SEDE DOCENTE

UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Per, DECANA DE AMRICA
Facultad de Medicina San Fernando
EAP DE OBSTETRICIA

Curso : GINECOLOGA 2014

(Cdigo M02042)

CANCER Y LESIONES
PRE MALIGNAS DEL
CUELLO UTERINO
(30 de Setiembre de 2014)

Dr. Jos W. Roca Mendoza

Profesor Principal

CONCEPTO
ES UN TUMOR MALIGNO QUE SE ORIGINA EN EL
ORIFICIO

EXTERNO

DEL

CRVIX

(ZONA

DE

TRANSFORMACIN) Y QUE VA COMPROMETIENDO

ESTA PARTE DEL TERO, PARA EXTENDERSE A LA

VAGINA Y/O LOS PARAMETRIOS, LOS RGANOS

VECINOS Y DAR METSTASIS.

ETIOLOGIA
>

EXISTEN VARIOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA

PROBABILIDAD DE PADECER CNCER DE CUELLO UTERINO.

>

LAS MUJERES SIN ESTOS FACTORES DE RIESGO RARAMENTE SERN

AFECTADAS POR ESTA ENFERMEDAD

>

AUNQUE

ESTOS

FACTORES

DE

RIESGO

AUMENTAN

LAS

PROBABILIDADES DE PADECER CNCER DE CUELLO UTERINO,

MUCHAS MUJERES EXPUESTAS A ESTOS FACTORES, NO LO PADECEN
>

CUANDO UNA MUJER TIENE CNCER DE CUELLO UTERINO O

CAMBIOS PRECANCEROSOS, NO ES POSIBLE DECIR CON CERTEZA
QUE UN FACTOR DE RIESGO EN PARTICULAR HAYA SIDO LA CAUSA.

FACTORES DE RIESGO

INICIO DE RELACIONES SEXUALES A TEMPRANA EDAD.

MLTIPLES PAREJAS SEXUALES (POLIANDRIA).

VARN HA TENIDO MLTIPLES PAREJAS SEXUALES

BAJA CONDICIN ECONMICO-SOCIAL.

INFECCIN VIRAL GENITAL: HPV

MULTIPARIDAD

TABAQUISMO

USO DE ANTICONCEPCIN ORAL POR LARGO TIEMPO,

RECIENTEMENTE USO DE DIU.

VIRUS DE INMUDEFICIENCIA HUMANA

FA C T O R E S D E R I E S G O
INICIO DE RELACIONES
SEXUALES A TEMPRANA
EDAD.

MULTIPLES PAREJAS
SEXUALES

FA C T O R E S D E
VA R O N C O N R I E S G O
BAJA CONDICIN
M U LT I P L E S
PA R E J A S

ECONMICO-SOCIAL

FA C TO R E S D E
IESGO
de cncer deRcuello

90 %
uterino (70 % de los NIC
se atribuye a los
serotipos 16 y 18)
94 % en lesiones pre
invasivas
Se considera un agente
causal necesario.
Serotipos de alto riesgo:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68
,73 y 82 (*)
Probablemente
carcinognicos: 26, 53 y
66 (**)

PVH

(*) International Journal of

Cancer 2004
(**) N Eng J Med 348;6
February 6, 2003

FACTORES DE RIESGO
MULTIPARID
AD

DIETA
INADECUADA

FA C T O R E S D E
RIESGO
TABAQUIS
MO

ANTICONCEP
TIVO ORAL

HIV

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una adecuada
historia clnica.
> Anamnesis: importante, permite establecer
los factores de riesgo
> Examen fsico minucioso. La neoplasia
intraepitelial no tiene sntomas ni signos
propios, pero puede subyacer dentro de un
fondo de cervicitis crnica, que s tiene
expresin clnica especfica.
> En el examen fsico se debe realizar dos
pruebas sencillas;
In s p e c ci n vis u a l c o n c id o a c t ico ( IVA A )
In sp ecc in vis u al co n so luc in yo d o yo d u ra da de
L u g o l ( IVSL ) .

> Examen de laboratorio: estudio citolgico e

RIESGO RELATIVO DE FACTORES DE RIESGO DE DISPLASIAS

FACTORES DE RIESGO

RR

Mltiples compaeros de sexo en ambos

25

Coitarquia a edad precoz

24

Fumar cigarrillos por largo plazo

2-4

Uso anticonceptivos orales largo tiempo

1.52

Multiparidad

24

Ciertos factores dietticos

23

No haber tenido PAP antes

26

Previos episodios de EST** (Herpes-Verrugas

210

Educacin e ingresos de bajo nivel

23

Residencias en sectores Latino-Amrica, Asia o

Africa

26

FUENTE: Brinton LA, Hoover RN, Epidemiology of Gynecologic Cancers, Gynecologic

Oncology: Hosking WJ, Perez CA, Young RC, pp 16 J.B. Lippincott Co., 1992

EXAMEN CLNICO
MINUCIOSO

EXAMEN CLNICO: CUELLO

NORMAL

EXAMEN CITOLOGICO

PAPANICOLAOU
DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES

NEOPLSICAS DEL CUELLO UTERINO

Georgios Nicholas Papanikolaou

(May 13, 1883, Kymi, Evia, Kingdom of Greece February 19, 1962, New Jersey, USA
)

PAPANICOLAOU
> EL USO SISTEMTICO Y GENERALIZADO DE
LA CITOLOGA EXFOLIATIVA

PAPANICOLAOU

COMO

DEL TEST DE

SCREENING

HA

PRODUCIDO UN DESCENSO ESPECTACULAR

EN LA TASA DE MORTALIDAD POR CNCER DE

CUELLO UTERINO EN LOS LTIMOS 50 AOS
(70 % EN LOS EE.UU. Y ENTRE 30 Y 50 % EN
LOS PASES EN VAS DE DESARROLLO)

PAPANICOLAOU
LA CITOLOGA VAGINAL NO ES UN
PROCEDIMIENTO
DIAGNSTICO
POR S SOLA, LOS CAMBIOS
CITOLGICOS
ANORMALES
ENCONTRADOS DEBEN SIEMPRE
SER CONFIRMADOS MEDIANTE EL
ESTUDIO HISTOLGICO

PAPANICOLAOU

> LA CITOLOGA EXFOLIATIVA HA PERMITIDO EL

CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Y SU
COMPORTAMIENTO LUEGO DE LAS MEDIDAS
TERAPUTICAS APLICADAS.
> LA CITOLOGA Y LA COLPOSCOPIA HAN
PERMITIDO AL GINECLOGO DIAGNOSTICAR
Y TRATAR EN ETAPAS PREINVASORAS AL
CNCER CRVICO UTERINO.

RECOMENDACIONES PARA TOMAR

ADECUADA MUESTRA:
REALIZAR ANTES EXAMEN VISUAL DEL CUELLO
UTERINO. NO REALIZAR EXAMEN BIMANUAL
ANTES DE LA TOMA DE LA MUESTRA
EVITAR CONTAMINACIN DE LA MUESTRA .
NO MENSTRUACIN METRORRAGIA.

EVITAR MUESTRA
(TRATAR PRIMERO)

CON

FLUJO

PATOLGICO

EVITAR
RELACIONES
SEXUALES,
DUCHAS
VAGINALES Y APLICACIN DE VULOS, 48 HS
ANTES DE LA TOMA DD MUESTRA
Saslow D,et al. American Cancer Society, Cancer J Clin 2002;528-22

PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE MUESTRA

1. RASPAR EN TODA LA CIRCUNFERENCIA (360 GRADOS) EN LA ZONA DE
UNIN ESCAMO-COLUMNAR (ECTO-ENDOCERVIX)
2. EXTENDER LA MUESTRA SUAVEMENTE Y EVITAR LA AGLOMERACIN
CELULAR, EN UNA MITAD DE LA LMINA LA MUESTRA DEL ENDOCRVIX
Y EN LA OTRA MITAD EL DE LA UNIN ESCAMO-COLUMNAR O USAR
DOS LAMINAS, (UNA PARA EL EXOCERVIX Y OTRA PARA EL ENDOCERVIX)
3. LA LMINA UTILIZADA DEBE ESTAR PREVIAMENTE IDENTIFICADA CON
LOS DATOS DE LA PACIENTE
4. LA MUESTRA DEBE SER FIJADA DE INMEDIATO PARA EVITAR LA
DESECACIN CELULAR

PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE MUESTRA

5. FIJADOR IDEAL ES EL ALCOHOL DE 96, O ALCOHOL-ETER O LOS
FIJADORES COMERCIALES (LACA DE PEINAR)
6. LA LMINA DEBE DEJARSE SECAR AL AIRE Y REMITIRSE AL
LABORATORIO PLENAMENTE IDENTIFICADA.

7. INFORMAR CLARAMENTE A LA PACIENTE LA FECHA Y LUGAR

PARA LA ENTREGA DE LOS RESULTADOS, INFUNDIRLE
TRANQUILIDAD Y COMPROMETERLO PARA QUE SE INTERESE
PERSONALMENTE POR EL PROCESO.
8. EN EMBARAZADAS NO INTRODUCIR EL CITOCEPILLO EN EL
CANAL ENDOCERVICAL

PERIODICIDAD DE LA CITOLOGA
> LAS SUCESIVAS CITOLOGAS NEGATIVAS, PUEDEN REDUCIR LA
TASA DE FALSOS NEGATIVOS DEL PAP.

> LA FRECUENCIA PTIMA PARA REDUCIR AL MNIMO DICHA

TASA, AN NO HA SIDO ESTABLECIDA (1)
> LA REGULARIDAD EN LA TOMA DEL PAP SERA LA MEJOR
FORMA DE DESCARTAR LESIONES PREMALIGNAS, SOBRETODO
EN PORTADORAS DE PVH DE ALTO RIESGO

1-Sawaya GF; NEJM, 2001:344; 1603-7

PERIODICIDAD DE LA CITOLOGA
> La tendencia actual es de tomar la citologa anual y
despus de dos resultados negativos espaciarla a cada
tres aos.
> Para los pases en desarrollo, con bajas coberturas de
los servicios de salud, se plantea la alternativa de que
una sola citologa en la vida de una mujer tiene un gran
impacto preventivo, en especial si toma entre los 30 y
los 40 aos
> El programa de tamizaje debe garantizar calidad en
todos sus aspectos: calidad de las muestras, lectura por
personal capacitado, organizacin del control de calidad
en los laboratorios

FRECUENCIA RECOMENDADA

Anualmente (PAP convencional)

Cada 2 aos (PAP en medio lquido)

Cada 2 3 aos:

3 PAP consecutivos normales

Anualmente:

< 30 aos

PAP patolgico

> 30 aos

INSUMOS PARA LA TOMA DE MUESTRA

INSUMOS PARA LA TOMA DE MUESTRA

TOMA DE PAP

EXTENDIDA DE LA MUESTRA EN LA LAMINA

HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIN GENITAL POR VPH
Infeccin
Primera
Lesin

Respuesta
Sero-conversin
Inmune mediada
Anticuerpos L1
por clulas

Remisin
clnica
sostenida

Incubacin

Enfermedad
Los VPH de bajo riesgo se asocian con remisin ms rpida.
recurrente
Infeccin por VPH 16 dura en promedio 12-18 meses
o
persistente

PATOGENIA E HISTORIA NATURAL DE

LAS LESIONES PREMALIGNAS

TRANSFORMACIN
NEOPLSICA
INFECCIN ACTIVA
VPH con replicacin

vegetativa sin integracin en

el genoma (condiloma o NIC1)

INFECCIN
LATENTE
ASINTOMTICA

Despus de la integracin del

DNA oncognico del virus en el
genoma

SEROTIPOS DE PVH
ONC
ENP IVC
T I PO
OG
S D
H OS
(~120 tipos)

MUCOSAS
(anogenitales,
aerodigestivos)

BAJO RIESGO
6, 11

A LT O R I E S G O
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
66, 68, 73,y82
Displasias
cncer

cervical.
Otros canceres ano
genitales
(pene, vagina, vulva,
ano)
Cnceres orales y
Comit Asesor de Vacunas de la Asociacinesofgicas
Espaola de Pediatra, 2007

Verrugas genitales.
Displasias leves/bajo
grado. Papilomatosis
respiratoria
recurrente

ASCUS AGUS

CUELLO
SANO

LIE DE BAJO
GRADO

(DISPLASIA LEVE)

HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE

CUELLO UTERINO

CNCER
INVASOR

LIE DE ALTO
GRADO (DISPLASIA

MODERADA, DISPLASIA
SEVERA, CARCINOMA
IN SITU)

N O MEN C LATU RA EN C ITO L OGA C ERVIC A L

ORIGINAL 1941

CLASIFICACION
CITOLOGICA 1968

SISTEMA OMS
(1979)

SISTEMA
BETHESDA (1988)

Clase I
(benigna)

Negativa para
clulas malignas

Negativo

Dentro de lmites
normales

Clase II
(benigna
atpica)

Hay clulas
atpicas pero no
displsicas. de
inflamacin
escamosa
koilocitica

Atpico de
inflamacin
escamo
koiloctico

ASCUS (clulas
atpicas de
significado
incierto)

Clase III
(sospechosa)

Clulas
compatibles con
displasia leve,
moderada severa

Neoplasia
intraepitelial
grado I (NIC I);
neoplasia
intraepitelial
grado II (NIC II)

Lesin
Intraepitelial de
bajo grado (LIEBG) : PVH,
Displasia leve

Clase IV
(altamente
sospechosa de
malignidad)

Clulas
compatibles con
displasia severa
o carcinoma situ

Neoplasia
intraepitelial
grado III (NIC III)
carcinoma in situ

Lesin
Intraepitelial de
alto grado (LIEAG) : D.
moderada, D.

INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO

( I VA A )

CUELLO NORMAL

ACETO BLANCO

E N Q U C O N S I S T E L A I VA A ?
En la exploracin vaginal con espculo,
se aplica cido actico (vinagre) diluido
(de 3 a 5%) al cuello uterino.
Al exponer el tejido anormal al cido
actico, este adquiere temporalmente
una coloracin blanca.
Luego se observa el cuello uterino a
simple vista, para identificar cambios
de color en el mismo.
Determinar si el resultado de la prueba
es positivo o negativo para posibles
lesiones precancerosas o cancerosas

F U N D A M E N TO S D E L A I VA A
El epitelio escamoso normal tiene una
menor actividad mittica en relacin a la
mayor actividad nuclear de las lesiones
pre malignas y malignas, por tanto mayor
carga proteica,
y el acido actico
coagula
las
protenas
intracelulares
epiteliales.
Este fenmeno produce disminucin de la
transparencia de los epitelios plano,
metaplsico y anormal que da lugar al
efecto caracterstico acetoblanco en la
zona de transformacin.
L a I VA A t i e n e u n m e j o r r e n d i m i e n t o e n
las mujeres en edad reproductiva y
durante la fase post menstrual ya que al
acercarse la ovulacin hay una dilatacin
fisiolgica del orificio cervical externo
que permite una mejor visualizacin del

EFICACIA DE LA INSPECCIN
VISUAL CON ACIDO ACTICO
( I VA A )
Sensibilidad Especific
idad
MNIMA

65%

64%

MXIMA

96%

98%

MEDIANA *

84%

82%

MEDIA *

81%

83%

* Mediana ponderada y media basada en el tamao de las

muestras en estudio
Fuente: Adaptado de Gaffikin, 2003

REPERCUSIONES DE SU CONCURRENCIA
DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo ofrece una buena oportunidad

para la deteccin de las lesiones neoplasicas
cervicouterinas en estadios tempranos
Las mujeres por lo general son reticentes para
someterse a los exmenes de tamizaje
La incidencia de la neoplasia crvix que
complica el embarazo tiene amplia variacin
En USA (Jolles, 1989) la displasia del cuello
uterino fue de 26 por 1000 mujeres en edad
reproductiva

REPERCUSIONES DE SU CONCURRENCIA DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia de carcinoma in situ en

gestantes fue 1.3 por 1000 mujeres y 1 por
cada 2000 mujeres de cncer invasor
(Hacker, 1982)
El avance de displasia a carcinoma invasivo
despus del parto fue de 0.4% en
comparacin de 1% en las no embarazadas
La regresin de la displasia moderada y
severa en los 6 meses siguientes al parto
fueron tambin mayores que para la
poblacin general

CRITERIOS DE REFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA

EL MANEJO CORRESPONDIENTE

Las gestantes con lesiones de alto

grado, deben ser sometidas a estudio
colposcopico
por
un
profesional
experimentado
Durante la gestacin las lesiones de alto
grado son ms frecuentes, as mismo,
segn Fife (1996) los PVH de alto
riesgo:16, 18, 31, 35, 45, 51, 52 y 56, son
los de mayor incidencia

CRITERIOS DE REFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA EL MANEJO

En caso de colposcopia insatisfactoria,

debe repetirse el estudio en 6 a 12
semanas despus del parto.

Las lesiones sospechosas de alto grado

o invasor deben ser sometidos a
biopsia dirigida.
Generalmente se reservan para despus
del parto la exresis electroquirrgica
con asa (Loop Electrosurgical Excision
Procedure, LEEP) y la biopsia en cono.

PREVENCIN
En junio de 2006, la vacuna tetravalente VPH Gardasil
(Sanofi Pasteur MSDs/Mercks) fue autorizado por la
Food and Drug Administration para su uso en mujeres de
9 a 26 aos de edad. aprob
El Gardasil brinda proteccin contra la infeccin inicial
por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan
aproximadamente un 70%.
La vacuna tambin protege contra los serotipos 6 y 11,
causantes del 90% de las verrugas genitales
El esquema es de 3 dosis con aplicaciones a los 0, 2 y 6
meses respectivamente.

En mayo de 2007 el CERVARIX (Glaxo Smith Kline)

recibi la aprobacin en Australia para mujeres entre las
edades de 10 y 45 aos
El Cervarix protege contra infecciones iniciales de los
serotipos 16 y 18

Q U I N E S D E B E R A N VA C U N A R S E
CONTRA EL VPH?
Todas las nias de 11 y 12 aos.
Las nias deben recibir la vacuna contra el VPH antes de
iniciar la actividad sexual.
Obtendrn el beneficio pleno de la vacuna si an no han
estado expuestas al VPH.
Los programas de vacunacin deben vacunar a las nias a
partir de los 9 aos.
Las nias y mujeres jvenes de 13 a 26 aos que no fueron
vacunadas cuando eran ms jvenes.
Las mujeres sexualmente activas tambin pueden beneficiarse
de la vacuna.
La mayora de las infecciones nuevas de VPH se dan en
personas de entre 15 y 24 aos.
Si una mujer se vacuna despus de infectarse con uno de los
tipos del VPH cubiertos por la vacuna, sta no prevendr la
enfermedad de ese tipo. Pero s la proteger contra otros

(vacunacin)
En el Per se recomienda la aplicacin de la
vacuna en mujeres de 10 AOS O MENOS
En otros pases el programa de vacunacin incluye
a mujeres de 9 a 26 aos de edad y en hombres de
9 a 17 aos de edad.8

El esquema recomendado de vacunacin es a los 0,

2 y 6 meses.

HPV VACUNAS

Laboratori Nombre
o
comercial

Tipo

HPV

Merck

Gardasil Tetravalent 16-18 - 6e

11

Glaxo

Cervarix Bivalente

16-18

BIBLIOGRAFA BSICA
1.

DiSaia Phillip J, Creasman William T: Oncologa Ginecolgica Clnica, Mosby Inc, an

Elsevier Science Imprint, Sexta Edicion, 2002.

2.

Scott James R, DiSaiaPhillipJ, Hammond Charles B,Spellacy William N: Danforths

Obstetrics & Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, Octava Edicion,2000.

3.
4.

Piver Steven M: Oncologa Ginecolgica, Marban Liibros, S.L. , 2002

Philippa Holowaty, Anthony B. Miller , Tom Rohan , Teresa To Miller, Tom Rohan, Teresa To:
Natural History of Dysplasia of the Uterine Cervix: Oxford Journals Medicine Medicine
JNCI J Natl Cancer Inst JNCI J Natl Cancer Inst Volume 91, Number 3 Volume 91, Number 3

5.

Cornelia L. Trimble et All and The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore:
Spontaneous Regression of High-Grade Cervical Dysplasia: Effects of Human
Papillomavirus Type and HLA Phenotype;Clinical Cancer Research July 2005 11; 4717

6.

7.

JK Chan, BJ Monk et All: HPV infection and number of lifetime sexual partners are strong
predictors for 'natural' regression of CIN 2 and 3 British Journal of Cancer (2003) 89, 10621066. doi:10.1038/sj.bjc.6601196 www.bjcancer.com doi: 10.1038/sj.bjc.6601196
Inspeccin visual con cido actico (IVAA): Sustento cientfico hasta la fecha. Alianza
para la Prevencin del Cncer Cervicouterino (ACCP) www.alliance-cxca.org.

8.

Inspeccin visual con solucin yodoyodurada de Lugol: Sustento cientfico hasta la

fecha. Alianza para la Prevencin del Cncer Cervicouterino (ACCP) www.alliance-cxca.org.

9.

Surendra S. Shastri, Ketayun Dinshaw, Geetanjali Amin, Smriti Goswami, Sharmila Patil,
Roshini Chinoy, S. Kane, Rohini Kelkar, Richard Muwonge, Cdric Mah, Dulhan Ajit, & R.

DR. JOS W.
ROCA
MENDOZA
PROFESOR
PRINCIPAL
FACULTAD DE
MEDICINA SAN
FERNANDO
UNMSM
01 DE OCTUBRE 2013