue virues-and overview. Infect Ecol Epide
miol. 2013;3doi:10.3402/iee.v3i0.19839.
4. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment prevention
and control-new edition. Geneve: World Health Organization;

2009. p. 1.
5. Gubbler DJ, Clark GG. Dengue/dengue hemorragic fever: the emer

gence of a global health problem. Emerg Infect Dis. 1995;1:55-7.
6. WHO Regional Office for South-East Asia Comprhensive guideline for
Prevention and Control for Dengue and Dengue Haemorrhagic fever,

revised and Expanded Edition. New Delhi: World Health Organization
South Asia Regional Office; 2011.
7. Kyle JL, Beatty PR, Harrris E. Dengue virus infects macrophages and dendritic cells in a mouse model of infection. J Infect Dis. 2007;195:1808-17.
8. King AD, Nisalak A, Kalayanrooj K, Hammod SN, Gordon A, Roche C,
et al. Phenotyping of peripheral blood mononuclear cells during acute
dengue illness demonstrates infection and increased activation of monocytes in severe cases compared to classic dengue fever. Virology.
2008;376:429-5.
9. Hall WC, Crowell TP, Watts DM, Barros VL, Kruger H, Pinheiro F, et al.
Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin-fixed
paraffin-embedded human liver by immunohistochemical analysis. Am J
Trop Med Hyg. 1991;45:408-17.
10.
Domingo-Carrasco C, Gascn Bustrenga J. Dengue y otras fiebres hemorrgicas virales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:
615-26.
11. Avirutnan P, Punyadee N, Noisakran S, Komoltri C, Thiemmeca S,
Avethavornamen K, et al. Vascular leakage in severe dengue virus infections: a potential role for the nonstructural viral protein NS1 and complement. J Infect Dis. 2006;193:1078-88.
Importante
12. Zivna I, Green S, Vaughn DW, Kalayanarooj S, Stephens HA, Chandanayingyong D, et al. T cell responses to an HLA-B*07-restricted epitope
on the dengue NS3 protein correlate with disease severity. J Immunol.
2002;168:5959-65.
13. Teixeira MG, Barreto M. Diagnosis and management of dengue. BMJ.
2009;339:1189-93.
14. Wattal C, Goel N. Infectious disease emergencies in returning
travelers. Med Clin N Am. 2012;96:1225-55.
15. Yu XJ, Liang MF, Zhang SY, Liu Y, Li JD, Sun YL. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. N Engl J Med.
2011;364:1523-32.
16. Shu PY, Huang JH. Current advances in dengue diagnosis. Clin Diagn
Lab Immunol. 2004;11:642-50.
17. Alcon S, Talarmin A, Debruyne M, Faloconary A, Deubel V, Flemand M.
Enzyme-linked immunosorbent assay specific to Dengue virus type 1
nonstructural protein NS1 reveals circulation of the antigen in the blood
during the acute phase of disease in patients experiencing primary or secondary infections. J Clin Microbiol. 2002;40:276-81.
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Laboratory
guidelance and diagnosis testing. Disponible en: www.cdc.gov/dengue/
clinicalLab/laboratory.htlm
19. Wills BA, Mguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med. 2005;358:877-89.
20.
Sotelo E, Fernndez-Pinero J, Jimnez-Clavero MA. La fiebre/
encefalitis por virus West Nile: reemergencia en Europa y situacin
en Espaa. Enferm infecc Mricrobio CLin. 2012;30:75-83.
21.
Prez Ruiz M, Gmez SS, Clavero MA. West Nile virus infection. Enferm infecc Mircobiol CLin. 2011;29 Suppl 5:21-6.
22. Bale JF Jr. Emerging viral infections. Semin Pediatri Neurol. 2012;19(3):
152-7.
23. Nash D, Mostashari F. The outbreak of East Nile Virus infection in the
New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001;344:1807-14.
24. Petersen LK, Hayes EB. West Nile virus in the Americas. Med Clin
North Am. 2008;92:1307-22.
25. Figueroa J, Sodriguez R, Rojo G, Gmez-Tejedor C, Jimnez-Clavero
MA. Seroconversion in wild birds and local circulation of West Nile Virus, Spain. Emerg Infect Dis. 2007;13:1915-7.
26. de la Calle J, Espinosa-Garca MJ, Prez-Ramos S, Cruz-Rosales E.
Primeros casos confirmados de meningoencefalitis humana por virus del
Nilo Occidental en Andaluca, Espaa. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2012;30:424-8.
27. Pealer LN, Marfin AA, Petersen LR, Lanciotti RS, Page PL, Stramer SL,
et al. Transmission of West Nile virus through blood transfusion in the
United States in 2002. N Engl J Med. 2003;349:1236-45.
28. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). West Nile virus infections in organ transplant recipients--New York and Pennsylvania.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(40):102-3.
29. Marfin AA, Gubler DJ. West Nile encephalitis: an emerging disease in
United States. Clin Infect Dis. 2001;33:1713-9.
30. Sevjar JJ. The long-term outcome of human West Nile virus infection.
Clin Infect Dis. 2007;44:1617-24.
31. Sevjar JJ, Haddad MB, Tyerne BC, Campbell GL, Marfin AA, Va Gerpen
JA, et al. Neurologic manifestacions and outcome of West Nile virus infection. JAMA. 2003;290:511-5.
32. Isacson M. Viral hemorrhagic fever hazards for travelers in Africa. Clin
Infect Dis. 2001;33:1707-12.
33. Stock NK, Laraway H, Faye O, Diallo M, Niedrig M, Sall AA. Biological
and phylogenetic characteristics of yellow fever virus lineages from West
Africa. J Virol. 2013;87:2895-907
34. Kucharz EJ, Cebula-Byrska I. Chikungunya fever. Eur J Intern Med.
2012;23:325-9.
35. Solomon T, Thao TT, Lewthwaite P, Ooi MH, Kneen R, Dung NM, et al.
A cohort study to assess the new WHO Japanese encephalitis surveillance
standards. Bull World Health Org. 2008;86:178-86.
36. Oya A, Kurane I. Japanese encephalitis for a reference to international
travelers. J Travel Med. 2007;14:259-68.
37. Patel D, Simons H. Yellow fever vaccination: Is one dose always enough?
Travel Med Infect Dis. Travel Med Infect Dis. 2013;11(5):266-73.
38. Monath TP. Review of the risks and benefits of yellow fever vacinaation
including some new analyses. Expert Ver Vaccines. 2012;11:427-48.
39. www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/default.htm#acip
2972Medicine. 2014;11(50):2965-72
05 ACTUALIZ (2965-2972).indd 2972
28/02/14 12:50
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico diferencial del paciente

con fiebre aguda sin focalidad infecciosa
A. Arizcorreta Yarza, I. Tinoco Racero, A. de Los Santos Moreno y M.A. Cornejo Saucedo
Palabras Clave:
- Fiebre
- Viriasis
- Sepsis
Keywords:
- Acute fever
- Viriasis
- Sepsis
Resumen
La fiebre aguda sin sntomas o signos de localizacin es un motivo de consulta frecuente, siendo la
mayora producida por infecciones vricas autolimitadas. Pero tambin muchas otras infecciones
pueden presentarse nicamente con fiebre sin focalidad, siendo ms habitual que esto suceda en
edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Es fundamental reconocer de forma
precoz signos de compromiso vital y considerar posibles factores de riesgo. En pacientes sin factores de riesgo, sin evidencia de gravedad clnica y si la duracin de la fiebre no supera la semana no
es preciso realizar pruebas diagnsticas. En el resto de los casos se realizar una aproximacin
diagnstica bsica y la existencia de hallazgos orientativos de localizacin dirigir el resto de las
pruebas complementarias.
Abstract
Differential diagnosis of patients with acute fever without localized
infection
Acute fever without localizing signs or symptoms is a frequent complaint, usually self-limiting and
caused by viral infections. But it is also needed to consider that fever can be the sole manifestation
of many other infections, mainly in extreme ages and in immunosuppressed patients, as well as the
prognosis is not uniformly good. It is essential to recognize early signs of life-threatening and
consider possible risk factors. In patients with no risk factors, no evidence of clinical severity and
whether the duration of fever does not exceed the week, diagnostic testing is unnecessary. In all
other cases there will be a basic diagnostic approach. Location findings, if any, direct the
diagnostic testing.
Definicin
Etiologa
Es un sndrome febril, con temperatura rectal superior a

38,3 C, de menos de una semana de evolucin y ante el que,
tras un interrogatorio y una exploracin clnica detallados,
no es posible obtener un diagnstico1. En determinadas circunstancias (ancianos, recin nacidos, pacientes con insuficiencia renal o heptica y pacientes inmunodeprimidos) el
mismo proceso se puede presentar con una menor temperatura, enmascarando la gravedad de la situacin y dificultando
el diagnstico.
Las infecciones vricas, sobre todo las de origen respiratorio,

son la principal causa de un sndrome febril sin focalidad de
corta duracin, pero infecciones de cualquier otra etiologa,
neoplasias, conectivopatas, vasculitis y otras muchas patologas pueden tambin explicar el origen de la fiebre (tabla 1).
La edad avanzada, la comorbilidad y el intervencionismo
mdico (tcnicas invasivas, empleo de inmunosupresores)
son los principales factores de riesgo. Las diversas formas
de inmunodepresin predisponen a una amplia variedad de
Medicine. 2014;11(50):2973-62973
06_PROTOCO (2973-2976).indd 2973
28/02/14 12:49

TABLA 1
Fiebre de origen desconocido neutropnica
Infecciones
Fiebre durante 3 das en pacientes con recuento de neutrfilos inferior a 500/l y cultivos negativos despus de 48 horas. Existe una relacin inversa entre la cantidad de neutrfilos en sangre perifrica y el nmero de infecciones. La
duracin de la neutropenia determina el tipo de microorganismo, siendo frecuentes las infecciones bacterianas en etapas iniciales, pero posteriormente hay diversidad de agentes
etiolgicos, siendo los hongos (Aspergillus y Candida) los
agentes responsables ms frecuentes de la FOD en el neutropnico. Las infecciones asociadas a catteres intravasculares
y las infecciones perianales muestran predileccin por este
tipo de pacientes. Entre las causas no infecciosas en este grupo destaca la toxicidad por quimioterapia o fiebre por frmacos.
Aunque no existe una definicin concreta de la FOD en
trasplantados, tambin sern pacientes susceptibles de presentar fiebre por mltiples motivos (infecciones, hospitalizacin, rechazo, frmacos, etc.).
Causas de fiebre de origen desconocido
Virus respiratorios
Infecciones bacterianas (abscesos abdominales, endocarditis infecciosa, prostatitis,
diverticulitis, infecciones osteoarticulares, abscesos dentarios, sinusitis crnica,
fiebres entricas, brucelosis, rickettsiosis, listeriosis, gonococemia)
Tuberculosis (sobre todo formas miliares y extrapulmonares)
Micosis endmicas
Infeccin por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis vricas agudas
Parasitosis (leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis)
Neoplasias
Linfoma/leucemia
Hepatocarcinoma
Metstasis hepticas
Carcinoma renal
Cncer de pncreas
Conectivopatas
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Enfermedad de Still del adulto
Hepatitis autoinmune
Vasculitis sistmicas
Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal
Miscelnea
Enfermedades granulomatosas, fiebre medicamentosa, fiebre facticia, eritema
multiforme, eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad inflamatoria
intestinal, neumonitis por hipersensibilidad, crisis drepanoctica, sndrome de Sweet,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular, tiroiditis,
enfermedad de Whipple, golpe de calor, gota y pseudogota, enfermedad de Kikuchi,
hematomas ocultos extensos, transfusiones, enfermedades del sistema nervioso
central, enfermedad injerto contra husped, usuarios de drogas por va parenteral
(pirgenos exgenos).
complicaciones infecciosas y pueden verse disminuidos o ausentes otros signos de inflamacin, producindose manifestaciones clnicas atpicas y ausencia de anomalas radiolgicas que dificultan su diagnstico.
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los
ancianos, incluso cuando presentan cuadros infecciosos graves. Adems, la toma habitual de frmacos que alteran la respuesta febril (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides) puede enmascarar la fiebre. La presencia de fiebre
y/o leucocitosis en un anciano se asocia con mucha ms frecuencia a infecciones graves que en sujetos jvenes con procesos febriles similares. En muchos casos, los sndromes febriles
de origen no conocido en el anciano son presentaciones atpicas de infecciones frecuentes que pueden retrasar el diagnstico provocando elevadas tasas de morbimortalidad2. Por otra
parte, la incidencia de conectivopatias (polimialgia reumtica
y arteritis de la temporal) o neoplasias (sobre todo hematolgicas) como causas no infecciosas de fiebre de origen no conocido es ms elevada que entre los sujetos jvenes.
Fiebre de origen desconocido

Durack y Street propusieron en 1991 modificar la definicin
de la fiebre de origen desconocido (FOD) clsica respecto a
la duracin de la fiebre en determinadas circunstancias de
riesgo3, reducindola a 3 das.
Fiebre de origen desconocido asociada a la

infeccin por el VIH
Fiebre en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante 3 das, con estudios de
deteccin iniciales y cultivos negativos despus de 48 horas.
El 80 % de los casos es de causa infecciosa y entre los microorganismos ms habituales en los pases desarrollados figuran infecciones por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium/intracellulare), neumona por
Pneumocystis jiroveci, infecciones por citomegalovirus, leishmaniasis, toxoplasmosis, salmonelosis y criptococosis. Las
causas no infecciosas ms importantes son el linfoma no
Hodgkin y la fiebre farmacolgica.
Fiebre de origen desconocido nosocomial

Definida por la aparicin de fiebre en un paciente hospitalizado durante al menos 3 das por un proceso agudo, sin clnica previa al ingreso, con estudios de deteccin iniciales y
cultivos negativos despus de 48 horas. En general se asocia
a procedimientos hospitalarios (manipulaciones instrumentales, procedimientos diagnsticos invasivos, frmacos, inmovilizacin, etc.). Entre las causas infecciosas destacan:
bacteriemias por catter, infecciones urinarias (portadores de
sondas), infecciones respiratorias (atelectasias sobreinfectadas, broncoaspiraciones), sinusitis maxilar (empleo de sondas
nasogstricas), diarrea tras empleo de antibiticos (colitis por
toxina de Clostridium difficile), infeccin de la herida quirrgica, infecciones viscerales y sistmicas (sepsis). Entre las
causas no infecciosas se encuentran flebitis qumica, trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, fiebre
por medicamentos, neumonitis qumica, fiebre por transfusiones o hepatitis por anestsicos.
2974Medicine. 2014;11(50):2973-6
06_PROTOCO (2973-2976).indd 2974
28/02/14 12:49
Fiebre sin foco

Historia clnica
Gravedad en la presentacin
Sepsis,
sepsis grave,
shock sptico
Lugar de adquisicin
Comunitaria, nosocomial,
asociada a cuidados
sanitarios
Inmunodepresin y patologa
de base
Inmunodepresin
Infeccin por el VIH
Patologa concomitante
Edad avanzada
Epidemiologa local
Bacterias ms comunes y en funcin de foco posible
Iniciar monitorizacin
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra, diuresis
Si existen signos de gravedad

o factores de riesgo
Exploraciones complementarias bsicas
(hemocultivos, hemograma, bioqumica,
sedimento de orina, radiografa de trax)
Resultados bsicos positivos

Completar estudios con pruebas
diagnsticas dirigidas
Resultados bsicos
negativos
Si no existen signos de gravedad ni poseen

factores de riesgo
No precisa realizacin de pruebas
complementarias
Si duracin de fiebre
> 5-7 das
Si duracin de fiebre
< 5-7 das
Proceso autolimitado
(curacin)
Realizacin de pruebas diagnsticas segn

epidemiologa y factores de riesgo
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la fiebre aguda sin datos de focalidad
Diagnstico
Aunque muchos sndromes febriles sin focalidad son procesos autolimitados y de excelente pronstico, otros pueden
comprometer la vida del paciente. As, en la aproximacin
diagnstica inicial es fundamental hacer una valoracin de la
gravedad del sujeto y buscar signos de alarma adems de posibles factores de riesgo para sufrir procesos de mayor gravedad4 (fig. 1).
Pacientes sin signos de alarma

Se realizar una historia detallada que debe incluir preguntas
acerca de: exposicin a animales, hbitos dietticos, viajes,
prcticas sexuales, empleo de drogas, tipo de oficio, aficiones.
Es importante recoger entre los antecedentes la patologa

concomitante, si ha existido hospitalizacin reciente, uso
previo de antibiticos e hipersensibilidad o alergia a frmacos. La exploracin clnica debe ser completa, puesto que
puede permitir detectar signos y sntomas que se asocian con
causas especficas de fiebre (tabla 2).
La mayora de los sndromes febriles agudos sin focalidad, sobre todo en sujetos jvenes, sin patologa crnica y sin
antecedentes de ingresos hospitalarios ni de inmunodeficiencias va a tener un curso autolimitado (generalmente menor
de una semana), presumindose un origen vrico y no precisando estudios complementarios.
Se indicar al paciente que vuelva a consultar en caso de
que presente deterioro del estado clnico o si la fiebre persiste
ms de una semana. En este caso, deberemos reevaluar al sujeto, ya que en el transcurso del tiempo han podido aparecer
nuevos sntomas y/o signos que nos ayuden al diagnstico.
Medicine. 2014;11(50):2973-62975
06_PROTOCO (2973-2976).indd 2975
28/02/14 12:49

TABLA 2
Sntomas y signos frecuentes asociados a fiebre de origen no

determinado
Sntomas/signos Etiologa
Alteracin del estado
mental
Meningitis infecciosa o carcinomatosa, brucelosis,

fiebre tifoidea, sarcoidosis
Artritis o artralgias Lupus eritematoso sistmico, endocarditis infecciosa,

enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple,
brucelosis, enfermedad inflamatoria intestinal
Tos Infecciones virales respiratorias, tuberculosis, fiebre Q,
fiebre tifoidea, sarcoidosis, legionelosis
Epistaxis Granulomatosis de Wegener, psitacosis, fiebre
recurrente
Hemorragias
subconjuntivales
Endocarditis infecciosa, triquinosis, leptospirosis,

fiebre recurrente
Piel Petequias (coagulacin intravascular diseminada),

lesiones por picaduras, trayectos de linfangitis, prpura
palpable (vasculitis)
Epiddimo-orquitis Tuberculosis, linfoma, poliarteritis nodosa, brucelosis,
leptospirosis, mononucleosis infecciosa
Hepatomegalia Linfoma, tuberculosis diseminada, hepatocarcinoma o
metstasis hepticas, fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre
tifoidea, malaria, leishmaniasis visceral, hepatitis
vricas
Linfadenopatas Linfoma, enfermedad por araazo de gato, tuberculosis,
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
toxoplasma, infeccin por el VIH, brucelosis,
enfermedad de Whipple, enfermedad de Kikuchi
Esplenomegalia Leucemia, linfoma, tuberculosis, endocarditis
bacteriana subaguda, citomegalovirus, mononucleosis
infecciosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, psitacosis,
fiebre recurrente, hepatitis alcohlica, fiebre tifoidea,
enfermedad de Kikuchi
Uvetis Tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Still del
adulto, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de
Behcet
Bradicardia Organismos intracelulares (fiebre tifoidea, brucela,
legionella), fiebre facticia
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
que la fiebre y la leucocitosis para el diagnstico de infecciones bacterianas, la procalcitonina (PCT) es ms especfica y
se eleva de forma ms precoz. Valores de PCT inferiores a
0,5 ng/dl son sugestivos de infeccin vrica, entre 0,5 y 2 ng/
dl de infeccin bacteriana localizada y superiores a 2 ng/dl
sugestivas de infeccin sistmica. Pueden detectarse valores
bajos en fases precoces de la infeccin (menos de 6 horas de
evolucin), infecciones localizadas o infecciones subagudas o
crnicas7.
La gravedad de la sepsis viene determinada por la disfuncin de otros rganos diferentes al que provoque la sepsis
(sepsis grave) y el shock sptico por la presencia de hipotensin refractaria a volumen. Son criterios de gravedad analtica las alteraciones metablicas (acidosis metablica, hiperlactatemia, hiponatremia, glucemia mayor de 110 mg/dl) y las
manifestaciones de insuficiencia orgnica especfica.
Por otra parte, aunque el paciente no muestre signos de
alarma, si existe la sospecha de una infeccin bacteriana (ancianos, inmunodeprimidos, patologa concomitante, mala
tolerancia) y tras una anamnesis cuidadosa y una exploracin
clnica completa no se detectan datos de focalidad tambin
deberemos poner en marcha procedimientos bsicos diagnsticos.
Una vez realizadas las exploraciones complementarias
bsicas, la existencia de hallazgos orientativos de localizacin
dirigir el resto de las pruebas complementarias a realizar.
En caso de que no existan hallazgos orientativos y la fiebre
persista ms de 5-7 das se debern continuar los estudios,
teniendo en cuenta la epidemiologa y factores de riesgo8.
Pacientes con signos de alarma
Las infecciones pueden presentarse con manifestaciones sistmicas y llegar a ser una urgencia vital. La sospecha de infeccin y dos o ms criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) definen la sepsis (temperatura mayor
de 38 C o menor de 36 C, frecuencia cardiaca mayor de 90
lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor
de 32 mm Hg, leucocitosis mayor de 12.000 clulas/mm3
o menor de 4.000 clulas/mm3 o ms de 10 % de cayados)5.
Alrededor de un 10 % de los pacientes con un proceso infeccioso cumple criterios de sepsis6.
Son criterios de gravedad clnica las alteraciones del nivel
de conciencia, como el estupor o el coma, crisis comiciales
por hipertermia y la alteracin de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial y otros signos de hipoperfusin).
En estas circunstancias deberemos realizar una analtica
bsica (hemograma, bioqumica con perfil heptico y renal,
lactato, gasometra venosa/arterial, coagulacin) adems de
extraer hemocultivos previos a la administracin del antibitico, realizar una radiografa de trax y un sedimento de
orina.
La distincin entre un proceso vrico y otro bacteriano
puede ser de utilidad en el planteamiento diagnstico. Aunque la protena C reactiva (PCR) posee mayor sensibilidad
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Mackowiack PA, Durack DT. Fever of unknown origin. En: Mandell GL,
Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 779-89.
2. Norman DC, Wong MB, Yoshikawa TT. Fever of unknown origin in
older persons. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:937-45.
3. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: re-examined and redefined. Curr Clin Top Inf Dis. 1991;11:35-51.
4. Navea O, Aguilera P, Velasco Hodgson MI, Giacaman P, Utili F, Saldas F,
et al. Evaluacin del paciente adulto con fiebre sin foco clnico evidente
en la Unidad de Emergencia. Rev Chil Med Intens. 2011;26:181-8.
5. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel
RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome:
a prospective study. JAMA. 1995;273:117-23.
6.
Levy MM, Fink M P, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D,
et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-8.
7. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of
infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future.
BMC Med. 201122;9:107.
8. Varghese GM, Trowbridge P, Doherty T. Investigating and managing
pyrexia of unknown origin in adults. BJM. 2010;341:878-81.
2976Medicine. 2014;11(50):2973-6
06_PROTOCO (2973-2976).indd 2976
28/02/14 12:49

con linfocitosis y sndrome febril
A. Martn Aspas, C. Collado Prez, P. Prez Guerrero y M.J. Soto Crdenas
Palabras Clave:
Resumen
- Fiebre
En ausencia de una enfermedad hematolgica que lo justifique, la linfocitosis nos lleva a pensar en
el sndrome mononuclesido, sobre todo en poblaciones de adultos jvenes y nios, y en la linfocitosis maligna. Entre las causas de sndrome mononuclesico destacan las infecciones por virus de
Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana y citomegalovirus. Otras infecciones vricas y
bacterianas, causas autoinmunes y endocrinolgicas y el estrs pueden llevar a una linfocitosis
reactiva.
- Linfocitosis
- Mononucleosis
- Virus de Epstein-Barr
- VIH
- Citomegalovirus
Keywords:
Abstract
- Fever
Differential diagnosis of patients with fever and lymphocytosis
- Lymphocytosis
- Mononucleosis syndrome
- Epstein-Barr virus
- HIV
- Cytomegalovirus
In the absence of a known hematologic disease, lymphocytosis is related to mononucleosis

syndrome, especially in young adults and children, as well as malignant lymphocytosis. Causes for
the mononucleosis syndrome are infections by Epstein-Barr virus, human immunodeficiency virus
and cytomegalovirus. Other viral and bacterial infections, autoimmune or endocrine diseases, and
stress can cause reactive lymphocytosis.
Introduccin
Se define linfocitosis como un recuento de linfocitos en sangre perifrica mayor de 4.000 clulas/mm en individuos
mayores de 12 aos1. En neonatos y nios, la cifra absoluta
puede ser superior a 8.000 clulas/mm sin que suponga una
condicin patolgica. La linfocitosis, junto a un sndrome
febril, es una entidad clnica relativamente frecuente, ante la
que es preciso establecer el diagnstico diferencial entre linfocitosis reactiva y linfocitosis clonal o maligna. En ausencia
de enfermedad hematolgica, definimos la linfocitosis reactiva como aquella que se resuelve o normaliza en un periodo
de unos dos meses despus de solucionarse la afeccin que
llev a su elevacin. No se acompaa de alteraciones en las
otras series hematolgicas, a diferencia de la linfocitosis clonal (relacionada con anemia y trombopenia). Entre las causas ms frecuentes que llevan a fiebre y linfocitosis (tabla 1)
destacan las infecciones (fundamentalmente por virus de
Epstein-Barr [VEB]), reacciones de hipersensibilidad, es-
trs, enfermedades autoinmunes, alteraciones endocrinas y

estados premalignos como la linfocitosis monoclonal de clulas B1,2.
Tratamiento del paciente con

linfocitosis y fiebre
La fiebre adquirida en la comunidad sin un claro foco etiolgico es frecuente en la prctica diaria. Una forma clnica
especfica, la fiebre de duracin intermedia, se define como
fiebre alta (hasta 38 C) que dura entre 7 y 28 das, y permanece sin diagnstico tras una valoracin bsica inicial clnica,
analtica y radiolgica. Algunas de las etiologas habituales en
este sndrome (descritas en tabla 2) se presentan con linfocitosis reactiva3.
Una completa historia clnica que recoja datos epidemiolgicos del paciente como viajes recientes, conductas sexuales de riesgo, animales domsticos, hbitos txicos, junto con
Medicine. 2014;11(50):2977-812977
07_PROTOCO (2977-2981).indd 2977
28/02/14 12:48

TABLA 1
TABLA 2
Causas de linfocitosis reactiva

Infecciones
Vricas
Bacterianas
Etiologas de fiebre de duracin intermedia

Mononucleosis infecciosa (VEB)
Infecciosas
Brucelosis
Tifus murino
Adenovirus tipo 12
Fiebre botonosa
VHH-6
Fiebre tifoidea
HTLV-1
CMV
Varicela, virus de la gripe, hepatitis,

rubola, rosola
VEB
Linfocitosis infecciosa (coxsackie

virus B2, poliovirus, otros)
Toxoplasmosis
VIH
Leptospirosis
Bordetella pertussis
Infecciones del tracto urinario

Abscesos intraabdominales
Brucelosis
Endocarditis infecciosa
Sfilis
Sinusitis aguda
Toxoplasmosis
Parsitos
Babesiosis
Rickettsiosis
Enfermedades del tejido

conectivo
Miscelnea
Isoniacida
Polimialgia reumtica
Arteritis de la temporal
Carbamacepina
Fenitona
Estrs
Focales
Tuberculosis
Protozoos
Frmacos
Fiebre Q
CMV
Bartonella hesenlae
Hipersensibilidad
Sistmicas
VIH-1
Enfermedad de Still del adulto

Carcinoma
Hidantona
FDI no diagnosticada
Dapsona
CMV: citomegalovirus; FDI: fiebre de duracin determinada; VEB: virus de Epstein-Barr;

VIH-1: virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1.
Postraumtico
Posesplenectoma
Fumadores
Autoinmune
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Timoma maligno
Endocrino
Hipertiroidismo
Panhipopituitarismo
Dficit de glucocorticoides
Estados premalignos
Linfocitosis monoclonal de clulas B
CMV: citomegalovirus; HTLV-1: virus linfotrpico T humano tipo 1; VEB: virus de

Epstein-Barr; VHH-6: virus herpes humano tipo 6; VIH-1: virus de la inmunodeficiencia
humana-1.
un examen fsico, as como una analtica que incluya hemograma y un frotis de sangre perifrica son esenciales para una
adecuada evaluacin del paciente con linfocitosis y fiebre. Es
preciso interrogar acerca de sntomas sugestivos de una infeccin vrica reciente que podra ser la causa de dicha linfocitosis. Otras pruebas complementarias tiles para llegar al
diagnstico son: radiografa de trax, ecografa, tomografa
computadorizada, biopsia de adenopatas si estn aumentadas de tamao y estudio de mdula sea.
Causas de linfocitosis reactiva

Sndrome mononuclesido. Infeccin
por el virus de Epstein-Barr
La presencia en la extensin de sangre perifrica de linfocitos atpicos o activados, as como adenopatas o hepatoesplenomegalia son sugestivos de sndrome mononuclesido,
cuya etiologa, en un 90 % de casos, corresponde al VEB. El

diagnstico diferencial incluye infeccin por citomegalovirus (CMV), infeccin aguda por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o ms raramente toxoplasmosis, junto a
otra serie de causas menos probables que se analizarn, asimismo, a continuacin.
La presencia de petequias en el paladar, esplenomegalia,
adenopatas cervicales posteriores e hipertransaminasemia es
muy sugestiva de mononucleosis infecciosa. Se detecta linfocitosis absoluta mayor de 4.500/ mm3 o un recuento superior
al 50 %. El frotis de sangre perifrica muestra una linfocitosis atpica en ms de un 10 % de los linfocitos.
Existen tcnicas rpidas de deteccin del VEB mediante
ELISA, con una sensibilidad y especificidad del 85 y 100 %,
respectivamente. La presencia de anticuerpos heterfilos
(prueba de aglutinacin por ltex o test de Paul-Bunnel) junto con una clnica compatible confirman el diagnstico de
mononucleosis por VEB. Estos anticuerpos pueden persistir
elevados en sangre al menos un ao despus de haber sufrido
la infeccin. Podemos encontrar, aunque raramente, falsos
positivos en casos de leucemias, linfomas, tumores pancreticos, lupus eritematoso sistmico, infeccin por el VIH y
rubola. Pueden existir falsos negativos al inicio de los sntomas clnicos (25 % en la primera semana, 5-10 % en la segunda y 5 % en la tercera semana), as que si la sospecha clnica
es alta deberamos o bien repetir la prueba de Paul-Bunnel o
solicitar la deteccin de anticuerpos especficos anti-VEB, en
concreto IgM frente al antgeno de la cpside (VCA), que
aparecen tempranamente y disminuyen en los tres meses siguientes, por lo que son un buen indicador de infeccin aguda. Los anticuerpos IgG anti-VCA persisten durante toda la
2978Medicine. 2014;11(50):2977-81
07_PROTOCO (2977-2981).indd 2978
28/02/14 12:48
PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON LINFOCITOSIS Y SNDROME FEBRIL
vida. Los anticuerpos IgG frente al antgeno nuclear del VEB

(EBNA) comienzan a aparecer a las 6 o 12 semanas despus
de iniciarse los sntomas. Su presencia en las fases tempranas
de la enfermedad descarta la infeccin aguda por el VEB. Actualmente est disponible en algunos laboratorios la cuantificacin del ADN de VEB mediante la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) en sangre, suero o plasma. Resulta til
para el diagnstico y seguimiento de sndromes linfoproliferativos en postrasplante, as como en la infeccin por el VIH
con lesin cerebral, donde su positividad en lquido cefalorraqudeo tiene un alto valor predictivo positivo para el linfoma
no Hodgkin del sistema nervioso central4,5.
Otras infecciones vricas

La primoinfeccin sintomtica por herpes virus humano tipo 6
(HHV-6) es infrecuente en los adultos. Sin embargo, se ha
descrito un sndrome similar al mononuclesido de gravedad
variada en adultos con seroconversin para HHV-6. Se diagnostica determinando los anticuerpos IgM frente a VHH-6.
Entre otras etiologas causantes de mononucleosis infecciosa se encuentran: virus linfotrpico T humano tipo 1
(HTLV-1), varicela, influenza, rubola, hepatitis o sarampin, as como coxsackie, adenovirus tipo 12, virus B2, poliovirus y otros enterovirus causantes de linfocitosis infecciosa1
(fig. 1).
Infeccin aguda por el VIH

La primoinfeccin por el VIH puede causar una clnica muy
parecida a la mononucleosis infecciosa. Los sntomas suelen
aparecer entre 2-6 semanas despus de producirse la infeccin. Los hallazgos ms comunes son fiebre, odinofagia,
mialgias y adenopatas. El rash cutneo es menos comn en
la mononucleosis (a no ser que se deba al tratamiento con
antibiticos) y se observa ms en la primoinfeccin por el
VIH, 48-72 horas despus de la aparicin de la fiebre. Los
anticuerpos heterfilos son negativos y la linfocitosis atpica
puede estar presente, pero en un porcentaje menor que en la
infeccin por el VEB. En estos casos, un test de ELISA frente al VIH podra ser negativo por la ausencia de anticuerpos,
por lo que la tcnica de eleccin es la PCR en sangre perifrica o repetir el test de ELISA al mes y confirmar el resultado mediante Western-blot6.
Infecciones no virales
Las bacterias tambin pueden ser causantes de fiebre y linfocitosis. La infeccin aguda por Bordetella pertussis (tos ferina)
puede provocar linfocitosis, aunque no es muy especfico
para el diagnstico. La infeccin por Bartonella henselae causa
la enfermedad por araazo de gato, que se caracteriza por
una adenopata solitaria y signos y sntomas sistmicos de
inflamacin crnica. En el frotis sanguneo se observan linfocitos atpicos, eosinofilia y monocitosis, junto a anemia o
trombopenia. Otros procesos bacterianos relacionados con
linfocitosis son rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis y sfilis.
La babesiosis, una enfermedad protozoaria, aparte de
causar anemia hemoltica cursa con linfocitosis.
Causas no infecciosas
Infeccin por citomegalovirus
El CMV causa un sndrome similar, pero ms paucisintomtico que el producido por el VEB: fiebre prolongada, adenopatas menos llamativas y ausencia de faringitis. La hipertransaminasemia leve/moderada es casi universal. Los
hallazgos hematolgicos son similares a los de la infeccin
por el VEB. La enfermedad se autolimita y en la gran mayora de los pacientes no quedan secuelas. El diagnstico se
hace por identificacin de anticuerpos IgM frente al CMV2.
Toxoplasmosis
Normalmente produce una infeccin asintomtica en inmunocompetentes, aunque puede producir un sndrome caracterizado por fiebre, adenopatas y hepatoesplenomegalia en
un tercio de los casos; la infeccin puede ser diseminada
en inmunodeprimidos. Raramente presenta faringitis o alteraciones hepticas, y no se asocia con los hallazgos en sangre
que se observan en las infecciones por CMV y VEB. La eosinofilia se encuentra en el 10-20 % de los casos. Siempre
que haya una sospecha clnica, la manera ms comn de diagnosticarla es mediante test serolgicos. Una serologa IgM
antitoxoplasma positiva, en un contexto clnico adecuado,
sera altamente sugestivo de infeccin aguda.
Las reacciones por hipersensibilidad relacionadas con frmacos, principalmente anticonvulsivantes (fenitona y carbamazepina) y determinados antibiticos (isoniazida o minociclina), as como el estrs secundario a urgencias cardacas,
traumatismos o estados epilpticos son causas comunes de
linfocitosis no infecciosa1.
Como causas de fiebre y linfocitosis deben asimismo
considerarse las enfermedades autoinmunes y alteraciones
endocrinas (fundamentalmente tiroideas)1,2.
La presencia de anemia, neutropenia y en menor grado
trombopenia asociadas debe hacer pensar en neoplasias hematolgicas, estando indicado un estudio de mdula sea.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
Medicine. 2014;11(50):2977-812979
07_PROTOCO (2977-2981).indd 2979
28/02/14 12:48
FIEBRE
Historia clnica, exploracin fsica, analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), radiografa de trax
LINFOCITOSIS
Anemia y/o trombopenia
No
Frotis en SP y estudio
de mdula sea
Frotis en SP
Determinacin de linfocitos
atpicos 10 %
No
Anticuerpos heterfilos
(Paul-Bunnel)
Realizar ms pruebas
complementarias en busca
de otras causas de
linfocitosis reactiva (cultivo
de Bordetella, serologa de
Bartonella, Mantoux,
baciloscopias, ANA, ANCA,
hormonas tiroideas,
cortisol, frmacos.)
INFECCIN
POR VEB
Sospecha clnica
mantenida. Anticuerpos
especficos anti-VEB
(anti-VCA Ig M)
INFECCIN
POR VEB
IgM anti-CMV e Ig M
anti- HHV-6
INFECCIN POR CMV

O HHV-6
Deteccin de VIH
(ELISA)
Confirmar.
Western-blot
Buscar otras causas, reevaluar.

Serologas de Rickettsia,
toxoplasma, HTVL-1.
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de individuos que acuden con fiebre y linfocitosis.
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; CMV: citomegalovirus; HHV-6: virus del herpes humano tipo 6; HTLV-1: virus linfotrpico T humano tipo 1;
SP: sangre perifrica; VCA: antgeno de la cpside viral; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
2980Medicine. 2014;11(50):2977-81
07_PROTOCO (2977-2981).indd 2980
28/02/14 12:48
PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON LINFOCITOSIS Y SNDROME FEBRIL

1. Coates TD. Approach to the patient with lymphocitosis or lym
phocitopenia. EEUU. Boxer (MD): UpToDate; 2013. [Consultado el
2 de septiembre de 2013]. Disponible en: www.uptodate.com.
2. Aronson MD, Auwaerter PG. Infectious mononucleosis in
adults and adolescents. EEUU. Martin (MD): UpToDate; 2013.

[Consultado el 5 de septiembre de 2013]. Disponible en: www.uptodate.com.
3. Espinosa N, Caas E, Bernabeu-Wittel M, Martn A, Viciana P,
Pachn P. Cambios en el espectro etiolgico de la fiebre de duracin

intermedia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:416-20.
4. Luzuriaga K, Sullivan J. Infectious mononucleosis. N Engl J Med.
2010;362:1993-2000.
5. Blanco JR, Oteo JA. Protocolo diagnstico diferencial de las linfocitosis con clulas activadas. Medicine. 2010;10:4007-10.
6. Cohen M, Shaw G, McMichael A, Haynes B. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2011;364:1943-54.
Medicine. 2014;11(50):2977-812981
07_PROTOCO (2977-2981).indd 2981
28/02/14 12:48
Diagnstico diferencial de las complicaciones

vricas del paciente inmunodeprimido
sin infeccin por el VIH
F.J. Capote Huelva
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Trasplante
Los trasplantes y la utilizacin de nuevos frmacos para el cncer y las enfermedades autoinmunes
estn provocando un aumento significativo del nmero de pacientes inmunodeprimidos. En este
grupo, adems de las infecciones bacterianas y fngicas, las infecciones vricas constituyen una
importante causa de morbimortalidad. Aunque es fcil reconocer las lesiones cutneas por VVZ no
ocurre lo mismo con la mayora de las infecciones vricas, por lo que si existe sospecha clnica, deberan utilizarse mtodos adecuados de diagnstico (PCR, biopsia). Se debe valorar el tipo de enfermedad de base, el estado serolgico previo, el tratamiento realizado, el patrn cronolgico que
implica perodos bien definidos con posibilidad de sntomas tardos (LMP, enfermedad linfoproliferativa postrasplante), as como la asociacin de efectos indirectos.
- Inmunodepresin
- Infeccin vrica
Keywords:
- Trasplantation
- Immunodepression
- Viral infections
Abstract
Differential diagnosis of viral complications in immunosuppressed patients
without HIV infection
Transplants and the use of new drugs for cancer and autoimmune diseases are causing an
increase in the number of immunocompromised patients. In addition to bacterial and fungal
infections, viral infections are an important cause of morbidity and mortality in this group, but not
enough attention is normally displayed in the differential diagnosis. Although it is easy to recognize
VZV skin lesions, it is not the case with most viral infections, so if there is clinical suspicion should
be used appropriate diagnostic methods (PCR, biopsy). Should be assessed: type of underlying
disease, previous serological status, treatment given, chronological pattern involving well defined
periods with possibility of delayed symptoms (PML, posttransplantation lymphoproliferative
disorder) and the association of indirect effects.
Introduccin
Los cuadros a los que nos referimos para englobar a los pacientes inmunocomprometidos sin infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) incluyen inmunodeficiencias primarias, trasplante de rgano slido (TOS), trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH), enfermedades autoinmunes y otras condiciones mdicas como la
diabetes o el cncer y su tratamiento (quimioterapia, anticuerpos monoclonales).

Las alteraciones en los mecanismos de defensa pueden
afectar a las barreras cutneas y mucosas, a la inmunidad innata (neutropenia), a la inmunidad celular (trasplantes, inmunosupresores) y la inmunidad humoral (sndromes linfoproliferativos).
Las infecciones vricas constituyen una importante causa
de morbimortalidad en el paciente inmunodeprimido sin in-
2982Medicine. 2014;11(50):2982-6
08_PROTOCO (2982-2986).indd 2982
28/02/14 12:47
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES VRICAS DEL

PACIENTE INMUNODEPRIMIDO SIN INFECCIN POR EL VIH
feccin por el VIH. Los virus involucrados son tanto ADN

(herpesvirus, tales como citomegalovirus [CMV], virus de
Epstein-Barr [VEB], virus de la varicela-zster [VVZ], virus
del herpes simple [VHS], herpes virus humanos tipos 6
[HHV6] y 7 [HHV7]; adenovirus, papovavirus, parvovirus y
hepadnavirus, virus de la hepatitis B, [VHB]) como ARN (ortomixovirus: virus de la gripe A, B, C; paramixovirus: virus
respiratorio sincitial [VSR], virus parainfluenza [PIV], metapneumovirus; flavivirus: virus de la hepatitis C [VHC];
reovirus: rotavirus; picornavirus: rinovirus, enterovirus; norovirus).
Existe relacin entre la alteracin de los mecanismos de
defensa del husped y el virus implicado: los enterovirus
afectan fundamentalmente a enfermos con alteraciones de la
inmunidad humoral; CMV, VHS, VVZ, VEB y adenovirus a
aquellos con afectacin de la inmunidad celular; VHS y
CMV a sujetos con disrupcin de barreras (mucosa oral
y esofgica).
En el mecanismo de infeccin puede intervenir la reactivacin de infecciones previas (CMV, VEB, VHB, VHC,
VVZ) o infecciones desde el donante (herpesvirus); tambin
la hemoterapia es una fuente potencial de infeccin (virus
hepatotropos, HTLV I/II, CMV).
Hay que considerar en el diagnstico la expresin clnica,
el amplio espectro de patgenos involucrados y el perodo de
aparicin de la infeccin (fig. 1). Los virus, por efectos indirectos, pueden contribuir a la prdida del injerto y favorecer
el desarrollo de neoplasias1.
Infecciones especficas
Citomegalovirus
en receptores de trasplante seronegativos, desde el injerto o

hemoderivados3.
Al igual que en otros herpesvirus ocurren fenmenos de
latencia crnica, con virus que infectan los linfocitos B de la
sangre y tejido linfoide.
Se relaciona con algunas neoplasias (linfomas, carcinoma
nasofarngeo). En pacientes inmunodeprimidos puede cursar
con neumona, encefalitis/mielitis, hepatitis y enfermedad
linfoproliferativa postrasplante que puede localizarse en diferentes rganos, incluyendo el trasplantado, con sntomatologa relacionada con su localizacin.
Virus de la varicela-zster
La infeccin en el inmunodeprimido se debe fundamentalmente a la reactivacin y cursa con vesculas dolorosas a lo
largo del recorrido de algn nervio. Menos frecuentemente
se presenta como zster multimetamrico o diseminado o
como varicela. En pacientes trasplantados pueden producirse
complicaciones viscerales graves (hepatitis, pancreatitis, neumonitis, encefalitis) que a veces se desarrollan sin lesiones
drmicas coincidentes o de apariencia atpica4.
Virus del herpes simple

La enfermedad por herpes simple se debe fundamentalmente a la reactivacin. La presentacin es orolabial, genital o
perianal, con vesculas o lceras localizadas; en casos graves
se produce diseminacin cutnea, esofagitis, hepatitis y neumonitis. En los casos atpicos el diagnstico de eleccin se
realiza mediante PCR5.
La infeccin (activa o latente) implica la deteccin de CMV en

el organismo. La enfermedad implica adems la presencia de
una sintomatologa propia del sndrome vrico o de enfermedad invasora. El sndrome vrico se caracteriza por la presencia
de fiebre, leucopenia, trombopenia o elevacin de transaminasas. En la enfermedad invasora hay sntomas y signos en el
rgano afectado (neumona, enfermedad gastrointestinal, hepatitis, encefalitis, retinitis, nefritis, cistitis, miocarditis, pancreatitis); su diagnostico precisa confirmacin histolgica, con
la excepcin de la coriorretinitis y encefalitis.
Por el carcter inmunomodulador que posee el CMV se
le atribuyen efectos indirectos que facilitan la aparicin de
otras infecciones oportunistas y las disfunciones crnicas
de los injertos trasplantados.
Para el diagnstico se utilizan cultivos (shell-vial), serologa, antgeno pp65 y la deteccin de cidos nucleicos de
CMV mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
tcnica de eleccin por su objetividad y rapidez2.
Virus de Epstein-Barr
Se reconocen cada vez con ms frecuencia en pacientes con

inmunidad celular T deprimida, enfermedad injerto contra
husped, TPH y linfopenia. Aunque las manifestaciones clnicas son de las vas respiratorias altas, gastroenteritis o con-
Es la causa de la mononucleosis infecciosa. En el paciente

inmunodeprimido la infeccin se produce por reactivacin o,
La enfermedad ocurre habitualmente por reactivacin. Las

manifestaciones ms frecuentes son neumonitis, hepatitis,
mielosupresin y encefalitis. El diagnstico de eleccin es la
PCR cuantitativa en tiempo real (RT-qPCR) en sangre o
LCR, porque distingue la infeccin activa y el tipo viral
(A/B)6.

Puede ser un posible cofactor para la infeccin por CMV en
trasplantados en quienes se han descrito casos de sndrome
febril, mielitis aguda y efectos indirectos, posiblemente como
resultado de un efecto inmunomodulador7.
Adenovirus
Medicine. 2014;11(50):2982-62983
08_PROTOCO (2982-2986).indd 2983
28/02/14 12:47
< 30 das
Neutropenia
EICH agudo
T
P
H
Das 31-100
> 100 das
Dficit inmunidad celular

EICH agudo-crnico
Dficit inmunidad humoral

EICH crnico
Virus respiratorios: influenza, adenovirus, VSR

VHS
VHH6
VVZ
VEB
CMV
BKV , JCV
< 30 das
Infeccin hospitalaria
T
O
S
Das 31-180
> 180 das

Reactivacin/transmisin injerto
Infecciones comunitarias
Infecciones oportunistas
VHS, HHV6
VHB, VHC (reactivacin)
VHB, VHC (infeccin nueva)

CMV precoz
CMV tardo
VEB, VVZ, influenza, VSR, adenovirus, enterovirus, HMPV

Enfermedad linfoproliferativa
Infecciones virales en funcin del tiempo transcurrido desde el trasplante de rgano

slido (TOS) o de progenitores hematopoyticos (TPH).
Fig. 1.
BKV: virus BK; CMV: citomegalovirus; EICH: enfermedad injerto contra husped; HHV6: herpes virus humano tipos 6; HMPV: metapneumovirus; JCV: virus JC; VEB: virus de Epstein-Barr; VHB:
virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes simple; VSR: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela-zster.
juntivitis y autolimitadas, en inmunodeprimidos pueden causar enfermedad sistmica grave (encefalitis, miocarditis,
neumona, hepatitis, nefritis, cistitis hemorrgica, colitis)8.
En el receptor de TOS, el sitio primario de enfermedad viral
por lo general se relaciona con el rgano trasplantado9.
Virus BK y virus JC
El virus BK en pacientes inmunodeprimidos puede provocar: neumona, cistitis hemorrgica (TPH), nefritis intersticial (trasplante renal), retinitis, colitis o vasculitis10.
La reactivacin del virus JC produce leucoencefalopata
multifocal progresiva (LMP), complicacin rara, en casos de
inmunosupresin por trasplantes o anticuerpos monoclonales (rituximab, natalizumab y alemtuzumab, etc.)11.
Parvovirus B19 (Erythrovirus B19)

Afecta a pacientes con enfermedad hematolgica o trasplante, produciendo aplasia de serie roja; puede motivar disfuncin del injerto, fiebre, exantema, pancitopenia, hepatitis,
miocarditis, enfermedad neurolgica o vasculitis. Se diagnostica con estudio de mdula sea y RT-PCR12.
Virus de la hepatitis B
La inmunosupresin facilita la replicacin vrica, lo que explica la baja tasa de recuperacin espontnea en casos agudos
y la mayor tasa de infeccin crnica. El tratamiento inmunosupresor utilizado en trasplantes o para el tratamiento del
cncer, enfermedades hematolgicas o inflamatorias sistmicas (corticoides, inmunomoduladores, etc.) puede desenca-
2984Medicine. 2010;10(50):000-00
08_PROTOCO (2982-2986).indd 2984
28/02/14 12:47
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES VRICAS DEL

PACIENTE INMUNODEPRIMIDO SIN INFECCIN POR EL VIH
denar su reactivacin. Finalizado el tratamiento quimioterpico puede producirse una reactivacin vrica durante la
reconstitucin del sistema inmune13. Se recomienda un estudio previo de HBsAg, anti-HBc y anti-HBs con el fin de
realizar una profilaxis14.
Virus de la influenza
en pacientes con tumores slidos durante la quimioterapia.

En el trasplante heptico por enfermedad asociada a VHC,
la reinfeccin del injerto es inmediata. Para el diagnstico se
utiliza la serologa y la carga vrica19. El riesgo de reactivacin de la hepatitis C en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con los frmacos inmunosupresores actuales
es menor que el de la hepatitis B20.
En pacientes inmunodeprimidos, en particular los sometidos

a TPH, la incidencia de la infeccin de las vas respiratorias
bajas llega a ser del 7-35 %, con una mortalidad elevada (1528 %). La infeccin por influenza debe sospecharse cuando
aparecen sntomas gripales durante brotes comunitarios y
utilizar mtodos de confirmacin microbiolgica15.
Rotavirus
Virus de la parainfluenza, virus respiratorio

sincitial y metapneumovirus
Norovirus
El PIV causa infeccin respiratoria de las vas respiratorias

altas (sinusitis) evolucionando al tracto inferior en un tercio
de los casos, sobre todo en pacientes con linfopenia o tratamiento esteroideo16.
El VSR causa infeccin respiratoria y produce una significativa morbimortalidad en pacientes trasplantados o sometidos a tratamiento citosttico. El curso clnico puede variar
desde una infeccin leve hasta distrs respiratorio17.
El metapneumovirus (HMPV) se relaciona con el VSR y
causa infeccin de las vas respiratorias18.
Produce diarrea que puede ser grave durante la quimioterapia, TPH o TOS (rin, intestino). Se diagnostica por
RT-PCR, inmunofluorescencia directa o microscopa electrnica21.
Con los adenovirus y rotavirus, son la causa ms comn de

diarrea no bacteriana que es grave en el 5 % de pacientes
sometidos a trasplante hematopoytico, obligando a diferenciar el cuadro de la EICH22.
Rinovirus
Suponen una causa comn de infeccin respiratoria alta,
aunque cada vez con ms frecuencia tambin de neumona
en pacientes inmunodeprimidos23.
Virus de la hepatitis C
Enterovirus
La reactivacin del VHC es ms frecuente en pacientes con

neoplasias hematolgicas y trasplante, pero tambin ocurre
Al igual que los herpesvirus pueden provocar lesiones vesiculosas. Se producen reinfecciones por distintos serotipos.
TABLA 1
Virus involucrados en manifestaciones clnicas distribuidas en funcin del aparato afectado

rgano/sistema afectado
Sntomas/signos/sndrome
Virus involucrados
Piel-mucosas
Rash
HHV6, PBB19, enterovirus
Vesculas
VHS, VVZ, enterovirus
Digestivo
Gastroenteritis
CMV, rotavirus, bocavirus, adenovirus, norovirus
Hepatitis
CMV, VEB, VVZ, HHV6, adenovirus, VHB, VHC
Pancreatitis
CMV, VVZ
Respiratorio
Infeccin de las vas altas
Adenovirus, influenza, PIV, VSR, HRV, HMPV
Neumonitis/neumona
CMV, VEB, VSR, HHV6, adenovirus, influenza, PIV
Genitourinario
Nefritis
BKV, adenovirus
Cistitis hemorrgica
BK, CMV, adenovirus
Neurolgico/ocular
Coriorretinitis, queratitis
CMV, VVZ
Encefalitis
CMV, VEB, HHV6, VHS, VVZ
Leucoencefalopata mutifocal progresiva
JCV
Cardiaco
Miocarditis
CMV, PVB19
Hematolgico
Anemia
PVB19 (aplasia serie roja), VEB (anemia hemoltica)
Pancitopenia
HHV6, CMV, adenovirus y VEB (sndrome hemofagoctico)
Enfermedad linfoproliferativa
Postrasplante, inmunodeficiencia primaria: VEB
Efectos indirectos
Disfuncin del injerto
CMV, PVB19, HHV7
BKV: virus BK; CMV: citomegalovirus; HHV6: herpes virus humano tipo 6; HHV7: herpes virus humanos tipos 7; HMPV: metapneumovirus; HRV: rinovirus; JCV: virus JC; PBB19: parvovirus B19; PIV: virus
parainfluenza; VEB: virus de Epstein-Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes simple; VSR: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela-zster.
Medicine. 2014;11(50):2982-62985
08_PROTOCO (2982-2986).indd 2985
28/02/14 12:47
Bibliografa
Inmunodeficiencia
Primaria
Trasplante hematopoytico
Trasplante de rgano solido
Medicamentos

Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
Sintomatologa compatible con infeccin viral
1. Salavert M, Granada R, Daz A, Zaragoza R. Role of viral infec

tions in immunosuppressed patients. Med Intensiva. 2011;35:117-25.
2. Emery V, Zuckerman M, Jackson G, Aitken C, Osman H, Pagli
uca A, et al. Management of cytomegalovirus infection in haemopoi-
Estudios microbiolgicos
Serologa
Cultivos
Deteccin de antgeno
Carga viral
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
etic stem cell transplantation. Br J Haematol. 2013;162:25-39.
3. Weikert BC, Blumberg EA. Viral infection after renal transplan

tation: surveillance and management. Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3Suppl2:S76-86.
Confirmacin histolgica
Tratamiento
4. Miller GG, Dummer JS. Herpes simplex and varicella zoster viruses: for
gotten but not gone. Am J Transplant. 2007;7:741-7.
5. Zuckerman R, Wald A. Herpes simplex virus infections in solid organ
transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9Suppl4:S104-7.

6. Abdel Massih RC, Razonable RR. Human herpesvirus 6 infections after
liver transplantation. World J Gastroenterol. 2009;15:2561-9.

7. Razonable RR, Zerr DM. HHV-6, HHV-7 and HHV-8 in solid organ
transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9Suppl4:S100-3.

8. Matthes-Martin S, Feuchtinger T, Shaw PJ, Engelhard D, Hirsch
HH, Cordonnier C, et al. European guidelines for diagnosis and
Esquema a seguir en procesos

diagnsticos ante la sospecha de una
infeccin viral en enfermos con
inmunodepresin no causada por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Fig. 2.
Aunque la sintomatologa es autolimitada y generalmente

benigna, algunos miembros del grupo pueden producir infecciones del sistema nervioso central, aparato digestivo y
msculo24.
Diagnstico diferencial
En el paciente inmunodeprimido la aparicin de sntomas y signos clnicos (tabla 1) compatibles con infeccin
vrica deber poner en marcha una secuencia de estudios que
confirmen la sospecha (fig. 2).
treatment of adenovirus infection in leukemia and stem cell transplantation: summary of ECIL-4 (2011). Transpl Infect Dis.
2012;14:555-63.
Echavarra M. Adenoviruses in immunocompromised hosts. Clin Microbiol Rev. 2008;21:704-15.
Bennett SM, Broekema NM, Imperiale MJ. BK polyomavirus: emerging
pathogen. Microbes Infect. 2012;14:672-83.
Keene DL, Legare C, Taylor E, Gallivan J, Cawthorn GM, Vu D.
Monoclonal antibodies and progressive multifocal leukoencephalopathy. Can J Neurol Sci. 2011;38:565-71.
Florea AV, Ionescu DN, Melhem MF. Parvovirus B19 infection in the
immunocompromised host. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:799-804.
Pol S. Management of HBV in immunocompromised patients.
Liver Int. 2013;33Suppl1:182-7.
Artz AS, Somerfield MR, Feld JJ, Giusti AF, Kramer BS, Sabichi
AL, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical
opinion: chronic hepatitis B virus infection screening in patients
receiving cytotoxic chemotherapy for treatment of malignant diseases. J Clin Oncol. 2010;28:3199-202.
Shah DP, Ghantoji SS, Mulanovich VE, Ariza-Heredia EJ, Chemaly RF. Management of respiratory viral infections in hematopoietic cell transplant recipients. Am J Blood Res. 2012;2:203-18.
Falsey AR. Current management of parainfluenza pneumonitis in immunocompromised patients: a review. Infect Drug Resist. 2012;5:121-7.
Hynicka LM, Ensor CR. Prophylaxis and treatment of respiratory syncytial virus in adult immunocompromised patients. Ann Pharmacother.
2012;46:558-66.
Haas LE, Thijsen SF, van Elden L, Heemstra KA. Human metapneumovirus in adults. Viruses. 2013;5:87-110.
Mahale P, Kontoyiannis DP, Chemaly RF, Jiang Y, Hwang JP, Davila M,
et al. Acute exacerbation and reactivation of chronic hepatitis C virus
infection in cancer patients. J Hepatol. 2012;57:1177-85.
Zignego AL, Giannini C, Gragnani L, Piluso A, Fognani E. Hepatitis C
virus infection in the immunocompromised host: a complex scenario with
variable clinical impact. J Transl Med. 2012;10:158.
Adeyi OA, Costa G, Abu-Elmagd KM, Wu T. Rotavirus infection in adult
small intestine allografts: a clinicopathological study of a cohort of 23
patients. Am J Transplant. 2010;10:2683-9.
Krones E, Hgenauer C. Diarrhea in the immunocompromised patient.
Gastroenterol Clin North Am. 2012;41:677-701.
Jacobs SE, Soave R, Shore TB, Satlin MJ, Schuetz AN, Magro C, et al.
Human rhinovirus infections of the lower respiratory tract in hematopoietic stem cell transplant recipients. Transpl Infect Dis. 2013;15(5):474-86.
Ahmed R, Buckland M, Davies L, Halmagyi GM, Rogers SL, Oberste S,
et al. Enterovirus 71 meningoencephalitis complicating rituximab therapy. J Neurol Sci. 2011;305:149-51.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
2986Medicine. 2010;10(50):000-00
08_PROTOCO (2982-2986).indd 2986
28/02/14 12:47

con fiebre y manifestaciones clnicas
hemorrgicas
M. Montes de Oca Arjona, P. Martn Peral, A. Martn Aspas y A. Arizcorreta Yarza
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Fiebre
Ante la presencia de fiebre y manifestaciones hemorrgicas, hay que descartar situaciones que implican riesgo vital para el paciente, por lo que es prioritario valorar la posibilidad de una situacin
de coagulacin intravascular diseminada que en muchos casos estar asociada a un proceso infeccioso. En pacientes procedentes de regiones tropicales es vital descartar el paludismo y valorar
la posibilidad de infeccin meningoccica y fiebre hemorrgica vrica si se dan las circunstancias
epidemiolgicas adecuadas para ello.
- Hemorragia
- Coagulopata
- Trpico
Keywords:
Abstract
- Fever
Differential diagnosis of patients with fever and hemorrhagic manifestations
- Haemorrhage
- Coagulopathy
- Tropic
In the face of fever and haemorrhagic manifestations we must rule out vital risk situations for the
patient. In these cases is priority to assess the possibility of a disseminated intravascular
coagulation, in many cases will be associated with an infectious process. In patients from tropical
countries malaria must rule out, as well as meningococcal infection and viral hemorrhagic fever if
given the epidemiological circumstances suitable.
Introduccin
La presencia de fiebre acompaada de manifestaciones hemorrgicas debe alertarnos sobre procesos, infecciosos y no
infecciosos, que implican riesgo vital para el paciente. Cualquier situacin de sepsis puede llevar a un estado de coagulacin intravascular diseminada (CID) y alteracin en el
nmero y funcionalidad plaquetaria que d lugar a manifestaciones hemorrgicas, especialmente en caso de pacientes
inmunodeprimidos. Sin embargo, tambin existen determinados agentes etiolgicos que tienen la capacidad de producir manifestaciones hemorrgicas de forma caracterstica en
su presentacin clnica, especialmente en regiones tropicales.
El aumento de viajes a pases tropicales y la implicacin
internacional en situaciones de conflicto y desastres naturales conlleva un aumento del riesgo de importacin de pat-
genos que pueden presentar en su evolucin estas manifestaciones clnicas, como es el caso de las fiebres hemorrgicas
vricas (FHV). El potencial de transmisin de persona a persona que poseen algunos de los virus responsables de estas
enfermedades y su capacidad para producir enfermedades
graves hacen que la identificaron de estas infecciones sea de
crucial importancia.
Evaluacin clnica
A la hora de evaluar a un paciente con fiebre y manifestaciones hemorrgicas debe hacerse especial hincapi en las causas de fiebres potencialmente letales, tratables y transmisibles. En primer lugar, debe descartarse la presencia de CID.
Esta se caracteriza por manifestaciones hemorrgicas o
Medicine. 2014;11(50):2987-902987
09_PROTOCO (2987-2990).indd 2987
28/02/14 12:46
trombticas y alteraciones en pruebas especficas de laboratorio que se resumen en la figura 11. La sepsis grave es la
causa ms frecuente de CID aguda. Cualquier microorganismo puede potencialmente causar un cuadro de CID, aunque
se produce con ms frecuencia en el curso de infecciones
bacterianas, como las producidas por meningococo y bacilos
gramnegativos. Aparece en un tercio de los casos de sepsis
grave y es predictor independiente de mortalidad. Es caracterstica de la CID asociada a sepsis la presencia de reas de
necrosis e infartos en la microcirculacin cutnea (prpura
fulminante) aunque tambin puede haber hemorragias en
piel y mucosas como primera manifestacin2. Dichas hemorragias pueden ser de gravedad extrema cuando se localizan
en el tracto gastrointestinal, pulmn, sistema nervioso central, rbita, rin o glndula adrenal (sndrome de Waterhouse-Friderichsen). Es ms comn en el caso de la meningococemia o endocarditis infecciosa, procesos presentes en
nuestro medio, o de infecciones por rickettsias. La lepstospirosis y el tifus, ms prevalentes en regiones tropicales, pueden presentar manifestaciones hemorrgicas en su evolucin.
Adems de la sepsis grave, los politraumatismos, ciertos
tumores, complicaciones obsttricas, malformaciones vasculares, la inoculacin de toxinas como el veneno de serpiente y
reacciones alrgicas graves pueden llevar una CID (tabla 1)1.
Una vez descartada la CID en el diagnstico diferencial
de un paciente que presenta fiebre y hemorragias, hay que
plantear otras posibilidades como la prpura trombtica
trombocitopnica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico
(SHU), desencadenados en la mayora de los casos a su vez
por un proceso infeccioso, como puede ocurrir tambin en el
sndrome hemofagoctico (SHF). El SHF es un proceso primario o reactivo a diferentes procesos (infecciones, enfermedades autoinmunes o neoplasias) que puede evolucionar en
poco tiempo de forma fulminante a un fallo multiorgnico
con coagulopata y manifestaciones hemorrgicas. Las vasculitis pueden cursar con fiebre y manifestaciones hemorrgicas que van a depender del rgano afectado. La afectacin
cutnea puede manifestarse como lesiones purpricas hemorrgicas, y es caracterstica de la vasculitis leucocitoclstica,
del sndrome de Schlein-Henoch y de la poliarteritis nodosa (PAN). La vasculitis leucocitoclstica puede estar desencadenada a su vez por agentes infecciosos como el virus de la
gripe, virus de la hepatitis B y C, virus del herpes, virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y Mycoplasma spp.3.
Otras posibilidades se incluyen en la figura 1 y la tabla 1.
Consideraciones en el paciente procedente

del trpico
Si el paciente procede de una regin tropical, adems de considerar inicialmente la posibilidad de infeccin por meningococo, endmica en frica central, es vital descartar la infeccin por Plasmodium falciparum. La malaria sigue siendo la
primera causa de fiebre con manifestaciones hemorrgicas
en pacientes procedentes del trpico, y el tratamiento precoz
es crucial para modificar el pronstico de la enfermedad.
Adems, hay que tener en cuenta que las infecciones mlti-
TABLA 1
Causas de coagulacin intravascular diseminada

Sepsis
Bacterias
Virus
Parsitos
Rickettsia
Hongos
Traumatismos
Lesiones en el sistema nervioso central
Politraumatismos
Quemaduras
Embolia grasa
Neoplasias
Tumores slidos (especialmente adenocarcinomas metastsicos)
Quimioterapia
Sndrome de Trousseau
Sndrome de lisis tumoral
Complicaciones obsttricas
Embolia de lquido amnitico
Abruptio placentae
Placenta previa
Feto muerto retenido
Aborto teraputico
Sndrome HELLP (hemolisis, trombopenia, alteracin heptica)
Atona uterina
Necrosis cortical renal
Malformaciones vasculares
Aneurisma de aorta abdominal
Hemangioma gigante (sndrome de Kassabach-Merrit)
Toxinas
Venenos de serpiente
Sobredosis de anfetaminas
Alteraciones inmunolgicas
Reacciones alrgicas graves
Rechazo agudo de trasplante
Reaccin hemoltica transfusional
Miscelnea
Shock
Parada cardaca
Golpe de calor
ples son comunes en los trpicos y el aislamiento de Plasmodium no excluye otras infecciones graves que lleven a una
situacin de CID o una FHV4. La peste septicmica, causada
por Yersinia pestis, cursa con endotoxemia fulminante, en la
que caractersticamente aparecen ndulos necrticos en zonas acras, equimosis y hemorragias en el contexto de un estado de CID. En la leptospirosis, la forma clnica ms grave,
conocida como enfermedad de Weil, cursa con afectacin
multisistmica y fenmenos hemorrgicos, pero es poco frecuente (5-10 % del total de leptospirosis).
Las FHV son un grupo de enfermedades causadas por
distintos virus pertenecientes a 4 familias del grupo arbovirus: Buyanviridae (Crimea-Congo, valle del Rift y Hantavirus), Arenaviridae (virus de la fiebre de Lassa y fiebres hemorrgicas americanas), Filoviridae (enfermedad de Marburg y
2988Medicine. 2014;11(50):2987-90
09_PROTOCO (2987-2990).indd 2988
28/02/14 12:46
Fiebre y manifestaciones hemorrgicas
Descartar CID
Estancia reciente en el trpico ?
Plaquetopenia 50.000-100.000/mm3
Alargamiento en TTPA y TP
Aumento PDF y dmeros D
Hipofibrinogenemia
Esquistocitos en sangre perifrica
Descartar paludismo mediante frotis y gota gruesa

Considerar meningococo
Bacterias
Sepsis bacteriana (BGN)
Meningococo
Rickettsias
Fiebre tifoidea
Leptospira
Borrelia (B. duttoni)
Peste septicmica
Bartonella (angiomatosis bacilar)
Shigella
Endocarditis infecciosa
Hepatitis fulminante
Neoplasias
Procesos hematolgicos
PTT/SHU
Sndrome hemofagoctico
Vasculitis y colagenosis
Piel: Schonlein-Henoch, PAN,
vasculitis leucocitoclstica
Digestivo: PAN, Schonlein-Henoch
Pulmn: Sndrome de Churg-Strauss,
granulomatosis de Wegener,
poliarteritis microscpica
Considerar FHV si historia de exposicin rural en rea endmica en las

3 semanas previas o contacto con enfermo afectado por un brote
frica
Sudeste Asitico
merica Central
y del Sur
FH Crimea Congo
Fiebre del valle del Rift
Lassa
Lujo
bola y Marburg
Fiebre amarilla
Dengue hemorrgico
Arenavirus del Nuevo

Mundo (Junn, Machupo,
Guaranito y Sabia)
Fiebre amarilla
(Sudamrica)
Dengue hemorrgico
Hantavirus
Dengue hemorrgico
Notificacin urgente del caso

Europa Oriental
Hantavirus
FHV Crimea-Congo
Oriente Medio
Hantavirus
Fiebre del valle del Rift
Omsk
FHV Crimea- Congo
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del enfermo con fiebre y manifestaciones hemorrgicas.
BGN: bacilos gramnegativos; CID: coagulacin intravascular diseminada; FHV: fiebre hemorrgica viral; PAN: poliarteritis nodosa; PDF: productos de degradacin de la fibrina; PTT/SHU: prpura trombtica trombocitopnica/sndrome hemoltico urmico; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
del bola) y Flaviridae (fiebre amarilla y dengue). Su distribucin, modos de transmisin y el curso clnico de la enfermedad varan dependiendo del tipo de virus (tabla 2), pero
todos ellos pueden producir un sndrome de fiebre hemorrgica caracterizado por fiebre elevada, afectacin multisistmica y aumento de la permeabilidad vascular, en ocasiones
con manifestaciones hemorrgicas que evolucionan rpidamente a la muerte5. Entre los virus causantes de FHV transmisibles de persona a persona se incluyen las fiebres de Lassa, bola y Marburg (frica); fiebre de Junn y de Machupo
(Argentina y Bolivia) y fiebre hemorrgica de Crimea-Congo (frica, Asia, Europa Oriental). La transmisin interhumana se produce por contacto fsico directo con un caso
sintomtico o un fallecido, con la sangre o fluidos corporales.
La presentacin clnica de la FHV es muy variada y en
las fases iniciales inespecfica, con aparicin de fiebre, artromialgias, cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, conjuntivitis, faringitis y sntomas respiratorios. La fiebre no sigue un patrn especial.
Las manifestaciones hemorrgicas ocurren en una minora de los enfermos, en funcin de la capacidad patognica
del agente etiolgico, siendo ms comunes en el caso de
FHV del bola y de Marburg. Las manifestaciones hemorrgicas incluyen petequias, gingivorragias, epistaxis, hemoptisis, hematuria, sangrado digestivo o hemorragias en los
puntos de puncin5.
En la mayor parte de los casos puede excluirse o disminuir la probabilidad de una FHV mediante criterios epidemiolgicos, por lo que la historia de exposicin es fundamental. El periodo de incubacin vara entre 3 y 21 das. Por
Medicine. 2014;11(50):2987-902989
09_PROTOCO (2987-2990).indd 2989
28/02/14 12:46

TABLA 2
Diagnstico diferencial de las fiebres hemorrgicas virales

Manifestaciones
Virus
Incubacin Inicio
clnicas caractersticas
Hemorragias
Distribucin
Dengue (1-4)
3-15 das
Agudo

Rubefaccion facial.
Moderada
Exantema maculopapular
confluente
Transmisin
interhumana Vector
Sudeste Asitico,
No
Mosquitos Aedes
Amrica Latina,

Caribe, frica

Fiebre amarilla
3-6 das
Agudo
Ictericia cutnea
Graves
Amrica Latina y
No

frica Subsahariana

Mosquito Aedes
en frica y
Haemagogus y
Sabethes en Amrica
Mortalidad
2-10 %
20-50 %
Fiebre Kyasanur
3-8 das
Agudo

Erupcin vesicular
Leves
Sudoeste de la India
No
Garrapata
o popular en paladar
Afectacin SNC
0,5-9 %
Fiebre Omsk
3-8 das
Agudo

Erupcin vesicular o
Leves
Oeste de Siberia
No
Garrapata
popular en paladar.
Afectacin pulmonar
y SNC
0,5-10 %
Marburg o bola
3-16 das
Agudo

Graves
frica Subsahariana
S
Lesiones herpticas
y Filipinas
en orofaringe
25-90 %
Fiebre de Lassa
3-21 das
Gradual

Exantema petequial
Ligera
frica Subsaharina
S
o maculopapular
del Oeste
Faringitis exudativa
15-30 %
Arenavirus americanos 5-16 das

Gradual
(Junn, Machupo,
Sabia, Guaranito)

Erupcin eritematosa
Moderadas
en tronco y cara,
a veces descamativa.
Faringitis exudativa (Junn)
2-15 %
15-30 %
Sudamrica
(Argentina, Bolivia,
Brasil y Venezuela
respectivamente)
Crimea-Congo
3-12 das
Agudo
Rubefaccin facial.
Graves

Erupcin petequial

Europa del Este,

Asia (Pakistn,
Afganistn, China)
y frica
Valle del Rift

2-5 das
Agudo

Graves
difuso poco marcado
Hemorragia retiniana (10 %)
Ictericia.
Encefalitis (1/200)
frica Subsahariana, No
Mosquitos Aedes
Egipto y Oriente Medio
(Yemen y Arabia
Saudita)

<1%
Hantavirus
2-40 das
Agudo
(Hantaan, Puumala,
Seoul, Dobrava)

Petequias y
Moderada
microvesculas en
paladar.
Sndrome renal
Asia (China y Corea),

antigua URSS
Balcanes
2-5 %
tanto, la aparicin en las tres semanas previas de los sntomas

anteriormente descritos en una persona con historia de exposicin rural en un rea endmica, ya sea por presentar historia de contacto con un enfermo afectado por un brote epidmico o por exposicin prolongada a animales que actan
como reservorios (murcilagos o primates en el caso de la
enfermedad del bola o de Marburg o roedores en el caso de
las familias Arenavirus, Bunyavirus y Flavivirus) debe considerarse como un caso sospechoso de fiebre hemorrgica vrica
y debe llevar a tomar las medidas oportunas de aislamiento,
as como la notificacin urgente a las autoridades competentes hasta la confirmacin del caso6.
No
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Pramo JA. Coagulacin intravascular diseminada. Med Clin.
2006;127:785-9.
2. Zerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated intravascular coagu
lation in sepsis. Chest. 2005;128:2864-75.
3. Gonzlez-Gay MA, Gacra Porrua C, Salvarinni C, Lo Socoo G, Pujol
DM. Cutaneous vasculitis: a diagnostic appproach. Clin Exp Rheumatol.

2003;21:85-8.
4. Wattal C, Neeraj G. Infectious disease emergencies in returning
travelers. Med Clin N Am. 2012;96:1225-55

5. Domingo Carrasco C, Gascn-Bustrenga J. Dengue y otras fie
bres hemorrgicas virales. Enferm infecc Microb Clin. 2005;23:61526.
6. Gilsdorf A, Morgan D, Leitmeyer K. Guidance for contact tracing of
cases of Lassa fever, bola o Marburg haemorrhagic fever on an airplane:
results of a European expert consultation. BMC Public Health.

2012;12:1014-7.
2990Medicine. 2014;11(50):2987-90
09_PROTOCO (2987-2990).indd 2990
28/02/14 12:46
CASOS CLNICOS
Varn de 31 aos con fiebre y rash cutneo

D. Gutirrez Saborido, P. Martn Peral, C. Collado Prez y P. Lpez Grosso
Caso clnico
aciente varn de 31 aos que acude a consultas externas con un cuadro de 10

das de evolucin consistente en astenia intensa que haba ido en aumento en
los ltimos das, sudoracin profusa junto a hiporexia y fiebre de 39,2 C sin
clara periodicidad nocturna. Presentaba tos no productiva coincidiendo con el
inicio del cuadro, odinofagia leve y dolor torcico en ambos costados que se
agravaba con los movimientos respiratorios y la tos, sin disnea concomitante.
Adems mostraba cefalea frontal leve que mejoraba con paracetamol y metamizol desde el comienzo. En las ltimas 24 horas refiere la aparicin de lesiones
cutneas eritematosas de comienzo en la cara, no claramente pruriginosas y con
extensin caudal.
Entre sus antecedentes personales presentaba hiperuricemia sin episodios de
artritis previas. No tena hbitos txicos, no haba realizado viajes recientes al
extranjero y no reconoca relaciones sexuales de riesgo en los ltimos meses. No
viva en medio rural ni haba estado en el campo en el ltimo mes. No recordaba
picaduras de insectos. Haba recibido tratamiento en los das previos con doxiciclina, a pesar de la cual persista la fiebre.
En la exploracin fsica presentaba buen estado general y las constantes vitales dentro de la normalidad. Presentaba un nivel de conciencia conservado en
todo momento. Se palpaban algunas adenopatas laterocervicales no mayores de
1 cm, dolorosas con la movilizacin. El exantema era morbiliforme con afectacin de la cara, la regin toracoabdominal y los miembros superiores, siendo
confluente en algunas zonas (fig. 1). La auscultacin cardiopulmonar fue normal,
al igual que el resto de la exploracin fsica.
La radiografa de trax era normal. En el hemograma se detect una trombopenia (58.000/ul) sin alteraciones en las otras series. La bioqumica srica demostr una elevacin de transaminasas (GPT 366 U/l, GOT 184 U/l); el resto de la
bioqumica y las pruebas de coagulacin realizadas no presentaron alteraciones
relevantes.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2014;11(50):2991e1-e32991e1
10 CASO CLINICO (2991).indd 1
28/02/14 12:45
Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
El paciente presenta fiebre de algo ms de 1 semana de
evolucin, sin claros signos de focalidad de la misma. Las
pruebas que aporta a su ingreso como la radiografa de trax
o la analtica no permiten dilucidar la etiologa del cuadro,
por lo tanto se tratara de una fiebre de duracin intermedia1.
El inicio abrupto del proceso, el curso breve del mismo,
la edad del paciente, la ausencia de exposicin a frmacos
potencialmente implicados y la aparicin de un exantema
generalizado orientara a una causa infecciosa.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Dado que se trata de un proceso febril con exantema asociado de probable origen infeccioso, se extrajeron hemocultivos seriados a fin de confirmar algunas entidades clnicas
que se manifiestan como fiebre exantemtica y que cursaran
con bacteriemia asociada, como son la endocarditis, la meningococemia o la fiebre tifoidea2. No se observ crecimiento en los medios de cultivo habituales.
Se realiz una ecografa abdominal ante la presencia de
trombopenia, que podra asociarse con esplenomegalia en el
contexto de un sndrome mononuclesido. El resultado de la
misma evidenci una esplenomegalia de 14 cm de dimetro
mayor con discreta cantidad de lquido libre a nivel plvico.
Debido al contexto epidemiolgico del paciente, se podran descartar algunas entidades causantes de fiebre y rash
cutneo como seran aquellas limitadas a determinadas reas
geogrficas que no corresponden a la del paciente, como por
ejemplo el dengue, la fiebre manchada de las Montaas Rocosas o la producida por especies de hongos endmicas de
otros pases como blastomyces o coccidioides. Asimismo, al
tratarse de un adulto se podran excluir aquellas causas que
suelen afectar casi de forma exclusiva a la infancia, como sera la fiebre reumtica o la enfermedad de Kawasaki3. La ausencia de actividades sexuales de riesgo y de hallazgos en la
exploracin fsica dirigida haran poco probables determinadas enfermedades de transmisin sexual capaces de producir
fiebre asociada a exantema, como son la enfermedad gonoccica diseminada, fase secundaria de la sfilis o la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). No
obstante se realiz serologa de sfilis y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que resultaron negativas.
Una de las principales causas en nuestro medio de fiebre
de duracin intermedia es la fiebre Q4, producida por Coxiella burneti que, en ocasiones, asocia manifestaciones cutneas
y se relaciona con el medio rural, aunque se han descrito
numerosos casos de enfermedad en el medio urbano. Las diferentes especies de Rickettsia, como R. conorii o R. typhi causaran frecuentemente la aparicin de exantema generalizado
que, en ocasiones, afectara a palmas y plantas. Se transmiten
mediante la picadura de garrapata en el caso de R. conorii o la
pulga de la rata o el gato en R. typhi.
La infeccin por Mycoplasma pneumoniae que frecuentemente afecta a nios tambin se describe en adultos jvenes,
produciendo clnica de fiebre, tos seca, mialgias y puede asociar la aparicin de rash eritematoso.
Se realizaron test serolgicos frente a Coxiella burnetii,
R. conorii y Mycoplasma que resultaron negativos. Ello, junto
a la ausencia de respuesta favorable tras la toma de doxiciclina, falta de contacto con el medio rural e inexistencia de picaduras de insectos recientes en el paciente hacen improbable su papel etiolgico. Tambin se realizaron test serolgicos
frente a Brucella y Toxoplasma, entidades que se describen
como posibles agentes relacionados con la aparicin de fiebre y rash, que finalmente resultaron negativos.
Cul sera la sospecha

diagnstica actual?
Dado que se trata de un sndrome febril de corta evolucin con sntomas como tos seca, odinofagia y cefalea, junto
a exantema asociado y falta de respuesta al tratamiento antibitico pensamos que se trate muy probablemente de un
sndrome febril de origen vrico. Numerosos virus son capaces de producir manifestaciones cutneas (tabla 1). Los ms
frecuentes agentes vricos productores de fiebre de duracin
intermedia en nuestro medio son el virus de Epstein-Barr, el
citomegalovirus (CMV) y el parvovirus B194. La aparicin de
Fig. 1. Exantema morbiliforme.
e2Medicine. 2014;11(50):2991e1-e3
28/02/14 12:45
VARN DE 31 AOS CON FIEBRE Y RASH CUTNEO

TABLA 1
Diagnstico diferencial de las enfermedades virales exantemticas

Enfermedad/etiologa Descripcin
Sarampin (Paramyxovirus)
Lesiones separadas maculopapulares
Se hacen confluentes en forma de rash
Se distribuyen desde la raz del cabello en sentido craneocaudal
Manchas de Koplik
Duracin mayor de 3 das
Rubola (togavirus)
Se distribuyen desde la zona de implantacin del cabello en sentido craneocaudal
Blanquean a medida que se extienden las lesiones
Manchas de Forschheimer
Eritema infeccioso o quinto grado de enfermedad (Parvovirus B19) Apariencia de mejillas abofeteadas seguido de infiltrado reticular que acaba desvanecindose al
cabo de 3 semanas, ms raramente afectacin de pies y manos
Exantema sbito o sexto grado de enfermedad (herpesvirus humano tipo 6)
Erupcin difusa maculopapular en tronco y cuello
Habitualmente se resuelve en las primeras 48 horas
Primoinfeccin por el VIH (VIH)
Mculas y ppulas difusas de forma inespecfica
Menos frecuentemente rash urticarial o vesicular
Pueden aparecer lceras orales o genitales
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr) Erupcin maculopapular difusa (5 % de los casos, alcanza el 90 % en los casos que reciben
ampicilina)

Urticaria, petequias ms raramente
Edemas periorbitarios
Petequias en paladar
Otros exantemas vricos (virus ECHO 2, 4, 9, 11, 16, 19, 25; Coxsackie A9, B1, B5)
Amplio rango de lesiones cutneas que, en ocasiones, simula sarampin o rubola
Dengue (virus del dengue)
Rash en el 50 % de los casos
Inicialmente rubor difuso, posteriormente aparicin de rash maculopapular
Comienza en tronco y posterior diseminacin a extremidades y cara
Fiebre de chikungunya (virus chikungunya) Erupcin maculopapular, prominente en extremidades superiores y cara, pero tambin puede ocurrir
en el tronco y las extremidades inferiores
Enfermedad mano-pie-boca (virus Coxsackie A16 ms frecuente) Vesculas, erosiones en boca; ppulas de 0,25 cm de dimetro aproximadamente en manos con halo
eritematoso que, posteriormente, se transforman en vesculas
Varicela (virus varicela-zster) Mculas de 2-3 mm que se transforman en ppulas y, posteriormente, en vesculas y pstulas sobre
una base eritematosa. Costras como estadio final

Intensamente pruriginosas
Distribucin centrpeta. Pueden afectar a cuero cabelludo y mucosas
Las lesiones tienen diferentes estadios evolutivos
Viruela (virus viruela) Mculas rojas en lengua y paladar que evolucionan a ppulas y vesculas. Las lesiones aparecen
inicialmente en la cara. Distribucin de forma centrfuga desde tronco a las extremidades. Lesiones
en el mismo estadio evolutivo
Primoinfeccin por virus herpes simple (virus herpes simple) Eritema rpidamente seguido por la aparicin de vesculas agrupadas que pueden transformarse en
pstulas que se ulceran, especialmente en superficies mucosas

Lesiones en sitios de inoculacin: gingivoestomatitis en VHS-1 y lesiones genitales en VHS-2
Enfermedad recurrente con sntomas ms leves locales
Infeccin por virus herpes diseminado (virus varicela-zster o herpes simple)
Zster cutneo diseminado: > 25 lesiones fuera del dermatomo afecto
Herpes simple diseminado: lesiones mucocutneas extensas en ausencia de diseminacin, en

ocasiones sobre piel eccematosa

Afectacin visceral posible
Rash petequial enteroviral Lesiones petequiales diseminadas (pueden ser tambin maculopapulares, vesiculares o urticariales)
(habitualmente virus ECHO 9 o virus Coxsackie A9)
Fiebre viral hemorrgica (arbovirus incluido dengue y adenovirus)
Rash petequial
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHS: virus del herpes simple.
exantema con distribucin craneocaudal respetando palmas

y plantas como el de nuestro caso (fig. 1), se asocia con mayor
frecuencia a especies de virus ECHO y virus Coxsackie, as
como el virus de sarampin o rubola.
Cul fue el procedimiento

diagnstico de confirmacin?
Las determinaciones realizadas frente a virus de EpsteinBarr, CMV, parvovirus B19 o Coxsackie fueron negativas. Se
realiz un estudio serolgico frente a virus del sarampin

con positividad para anticuerpos tipo IgM. Se repiti la determinacin a los 10 das, confirmndose el resultado con
positivizacin tanto de Ig M como Ig G.
El diagnstico final fue infeccin aguda por el virus del
sarampin.
El paciente no haba recibido vacunacin previa ni haba
estado en contacto directo con otros casos afectos. Se describieron varios casos de sarampin concomitantes en la misma
localidad que nuestro paciente.
No se ha conseguido la erradicacin del sarampin a pesar de las medidas aplicadas como la vacunacin intensiva.
Medicine. 2014;11(50):2991e1-e3e3
28/02/14 12:45
Se estima que el porcentaje de fracaso de adquisicin de inmunidad tras la vacunacin estara en torno al 5 % a los 1015 aos de la misma. Se siguen registrando brotes de la enfermedad en el continente europeo5.
Cul fue el planteamiento

teraputico?
No existe un tratamiento antivrico eficaz dirigido contra
el virus del sarampin. Algunos frmacos como ribavirina,
interfern alfa y otros antivricos han sido utilizados para el
tratamiento de cuadros graves, particularmente los casos de
afectacin del sistema nervioso central5. La resolucin de la
fiebre suele producirse en las primeras 48-72 horas tras
la aparicin del exantema, algo que sucedi en nuestro caso.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1. Bernabeu-Wittel M, Cordero E, Viciana P, Pachn J. Etiologa y criterios
de ingreso del sndrome febril sin focalidad. Med Clin (Barc).

1999;113:718-9.
2. Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis Clin North Am.
1996;10:101-10.
3. Ely JW, Seabury Stone M. The generalized rash: part II. Diagnos
tic approach. Am Fam Physician. 2010;81:735-9.
4. Espinosa N, Caas E, Bernabeu-Wittel M, Martn A, Viciana P,
Pachn J.et al. Cambios en el espectro etiolgico de la fiebre de

duracin intermedia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:41620.
5. Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet. 2012;379:153-64.
e4Medicine. 2014;11(50):2991e1-e3
28/02/14 12:45

Enfermedades Infecciosas (II) - Infecciones Víricas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Enfermedades Infecciosas (II) - Infecciones Víricas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/06/2014.

Viriasis respiratorias. Gripe

importante (en EE. UU. se estima un total de 21 millones de

02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2939

Caractersticas de los principales virus respiratorios

Resfriado comn. Sndrome agudo respiratorio grave (SARS)

Infeccin respiratoria alta o baja

Virus respiratorio sincitial

Bronquiolitis aguda del lactante

duce una inmunidad adaptativa duradera y completa, y en

Clasificacin etiolgica y estructura

Diferencias entre los tipos de influenza A, B y C

02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2940

VIRIASIS RESPIRATORIAS. GRIPE

Manifestaciones clnicas e historia natural

02 ACTUALIZ (2939-2945).indd 2941