CONSENTIMIENTO CON CONOCIMIENTO DE CAUSA1:

Nombre:

Fecha:

A fin de valorar la funcin cardiovascular, la composicin corporal y otros componentes

del nivel de fitness, el abajo firmante por la presente consiente en someterse a una o
ms de las pruebas siguientes (marque con una X):
Valoracin fsica
Pruebas de esfuerzo cardiovascular (leger, Cooper)
Valoracin de fuerza mxima
Prueba de flexibilidad
Explicacin de las pruebas:
Dentro de la valoracin fsica, se tomar la talla, peso, diversos permetros corporales y
se medirn sus pliegues cutneos, lo cual se reslizar con un adipometro. Con dichos
datos se determinarn ndices y porcentajes, con el fs de tener medidas iniciales y
poder medir el mejoramiento as como los riesgos asociados.
Las pruebas de esfuerzo cardiovascular, se hacen en campo abierto (pista atltica,
cancha), estas incluyen el test de Cooper y el test de leger, en los cuales usted debe
correr un determinado tiempo (Cooper, 12 min) o correr hasta el agotamiento (leger) o
hasta que otros sntomas aparezcan. Las pruebas se pueden detener si hay fatiga o
malestar; estas pruebas permitirn medir su resistencia aerbica.
Para hacer la medicin del fitness muscular o valoracin de la fuerza mxima, usted
levantar pesos un cierto nmero de veces utilizando barras o maquinas. Estas
pruebas valoran la fuerza mxima de algunos grupos musculares ms importantes en
el cuerpo.
Al evaluar la flexibilidad, se medir con ayuda de un flexmetro o en su defecto de un
metro, el valor del rango de movimiento alcanzado por los msculos que rodean
determinadas articulaciones.
Riesgos y molestias:
En el mtodo de pliegues cutneos el instrumento usado presiona el lugar donde se
est haciendo la medicin, por lo general esto no duele pero puede ser molesto (cada
toma de muestra dura unos pocos segundos, sin embargo se realizarn varias
repeticiones), puede sentir un pellizco, lo cual puede deberse a una mala toma de la
prueba o a una hipersensibilidad y en caso extremo puede generar hematomas.
Durante la realizacin de la prueba de esfuerzo, usted puede presentar respuestas
anormales en la tensin arterial, desmayos, irregularidades en la frecuencia cardiaca,
ataque al corazn. Se hace todo lo posible por minimizar la incidencia de tales
fenmenos, por ello se evalan por medio de una serie de formatos los riesgos y
amenazas, para minimizarlas y/o controlarlos.
1 HEYWARD VIVIAN H; Evaluacin y prescripcin del ejercicio; Segunda Edicin; Editorial Paidotribo;
Apndice A5; Barcelona, 2001.NOTA: SE HA MODIFICADO ESTE DOCUMENTO PARA
ACOMODARLO A LAS PRUEBAS.

Puede provocarse un tirn en un musculo o distensin en algn ligamento durante la

ejecucin de las pruebas para conocer el nivel de fitness muscular y de flexibilidad.
Adems puede experimentarse dolor muscular durante 24 a 48 horas despus de
efectuadas las pruebas mencionadas. Estos riesgos pueden minimizarse ejecutando
ejercicios de calentamiento antes de comenzar las pruebas, y realizando los ejercicios
de estiramiento que se ensearn despus de realizadas.
Beneficios que se esperan obtener con las pruebas:
Estas pruebas nos permiten valorar cientficamente su capacidad de esfuerzo fsico y
evaluar clnicamente su nivel de fitness. Los resultados se usan para prescribir un
programa de ejercicio seguro y slido. Los registros se mantienen con estricta
confidencialidad a menos que de usted su consentimiento para hacer pblica esta
informacin.
Preguntas:
Si usted tiene alguna duda o necesita ms informacin, rogamos nos lo haga saber
para podrselo informar.
Libertad de consentimiento:
Su permiso para ejecutar estas pruebas sobre el nivel de fitness es estrictamente
voluntario. Usted es libre para denegar el consentimiento si as lo desea.

He ledo atentamente este formulario y entiendo plenamente los procedimientos de las

pruebas. Consiento en someterme a estas pruebas.

__________________________
Firma del paciente

_______________________
Nombre del Testigo

__________________________
Firma

HISTORIA CLNICA
Nombre:
Fecha de
nacimiento:

Fecha:
Grupo
sanguneo:

Factor RH:
Masculin
o

Edad:

Sexo:

Ocupaci
n:
Telfono:
Contacto de
emergencia:
EPS:

Direccin
:
Estado civil:
Telfono de
emergecia:

Femenino

Antecedentes heredofamiliares:
Parentesco

Enfermedad

Antecedentes Personales:
Le han practicado alguna ciruga alguna vez?, Cul?

Cardiacos:

Ataque cardiaco
Ciruga cardiaca

Disrritmias cardiacas
Enfermedad de las vlvulas cardiacas
(soplo)

Cateterizacin cardiaca

Falla cardiaca

Angioplastia coronaria (PTCA)

Transplante del corazn

Marca pasos

Enfermedad congnita del corazn

Hbitos:

Fuma
Bebe
Consume drogas psicoactivas
Realiza actividad fsica por lo menos 3 veces a la semana

Sntomas:

Alguna vez ha sentido incomodidad en el pecho con el ejercicio.

Alguna vez ha dejado de respirar por corto tiempo sin razn.
Se ha sentido mareado, dbil o ha tenido desvanecimiento alguna vez.
Usa medicamentos para el corazn.

Enfermedades Adicionales:

Diabetes
Asma o alguna enfermedad pulmonar (ej. Enfisema, bronquitis)
Sensacin de quemazn o calambres en las piernas con mnima actividad
fsica
Enfermedades articulares que limitan la actividad fsica (ej. Artritis)
Se debe tener algn cuidado con respecto a la seguridad en la actividad
fsica
Usa medicamentos
Est embarazada
Factores de Riesgo:
Es hombre mayor de 45 aos.
Es mujer mayor de 55 aos, ha tenido una histerectoma o es
posmenopusica.
Fuma o ha fumado durante los ltimos 6 meses.
Su presin arterial es mayor a 140/90 mmHg.
Su colesterol es mayor a 200 mg. dl-1
Algn familiar masculino ha tenido un ataque cardiaco o ciruga cardiaca
antes de los 55 aos o algn familiar femenino ha tenido un ataque
cardiaco o ciruga cardiaca antes de los 65 aos.
Es fsicamente inactivo(a) (menos de 30 minutos de actividad fsica al
menos tres das por semana).
Su permetro de cintura es mayos a 101.6 cm si es hombre o 88.9 cm si es
mujer.

Medicamentos:

Si
No
Est tomando algn medicamento actualmente:
Si respondi afirmativamente, por favor indique que tan frecuente usa dicha
medicacin por da o cual es la necesidad de dicho medicamento.

Toma algn medicamento que no le hayan prescrito:

Objetivos de la actividad fsica:

Por favor escriba la frecuencia, tipo, intensidad (suave, moderada, enrgica) y duracin
del ejercicio que realiza semanalmente:

Presenta alguna Alergia:

Especifique las metas que desea alcanzar con el programa de ejercicio:

Si ha contestado afirmativamente alguna de las preguntas indicadas, usted presenta

algn problema cardiaco significativo, pulmonar, metablico u ortopdico que puede
incrementarse con el ejercicio, est usted de acuerdo en que es permitido contactarnos
con su mdico para asegurar su estado de salud.
___ S ___ No
Alto
Estratificacin de riesgo:

Firma:

Moderad
o

Bajo

Si
Consentimiento
mdico:

No

SINTESIS DE DATOS (solo para el examinador)

CUESTIONARIO DE PREDISPOSICIN A LA ACTIVIDAD FSICA (PAR-Q):

Nombre:

Fecha:

Si
1. Alguna vez el doctor le ha dicho que tiene una condicin
cardiaca y solo puede hacer actividad fsica con preescripcin?
2. Siente dolor en el pecho cuando hace actividad fsica?
3. Durante el ltimo mes sinti dolor en el pecho al realizar
actividad fsica?
4. Alguna vez ha perdido el balance por un mareo, se ha
desmayado o ha perdido la conciencia?
5. Tiene algn problema de huesos o articulaciones (por ejemplo
espalda, rodilla o cadera) que se empeora al realizar actividad
fsica?
6. Su doctor le prescribe frecuentemente medicamentos para
controlar la presin cardiaca o alguna condicin cardiaca?
7. Conoce alguna otra razn que le impida realizar ejercicio
fsico?

PERFIL DE SALUD GENERAL

No

Edad
Peso
HDL
Presin arterial
Glicemia

Altura
Colesterol total
LDL
Triglicridos

Est intentando subir de peso?

Est intentando bajar de peso?
Condicin mdica
Enfermedad coronaria
Enfermedad pulmonar
Diabetes
Asma
Abuso de sustancias
Depresin
Ansiedad u otro trastorno psicolgico
Desorden alimenticio
Dolor de espalda
Artritis
Alergias
Problemas articulares
Otros

Tratamiento
Nombre los medicamentos o suplementos que est tomando actualmente.

En su familia hay alguna ha habido algn evento de origen cardiovascular (Hombre

menor de 55 y mujer menor de 65)

Nombre:

INFORMACIN SOBRE ESTILO DE VIDA

Fecha:

Por favor marque con una X si la respuesta es afirmativa.

1. Usualmente come alimentos ricos en grasa (fritos, mantequilla, queso)
2. Consume menos de 5 porciones de frutas y vegetales al da
3. Fuma cigarrillos
Si su respuesta es afirmativa diga que tipo y la frecuencia semanal:
4. Regularmente toma alcohol
Si la respuesta es afirmativa describa el patrn de consumo normal
5. Regularmente siente la necesidad de dormir ms
Si la respuesta es afirmativa especifique cuantas horas por da necesita
para
Dormir:
Cuantas horas duerme regularmente por da:
6. Siente que el estrs afect su bienestar durante el ao pasado
7. Describa su patrn de actividad fsica regular
Qu tipo de actividad fsica moderada realiza normalmente
8. Se encuentra en algn programa de ejercicio regular o participa de alguna
actividad recretiva?
Cual
Con que frecuencia la realiza

CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA

IPAQ: FORMATO LARGO ULTIMOS 7 DIAS, AUTO-ADMINISTRADO.
Nombre:

Fecha:

Para usar con adultos jvenes y de mediana edad.

Las preguntas son acerca del tiempo que usted se mantuvo activo fsicamente
en los ltimos 7 das. Se incluyen preguntas sobre las actividades que realiza
en su trabajo; como parte de sus oficios en su casa y en el patio, jardn o
terreno que tenga alrededor de su casa; para ir de un lugar a otro; y, en su
tiempo libre que tiene para recrearse, hacer ejercicio y deporte.
Sus respuestas son importantes. Por favor conteste cada pregunta an si usted
no se considera una persona activa.
GRACIAS POR SU PARTICIPACIN.
Al contestar las siguientes preguntas tenga en cuenta:

Actividades fuertes se refieren a las actividades que requieren un

esfuerzo fsico fuerte o intenso y que lo hacen respirar mucho ms fuerte
de lo normal.
Actividades moderadas se refieren a las actividades que requieren un
esfuerzo fsico moderado y que lo hacen respirar un poco ms de lo
normal.

SECCION 1: ACTIVIDAD FSICA EN ELTRABAJO

La primera seccin es acerca de su trabajo. Esto incluye empleos por los que
le pagan, negocio propio, trabajos en el campo, trabajos voluntarios, asistir a
clases en la escuela o Universidad y cualquier otro trabajo no pagado que haga
afuera de su hogar. No incluya trabajo por el que no le pagan que deba hacer
alrededor de su casa, como oficios en su casa, trabajo en el patio, jardn o
terreno alrededor de su casa, mantenimiento general de la casa y cuidados de
su familia. Estos se preguntan en la seccin 3.
1a. Tiene en la actualidad algn empleo o hace algn trabajo por el que no le
pagan por fuera de su hogar?
Si
No (Si fue No pase a la
TRANSPORTARSE)

SECCIN 2: ACTIVIDAD FSICA PARA

Las siguientes preguntas son acerca de toda la actividad fsica que hizo en los
ltimos 7 das como parte de su trabajo, pagado o no pagado. Esto NO incluye
los viajes para ir o regresar del trabajo.
1b. Durante los ltimos 7 das En cuntos das hizo actividades fuertes como
levantar cosas pesadas, cavar, trabajo pesado de construccin o subir
escaleras, como parte de su trabajo? Piense nicamente en aquellas
actividades fsicas que hizo por 10 minutos seguidos o ms.
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 1d)

1c. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total dedic comnmente a
actividades fuertes como parte de su trabajo?
Horas
Minutos
1d. Nuevamente, piense nicamente en las actividades fsicas que hizo por 10
minutos seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das hizo
actividades moderadas, como cargar cosas livianas como parte de su trabajo?
Por favor no incluya caminar.
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 1f)

1e. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total dedic comnmente a
actividades moderadas como parte de su trabajo?
Horas
Minutos
1f. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das camin por 10 minutos
seguidos o ms como parte de su trabajo? Por favor no tome en cuenta
ninguna caminata que hizo para ir o regresar del trabajo.
Das por semana o
Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la SECCIN 2:
ACTIVIDAD FSICA PARA TRANSPORTARSE)
1g. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total camin comnmente
como parte de su trabajo?
Horas
Minutos
SECCION 2: ACTIVIDAD FSICA PARA TRANSPORTARSE
Estas preguntas son acerca de cmo viaj de un lugar a otro, incluyendo al ir o
regresar del trabajo, a la tienda o mercado, a hacer mandados, a la iglesia, etc.
2a. Durante los ltimos 7 das, Cuntos das viaj en un vehculo de motor
como carro, camioneta, tranva, moto u otro vehculo?
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 2c)

2b. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total viaj comnmente en
carro, camioneta, moto u otro vehculo?
Horas
Minutos
Ahora piense nicamente en los viajes en bicicleta o caminatas que haya
hecho para ir o regresar del trabajo, al hacer mandados, o ir de un lugar a otro.
2c. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das anduvo en bicicleta por 10
minutos seguidos o ms para ir de un lugar a otro?
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 2e)

2d. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total anduvo comnmente en
bicicleta para ir de un lugar a otro?
Horas
Minutos

2e. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das camin por 10 minutos
seguidos o ms para ir de un lugar a otro?
Das por semana o
Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la SECCION 3:
OFICIOS Y MANTENIMIENTO DE LA CASA Y ATENCION A LA FAMILIA).
2f. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total camin para ir de un
lugar a otro?
Horas ____ Minutos
SECCION 3: OFICIOS Y MANTENIMIENTO DE LA CASA Y ATENCION A LA
FAMILIA.
Esta seccin es sobre algunas de las actividades fsicas que haya hecho en los
ltimos 7 das adentro y alrededor de su casa, como oficios de la casa, trabajo
en el jardn, patio o terreno alrededor de su casa, mantenimiento de la casa y
en atender a su familia.
3a. Piense nicamente en aquellas actividades fsicas que hizo por 10 minutos
seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das hizo actividades
fuertes, como levantar cosa pesadas, cortar lea, cavar en el jardn, patio o
terreno alrededor de su casa?
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 3c)

3b. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total dedic comnmente a
actividades fuertes en el jardn, patio o terreno alrededor de su casa? ____
Horas ____ Minutos
3c. Nuevamente, piense nicamente en aquellas actividades fsicas que hizo
por 10 minutos seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das
hizo actividades moderadas, como cargar cosas ligeras, barrer, lavar ventanas
o rastrillar en el jardn, patio o terreno alrededor de su casa?
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 3e)

3d. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total dedic comnmente a
actividades moderadas en el jardn, patio o terreno alrededor de su casa?
Horas ____ Minutos
3e. Una vez ms, piense nicamente en aquellas actividades fsicas que hizo
por 10 minutos seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das
hizo actividades moderadas, como cargar cosas ligeras, lavar ventanas, trapear
o barrer dentro de su casa?
Das por semana o
Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la SECCION 4:
ACTIVIDAD FSICA POR RECREACIN, DEPORTE Y DURANTE EL TIEMPO LIBRE)

SECCIN 4: ACTIVIDAD FSICA POR RECREACIN, DEPORTE Y TIEMPO

LIBRE
Esta Seccin es acerca de todas las actividades fsicas que hizo durante los
ltimos 7 das solamente por recreacin, deporte, ejercicio o tiempo libre. Por
favor, NO incluya alguna actividad que ya haya mencionado.
4a. Sin contar ninguna de las caminatas que ya ha mencionado, durante los
ltimos 7 das, En cuntos das camin por 10 minutos seguidos o ms en su
tiempo libre?
Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 4c)

4b. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total camin comnmente en
su tiempo libre?
Horas s

Minutos

4c. Piense nicamente en las actividades fsicas que hizo por 10 minutos
seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das hizo actividades
fuertes, como aerbicos, correr, montar bicicleta rpidamente o nadar
rpidamente en su tiempo libre?
____ Das por semana o

Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la pregunta 4e)

4d. En cada uno de esos das, Cunto tiempo en total dedic comnmente a
actividades fuertes en su tiempo libre?
Horas ____ Minutos
4e. Nuevamente, piense nicamente en aquellas actividades fsicas que hizo
por 10 minutos seguidos o ms. Durante los ltimos 7 das, En cuntos das
hizo actividades moderadas, como montar bicicleta a una velocidad regular,
nadar a una velocidad regular y jugar dobles de tenis en su tiempo libre?
____ Das por semana o
Ninguno (Si fue Ninguno, pase a la SECCIN 5:
TIEMPO QUE PASA SENTADO)
SECCIN 5: TIEMPO QUE PASA SENTADO
Las ltimas preguntas son acerca del tiempo que usted pas sentado en el
trabajo, en la casa, haciendo tareas de la escuela o universidad y durante su
tiempo libre. Esto puede incluir el tiempo sentado frente a un escritorio,
visitando amigos, leyendo o viendo televisin sentado o acostado. No incluya el
tiempo que pas sentado en un vehculo de motor pues ya lo ha dicho.
5a. Durante los ltimos 7 das, Cunto tiempo en total pas sentado
comnmente en un da entre semana?
Horas ____ Minutos
5b. Durante los ltimos 7 das, Cunto tiempo en total pas sentado
comnmente en un da de fin de semana?
Horas ____ Minutos

CALCULO DE METS SEMANAL

Transporte

En el trabajo

Durante los ltimos 7 das

Tipo de actividad:

Fuertes

Moderadas

Caminar

En el Hogar

Frecuenci
a (en la
ltima
semana)

Duracin
(en
minutos)

Total
semana

Mets
Totales

3.3
Total

Sentado

Caminar

Bicicleta

3.3
Total

Fuertes

Observaciones Sentado DeporteActividad fsica y

Met
s

Moderadas
interior
Moderadas
exterior

8
en

el

en

el

3
Total

Caminar

3.3

Fuertes

Moderadas

4
Total

Fin de semana

Entre semana

1Met: 3.5 ml/kg/min de gasto metabolico de O2 en promedio.

Actividad fsica: 6mets.
Bajo consumo: no mayor de 600mets; sin actividad fsica.

Total
Mets
Totales:

EVALUACIN DE LOS ESTILOS DE VIDA

Nombre:

Fecha:

Como es tu actual estilo de vida comparado con el estilo de vida recomendado

para el bienestar? Para cada pregunta escoge la respuesta que mejor describe
tu comportamiento; luego suma tu puntaje para cada seccin.
Ejercicio/Fitness
1. hago ejercicio moderado, como caminar rpido
o nadar, por 20 60 minutos, tres o cinco veces
por semana.
2. hago ejercicios para desarrollar fuerza
muscular y resistencia al menos 2 veces por
semana.
3. Dedico algo de mi tiempo libre para participar
en actividades individuales, grupales o familiares
como la jardinera, bolos o ftbol.
4. Mantengo un peso saludable, evitando el sobre
peso y la desnutricin.
TOTAL
Nutricin
1. Consumo variedad de comidas cada da,
incluidas 7 o ms comidas con fruta y/o vegetales
2. Limito la cantidad total de grasas trans y
grasas saturadas en mi dieta
3. Evito picar entre comidas
4. limito el contenido de sal y azcar en mis
comidas.
TOTAL

Casi
siemp
re

Algun
as
veces

Nunc
a

Casi
siemp
re

Algun
as
veces

Nunc
a

Consumo de Tabaco

Casi
Alguna Nunc
siemp s
a
re
veces
Si nunca fuma o hace mucho tiempo dej el tabaco, su puntaje ser de 10
para esta seccin, contine en la siguiente seccin.
1. Evito el consumo de tabaco
2
1
0
2. Consumo unicamente cigarrillos, cigarros o
2
1
0
pipa bajos en nicotina o en tabaco.
TOTAL
Alcohol y drogas

Casi
siemp

Algun
as

Nunc
a

re
1. Evito el alcohol o tomo no ms de 1 (mujeres)
copa o 2 (hombres) copas al da.
2. Evito el consumo de drogas o alcohol para el
manejo de situaciones o problemas estresantes
en mi vida.
3. Soy cuidadoso de no combinar alcohol con el
uso de medicamentos o estando embarazada.
4. Leo las indicaciones y contraindicaciones en la
etiqueta para el uso o consumo de
medicamentos.
TOTAL
Salud emocional
1. Disfruto siendo estudiante, trabajador o
realizando mi actividad cotidiana.
2. Encuentro fcil relajarme y expresar mis
sentimientos libremente.
3. Manejo bien el estrs.
4. Tengo amigos cercanos, compaeros y otras
personas a quienes puedo hablar sobre mis
asuntos personales y llamar para pedir ayuda
cuando lo necesito.
5. Participo en actividades de grupo (como con la
comunidad o con la iglesia) o obvies que disfruto.
TOTAL
Seguridad
1. Utilizo el cinturn de seguridad cuando voy en
coche.
2. Evito manejar bajo la influencia del alcohol u
otras drogas.
3. Respeto las normas de transito y limito la
velocidad cuando conduzco.
4. Leo y sigo las instrucciones de las etiquetas de
productos potencialmente peligrosos como
productops de limpieza del hogar, venenos y
aplicaciones elctricas.
5. Evito fumar en la cama.
TOTAL
Prevencin de enfermedades
1. Conozco los signos de alarma del cncer,

veces
4

Casi
siemp
re

Algun
as
veces

Nunc
a

Casi
siemp
re

Algun
as
veces

Nunc
a

Algun
as
veces
1

Nunc
a

2
9
Casi
siemp
re
2

ataque cardiaco y apopleja.

2. Evito la sobreexposicin al sol y utilizo
bloqueador.
3. Acato las recomendaciones mdicas y me
relizo los exmenes (como mediciones de la
presin arterial o colesterol), vacunaciones y
refuerzos.
4. practico mensualmente una revisin de la piel
y el autoexmen de seno/testculos.
5. No soy sexualmente activo o tengo una pareja
sexual estable y no contagiada o siempre practico
sexo seguro (utilizando condn) o no comparto
agujas para inyectar drogas.
TOTAL

Puntajes de 9 o 10: Excelente! Tus respuestas muestran que eres cuidadoso en

sta rea de tu salud. Los ms importante es que tienes conocimiento y
trabajas en ello para tener buenos hbitos saludables. Si continas as, esta
rea no generar serios riesgos para tu salud.
Puntajes de 6 a 8: Tus prcticas saludables en esta rea son buenas, pero se
pueden mejorar.
Puntajes de 3 a 5: tu riesgo de salud es evidente.
Puntajes de 0 a 2: Tu estado de salud presenta un alto riesgo.
Resultados:
Cules fueron las reas con puntaje ms bajo?, Ests satisfecho con los
puntajes obtenidos en cada rea? En cuales reas te gustara mejorar los
resultados?
Que se debera hacer para mejorar dichos puntajes?
Comportamiento

Estado (bajo,
medio, alto)

Estrategia

EVALUACIN DE ESTADOS DE CAMBIO

Nombre:

Fecha:

La actividad fsica o ejercicio moderado incluye actividades como caminar,

jardinera y trabajos pesados de casa. Para realizarla de una manera regular,
debe adicionar 30 minutos por da o ms y hacerlo por lo menos 5 das a la
semana. Por ejemplo usted puede conseguir los 30 minutos, realizando una
caminata rpida por 10 minutos, subir escaleras por 10 minutos y bailar 10
minutos.
Para cada pregunta marque una X, al lado de la letra si la respuesta es si o no.
Cuestionario
1. Normalmente participo en actividad fsica moderada.
2. Piensa usted incrementar su participacin en actividades
fsicas moderadas durante los prximos seis meses.
3. Normalmente realiza actividades fsicas moderadas de
forma regular.
4. Particip regularmente en activoidades fsicas moderadas
los pasados 6 meses.
5. En el pasado fue fsicamente activo de manera regular, en
actividades moderadas por los menos durante tres meses.

Si
A

No
B

Complete los espacios de las preguntas (Si no ha participado de actividad fsica

regular, por favor coloque o (cero))
6. Cuntos das por semana hace actividad fsica o
deporte?
7. Aproximadamente Cuntos minutos hace
actividad fsica o ejercicio cada da?
8. Hace cuanto tiempo usted realiza actividad fsica
o ejercicio en este nivel?

Das por semana

minutos por da
Aos
Meses

INSTRUCCIONES PARA DETERMINAR LOS ESTADO DE CAMBIO

Si la respuesta es B y D
Si la respuesta es B y C
Si la respuesta es A y F
Si la respuesta es A, E y
H
Si la respuesta es A, E y
G

Precontemplacin (inactivo, sin intencin de

ser activo)
Contemplacin (inactivo, pero con intencin de
ser activo)
Preparacin (intenta pero an no es activo
regularmente)
Accin (regularmente activo, pero por menos
de 6 meses)
Mantenimiento (regularmente activo por 6
meses o ms)

PERFL DE BIENESTAR
Nombre:

Fecha:

Considere como su estilo de vida, actitudes y caractersticas se relacionan con

cada una de las seis dimensiones del bienestar, llene sus estrategias para cada
dimensin (ejemplos de fortalezas son enumeradas en cada dimensin). Una
vez haya completado la lista escoja la fortaleza ms importante en cada
dimensin.
Bienestar fsico: Para mantener la salud fsica completa y ajustar la actividad
fsica apropiada. (Por ejemplo: Resistencia, fuerza, flexibilidad)
Bienestar Emocional: Para tener un concepto positivo de s mismo y de
acuerdo con sus sentimientos, desarrollar cualidades (Por ejemplo: optimismo,
confianza, determinacin)
Bienestar intelectual: Para perseguir y retener conocimiento, pensar
crticamente para hacer cuestionamientos, tomar decisiones, identificar
problemas y encontrar soluciones (Por ejemplo: sentido comn, creatividad,
curiosidad)
Bienestar espiritual: Para desarrollar creencias, principios o valores que dan
significado al propsito de su vida; para desarrollar fe en algo ms all de s
mismo.
Bienestar interpersonal: Para desarrollar y mantener relaciones
significativas con amigos y miembros de familia y contribuir a su comunidad
(Por ejemplo: ser amistoso, bondadoso, compasivo, buen oyente)
Bienestar ambiental: Para protegerse a s mismo de los peligros ambientales
y minimizar el efecto negativo de su desarrollo en el ambiente (Por ejemplo:
reciclar).
Ahora piense acerca de cmo falla este continuo de bienestar para cada una de
sus dimensiones y ubquelas abajo:

Bajos
niveles de
bienestar

Sntomas
emocionales, fsicos
y psicolgicos

Cambio y
crecimiento

Altos niveles
de bienestar

Basado en su perfil de estilo de vida y sus metas a futuro, como piensa que se
ubicar su continuo de bienestar en 10 aos? Qu nuevos comportamientos
adoptar para lograr sus metas? Cuales comportamientos habituales necesita
cambiar para mantener o mejorar su nivel de bienestar a futuro?
La definicin de bienestar abarca todo lo que usted cree que es parte de este?
Escriba su propia definicin de bienestar, incluya y adicione dimensiones que
son importantes para usted. Califique su nivel de bienestar basado en su propia
definicin.
Cul fue su puntuacin? Est satisfecho con su nivel normal de bienestar
total y en cada dimensin? En cul(es) dimensin(es) le gustara incrementar
su nivel de bienestar?
Qu puede hacer ahora? Considere los posibles objetivos de comportamiento
para un programa de cambio de conducta, escogiendo de la lista de las reas
de preocupacin cosas que mantendrn o incrementar su nivel de bienestar en
cada dimensin. Recuerde considerar los comportamientos saludables tales
como fumar o comer en exceso, que pueden ser tratados en su nivel de
bienestar a futuro. Haga una lista de todos los posibles objetivos que
influencian las diferentes dimensiones del bienestar.

SUPERACIN DE BARRERAS PARA REALIZAR EJERCICIO FSICO

Barrera
1. Mi dia es muy ocupado, as
que no puedo incluir algn tipo
de actividad fsica en mi
horario regular.
2. A ninguno de los integrantes
de mi familia o a mis amigos
les gusta hacer actividad
fsica, por lo tanto no tengo
oportunidad para hacer
ejercicio.
3. Llego demasiado cansado del
trabajo para ponerme a hacer
ejercicio.
4. He pensado en realizar ms
ejercicio pero no he
encontrado la forma de
empezar.
5. Me estoy haciendo viejo por lo
que el hacer ejercicio puede
ser riesgoso para mi salud.
6. No hago suficiente ejercicio
porque nunca aprend las
habilidades para realizar algn
deporte.
7. No tengo acceso a bandas sin
fn o pistas para correr,
piscinas, bicicletas estticas,
balones, etc...
8. La actividad fsica toma mucho
tiempo que puedo invertir con
mi familia, en mi trabajo, etc
9. Me siento un poco
avergonzado por cmo me
vern las otras personas
haciendo ejercicio.
10. No tengo suficiente tiempo
para dormir as que no podra
levantarme temprano o
quedarme en la tarde para
realizar ejercicio.
11. Es ms fcil para m encontrar
excusas para no hacer
ejercicio que salir y hacer algo.
12. Conozco mucha gente que ha
resultado lesionada debido a la
prctica del ejercicio.

Muy
probab
le

Algo
probab
le

Algo
improba
ble

Muy
improba
ble

13. Realmente no me veo

aprendiendo un nuevo deporte
debido a mi edad.
14. Es muy costoso, tendras que
tomar alguna clase, o
pertenecer a un club o
comprar algn equipo o
mquina deportiva.
15. Mi tiempo libre durante el da
es muy corto como para incluir
ejercicio.
16. Mis actividades sociales y
familiares no me dejan tiempo
para incluir el ejercicio.
17. Permanezco muy cansado
durante la semana y el fin de
semana lo utilizo para
descansar.
18. Quiero hacer ms ejercicio
pero no me veo haciendo solo
el ejercicio.
19. Tengo miedo de lesionarme o
de sufrir un ataque cardiaco.
20. No soy lo suficientemente
bueno y no me parecera
divertido realizar actividad
fsica.
21. Si tuviera facilidad e
instructores en el trabajo sera
ms probable que hiciera
ejercicio.

RESULTADOS:
Calificacin
Nmero de
pregunta
Calificacin
Nmero de
pregunta
Calificacin
Nmero de
pregunta
Calificacin
Nmero de
pregunta
Calificacin
Nmero de
pregunta

Total
1

15

Barrera

Falta de
tiempo

Total
2

16

Barrera

Influencia
Social

Total
3

10

17

Barrera

Falta de
Energa

Total
4

11

18

Barrera

Falta de
voluntad

Total
5

12

19

Barrera

Miedo a
lesionarse

Calificacin
Nmero de
pregunta
Calificacin
Nmero de
pregunta

Total
6

13

20

Barrera

Falta de
habilidad

Total
7

14

21

Barrera

Falta de
recursos

ANALISIS DE RESULTADOS
1. Cules fueron las principales barreras que usted identific?
2. Qu opina sobre eso?
3. Qu tipo de estrategias podra considerar para superar esas barreras?
SUGERENCIAS PARA SUPERAR BARRERAS

Falta de tiempo:
Identifica franjas de tiempo disponibles. Monitorea tus actividades diarias por una
semana. Identifica 3 franja de al menos 30 minutos que tu puedes usar para realizar
actividad fsica.
____ Aade la actividad fsica a tu rutina diaria. Por ejemplo, camina o pasea en
bicicleta al trabajo o a la tienda. Organiza actividades sociales alrededor de la actividad
fsica, saca a tu perro a caminar, ejerctate mientras ves TV, parquea tu auto lejos de tu
destino
____ Has tiempo para la actividad fsica. Por ejemplo, camina, sacudirse, nadar durante
la hora de onces, o toma breves instante de ejercicio en la hora del caf.
____ Selecciona actividades que requieran un tiempo mnimo, como caminar, subir
escaleras.
____OTROS:
Influencia social:
____ Explica tu inters en la actividad fsica, en la amistad y la familia. Como
soportaran ellos tu esfuerzo.
Invita a tu familia y amigos a hacer ejercicio contigo. Planes sociales que involucre
el ejercicio.
____ Desarrolla nuevas amistades con personas fsicamente activas. Trabaja en grupo.
____OTROS:
Falta de energa:
____ Programa tu actividad fsica en los tiempos del da o de la semana que sientes
mas energa.
Convncete que si tu puedes cambiar esto, el ejercicio puede incrementar tu nivel
de energa. Intntalo.
____OTROS:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Falta de voluntad:

____ planea hacia adelante. Has de la actividad fsica una parte regular de tusemana o
das programndola y escribindola en un calendario.
____ Invita a tus amigos a ejercitase con tigo y escrbalo en un calendario.
Trabaja en ejercicios grupales o clases.
_____OTROS:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Miedo a lesin:
____ Aprende como el calentamiento y el estiramiento previene lesiones.
Aprende como ejercitarte aporpiadamente considerando tu edad, tu nivel de
fitness, nivel de estrs, y estado de salud.
____ Escoge actividades que tengan un minimo riesgo.
____OTROS:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Falta de destreza:
____ Selecciona actividades que no requieran nuevas destrezas, como caminar y subir
escaleras.
____ Ejercita con amigos que tengan tu mismo nivel de destreza.
____ Encuentra amigos que estn dispuestos a ensearte nuevas destresaz.
Toma clases para desarrollar nuevas destrezas.
____OTROS:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Falta de recursos:
Selecciona actividades que requieran un equipamiento mnimo, como caminar,
saltar cuerda
____ Identifica la economa, los recursos convenientes en tu comunidad (programas de
educacin comunitaria, parques y programas recreativos)
____OTROS:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Algunas de las siguientes barreras adicionales son importantes para ti? De ser as,
utiliza alguna de las estrategias aqu enunciadas o crea una propia.

Condiciones climticas:

Desarrolla un conjunto de actividades que estn siempre disponibles sin tener en

cuenta el clima. (Aerbicos, subir escaleras, juegos de gimnasio, bailar, cicla esttica,
piscinas cubiertas)
____ Mira actividades para el exterior que dependan de las condiciones del clima (tenis,
baloncesto) como actividades extras si el clima lo permite.
____OTROS:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Viajes:
____ Empaca laos de salto en tu equipaje.
____ camina en los pasillos y sube las escaleras en el hotel.
Ve a lugares con piscina o con facilidades para ejercitarse.
Visita el centro comercial local y camina una hora o ms.
____ Lleva un pequeo cassette con tu ritmo para aerbicos favorito.
____OTROS:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Obligaciones familiares:

____ Ejercita con los nios, yendo a caminar juntos, jueguen a correr, hacer aerbicos o
hagan ejercicios para nios y ejerctense juntos. T puedes pasar tiempo con ellos y a
la vez ejercitarte.
____ Busca una niera y analiza la importancia que tiene el invertir tiempo en tu salud
fisca y mental.
____ Trata ejercitarte cuando los nios no estn.
____ Has ejercicio cuando los nios ven TV o estn dormidos.
_____OTROS:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jubilacin:
____ Contempla tu jubilacin como una oportunidad para empezar alguna actividad
fsica. Dedica ms tiempo a la jardinera, a sacra al perro, y jugar con tus nietos.
____ Aprende nuevas destrezas en las que siempre estuviste interesado.
____ Ahora que tu tienes tiempo, has actividad fsica regular todos los das. Ve a
caminar cada maana antes del desayuno.
____OTROS:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:

VALORACIN ANTROPOMTRICA
Nombre
Edad
Telfono
Correo Electrnico
Fecha 1:

Genero
Direccin
Fecha 2:
VALORACION DE LA CONDICION FISICA

Registro 1
Registro 2

VALORACION GENERAL
Frecuencia Respiratoria
(rpm)
Registro 1
Registro 2

Talla (m)
Registro 1
Registro 2
Estructura Corporal

COMPOSICION CORPORAL
Peso (Kg)
Registro 1
Registro 2
Peso Ideal

Frecuencia Cardiaca (lpm)

Cuello
Registro 1
Registro 2
Antebrazo
Registro 1
Registro 2
Cintura
Registro 1
Registro 2
Cadera
Registro 1
Registro 2
Muslo inferior
Registro 1
Registro 2
Tricipital
Registro 1
Registro 2
Abdominal
Registro 1
Registro 2

ANTROPOMETRIA
PERMETROS (cm)
Hombro
Registro 1
Registro 2
Mueca
Registro 1
Registro 2
Torax inspirado
Registro 1
Registro 2
Muslo superior
Registro 1
Registro 2
Pierna
Registro 1
Registro 2
PLIEGUES CUTANEOS (mm)
Subescpaular
Registro 1
Registro 2
Suprailiaco
Registro 1
Registro 2

Presin arterial
Registro 1
Registro 2
IMC
Registro 1
Registro 2

Brazo
Registro 1
Registro 2
Pecho
Registro 1
Registro 2
Torax expirado
Registro 1
Registro 2
Muslo medio
Registro 1
Registro 2

Pectoral
Registro 1
Registro 2
Supraespinal
Registro 1
Registro 2

Muslo
Registro 1
Registro 2

Pierna
Registro 1
Registro 2
BIOIMPEDANCIOMETRIA

Porcentaje graso
Registro 1
Registro 2

Masa Grasa
Registro 1
Registro 2

Masa Magra
Registro 1
Registro 2

FUERZA DE RESISTENCIA
FECHA 1

FECHA 2

FUERZA MAXIMA
FECHA 1

FECHA 2

FUERZA ABDOMINAL
FUERZADE MMSS
FUERZA DE MMII (seg)

PRESS DE PIERNA
PRESS DE PECHO
FUERZA RAPIDA
SALTO ALTO
FECHA 1

FECHA 2

DIFERENCIA
SALTO LARGO
FECHA 1

FECHA 2

MEJOR RESULTADO
FUERZA DE RESISTENCIA
Resistencia Abdominal

Tomado

Calificacin

<35

35 - 44

>45

Excelente

>50

>40

>30

Bueno

40-49

25-39

15-29

Regular

26-39

16-24

11-14

Malo

11-25

7-15

5-10

Pobre

<10

<6

<4

McArdle W.D. et al; Essential of Exercise Physiology; 2000

Resistencia de Miembros Superiores

de

EDAD
Excelent
e
Bueno
Regular
Malo
Pobre
EDAD
Excelent
e
Bueno
Regular
Malo
Pobre

Fuerza de Resistencia para Miembros Superiores

Hombres
17-19
20-29
30-39
40-49
50-59
>47
>39
>34
>28
>25
35-46
19-34
11-18
<10

30-39
17-29
10-16
<9

17-19
>27
21-27
11-20
6-10
<5

60-65
>24

21-28
11-20
6-10
<5

18-24
9-17
5-8
<4

17-23
6-16
3-5
<2

20-29
>30

25-33
13-24
8-12
<7
Mujeres
30-39
>30

40-49
>25

50-59
>21

60-65
>19

23-29
12-22
7-11
<6

22-30
10-21
5-9
<4

18-24
8-17
4-7
<3

15-20
7-14
3-6
<2

13-18
5-12
2-4
<1

Resistencia de Miembros inferiores

Resistencia de MMII
Gnero

Excelente

Hombre

>102 segs 102 - 76 segs

Mujeres

>60 segs

Bueno

60 - 46 segs

Regular
75 - 58
segs
45 - 36
segs

Malo

Pobre

57 - 30 segs
35 - 20 segs

Arnot R and Gaines C, Sports Talent, 1984

<30
segs
<20
segs

Tomado
de

ANALISIS DE RESULTADOS

Resistencia abdominal : Resistencia de Miembros inferiores:

Miembros Superiores: Anlisis del gesto:

Push Up: Sit Up: Resistencia Miembros inferiores:

Resistencia de

FUERZA MXIMA
Fuerza relativa (Press de pecho) = Kg / Kg =
Fuerza Relativa (Press de Pierna) = Kg /Kg =
Puntuacin:

Porcentaje entre 40 y 60: Fuerza promedio de un sedentario aparentemente

sano
% entre 60 y 80: Acondicionado
% superiores a 80: muy acondicionado o entrenado
% por debajo al 40: porcentaje muy bajo.

Press de pecho:
Press de Pierna:
FUERZA RAPIDA

COMPOSICION CORPORAL

Calculo Del Porcentaje Graso:

Mtodo Yuhasz:
Yuhasz (1962) (hombres sedentarios canadienses)

Jvenes: % MG = 3,641 + 0,0970 ( 6 pliegues)

Adultos: % MG = 4,975 + 0,1066 ( 6 pliegues)

6 pliegues = 4 del Lado Derecho (trceps+suprailiaco+muslo+pantorilla) + 2 del Lado Izquierdo (abdominal+subescapular).

Sumatoria de 6 pliegues: triceps + subescapular + suprailiaco + abdominal +

muslo + pierna, multiplicado por:
0.097 + 3.64 para hombres y 0.1429 +4.56 para mujeres.
%graso = () * 0.097 + 3.64
%graso =
Lohman (1984)

% MG = (5.30 / Dc 4.89) x 100

Para nios/as de 8 a 12 aos

Slaughter et al. (1988)

% MG = 0.735 (PLTR + PLPIE) + 1.0 Para nios de 8 a 18 aos

PLTR = pliegue del triceps. PLPIE = pliegue medial de la pierna o gemelar.

Parizkova (1961)
Dc =1.108 - 0.027 log (TR) - 0.0388 log (SB) Para nios de 9 a 12 aos.
Dc =1.130 - 0.055 log (TR) - 0.026 log (SB) Para nios de 13 a 16 aos.

Mtodo Faulkner:
Sumatoria de 4 pliegues: = trceps+subescapular+suprailiaco+abdominal,
multiplicado por:

0,153 + 5,783 Para hombres y 0,213 + 7,9 Para mujeres

%graso = () * 0.153 + 5.783
%graso =

ndice De Masa Corporal

IMC = Peso / Talla2 (m)

IMC = KG / (m)2
IMC =
ndice Cintura Cadera
ICC = Permetro de Cintura (cm) / Permetro de cadera
ICC = /
ICC =
ndice Cintura-Cadera, Calculo De Riesgo
Sexo
Masculino

Femenino

Edad

Bajo

Moderad
o

Alto

Muy alto

20-29

<0.89

0.83-0.88

0.89 -0.94

>0.95

30-39

<0.84

0.84-0.91

0.92-0.96

>0.97

40-49

<0.88

0.88-0.95

0.96-1.0

>1.1

50-59

<0.90

0.90-0.96

0.97-1.02

>1.03

60-69

<0.91

0.91-0.98

0.99-1.03

>1.03

20-29

<0.71

0.71-0.77

0.78-0.82

>0.83

30-39

<0.72

0.72-0.78

0.79-0.84

>0.84

40-49

<0.73

0.73-0.79

0.80-0.87

>0.88

50-59

<0.74

0.74-0.81

0.82-0.88

>0.89

60-69

<0.76

0.76-0.83

0.84-0.90

>0.90

ANLISIS DE RESULTADOS:

Test de Leger Lambert

CAPACIDAD AEROBICA

NIV: es el estadio o nivel.

VEL: es la velocidad de cada estadio.
( ) es la distancia recorrida hasta el punto de inicio.

Signos vitales
Frecuencia cardiaca
ppm

Frecuencia respiratoria
rpm

Tensin arterial
mmHg

Inicio
Minuto
Tres minutos
Cinco minutos

Periodo alcanzado: Ocho y medio ()

VO2 mximo = 5,857 x Velocidad (Km/h) 19,458

VO2 mximo = 5,857 x Km/h 19,458

VO2 mximo =
Test de Cooper

Signos Vitales
Frecuencia cardiaca
ppm

Inicio
Minuto
Tres minutos
Cinco minutos

Numero de vueltas:
Distancia recorrida: metros
Determinacin consumo de oxigeno:
VO2 = 22.351 x Distancia (Km) 11.288
VO2 = 22.351 x Km 11.288
VO2 =
ANALISIS DE RESULTADOS