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Solicitud del Seguro

Vida Crdito
Inburcasa

Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa

Muy importante para los Solicitantes, debe leerse antes de llenarse

"Se previene al solicitante que conforme a los Artculos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo
a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin
podra originar durante el perodo de disputabilidad del contrato, de acuerdo con la clusula "Disputabilidad" de la pliza, la prdida del derecho del asegurado o del beneficiario
en su caso."

Datos Generales del Solicitante

Apellido Paterno

Apellido Materno

R.F.C.:

Nombre(s)

CURP :
Fumador

Sexo
Fem.

Masc.

Si

Estado
Civil

No

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento

Soltero

Divorciado

Separado

Casado

Viudo

Unin Libre

Nacionalidad:

Da

Mes

Ao

Ocupacin / Profesin:

Principal actividad econmica:

Identificacin que presenta:

No. de Identificacin:

Informacin Adicional del Solicitante

Definir cargo:

El Solicitante desempea o ha desempeado Funcin Pblica

alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional , en el ltimo
ao?

Si

No

Domicilio del Solicitante en Mxico (Si tiene residencia en Mxico o mientras permanece en Territorio Nacional)
Calle:

Edificio:

Colonia / Fraccionamiento:

Cdigo Postal:

Ciudad / Poblacin:

Entidad Federativa (Estado):

Lada

Telfono:

No. exterior / No. interior

Delegacin / Municipio:

Pas:

Fax:

E-Mail / Pgina de Internet:

Domicilio del Solicitante en el Extranjero (Slo para Extranjeros o Nacionales no residentes en el Pas)

Ciudad / Poblacin:

Lada

Entidad Federativa (Estado):

Telfono:

Pas:

Fax:

E-Mail / Pgina de Internet:

Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:

Personal

Negocios

Ocupacin del Solicitante

Empresa donde presta sus servicios:

Ingresos anuales

Antigedad:

Puesto:

Describa en que consisten sus labores:

$
Otras ocupaciones:

Datos Generales del Contratante (Llenar slo en caso de que sea diferente al solicitante)
Tipo de
Persona

Fsica

Denominacin o Razn Social / Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

Moral

R.F.C.:

CURP :

Masc.

Sexo

Fecha de Nacimiento / Fecha de Constitucin

Da

Mes

Ao

Fem.

Lugar de Nacimiento:

Nacionalidad:

Ocupacin:

F-1930-10 Mayo 2008

Informacin Adicional (Slo para Personas Fsicas)

El Contratante desempea o ha desempeado Funcin Pblica
alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional, en el ltimo
ao?
Principal actividad econmica:

Definir cargo:
Si

No

Identificacin que presenta:

No. de Identificacin:

Slo para Persona Moral

Principal actividad econmica:

Giro Mercantil:

"LA DOCUMENTACIN CONTRACTUAL Y LA NOTA TCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTN REGISTRADOS ANTE LA COMISIN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, DE
CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTCULOS 36, 36-A, 36-B Y 36-D DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS, BAJO REGISTRO
NMERO CNSF-S0022-0204-2005 DE FECHA DE 11/04/2005".

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Datos del Apoderado Legal

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nacionalidad:

Identificacin:

No. de Identificacin:

Domicilio del Contratante en Mxico (Si tiene residencia en Mxico o mientras permanece en Territorio Nacional)
Edificio:
No. exterior / No. interior

Calle:

Colonia / Fraccionamiento:

Cdigo Postal:

Ciudad / Poblacin:

Lada

Nombre(s)

Delegacin / Municipio:

Entidad Federativa (Estado):

Telfono:

Pas:

Fax:

E-Mail / Pgina de Internet:

Domicilio del Contratante en el Extranjero (Slo para Extranjeros o Nacionales No Residentes en el Pas)

Ciudad / Poblacin:

Lada

Entidad Federativa (Estado):

Telfono:

Pas:

Fax:

E-Mail / Pgina de Internet:

Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:

Personal

Negocios

Plan Solicitado
Plazo

Monto del Crdito

Solicitado

Vida Crdito

Otorgado

Cuestionario Mdico (Relativo al Solicitante)

Es necesario que conteste en forma completa el siguiente cuestionario en caso de existir alguna respuesta positiva favor de ampliar la informacin en el espacio
correspondiente, en caso de no responder alguna de las preguntas se entender que la respuesta fue NO.
Se le ha diagnsticado, padece o ha sido tratado de:

SI

NO

1) Accidente vascular cerebral (trombosis, embolia o hemorragia)

2) Infarto al miocardio o insuficiencia coronaria
3) Insuficiencia renal
4) Cncer o tumor, SIDA
5) Trasplantes de rganos vitales (corazn, hgado, pulmones, pncreas o mdula sea)
6) Parlisis o parapleja
7) Ceguera total
8) Sordera total o enfermedad de meniere
9) Corazn, circulacin o presin arterial alta
10) Enfisema, asma o cualquier otra enfermedad del pulmn (salvo bronquitis aguda)
11) Higado, diabetes, riones o lceras gstricas o duodenales
12) Vescula biliar, prstata, intestinos u organos sexuales
13) Huesos (salvo luxaciones) o articulaciones
14) Ha recibido algn diagnstico o tratamiento con motivo de un estado de invalidez
15) Indicar

Peso ___________

Estatura ___________
Ampliaciones

En caso afirmativo a cualquiera de las preguntas anteriores indicar su nmero y proporcionar amplia informacin al respecto, como fechas, nombre y domicilio de los mdicos
tratantes, hospitales y sanatorios.

Deportes y Actividades (Del Solicitante)

1. Practica algn deporte?

SI

NO

Cul o Cules? ________________________________________________________________________________________________

2. Maneja motocicleta?

SI

NO

Con qu frecuencia? _____________________________________________________________________________________________

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Designacin de beneficiarios
Advertencias.- En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto
de que, en su representacin, cobre la indemnizacin.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no
consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra
beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede
el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
La representacin legal de los menores corresponde:
A. A quienes ejerzan la patria potestad, esto es, a los padres y a falta de ellos, los ascendientes en segundo grado en el orden que determine el juez de lo familiar, tomando
en cuenta las circunstancias del caso.
B. Los tutores testamentarios, legtimos o dativos, previa declaracin del estado de minoridad o incapacidad y discernimiento de esos cargos por el juez competente con las
formalidades y limitaciones establecidas por la ley.

Beneficiarios)
El beneficiario preferente ser:__________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
en forma irrevocable, por el saldo insoluto del crdito que cualquiera de ellos haya otorgado, mas accesorios legales y convencionales.
En caso de existir remanente se pagar a:
Beneficiario (1)
Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento
Da

Mes

Nombre(s)

Parentesco (para efectos de identificacin):

Porcentaje:

Beneficiario revocable o irrevocable:

Ao

Calle:

Edificio:

Colonia / Fraccionamiento:

Cdigo Postal:

Delegacin / Municipio:

Ciudad / Poblacin:

Entidad Federativa

(Estado):

No. exterior / No. Interior:

Pas:

Beneficiario (2)
Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento
Da

Mes

Nombre(s)

Parentesco (para efectos de identificacin):

Porcentaje:

Beneficiario revocable o irrevocable:

Ao

Calle:

Edificio:

Colonia / Fraccionamiento:

Cdigo Postal:

Ciudad / Poblacin:

Entidad Federativa (Estado):

No. exterior / No. Interior:

Delegacin / Municipio:

Pas:

Beneficiario (3)
Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento
Da

Mes

Nombre(s)

Parentesco (para efectos de identificacin):

Porcentaje:

Beneficiario revocable o irrevocable:

Ao

Calle:

Edificio:

Colonia / Fraccionamiento:

Cdigo Postal:

Ciudad / Poblacin:

Entidad Federativa (Estado):

No. exterior / No. Interior:

Delegacin / Municipio:

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Pas:

Declaratoria del Solicitante / Contratante

Declaro, bajo protesta de decir la verdad, que la informacin y/o documentos que he proporcionado y que proporcione en relacin con el seguro
que se solicita mediante la presente, son y sern verdicos y autnticos, por lo que autorizo a que ello sea corroborado.
Declaro que el origen y procedencia de los recursos con que por cuenta propia habr de operar u opero o con los que habr de operar u opera
mi representada respecto del seguro que se solicita son de mi propiedad o de la mi representada y proceden de actividades licitas. Manifiesto
que terceros no utilizarn recursos provenientes de actividades ilcitas para operar en los productos, cuentas, contratos o servicios donde
acto y opero o donde acta y opera mi representada y tambin manifiesto que no se realizarn transacciones destinadas a favorecer
actividades ilcitas, por lo que asumo, por cuenta propia y por cuenta de mi representada, cualquier responsabilidad que se genere por actuar
ante esa institucin en contravencin a lo dispuesto en este documento y/o en el seguro que se emita en relacin con esta solicitud.
Autorizo expresamente a esa institucin a que comparta mi informacin y/o documentos o los de mi representada con cualquiera de las
entidades o empresas que formen parte directa o indirectamente del Grupo Financiero Inbursa y/o aquellas respecto de las cuales dichas
entidades o empresas sean de manera directa o indirecta accionistas mayoritarios, para efectos de contratar, en su caso, cualquier producto
o servicio que presten con motivo de la relacin que se mantiene o se llegue a mantener con las mismas.
En este acto autorizo a Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa, para que en caso de que as lo decida esa aseguradora, solicite,
requiera y obtenga de los mdicos, hospitales, sanatorios, clnicas, laboratorios, gabinetes y/o establecimientos que me haya(n) atendido o que
me atiendan en lo sucesivo, toda la informacin completa sobre el diagnstico, pronstico, evolucin y tratamiento, as como el expediente y/
o resumen clnico y/o notas y/o reportes y/o cualquier otro documento sobre mi enfermedad(es) y/o accidente(s) anterior(es) y/o actual(es).

Fecha de Solicitud:

Poblacin y Estado:

Nombre y Firma del Solicitante

Nombre y Firma del Contratante / Proponente

Nota: En caso de que la presente solicitud sea aceptada, el inicio de la pliza que se expida ser a partir de que Usted
disponga del crdito.
Documento Oficial con el que se identifica el Solicitante:
Nmero:

Declaratoria de Quien Promueve o Intermedia el Producto

Comentarios u observaciones derivados de la entrevista durante el llenado del formato o solicitud.

Se realiz la visita al Cliente

Si

No

Resultado de la Visita

Hago constar que cotej con su original y/o copia certificada la documentacin referida en este documento, y que informar a esa institucin
inmediatamente cuando tenga conocimiento sobre cualquier cambio en la informacin contenida en el mismo, con el propsito de actualizar el
expediente del Solicitante / Contratante / Asegurado.

Nombre y Firma del Agente

Para aspectos internos de la compaa

Nombre del solicitante: ________________________________________________________________________________________________
Seguro Individual

Seguro Colectivo

Empleado del Grupo

Si

No

Gerencia o Sucursal:
Nombre del Ejecutivo:

Telfono: _______________________________

E-mail ____________________________________

Nombre del Asesor Financiero:

Telfono: _______________________________

E-mail ____________________________________

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA O SEGUIMIENTO DE ESTA SOLICITUD PUEDEN COMUNICARSE A LA GERENCIA DE EMISIN VIDA INDIVIDUAL EXTS.
0973 Y 0764 O EN SU CASO A LA GERENCIA DE GRUPO Y COLECTIVO EXTS. 0760 Y 0762

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