Pancreatitis aguda vs Crnica: actualizacin del diagnstico

Yaiza Forcada

La pancreatitis es una patologa que se caracteriza por la presencia de clulas inflamatorias en el

pncreas. En general se considera que existen dos tipos distintos de infiltrado: clulas polimorfonucleares o linfo-plasmacticas.
La pancreatitis puede ser aguda o crnica en funcin de los cambios histopatolgicos:

Pancreatitis aguda es aquella que no deja lesiones permanentes en el pncreas y es

potencialmente reversible por completo.
Pancreatitis crnica es aquella que cursa con lesiones pancreticas permanentes,
como por ejemplo atrofia acinar y fibrosis.

La prevalencia de pancreatitis es elevada en perros y gatos, mientras que la forma ms comn en

los gatos es la pancreatitis crnica, hasta hace relativamente poco tiempo se pensaba que la
pancreatitis crnica era muy poco frecuente en el perro; sin embargo, un estudio reciente en el Reino
Unido en el que se realizaron necropsias a perros de avanzada edad demuestra que la pancreatitis
crnica ocurre en hasta un 34% de los casos. Es importante recordar que a pesar de la multitud de
estudios que demuestran una prevalencia elevada de pancreatitis tanto en perros como en gatos, la
relevancia clnica de estos estudios est an por determinar.

Patognesis de la pancreatitis
La patognesis de la pancreatitis no es del todo conocida. En el perro, se cree que el problema
desencadenante de la pancreatitis aguda es una activacin prematura de las enzimas digestivas
antes de que estas lleguen al intestino, lo que causa inflamacin local. La respuesta inflamatoria
atrae la produccin de citokinas y a la acumulacin de ms clulas inflamatorias. En casos severos
pueden aparecer problemas a nivel sistmico, incluyendo hipotensin, fallo renal, fallo respiratorio,
coagulacin intravascular diseminada y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En el gato, la
patognesis parece ser diferente, ya que en algunos estudios se ha demostrado la presencia de
clulas inflamatorias antes de que exista evidencia de dao en el parnquima, lo que hace pensar
que estas clulas inflamatorias tienen un papel primario en el desarrollo de pancreatitis.
En medicina humana, la teora de la pancreatitis autoinmune ha tomado importancia recientemente.
Consiste principalmente en la infiltracin primaria de clulas mononucleares en el parnquima
pancretico. Esto da lugar a inflamacin y pancreatitis secundaria. Esta teora de la pancreatitis
autoinmune podra explicar muchos de los casos de pancreatitis felina y estudios recientes en
pancreatitis crnica canina, principalmente en Cocker Spaniels, parecen encajar con la descripcin
de pancreatitis autoinmune. Humanos con esta patologa responden al tratamiento con corticoides, y
actualmente algunos veterinarios estn comenzando a administrar corticoides en gatos y perros
Cocker Spaniel con pancreatitis crnica con respuesta esperanzadora. Es importante, sin embargo
recordar, que la evidencia disponible actualmente es escasa y por lo tanto el veterinario siempre
debe ser cauto a la hora de administrar corticoides en estos pacientes. El infiltrado celular presente


en perros de otras razas con pancreatitis crnica es muy diferente al de los Cocker Spaniels y por lo
tanto los corticoides estn contraindicados en estos casos.

Diagnstico de pancreatitis
A pesar de la multitud de estudios en los ltimos aos, el diagnstico de pancreatitis en perros y en
gatos no es sencillo y en muchas ocasiones requiere la combinacin de factores de riesgo, la
presencia de evidencia clnica y hallazgos laboratoriales y de diagnstico por imagen. En el caso de
la pancreatitis crnica, el diagnstico supone un reto incluso mayor para el veterinario, puesto que la
sintomatologa es realmente inespecfica.
1. Factores de riesgo

Raza: algunas razas de perros estn predispuestas al desarrollo de pancreatitis, como por
ejemplo los Schnauzer miniatura, Cocker Spaniels, Cavalier King Charles Spaniels, Collies,
Yorskshire Terriers y Boxers. Un estudio reciente acerca de pancreatitis crnica en el perro
cita a los Spaniels, bxers y Collies como razas predispuestas a esta patologa. Actualmente
no existe evidencia firme de predisposicin racial en el gato, aunque los gatos siameses
parecen estar sobre-representados en algunos estudios.

Dieta: un estudio reciente en perros ha demostrado que una dieta con exceso de grasas, as
como la hiperlipidemia estn asociadas con un aumento en la probabilidad de padecer
pancreatitis; la hiperlipidemia presente en algunos Schnauzer Miniatura parece ser
responsable de la predisposicin de esta raza a la pancreatitis. Actualmente no existen
estudios en gatos acerca de la dieta como factor de riesgo.

Hipotensin e hipo perfusin pancretica son tambin causas que predisponen al desarrollo
de pancreatitis, por lo tanto, pancreatitis debe estar en la lista de diagnsticos diferenciales
en pacientes con anestesias/sedaciones recientes.

Medicacin: ciertas drogas de quimioterapia como la L-asparaginasa; inmunosupresores

como la azatioprina; antiepilpticos como el bromuro potsico, fenobarbital y antimoniales
contra la leishmaniosis han sido identificados como causas potenciales de pancreatitis. Los
organofosforados han sido identificados como posible causa predisponente en el gato.
Actualmente no existen pruebas de que los corticoesteroides predisponen a pancreatitis en
perros o gatos.

Hipercalcemia ha sido relacionada con pancreatitis en algunos casos tanto en perros como
en gatos.

Enfermedad heptica y/o intestinal: es un factor de riesgo importante en el gato (lo que se
conoce como triaditis). Un estudio reciente en el perro confirma que aquellos perros con
pancreatitis crnica tienen mayor prevalencia de hepatitis reactiva en la necropsia.

Factores genticos: un estudio reciente identifica una mutacin en el gen SPINK1 (que
codifica la produccin de un inhibidor de las serin-proteasas sanguneas) en Schnauzers
miniatura que podra estar relacionada con la predisposicin de esta raza a la pancreatitis.

2. Signos clnicos
Pancreatitis aguda
Los signos tpicos en perros incluyen vmitos, diarrea,
deshidratacin, fiebre e ictericia.

anorexia, depresin, dolor abdominal,

Los signos clnicos en gatos incluyen: letargia (100% de los casos en un estudio reciente), anorexia
(92% de los casos), deshidratacin (92%), hipotermia (68%), vmitos (35%), dolor abdominal (25%),
presencia de una masa abdominal (23%), disnea (20%), ataxia (15%) y diarrea (15%). Es importante
resaltar la escasa frecuencia con que los gatos con pancreatitis presentan vmitos y dolor abdominal.
De acuerdo con lo que se conoce en perros y humanos, es muy poco probable que la pancreatitis
sea menos dolorosa en el gato y por lo tanto, se considera que el dolor aparece de forma poco
frecuente en los estudios realizados en gatos porque los veterinarios fallan a la hora de identificar los
signos de dolor en esta especie.
Recientemente se public un estudio en el que se desarroll un ndice de severidad clnica para
clasificar a los perros con pancreatitis aguda. Este ndice tiene en cuenta aspectos individuales del
paciente como por ejemplo edad, raza, etc., aspectos clnicos y aspectos clnico-patolgicos para
predecir la recuperacin del paciente. Este ndice sirve de ayuda para evaluar el estado clnico y la
necesidad de cuidados intensivos de cada paciente de forma objetiva. Estudios futuros nos dirn que
parmetros son de mayor utilidad a la hora de predecir la supervivencia de estos pacientes.

Pancreatitis crnica
Es importante mencionar que a pesar de la elevada prevalencia de pancreatitis crnica tanto en
perros como en gatos, en muchas ocasiones los pacientes se van a presentar con una crisis aguda
(los llamados episodios agudos en crnicos), por lo tanto, la sintomatologa ser la tpica
mencionada en el apartado anterior.
La sintomatologa tpica de pancreatitis crnica es inespecfica tanto en el perro como en el gato. Los
perros y gatos con pancreatitis crnica pueden mostrar signos intermitentes de enfermedad gastrointestinal, incluyendo anorexia, vmitos intermitentes, hematoquecia y dolor post-pandrial. En
muchas ocasiones los dueos no acuden al veterinario debido a la naturaleza intermitente de estos
signos. Los dueos deciden llevar al animal a la consulta una vez que el paciente tiene una crisis
aguda de pancreatitis o cuando ha desarrollado insuficiencia pancretica exocrina (IPE) o diabetes.
3. Hallazgos clnico-patolgicos y de diagnstico por imagen

Anlisis laboratoriales rutinarios: hematologa puede mostrar neutrofilia moderada o

severa y trombocitopenia. Bioqumica puede mostrar alteraciones poco especficas, como
elevaciones leves de las enzimas hepticas, alteraciones electrolticas, etc. Hipoalbuminemia
puede estar presente y puede ser severa en algunos casos. Hipocalcemia puede aparecer
tanto en perros como en gatos y algunos estudios han sugerido que la presencia de
hipocalcemia es un indicador pronstico negativo en ambas especies. En casos de perros
con pancreatitis crnica, es frecuente el hallazgo de elevacin de las enzimas hepticas
debido a la presencia concurrente de hepatitis reactiva. Es importante que el veterinario


tenga en cuenta la posibilidad de pancreatitis crnica en perros de edad avanzada con
elevaciones de las enzimas hepticas.

Diagnstico por imagen: radiografas de abdomen pueden mostrar prdida de contraste en

el abdomen y efecto masa en la regin pancretica. Es por todos conocido que la radiografa
es un mtodo poco sensible y especfico para el diagnstico de pancreatitis en perros y
gatos. La ecografa abdominal puede mostrar derrame peritoneal y aumento de la
ecogenicidad del pncreas y la grasa peri-pancretica. La sensibilidad de la ecografa en
pacientes con pancreatitis crnica es menor que en casos de pancreatitis aguda. Los
hallazgos ecogrficos pueden mostrar la presencia de una masa pancretica, la presencia de
focos hiper e hipo-ecoicos o en ocasiones pueden mostrar hallazgos similares a los casos de
pancreatitis aguda. La ausencia de alteraciones en la ecografa no descarta la presencia de
pancreatitis crnica. En general, para el diagnstico de pancreatitis aguda o crnica, se
considera que la ecografa es un mtodo menos sensible en el gato que en el perro.

Test especficos de inflamacin pancretica:

o

Amilasa y lipasa: ambas enzimas han sido utilizadas durante mucho tiempo para el
diagnstico de pancreatitis. Desafortunadamente, estos test no tienen la sensibilidad
y especificidad adecuada para diagnosticar pancreatitis en perros o gatos. Adems
del pncreas existen otras fuentes de amilasa y lipasa en el organismo, lo que
reduce su especificidad; por otro lado, enfermedad renal, heptica, intestinal y
algunos tipos de cncer pueden cursar con elevaciones de ambas enzimas.

TLI (Tripsin-like immunoreactivity): es un marcador especfico de la funcin del

pncreas exocrino. El test mide el tripsingeno y la tripsina presentes en el plasma.
En casos de pancreatitis, la TLI estar elevada. Aunque la especificidad de la TLI es
mayor que la amilasa y lipasa, su sensibilidad es menor. La mayor utilidad de la TLI
es para el diagnstico de la insuficiencia pancretica exocrina.

PLI (pancreatic lipase immunoreactivity): este test mide la concentracin de la lipasa

pancretica en el suero. La PLI ha demostrado tener elevada sensibilidad y
especificidad en perros y gatos con pancreatitis. A pesar de ser el mejor test
disponible en la actualidad, tiene sus limitaciones. Existen estudios que han
demostrado la presencia de elevaciones de la cPLI (PLI canina) en perros con fallo
renal. Otros estudios han mostrado que algunos pacientes con elevaciones de la PLI
no presentan signos clnicos de pancreatitis. Es importante interpretar los resultados
en vista del cuadro clnico de cada paciente para evitar errores en el diagnstico. La
sensibilidad de las PLIs es mucho menor en casos de pancreatitis crnica y por lo
tanto, es importante recordar que la presencia de una PLI normal no excluye la
posibilidad de pancreatitis. La especificidad de las PLIs es relativamente buena y por
lo tanto, los falsos positivos son poco frecuentes.

Otros test como TAP (Plasma Tripsinogen activation peptide), niveles plasmticos de
1 antitripsina o de 2 macroglobulina han demostrado ser de poca utilidad en el
diagnstico de pancreatitis.

Protenas de fase aguda: algunos estudios en los ltimos aos han centrado su
atencin en las protenas de fase aguda como la protena C-reactiva, la alfaglicoprotena acida, etc. La mayor limitacin de estas protenas es su escasa
especificidad, lo que indica que cualquier patologa inflamatoria da lugar a su
elevacin. La mayor utilidad de estos test radica en la monitorizacin de la
progresin del paciente y no en el diagnstico de la pancreatitis. Estudios recientes
han establecido cierta correlacin entre la elevacin de estas protenas y el
pronstico del paciente. La medicin de las protenas de fase aguda nunca debe
reemplazar la valoracin clnica del animal.

Biopsia pancretica: se considera el diagnstico por excelencia. Las principales limitaciones

de la biopsia son dos, la primera es que es un mtodo invasivo y los pacientes pueden no
soportar la ciruga o la anestesia; algunos autores argumentan que el manejo del pncreas
durante la ciruga puede empeorar la pancreatitis. La segunda limitacin es que la
pancreatitis no afecta a todo el pncreas, sino que presenta una distribucin focal y por lo
tanto es posible que el cirujano obtenga una muestra de una zona que sea completamente
normal. Algunos autores sugieren la realizacin de aspirados por aguja fina del pncreas en
pacientes en los que la anestesia supone un riesgo excesivo.

En resumen, el diagnstico de la pancreatitis no es sencillo y en todos los pacientes se han de

tener en cuenta factores clnicos y laboratoriales antes de confirmar la presencia de la
enfermedad. Las limitaciones de los test diagnsticos disponibles quiz sean ms evidentes en
pacientes con pancreatitis crnica, en los que la obtencin del diagnstico puede llegar a ser
extremadamente difcil. Estas limitaciones hacen que la pancreatitis crnica sea un problema que
se diagnostica menos a menudo de lo que ocurre y por ello la pancreatitis crnica debe figurar en
la lista de diagnsticos diferenciales de aquellos pacientes con sintomatologa gastro-intestinal
poco especifica y la realizacin de test para la deteccin de patologa pancretica (incluyendo
biopsia pancretica) debe considerarse en todos estos pacientes.

DVM Dip.ECVIM-CA (Internal Medicine) MRCVS

The Royal Veterinary College (United Kingdom)