LLENADO CORRECTO DEL FUA

PARA CURACIONES
RETIRO DE
PUNTOS

TODAS LAS
EDADES

DEL ESTABLECIMIENTO
INTINERANT/EQ. AISPED

ALT
A

CITADO

CODIGO DE
PRESTACION

CODIGO E.S.EQ.
AISPED

NOMBRE DEL E.S. EQUIPO AISPED QUE REFIRIO

AL PACIENTE

DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO
EMERGENC
IA

N DE HOJA DE
REFERENCIA

061

CONSULTA
EXTERNA

APOYO AL
DIAGNOSTICO

CONTRARREFER
IDO

FALLECID
O

OSHOSPITALIZAD

PERSONAL QUE
ATIENDE

FECHA DE
INGRESO
DIA

MES

AO

FECHA DE ALTA
DIA

MES

AO

CODIGO DEL
E.S

E.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRARREFIERE

CPN N

Peso(K
g)

EDAD GEST.
(SEM)
ALTURA
UTERINA(cm)
PA (mmHg)
PSICOPROFILAXI
S

ADMINIST.
OXITOCINA
(Puerperio
Inmediato)

(SI)
(NO
)
(SI)
(NO
)

Talla(c
m)

N HOJA DE REF.
CONTRARREF