Tabla 1.

Etiologa del hombro doloroso

Periarticulares
Tendinitis del manguito de los rotadores
Rotura del tendn del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Rotura del tendn largo del bceps

Articulares
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Artritis inflamatoria
Artritis microcristalina
Luxacin, subluxacin

Causas extrnsecas
Origen vascular o somtico
Tumor Pancoast, neumotrax
Diseccin aorta, cardiopata isqumica
Ateroesclerosis, vasculitis, aneurismas

Origen neurolgico
Lesiones medulares, atrapamiento de nervios perifricos
Fibromialgia
Algodistrofia
La etapa 1 es caracterizada por comienzo gradual de dolor, referido a la insercin del
Deltoides. Generalmente aumenta con el reposo y es leve al realizar movimientos. Hay
dolor nocturno y para dormir sobre el lado comprometido. La duracin de los sntomas
es en general menor de 3 meses. Hay dolor a la palpacin profunda y al estiramiento
pasivo. El movimiento es completamente restaurado al quitar el dolor con
anestsicos intrarticulares.
Prdida temprana de la rotacin externa con adecuada fuerza del manguito rotador es
una caracterstica tpica de la capsulitis adhesiva y es poco comn en otras entidades.

Se debe descartar otros diagnsticos (tendinitis calcifica y osteoartritis a los Rx,

lesin del manguito rotador en IRM). La artroscopia en esta etapa muestra una
reaccin inflamatoria sinovial fibrinosa sin adhesiones o contractura capsular. (Figure
1A).

Sinovitis e hipervascularidad

La anatoma patolgica muestra infiltrado de clulas inflamatorias, hipervascularidad,

sinovitis hipertrfica y tejido capsular normal (Figure 1B).

Sinovitis hipertfica, infiltracin de celulas inflamatorias, hipervascularidad, tejido

capsular normal
La etapa 2 representa una combinacin de sinovitis aguda y contractura capsular
progresiva, lo cual ha sido llamada etapa de congelamiento. El dolor persiste y es
mucho ms severo particularmente en la noche. El movimiento es restringido en
flexin, abduccin y rotacin interna y externa. La limitacin al movimiento no mejora
con anestsicos intrarticulares. La artroscopia revela engrosamiento, sinovitis
hipervascular con apariencia de rbol de navidad (Figure 2A).

Sinovitis en "rbol de Navidad"

Hay una perdida temprana del receso axilar lo que restringe el movimiento. En la
anatoma patolgica se observa hipertrofia, sinovitis hipervascular con cicatrices
perivasculares y subsinoviales (Figure 2B)

Cicatrices subsinoviales y perivasculares

En la etapa 3, la etapa de maduracin, el principal sntoma es la rigidez. El dolor

puede estar presente al final del rango de movimiento y ocasionalmente en la noche.
El examen fsico produce sensacin de bloqueo mecnico e inmovilizacin. No el
movimiento no mejora con anestsicos intrarticulares ni al examen bajo anestesia
general. En esta etapa los sntomas han estado presentes por 9 a 15 meses. La
prdida del receso axilar es observada en la artroscopia y solo presenta mnima
sinovitis. (Figure 3A).

Cicatriz del labrum superior ya sin sinovitis

En la anatoma patolgica de la cpsula se encuentra densa, hipercelular, tejido de
colgeno con delgadas capas de sinovia mostrando hallazgos similares a los de otras
entidades. (Figure 3B)

Tejido fibrtico con densas capas de colgeno, hipercelularidad y atrofia sinovial

La etapa 4, la etapa crnica, conocida como la etapa del descongelamiento, el dolor
es mnimo y gradualmente podra mejorar el movimiento. La cantidad de esta mejora
es controversial. Evaluaciones objetivas revelan que escasa comparativamente con lo
reportado por el paciente. La historia natural de la enfermedad no ha sido claramente
descrita. En la artroscopia se observa adherencias totalmente maduras, haciendo que
la exploracin intrarticular sea difcil. La histopatologia no ha sido reportada para
esta etapa.Radiografas realizadas en cualquier etapa no muestran cambios
patolgicos, solo osteopenia difusa.

HISTORIA NATURAL
La capsulitis adhesiva ha sido descrita como una entidad autolimitada pero no hay
verdaderos estudios en la literatura que lo demuestren. En un estudio nivel
IV Grey, mostr 24 de 25 pacientes con mnimo dos aos de seguimiento quienes
retornaron a su funcin normal despus del tratamiento con analgsicos y reposo.
Miller, en un trabajo retrospectivo revis 50 pacientes tratados con terapia en casa,
calor local y antinflamatorios. Todos los 50 retornaron a la funcin normal con mnimo
dolor residual 4 aos mas tarde.

OKane, encontr que pacientes tratados con ejercicios en casa mejoraban a los 25
meses de seguimiento, sin embargo 30 a 40 % de ellos no podan levantar un objeto
de 8 libras o cargar uno de 20 libras.
Otros han reportado que hasta el 50% de los pacientes tenan dolor ligero y
disminucin del movimiento a los 4 aos de seguimiento (estudios nivel IV).

Mtodo preferido por el autor

Recomienda el siguiente protocolo basado en la etapa de la enfermedad. Este no ha sido
validado en un estudio controlado.
Pacientes con evolucin temprana de dolor se les aplica 80 mg intrarticulares de metil
prednisolona con lidocaina para bloquear el proceso inflamatorio y diferenciar entre etapa 1 y 2
de la enfermedad no usan esteroides orales. Los AINES se usan en todas las etapas por su efecto
analgesico para facilitar el sueo y la fisioterapia.
El pilar del tratamiento es la fisioterapia a pesar de la poca evidencia. En etapa 1 las metas de la
fisioterapia son interrumpir la inflamacin y disminuir el dolor. Se prescribe educacin,
modificacion de las actividades y ejercicios en rango de movimiento no doloroso. Se debe
enfocar en restablecer el ritmo escapulohumeral. Se utiliza iontoforesis, crioterapia, TENS para
aliviar el dolor. Ejercicios de estabilizacin escapular de cadena cerrada, movilizacin articular,
movimiento pasivo continuo, hidroterapia y programa casero de ejercicio (estiramiento pasivo y
pendular dentro del rango no doloroso).
En etapa 2 la meta es minimizar la adhesin capsular y la restriccin del movimiento para
reducir el dolor y la inflamacin. Se adicionan ejercicios activos en el plano de movimiento de la
escapula.
En los estadios 3-4 no usan corticoesteroides ya que la fase inflamatoria ha pasado. La
fisioterapia se enfoca en la perdida marcada del movimiento y el ritmo escapulohumeral
anormal. Estiramiento intensivo es el pilar del tratamiento. Se utiliza calor para promover la
relajacin y mejora la circulacin. En el estiramiento es mejor usar bajas cargas de una manera
prolongada que cargas altas pero cortas. El lmite del movimiento puede ser pasado sin
desencadenar dolor significativo.
Pacientes que fracasan con el tratamiento conservador se les realiza capsulotomia artroscopica,
sinovectomia si presenta sinovitis. Ellos esperan un mnimo de 4 a 6 meses del comienzo de los
sntomas antes de ofrecer una opcin quirrgica
Ellos prefieren la capsulotomia artroscpica sobre la manipulacin, no tienen experiencia con
hidrodilatacin, o bloqueos del nervio supraescapular.
Siempre liberan la cpsula posterior para mejorar la rotacin interna, ademas del resto de la
cpsula. Ellos reportan una escaza morbilidad. Usan anestesia regional. Utilizan un portal
posterior y uno anterior transintervalo, la bomba de infusin la mantienen en 20-25 mm Hg.
Solo preservan la cpsula inferior para proteger el nervio axilar. Maniobras de manipulacin son
realizadas al final para complementar la liberacin. Siempre la realizan ambulatoriamente, todos
comienzan fisioterapia al siguiente da. En la sala de recuperacin cuando pasa la sedacin pero

cuando aun hay bloqueo le muestran al paciente la ganancia de movimiento. El protocolo de

fisioterapia es similar al de la etapa 2 pero ms rapido.
Dosis del medicamento

En las dosis de medicamentos a utilizar, se debe tener en cuenta que:

En cuanto a la cantidad del medicamento, puede utilizarse como norma, la aplicacin de 1

cc de disolucin por cada 5 cm 2 de gamuza o gasa. La experiencia acumulada en Cuba, y
en especial en el Servicio de Medicina Fsica del Hospital Carlos J. Finlay, sealan que
solo se introduce el 10 % de la cantidad de medicamento aplicado.

Para definir la cantidad de medicamento introducido es necesario tener en cuenta la

relacin entre los miligramos (mg) aplicados, el peso molecular (pm), la valencia (v), la
constante de Faraday (F), la intensidad de la corriente (I), as como el tiempo (t).

Esta frmula representa la Ley de Faraday. Esta ley dice que los miligramos de una sustancia
transportada por la corriente galvnica dependen de:

Donde:
mg = miligramos de sustancia transportada por la corriente galvnica
pm = peso molecular o equivalente electroqumico
mA = miliamperios
v = valencia del in o molcula
96 500 = constante de Faraday
t = tiempo (s)

En la prctica clnica diaria, resulta difcil tener todos los datos y hacer todos los clculos
pertinentes para colocar el medicamento. Habitualmente, el consumo de la solucin medicinal se
determina mediante el clculo de 10 mL de solucin, como promedio, por cada 100 cm 2 de rea
de almohadilla.