INVESTIGACION DE ACCIDENTES

E INDICADORES DE SST

INTRODUCCION
En el presente informe se detalla el suceso ocurrido con fecha 13 de enero del
2015 en la refinera Talara, ubicada en la provincia Talara, departamento de
Piura.
Se aplica la metodologa SCRA a fin de precisar con exactitud los hechos que
dieron lugar a la ocurrencia de un accidente laboral, durante el desarrollo de
trabajos de mantenimiento en el rea elctrica, estableciendo a su vez las
medidas preventivas correspondientes.

OBJETIVO
Determinar los factores de riesgos que intervinieron en la gnesis del
accidente laboral, analizando las posibles causas y situaciones
presentes en el lugar del accidente.

BASE LEGAL
Ley 29783 Ley de seguridad y salud ocupacional
Artculo 42. Investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes
La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados
con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite identificar los
factores de riesgo en la organizacin, las causas inmediatas (actos y
condiciones sub-estndares), las causas bsicas (factores personales y
factores del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo, para la planificacin de la accin correctiva
pertinente
DS-005-2012-TR Reglamento de la ley de seguridad y salud ocupacional

Artculo 42.- Son funciones del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo

Analizar y emitir informes de las estadsticas de los incidentes, accidentes y
enfermedades ocupacionales ocurridas en el lugar de trabajo

ESTANDARES INTERNACIONALES APLICABLES

Institute of Electrical & Electronics Engineers-Standard 1584

El IEEE Standard 1584 Guide to Performing Arc-Flash Hazard

calculations

Occupational Health & Safety Act-Applicable regulations

US National Fire Protection Association-Standard NFPA-70E

ESTANDARES INTERNACIONALES APLICABLES

US National Fire Protection Association-Standard NFPA-70E

La norma NFPA-70E exige que todos los empleados que trabajan con
electricidad realicen una evaluacin del peligro de cualquier labor que
implique ms de 50 volts en donde haya posibilidades de un incidente con
arco elctrico.
El IEEE Standard 1584 Guide to Performing Arc-Flash Hazard Calculation
Brinda una gua para determinar los riesgos por arco elctrico, la distancia
y energa incidental a la que los trabajadores podran estar expuestos por
el equipo elctrico. El mtodo del IEEE es un mtodo diferente al
presentado en el NFPA-70E.

MARCO TEORICO
ACCIDENTE DE TRABAJO
un accidente de trabajo es toda lesin
corporal que el trabajador/a sufre
con ocasin o por consecuencia
del trabajo que ejecute por
cuenta ajena

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

PROPOSITO

INVESTIGACION DE
ACCIDENTES

OBJETIVO

La investigacin de
accidentes sirve para
orientar acciones
preventivas

Descubrir todos los factores que intervienen en la

generacin de los llamados accidentes,
buscando causas

Neutralizar el riesgo desde su fuente u origen ,

evitando asumir sus consecuencias como
inevitables

Neutralizar el riesgo desde su fuente u origen ,

evitando asumir sus consecuencias como
inevitables

METODOLOGIA SCRA (SNTOMA-CAUSAREMEDIO-ACCIN)

Se utiliza para resolucin de

problemas triviales en el
mbito de la calidad y puede
ser utilizada de forma sencilla
para el anlisis de causas de
accidentes e incidentes

METODOLOGIA SCRA (SNTOMA-CAUSA-REMEDIOACCIN)

SINTOMA
CAUSA

REMEDIO
ACCION

Accidente /Incidente ocurrido y hechos

Anlisis de las causas del accidente/incidente
preguntndose repetidamente, hasta 5 veces,
porqu?
Propuesta de soluciones recabando
aportaciones del equipo que investiga.

Concrecin de las propuestas de soluciones en

actuaciones detalladas, en un plan de accin.

METODOLOGIA SCRA (SNTOMA-CAUSAREMEDIO-ACCIN)

La parte del anlisis de

causas , como se indica ,
se basa en preguntarse
hasta
cinco
veces
porqu?,
comenzando
por el accidente

INFORMACION GENERAL DEL CENTRO DE TRABAJO

Y PERSONA ACCIDENTADA
Centro de trabajo: Refinera Talara Petroper
Ubicacin
Departamento/provincia/distrito: Piura/Talara/Parias
Direccin: Av. Grau s/n
Telfono: (073) 28-4200

NOMBRE Y APELLIDO: Antonio Crdoba.

Domicilio: Calle las Palmas 561
Edad: 26
Telfono: 568 -545
Puesto de trabajo: Asistente tcnico
Seccin: rea de distribucin elctrica
Antigedad del trabajo: 2 meses

ANALISIS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: 13/01/2015

Da de la semana del accidente: martes
Hora del da del accidente: 04:00 p.m.
En qu lugar se encontraba la persona accidentada cuando se
produjo el accidente?
Se encontraba en el rea de distribucin elctrica frente a la caja de
interruptor de alta tensin.
En qu proceso de trabajo participaba cuando se produjo el
accidente?
Mantenimiento de la seccin elctrica.
TIPO DE ACCIDENTE: incapacitante parcial temporal

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

El suceso ocurri durante el mantenimiento de interruptores de alta tensin cuya
funcin es la distribucin de energa en toda la planta, el personal elegido para el
trabajo fue el ingeniero elctrico y su asistente tcnico quien haba ingresado
recientemente hace dos meses al rea, se desconecto el interruptor principal desde
la subestacin elctrica 115KV/34.5KV, una vez que se asumi la desconexin
completa de energa en el rea, el personal procedi a realizar el reemplazo de
interruptores, colocndose antes los guantes y botas aislantes.

En el momento en que se retiran las fases del primer interruptor el ingeniero

elctrico verifica la correcta desconexin de las fases, y se ausenta por unos
momentos dejando al asistente terminar de retirar el cableado de cada fase, en el
momento en que se retiro el cable neutro del interruptor ocurre una explosin que
provoca quemaduras al asistente en el rostro, el suceso provoco adems el corte de
energa.

VISTAS

CAUSA DE LA EXPLOSION: exista un cortocircuito en

el interruptor principal, produciendo que existiera
aun carga elctrica en los interruptores, en el
momento en que se desconectaron las fases del
interruptor y estos estuvieron a una distancia del
cable neutro se genero un arco elctrico por cada
fase, provocando un efecto triple que se
desencadeno en una explosin. El uso de equipos
protectores por parte del personal hizo que no se
evidenciara la existencia de energa

APLICACIN METODOLOGIA SCRA

SINTOMA
QUE:

Ocurre una explosin durante el mantenimiento del rea

elctrica de la planta.

QUIEN:

El afectado fue un asistente tcnico

DONDE::

En el rea de distribucin elctrica de la planta frente a las

cajas que albergan a los interruptores instalados.

CUANDO:

Durante el reemplazo de un interruptor elctrico.

COMO:

Provocado por un cortocircuito en el interruptor principal, el

cual ocasiono la generacin de arcos elctricos durante el
reemplazo de un interruptor.

CAUSA
Por qu el asistente tcnico resulto herido durante el desarrollo de sus labores?
Ocurri un suceso imprevisto durante el trabajo de mantenimiento, ocasionando
quemaduras al asistente
Por qu el asistente tcnico termino con quemaduras durante el trabajo de mantenimiento?

ocurri una explosin durante los trabajos de mantenimiento

Por qu ocurri una explosin durante los trabajos de mantenimiento?
existencia de carga elctrica en el rea de trabajo
Por qu exista carga elctrica en el rea de trabajo?
no se verifico la inexistencia de carga elctrica
Por qu no se verifico que no exista carga elctrica en el rea de trabajo?
Exceso de confianza del ingeniero e inexperiencia del asistente.
ahorro de tiempo para terminar rpido el trabajo.

ANLISIS CAUSAS BSICAS

Factores de trabajo.
supervisin y liderazgo ineficiente.
Seleccin inadecuada del personal respecto al trabajo

Factores personales
Inexperiencia del asistente.
Exceso de confianza del ingeniero elctrico.
El querer ahorrar tiempo y terminar rpido el trabajo.
Desconocimiento de las acciones a seguir en caso de accidentes de
tipo elctrico.

ANLISIS CAUSAS INMEDIATAS

Actos inseguros
Desarrollo del trabajo sin capacitacin previa (asistente).
Omitir el uso de atuendo personal seguro.
No verificar el corte completo de energa.
velocidad inadecuada durante el desarrollo del trabajo.
Condiciones inseguras
Espacio inadecuado del pasillo y salida.
Falta de sistema de aviso, de alarma, o de llamada de atencin.

REMEDIO

Reunir la informacin de la instalacin y del sistema elctrico.

Documentar los voltajes del sistema y las clases de los equipos.
Elaborar un modelo adecuado del sistema y un diagrama unifilar.
Determinar los modos de operacin del sistema elctrico
Permitir slo al personal entrenado hacer el trabajo.
Permitir que se realice slo el trabajo programado.
Utilizar el EPP adecuado.

ACCION
Establecer un programa de capacitacin a fin de prevenir sucesos
similares.
establecer un plan de mantenimiento preventivo, designando al
personal especializado y con experiencia adecuada.
Eliminar / reducir la magnitud y la frecuencia de exposicin a travs
de soluciones de diseo de ingeniera ms seguras.

APLICACIN INDICADORES
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDICADORES SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
Los indicadores de seguridad y salud en el trabajo constituyen el
marco para evaluar hasta qu punto se protege a los
trabajadores de los peligros y riesgos relacionados con el trabajo

Estos indicadores son utilizados por empresas,

gobiernos y otras partes interesadas para
formular polticas y programas destinados a
prevenir lesiones, enfermedades y muertes
profesionales

INDICE DE FRECUENCIA

IF=

No. Total de AT en el ao x K
No. HHT ao

INDICE DE SEVERIDAD

IS= No. de das perdidos y cargados por AT en el ao x K

No. HHT ao
Donde K =1,000,000
INDICE DE ACCIDENTES

IA= IF x IS
1000

DETERMINACION INDICES
ESTADISTISTICOS DE ACCIDENTES
Ver cuadro excel adjunto
INDICES REFINERIA

GRACIAS