GINECOLOGIA

SANTIAGO FELIPE TAPIA

NOVENO A
2014-12-15
CONSULTA
Cul es el tratamiento para un sangrado uterino prolongado
sobretodo en el uso de Jadelle y/o Implanon (Spotting Prolongado
debido al uso de Implantes)
De acuerdo a un par de revisiones sistemticas obtenidas de la OMS se
concluye que el estrgeno (utilizado en diversas formulaciones) fue el
tratamiento evaluado con mayor frecuencia (seis estudios clnicos),
seguido por frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (cuatro
estudios clnicos) y antiprogestgenos (cuatro estudios clnicos). Uno o
dos estudios clnicos evaluaron combinaciones de estrgeno y
progestina, progestina sola, agentes venotnicos, vitamina E, vitamina E
combinada con aspirina y un modulador receptor de estrgeno selectivo.
Si bien los resultados fueron incongruentes, el estrgeno pareci tener
un efecto beneficioso en la detencin de un episodio actual de sangrado
entre las usuarias de Norplant y de DMPA. El etinilestradiol (50 g/da)
pareci ser ms efectivo que el menos potente parche transdrmico de
100 g/da y el sulfato de estrona. Sin embargo, el etinilestradiol se
asoci con intolerancia gstrica. El uso del parche transdrmico por las
usuarias de DMPA no provoc una mejora en las tasas de continuacin
del DMPA. No hubo datos suficientes para evaluar el efecto del
tratamiento con estrgeno en las usuarias de minipldoras.
La pldora anticonceptiva combinada (250 g de levonorgestrel y 50 g
de etinilestradiol) tambin fue efectiva para detener un episodio de
sangrado. El uso de una pldora de slo progestina (levonorgestrel 30
g, dos veces por da) produjo mejoras moderadas en los patrones de
sangrado a largo plazo (un ao), pero el estudio inclua fuentes posibles
de sesgo y su forma de presentacin impidi comparar sus datos con los
datos sobre episodios nicos de tratamiento.
Con respecto a los AINE, el ibuprofeno y el cido mefenmico mejoraron
los patrones de sangrado en pequeos estudios clnicos entre usuarias
de Norplant, pero las mejoras no alcanzaron significacin estadstica
entre usuarias de DMPA. La aspirina no tuvo efectos beneficiosos en un
estudio clnico amplio entre usuarias de Norplant.
Los antiprogestgenos, especialmente la mifepristona, se han utilizado
con xito relativo en la reduccin del sangrado; sin embargo, existe la
preocupacin de que antagonizar el efecto de la progestina en los
anticonceptivos pueda comprometer la eficacia del mtodo.
Un solo estudio clnico que evalu un modulador receptor de estrgeno
selectivo, tamoxifeno, inform mejoras en el sangrado irregular durante

el tratamiento, el sangrado inaceptable despus del tratamiento y las

tasas de suspensin de forma definitiva del uso de Norplant durante el
estudio.
La vitamina E no mostr efectos beneficiosos en los patrones de
sangrado en un estudio clnico ms amplio entre usuarias de Norplant,
aunque un pequeo estudio piloto previo haba informado una reduccin
en el nmero de das de sangrado durante el tratamiento.
Una Revisin Cochrane arroja los siguientes resultados respecto al
tratamiento del Spotting Los tratamientos con estrgeno redujeron el
nmero de das de un episodio de sangrado en curso en las usuarias de
DMPA y Norplant. Sin embargo, el tratamiento frecuentemente derivaba
en la interrupcin del estudio debido a trastornos gastrointestinales. Las
combinaciones de levonorgestrel y etinil estradiol oral mejoraron los
patrones de sangrado en las usuarias de Norplant, pero las tasas de
interrupcin del mtodo no se modificaron. Un estudio clnico inform el
uso con xito de anticonceptivos orales combinados para el tratamiento
de la amenorrea en usuarias de DMPA. Las usuarias de Norplant (pero no
las usuarias de Implanon) a las que se les administr la mifepristona
antiprogestina informaron menos das de sangrado que las que
recibieron el placebo. La mifepristona utilizada mensualmente por las
nuevas usuarias de Norplant redujo el sangrado en comparacin con el
placebo. Se han evaluado diversos AINE respecto de su capacidad para
tratar el sangrado anormal, de los cuales se obtuvieron resultados
mixtos. Las usuarias de Norplant que recibieron tamoxifeno tuvieron
menos sangrado inaceptable despus del tratamiento y ms
probabilidades de continuar usando Norplant que quienes recibieron el
placebo. Segn tres estudios pequeos, el cido tranexmico, la
mifepristona combinada con un estrgeno y la doxiciclina fueron ms
efectivos que el placebo para detener un episodio de sangrado en las
mujeres que utilizaban anticonceptivos de progestina sola.
Manejo del sangrado excesivo
No hormonal
Hormonal
Ibuprofeno 600mg TID x 5 das
AOC a dosis bajas durante 21 das
Doxiciclina 200mg/dia x 5 das
Etinilestradiol 50mg/dia x 20 das
Acido tranexamico 500mg BID x 5
das

Mecanismo para prolongar el tiempo en que llegue la

menstruacin
La anticoncepcin hormonal se puede utilizar para reducir o eliminar el
sangrado uterino mensual. En contraste con los procedimientos
quirrgicos, como la ablacin endometrial y la histerectoma, el
tratamiento mdico no perjudica de forma irreversible la fertilidad. Las

opciones para los anticonceptivos hormonales que reducen o eliminan el

sangrado uterino mensual incluyen:
Anticonceptivos de estrgeno y progestina (oral, transdrmica,
anillo vaginal)
Anticoncepcin intrauterina (IUC) (por ejemplo, liberador de
levonorgestrel IUC)
Medroxiprogesterona de depsito inyecciones de acetato (por
ejemplo, Depo-Provera)
Regmenes de estrgeno y progestina
Pldoras anticonceptivas cclicas - uso cclico de pldoras anticonceptivas
de estrgeno y progestina (anticonceptivos orales) es una primera lnea
de terapia razonable si el objetivo es la reduccin, pero no
necesariamente la eliminacin, del flujo mensual de sangre y no hay
contraindicaciones para la administracin de estrgenos (por ejemplo,
tromboemblica anterior evento o accidente cerebrovascular, la historia
de un tumor, fumador de cigarrillos estrgeno-dependiente o 35 aos
de edad, enfermedad heptica activa, sangrado uterino anormal no
diagnosticada) obesidad.
Anticonceptivos de progestgeno - El uso prolongado del dispositivo
intrauterino de levonorgestrel y medroxiprogesterona de depsito
inyecciones anticonceptivas de acetato se asocian con altas tasas de
amenorrea, aunque manchado no programado y el sangrado son
comunes en los primeros meses de uso.
Levonorgestrel intrauterino anticonceptivo - Un dispositivo intrauterino
levonorgestrel (LNG DIU) es una modalidad alternativa para reducir la
frecuencia y el volumen de prdida de sangre menstrual.
Aproximadamente uno de cada cinco usuarios de este dispositivo
desarrollarn amenorrea. Dos dosis de los DIU liberadores de
levonorgestrel estn disponibles: uno contiene 52 mg de levonorgestrel
con una velocidad de liberacin inicial de 20 mcg / da (Mirena, referido
como LNg20) y el otro contiene 13,5 mg de levonorgestrel liberado
inicialmente a 14 mcg / da (Skyla, referido como LNg14).
Depot acetato de medroxiprogesterona - Depot acetato de
medroxiprogesterona inhibe la ovulacin y reduce o elimina el sangrado
uterino. Cincuenta y 75 por ciento de las mujeres que utilizan depsito
de acetato de medroxiprogesterona de un ao de experiencia
amenorrea, que se vuelve ms comn como la duracin de uso
aumenta. Por lo tanto, el uso prolongado de este agente aumenta la
reduccin de los sntomas relacionados con la menstruacin. Depot
acetato de medroxiprogesterona se administra por inyeccin a intervalos
de 90 das.

Implante de progestina - El implante de progestina es menos

satisfactorio para la supresin de la menstruacin que los otros mtodos
descritos anteriormente. Durante los dos primeros aos de uso de
Implanon, el 22 por ciento de las mujeres desarrollado amenorrea, el 34
por ciento tena menos de tres episodios de sangrado / manchado en 90
das, y el resto tena episodios frecuentes o prolongados de sangrado
uterino. El implante puede dejarse en su lugar durante un mximo de
tres aos.
Otros frmacos - agentes hormonales distintos de los anticonceptivos se
pueden utilizar para suprimir la menstruacin. Estos se utilizan
generalmente cuando hay una indicacin mdica especfica. Estos
medicamentos son costosos, a menudo tienen efectos secundarios
significativos, y no puede suprimir la ovulacin universalmente; por lo
tanto, puede ser necesario un anticonceptivo no hormonal menos eficaz
y los sntomas relacionados con la ovulacin pueden no disminuir.
Algunos ejemplos son:
Acetato de noretindrona - acetato de noretisterona oral (NETA) (5 mg por
va oral una a tres veces por da) tambin reduce la prdida de sangre
menstrual.