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Acontecimientos de la vida
El esquema ABC del enfoque cognitivo fue propuesto por Ellis (1960) como
modelos de la terapia racional-emotiva, hoy renombrada como terapia racional
emotiva-conductual. De acuerdo con este esquema, en anlisis psicolgico o
evaluacin conductual empieza por determinar el problema en trminos
conductuales, y de las reacciones emocionales, as el clnico trata de relacionar
estos problemas con las circunstancias de la vida, tanto las presentes como las
pasadas de la vida del cliente. Sin embargo lo mas difcil, pero lo mas
interesante es identificar las creencias y pensamientos de estos antecedentes
vitales.
El contenido de la mediacin cognitiva depende la teora a la que este adscrito el terapeuta
Ellis, terapia racional-emotiva
Conducta
Situaciones definidas por el control del estimulo cuya funcin se denomina estimulo
discriminativo, ed.
Los problemas consisten en las clases de conducta disponibles, que por exceso o
defecto, por ejemplo repertorios de conductas que resulten problemticos para uno
mismo o para los dems.
Operaciones verbales
que establecen funciones
motivacionales
Operaciones verbales
consistentes en la
alteracin de las reglas
Directivapermisiva
Activapasiva
Esta dimensin esta relacionada con la anterior, puesto que una terapia directiva
parece suponer un implicacin activa del cliente, mientras que una permisiva
sugiere mas bien un sujeto pasivo, no obstante hay terapias en las que el
terapeuta puede ser activo y el cliente pasivo y fiar su curacin al insight. En
general las terapias que confan en el cambio insight estn contando con
un sujeto pasivo.
Orientada
al
problemapersonalid
ad
Relacin
colaborad
orarelacin
autoritaria
Todas las
unidades
problemano todas
El cliente de una terapia pueden ser distintas unidades problema (sujeto, pareja,
familia, etc), en general las cognitivas, psicoanalticas, etc., serian adecuadas
para el sujeto y la estrategia, tambin llamada sistemtica o familiar es
adecuada para la familia, en el caso de la MC es adecuada en el enfoque
contextual para cualquiera de las unidades.
FE animales
9 aos
FE SID
14 aos
FE ambiente natural
13-22 aos
3.4 Evaluacin
3.4.1 Entrevista
Un modelo de entrevista en la propuesta por el DSM-IV-TR, Entrevista para los
Trastornos de la Ansiedad, ADIS-IV, la cual dura entre una y dos horas y
evala los distintos TA a un nivel no solamente diagnstico. Contiene ademas,
diversas secciones con el objeto de evaluar, hipocondra, trastorno por
somatizacin, estado de nimo, mixto ansiedad-depresin y los trastornos de
abuso de sustancias psicoactivas, y en todos los casos las evaluacin se puede
realizar en el presente o tambin en el pasado, ademas de lo anterior incluye
tambin unas pocas preguntas sobre sntomas psicticos y de conversin,
finalmente incluye las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin, existe
una versin de la ADIS-IV para nios adolescentes ADIS-C. Ademas una vez
obtenido el debido permiso, entrevistar otras personas cercanas, sobre todo
en el caso de los nios, suele aportar valiosa informacin.
Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com
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Inventario de Exploracin de
miedos para nios II, FSSC-II,
Burnham et al
Escala de expectativas de
peligro y ansiedad para el
miedo a volar, EPAV, Sosa et al
Inventario multidimensional de
la fobia a la SID, MBPI, Wenzel
et al
Cuestionario de Interferencia
3.4.3 Autoregistro
Permiten recoger informacin en el medio natural sobre las situaciones fbicas,
y lo que la persona siente, piensa y hace en las mismas, dicha informacion es
my til para planificar el tratamiento, ya que permite identificar situaciones
para la exposicin y pensamientos para el cambio cognitivo.
Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com
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Tema 4 - TAG
Tema 4 - TAG
4.1 Definicin, clasificacin y epidemiologa
!
Tema 4 - TAG
4.1.2 Edad de comienzo y curso
Al menos la mitad los clientes con TAG informan que su trastorno comenz la
infancia y adolescencia, aunque un inicio despus de los 20 aos no es raro. En
muestras clnicas, la edad media de comienzo a oscilado entre los 20 y los 25
aos. En cambio, segn estudios epidemiolgicos la edad media fue de 31
aos. Es posible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia
o adolescencia, pero que no alcance la categora de trastorno hasta comienzo
de la adultez coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la
acumulacin de responsabilidades. El curso del trastorno es crnico, aunque
aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o ausencia de periodos
de estrs. En comparacin a otras personas con trastornos de ansiedad, es
menos frecuente que aquellas con el TAG busquen tratamiento psicolgico.
4.1.3 Epidemiologa
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres. El TAG es
tambin ms frecuenten aquellos mayores de 24 aos y menores de 55, en los
separados/viudos/divorciados, en aquellos con menores ingresos, en los
desempleados y las amas de casa. En cambio, el nivel educativo, la religin o
el entorno rural/ urbano no son predictores.
4.1.4 Problemas asociados
La comorbilidad es frecuente en clientes que presentante TAG como
diagnstico principal Brown et al, hallaron que entre 120 clientes con TAG que
la mayora de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes fueron la fobia
social y el trastorno depresivo mayor. Aparte de los trastornos de ansiedaddepresivos, otro trastorno comorbido frecuente el es el abuso o dependencia
de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas. Otros problemas
que aparecen tambin frecuentemente son asociados al estrs por ejemplo
lceras, diarrea, gases, dolor de cabeza incluso cncer. Finalmente cabe
mencionar que, segn algunos estudios, las personas mayores con altos
niveles de ansiedad por preocupacin tienen ms probabilidades de morir
prematuramente especialmente por causas cardacas.
Tema 4 - TAG
Respecto a la primera, no es muy grande, se habla de un 22-37%, la varianza
restante vendra explicada por factores ambientales no compartidos. De todos
modos, es posible que haya una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
genticamente determinada. Esta vulnerabilidad biolgica puede interactuar
con con la vulnerabilidad psicolgica, esta respuesta estara moderada por
factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social.
Borkovec distingui dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica:
Percepcin de
amenaza generalizada
Sentirse incapaz de
afrontar los eventos
amenazantes
Tema 4 - TAG
ambigua como amenazante), y por otro lado la orientacin negativa hacia
los problemas (percepcin de poco control sobre los problemas, que son
vistos como amenazantes, que la poca confianza en uno mismo), la cual, a su
vez interfiere con la puesta en marcha de estrategias de resolucin de
problemas, y por ltimo las creencias en que las preocupaciones son
tiles y el empleo de estrategias de evitacin.
Asimismo, los clientes contactos tienen ms dificultades para identificar,
describir y aceptar sus emociones, informan de ms miedo a las emociones
negativas (tambin las positivas). Los factores mencionados son activados por
ciertos eventos disparadores (situaciones externas, sensaciones, emociones,
pensamientos), de modo que se genera una percepcin de amenaza y de falta
de recursos para hacerle frente. Aparecen as las preocupaciones, las cuales
implican una sobreestimacin de la probabilidad y el coste de las amenazas.
Por qu surgen las preocupaciones y no otros mtodos de tratamiento de la
amenaza? Una respuesta a esta cuestin es que lo que se teme en el TAG no
es una amenaza presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad
de ocurrencia para lo cual no existe ninguna solucin de tipo accin. Una vez
que una preocupacin se pone en marcha, perdura hasta que la situacin que
la origina cambia o hasta que surge otra fuente de preocupacin ms potente.
Los clientes con TAG, informan bsicamente de siete tipos de creencias:
preocuparse ayuda a descubrir miedos y evitar lo que se teme, preocuparse es
un medio eficaz de resultar los problemas, preocuparse motiva a llevar a cabo
lo que hay que hacer, preocuparse prepara para lo peor, protege de las
emociones negativas, preocuparse puede por s mismo evitar la ocurrencia de
las consecuencias negativas, o hace menos probable que ocurran, preocuparse
ayuda a no pensar en otras cosas ms perturbadoras emocionalmente
hablando, preocuparse es un rasgo positivo de la personalidad.
Las preocupaciones tienen varios efectos, adems, las preocupaciones se ven agravadas
por la ocurrencia de eventos estresantes y humor deprimido
Prevencin o reduccin del procesamiento emocional de la informacin
amenazante, esto se refiere a la activacin estructuras del miedo. En consecuencia, las
preocupaciones contribuyen a mantener las interpretaciones de amenazas y disminuyen el
control recibido sobre las amenazas futuras, otro posible mecanismo evitacin del
procesamiento emocional es que las preocupaciones reducen la activacin somtica
ante el estmulo tenido, adems las preocupaciones tambin son reforzadas
negativamente cuando la activacin emocional se reduce al no ocurrir las consecuencias
temidas, y cuando la funcin de la preocupacin es no pensar en otro tipo de experiencias
ms perturbadoras emocionalmente hablando.
Tema 4 - TAG
Otra consecuencia son las conductas de seguridad, son estrategias dirigidas a prevenir
amenaza y a reducir la ansiedad y puede ser cognitivas y conductuales. Entre las
cognitivas esta la supresin de los pensamientos inquietantes, sustitucin por otros mas
agradables, y la distraccin. En el caso de los conductuales implican hacer o no hacer
ciertas actividades motoras para prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados, y
la ansiedad.
Ansiedad, deterioro de la ejecucin de tareas, problemas de concentracin,
perturbaciones de sueo, tensin muscular, fatigabilidad, e irritabilidad.
Por otra parte, Wells ha sealado que con el paso del tiempo los clientes
desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones. Estas creencias
negativas estimulan lo que Wells ha denominado preocupaciones de tipo dos o
preocupaciones sobre la ocurrencia de preocupaciones ( metapreocupaciones )
me estoy volviendo loco con preocuparme, no voy a poder seguir
funcionando, me voy a poner enfermo. Estas metapreocupaciones, o
valoraciones negativas sobre preocuparse, son ms frecuentes en clientes con
TAG deben ser distinguidas de preocupaciones tipo I o preocupaciones sobre
eventos externos y eventos internos no cognitivos. En definitiva, segn Wells,
las metapreocupaciones son las que contribuyen fundamentalmente a
transformar las preocupaciones normales en patolgicas.
Las creencias negativas y preocuparse sobre preocuparse tienen una serie de efectos
Mayor atencin y mejor deteccin de pensamientos no deseados
Intentos de controlar los pensamientos no deseados
Conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilizacin y prevenir los peligros
asociados con las proporciones de tipo I y tipo II (metaprocupaciones)
Respuestas emocionales y otros sntomas, estos sntomas puede ser interpretados como
prueba favorable a las creencias negativas que su subyacen a las metapreocupaciones
4.4 Evaluacin
4.4.1 La entrevista
La escala de gravedad del
trastorno de ansiedad
generalizada, GADSS,
Shear et al
Tema 4 - TAG
4.4.2 los cuestionarios de tipo diagnstico, cuestionarios que permiten evaluar la
posible existencia Delta, aunque la confirmacin requiere siempre de la realizacin de una
entrevista, estos cuestionares proporciona muchos falsos positivos
Cuestionario de
preocupacin y ansiedad,
WAQ, Douglas et al
Escala de deteccin de
trastorno de la ansiedad
generalizada segn de
DSM-IV,-GAD, Carroll et al
Inventario de ansiedad de
Beck, BAI, Beck et al
Inventario de ansiedad de
BECK- versin rasgo, BAIT,
Beck et al
Escalas de depresin,
ansiedad y estrs versin
de 21 tems, DASS-21,
Lovibond et al
Inventario de preocupacin
del Estado de Pensilvania
para nios, PSWQC,
Chorpita et al
Tema 4 - TAG
Cuestionario de reas de
preocupacin, WDQ,
Eysenck et al
Por qu preocuparse-II?,
WWS-II, Gosselin et al
Cuestionario de
metacogniciones, MCQ,
Wells et al
Cuestionario de orientacin
negativa hacia los
problemas, NPOQ, dugas
et al
Cuestionario de invitacin
cognitiva, CAQ, Gosselin et
al
Tema 4 - TAG
La relajacin aplicada a sido igual eficaz que otros tratamientos tales como la
terapia cognitiva de Beck, la combinacin de ambas, o la exposicin a la
preocupacin, adems ha resultado ms o menos similar a la terapia cognitivo
conductual de Dugas, en cambio inferior a la terapia meta-cognitiva de Wells.
La terapia cognitiva de Beck, TC: se basa en reestructuracin cognitivo
verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad, Beck et al
presentan la TC para los trastornos de ansiedad con un captulo especfico para
el TAG, basada en la reformulacin del modelo cognitivo de la ansiedad.
La terapia cognitivo-conductual del grupo de Borkovec, TCC: esta
terapia combinada la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en
relajacin aplicada e incluye:
Entrenamiento para darse cuenta: de los estmulos internos, o
eventos externos que producen ansiedad. Esto se hace mediante
autorregistros, imaginacin en la consulta de los estmulos provocadores
ansiedad y la peticin al cliente de que comience a preocuparse en la sesin y
que anote todas las sensaciones, pensamientos que imgenes asociados. Todo
esto permite que el cliente sea consciente de los factores que mantienen su
ansiedad y que aprenda a identificar tempranamente los cambios que hacen
que se ponga ansioso.
Relajacin: se han empleado diversas tcnicas, relajacin progresiva,
respiracin lenta y regular, relajacin imaginal y tcnicas de meditacin,
Borkovec recomienda ensear varias de estas tcnicas, ya que diferentes
mtodos pueden ser ms o menos tiles segn los sntomas. Las tcnicas
enseadas se aplican en situaciones de ansiedad durante la sesin y la vida
real.
Reestructuracin cognitiva: se identifica los pensamientos, imgenes
y creencias asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el mtodo socrtico
para examinar los datos a favor y en contra, generar interpretaciones
alternativas y descatastrofizar. Adems, se realizan experimentos conductuales
para someter a prueba las viejas y nuevas perspectivas. En este caso el diario
de los resultados de las preocupaciones es una tcnica muy til para que
cliente compruebe sus predicciones son unos ciertas y cuestione la utilidad de
preocuparse. El cliente apunta cada preocupacin, lo que teme que sucede y
su habilidad percibida para afrontarlo. Adems, el cliente debe imaginar
vvidamente los resultados ocurridos para procesar en su totalidad la
informacin que la realidad proporciona.
Exposicin graduada: imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos
internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejarla
mediante la aplicacin de las estrategias aprendidas.
Tema 4 - TAG
Estrategia de control de estmulos: se trata de posponer las
preocupaciones para un momento y lugar especficos del da se le dice al
cliente que: identifique las preocupaciones, y un perodo de preocupacin de
30 minutos (no conveniente escoger como momento final del da ), cuando
note que se est preocupando, posponga la preocupacin para el periodo
prefijado, para preocuparse utilizando las estrategias aprendidas, se trata de
una estrategia temporal, hasta que se aprendan las habilidades previamente
mencionadas para manejar la preocupacin.
Adems de lo anterior la terapia cognitivo-conductual de Borkovec incluye:
Minimizar las expectativas y predicciones negativas: focalizando la
atencin en el momento presente. No se trata de intentar eliminarlas cuando
aparecen, sino que minimizarlas. La idea es estar mas en el presente y no
tener que intentar corregir continuamente las expectativas errneas sobre
eventos futuros. Ante una prediccin negativa, el cliente puede recordarse que
simplemente es un pensamiento y pasar a centrarse en el presente.
Vivir de acuerdo con los propios valores: una vez que la persona est
viviendo ms tiempo el presente, se busca fomentar estados afectivos
positivos. Para ello, se identifica los valores del cliente y se ayuda a llevar a
cabo actividades en el momento presente que le permitan alcanzarnos.
Hay datos sugerentes que la TCC es superior a la terapia no directiva, aunque
los datos son contradictorios cuando esta ltima es combinada con la
relajacin. No se ha demostrados al momento que la TCC sea superior a la TC
o a la relacin aplicada. El grupo de Barlow a elaborado una TCC algo ms
compleja para el TAG que incluye conceptualizacin del problema y
justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de
seguridad, organizacin del tiempo/resolucin de problemas y descontinuacin
de la medicacin.
La terapia cognitivo-conductual del grupo de Dugas, TCC: esta terapia
ser expuesta posteriormente, sin embargo cabe mencionar que ha sido
mostrada su eficacia en personas mayores de entre 60 y 70 aos, adems de
la poblacin adulta tambin se ha aplicado con personas mayores tal y como
se ha dicho y en nios, su forma individual con adultos mayores ha sido
superior a la lista de espera y a tratamiento usualmente aplicado (apoyo
telefnico ).
Tema 4 - TAG
En cuanto a los nios, aunque no hay investigaciones centradas sobre el TAG,
Kendall ha propuesto un tratamiento cognitivo conductual ( programa Coping
Cat ) dirigido los trastornos de ansiedad en general, para nios de 8 a 13 aos
adems de para adolescentes de entre 14 y 17 aos, as entre la poblacin de
nios que presentan los distintos trastornos de ansiedad el programa Coping
Cat se ha demostrado superior a la lista de espera de programa de educacin y
apoyo basado en la familia, tambin ms eficaz que un placebo farmacolgico
y que un placebo psicolgico.
4.5.2 Tamao del efecto del tratamiento psicolgico
La TCC, la TC y la relajacin aplicada se han mostrado ms eficaces que la lista
de espera y/o el placebo en medidas de ansiedad, preocupacin depresin y
empleo de ansiolticos, por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una
mejora o desaparicin de otros trastornos comrbidos ansiosos y depresivos,
tanto en el postratamiento como en los seguimientos a corto plazo.
4.5.3 Significacin clnica de tratamiento psicolgico
Segn la revisin de Fisher y basndose en la respuesta STAI-T, el porcentaje
de clientes mejorados con la TCC y la TC por la que se fue de 69%. Los datos
para relajacin aplicada fueron del 74%. En la TCC de Dugas el porcentaje de
clientes mejorados en al menos 2/3 de las medidas ha sido 60%-65%. El 67%
de los nios tratados puntan dentro de la poblacin general en sntomas
interiorizados. El porcentaje de los que dejan de cumplir cualquier trastorno de
ansiedad casi del 53% en el postratamiento y de 69% al ao.
4.5.4 Mantenimiento de los resultados apartamento psicolgico
Por lo que respecta a la persistencia de las mejoras conseguidas, estas suelen
mantenerse en adultos en seguimiento que han ido de seis meses a dos aos
con una media de nueve meses. Considerando conjuntamente la TCC
Individual y grupal, los resultados de la tendencia a preocuparse son menores
en personas mayores que en adultos jvenes. Es posible que la eficacia de la
TCC, pueda ser incrementada con tcnicas para mejorar la atencin, el
aprendizaje y la memoria y con tratamientos algo ms largos ya que las
personas mayores necesitan ms tiempo para aprender. En nios y
adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan seguimiento
de hasta siete aos.
Tema 4 - TAG
4.5.5 Utilidad clnica de tratamiento psicolgico
Los datos existentes con adultos apoyan la idea de que los resultados del TCC
obtenidos en investigaciones controladas y en investigacin clnica son
comparables. Sin embargo en la prctica clnica es habitual una mayor
duracin pasando de 11 horas a 23 horas de media y el porcentaje de
abandonos tambin es mayor, para aumentar la eficiencia la TCC, se ha
probado versiones abreviadas, aunque las versiones ms largas de 16 a 20
sesiones han sido superiores a las ms breves de ocho a 12 sesiones. De todos
modos, la duracin del tratamiento depende las caractersticas de los clientes y
de su propsito.
4.5.6 Tratamiento farmacolgico
Las benzodiazepinas (diazepam, lorazepam, a alprazolam ) son mejores que
el placebo corto plazo, aunque ms que los sntomas somticos de la ansiedad
que los psquicos. Las benzodiazepinas son tiles para reacciones agudas de
ansiedad, dada la rapidez con la que actan, y pueden ser utilizadas de forma
episdica o intermitente con terapia adjunta en agravamientos agudos del
TAG, o para perturbaciones del sueo cuando se inicia un tratamiento con
antidepresivos. La buspirona, no tiene siempre resultado superior a placebo
no parece tan eficaz como las benzodiazepinas. La imipramina, un
antidepresivo tricclico, ha sido ms eficaz que el placebo a corto plazo y de
eficacia similar a las benzodiazepinas, aunque tiene mayor efecto que estas
ltimas ansiedad psquica. Los frmacos ms recomendables, por su mayor
eficacia, seguridad, y utilidad cuando hay trastornos afectivos son los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina tales como la
venlafaxina o duloxetina, hay una tendencia que se produzca sndrome de
abstinencia al descontinuarlos abruptamente y mayor riesgo de conducta
ideacin suicida en las personas menores de 25 aos que toman ISRS. El
tratamiento farmacolgico para el TAG es igual de eficaz o ms a corto plazo
que la terapia conductual o la cognitivo-conductual. Ahora bien, el 25% los
clientes tratados recaen en el primer mes tras dejar frmaco y el 60-80% en el
ao siguiente.
Tema 4 - TAG
De todos modos la intervencin es ms eficaz si se trata el tipo de respuesta
del cliente, as en los clientes en los que predomina claramente las
preocupaciones la terapia cognitiva ser ms eficaz, en los que predominan
componente somtico ser ms eficaz la relajacin, quieres que tengan ambos
tipos de respuesta habr que aplicar ambos tipos de componentes. Otro
posible componente adicional es la participacin de la familia para que
comprenda mejor lo que le pasa al cliente y ayuden a aplicar el tratamiento. Y
sobre todo se puede reducir la posible hostilidad hacia el cliente, la cual es un
protector de peores resultados.
Antes de aplicar ningn tratamiento conviene sealar varias cuestiones:
primero, cuando el TAG exista comrbido con otros trastornos, hay que tratar
en primer lugar el trastorno principal, por ejemplo s dependencia de alcohol o
de sustancias, debe abordarse primero el tratamiento de estas, segundo, los
clientes no saben distinguir muchas veces entre preocupacin productiva
improductiva, excesiva. Por ello, suele ser conveniente hablar de
preocupaciones excesivas al referirse a las preocupaciones disfuncionales.
Finalmente para contrarrestar los problemas de atencin, es til revisar y
repetir el material importante, emplear resmenes, notas escritas, adems de
pedir al cliente que apunte cosas y dejarle las grabaciones para que escuche
las sesiones en su casa.
La intervencin para el TAG propuesta por el grupo de Dugas ha ido sufriendo
algunas modificaciones a largo del tiempo, e incluye seis mdulos. El mayor o
menor nfasis en cada componente depende de las necesidades de cada
cliente. El tratamiento se centra directamente las preocupaciones
patolgicas y no en los sntomas somticos, su fin ltimo es desarrollar
una mayor tolerancia a la incertidumbre la cual es vista como el
principal factor en el mantenimiento de TAG, este tratamiento dura de 14
a 16 sesiones de una hora.
4.6.1 Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las
preocupaciones
El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas los principios
bsicos de TCC: relacin recproca entre pensamientos, emociones y
conductas, necesidad de participar en las sesiones y de practicar fuera de
estas. En segundo lugar se ofrece una descripcin detallada del TAG y se
presenta este desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin
excesiva de un conjunto de sntomas que todo el mundo experimenta en
diverso grado en algn momento de su vida.
Tema 4 - TAG
A continuacin, se presenta el cliente de modo grfico un modelo simple
explicativo de TAG, al cual se irn aadiendo nuevos componentes conforme se
vaya trabajando en la terapia. Al explicar el modelo, es importante ir pidiendo
ejemplos un cliente y consensuar una definicin de preocupacin. Tambin es
importante distinguir dos tipos de preocupacin, ya que van a requerir
intervenciones diferentes: preocupaciones que tienen problemas actuales,
preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotticas, se trata de que
el cliente aprenda a identificar sus preocupaciones y distinguir los dos tipos
que existen. Para ello, se le pide que en tres momentos prefijados del da, deje
lo que este haciendo y anote e un registro una descripcin de sus
preocupaciones, la duracin de las mismas, el nivel de ansiedad de 0-8 y el
tipo de preocupacin. A partir de este momento se busca cubrir los siguientes
puntos a)que existen temas de preocupacin recurrentes, b) una cadena de
preocupaciones puede durar desde unos pocos minutos a unas pocas horas, c)
las preocupaciones se refieren eventos futuros, d) las preocupaciones pueden
implicar tanto problema actual como una situacin hipottica. El terapeuta una
vez logrado esto, no debe proporcionar tranquilizacin, sino que debe alentar
al cliente clasificar sus preocupaciones aunque no est seguro de cuales la
categora adecuada.
4.6.2 Reconocimiento de incertidumbre y exposicin conductual
Los objetivos principales de este mdulo son: a) que el cliente comprenda el
papel fundamental de la intolerancia la incertidumbre en el desarrollo y
mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas, lo cual se lleva a cabo
mediante explicaciones y analogas y, b) alentar al cliente reconocer y a
manejar la incertidumbre en su vida. Con el objeto de reconocer la
incertidumbre, se le pregunta al cliente que hace en las situaciones de
incertidumbre, la respuesta ms comn es preocuparse, lo cual es un intento
de reducir la incertidumbre pensando los posibles resultados negativos.
Entonces se le pregunta qu otras cosas hace para reducir la incertidumbre, se
puede ensear un listado de cuestiones estandarizadas, adems se debe
conseguir que cliente piense sobre ellas y que seale las que hace, debe
proporcionar ejemplos personales. Si la preocupacin y la ansiedad son
impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre existen dos posibles
soluciones por un lado aumentar la certeza o por otro lado aumentar la
tolerancia, como la certeza es algo que no se puede aumentar, se trabajar en
el aumento la tolerancia. Por tanto, la manera de conseguir esto es exponerse
gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de
intolerancia, dejando de hacer las conductas que se realizan para eliminar la
incertidumbre ( de estrategias aproximacin ) y haciendo lo que se evita para
salvar la incertidumbre. Esta exposicin gradual toma la forma de
experimentos conductuales.
Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com
41
Tema 4 - TAG
Los experimentos conductuales debe seguir una progresin gradual y no
empezar por los temas de mayor preocupacin. Al realizar estos experimentos
es importante dar las siguientes guas al cliente: a) registrar el experimento
para poder volver a ver lo que sucede y lo que se esperaba que sucediese y
comparar ambas versiones, b) empezar por cosas pequeas y realistas, c) el
cliente debe saber que se espera que se ponga nervioso y ansioso, debe
comenzar abordar la incertidumbre an sin sentirse motivado del todo, puesto
que la motivacin seguir a la accin. Los experimentos deben seguir a largo
de todo el tratamiento ir aumentando dificultad, es importante sealar que no
se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo que teme es
realmente improbable, ya que esto no permitira abordar la intolerancia a la
incertidumbre.
4.6.3 Revaluacin de la utilidad de la preocupacin
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a
subestimar sus desventajas. Un cliente puede desear reducir sus
preocupaciones y ansas mientras cree al mismo tiempo que es importante
continuar preocupndose. Esto puede llevar una ambivalencia sobre el cambio
si no se aborda las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones. Lo
primero es identificar son las creencias sobre la utilidad de preocuparse,
muchas personas compartirn reducir sus preocupaciones, pero al mismo
tiempo creen que preocuparse es algo til, el terapeuta puede presentar los
distintos tipos de creencias sobre la utilidad de preocuparse y pedir el cliente
que piense en sus propias preocupaciones y vea si tiene algunas dichas
creencias, adems es oportuno que escriba en casa ejemplos personales de las
creencias que pueda tener, otro mtodo para indicar este tipo de creencias es
preguntarle al cliente que pasara si no se preocupase o se preocupase menos
sobre algn particular, es primordial identificar las creencias sobre la utilidad
de cada preocupacin especfica.
Una vez identificadas las creencias oportunas, se explica el cliente que sera
bueno examinar si el preocuparse es realmente til en su caso y si
preocuparse menos tendra uno en efecto negativo. Se hace una distincin
entre preocuparse ocasionalmente y preocuparse excesivamente, as pues el
siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que sustentan cada
preocupacin. No se trata de un desafo en general, sino las creencias sobre
una preocupacin especfica. En el cuestionamiento pueden utilizarse diversos
medios: representacin abogado-fiscal, mtodo socrtico y experimentos
conductuales.
Tema 4 - TAG
En la representacin de abogado-fiscal, el cliente identifica una preocupacin
especfica y luego adopta el papel de abogado para convencer de que sus
preocupaciones til, tras ello, adopta el papel de fiscal para convencer de que
su preocupacin no es til. Mediante el mtodo socrtico, puede cuestionarse
las pruebas favorables a la utilidad de preocupaciones y puede pedirse al
cliente que considere las desventajas de preocuparse: causa malestar, hace
intil o muy difcil la concentracin, no es realista y no ayuda a resolver los
problemas, asimismo tambin pueden buscarse ejemplos de experiencias
pasadas en el cliente para ver como lo que realmente ocurri no se ajust a las
predicciones tenidas.
En cuanto los experimentos conductuales, se puede pedir, por ejemplo, un
cliente que se preocupe sobre las consecuencias de eventos venideros y que
no se preocupe por las consecuencias de otros. Al registrar los resultados de
todos los eventos, el cliente puede poner a prueba su hiptesis de que
preocuparse previene los resultados negativos. Una vez el paciente deja de ver
el preocuparse como algo til se plantea que existen alternativas la
preocupacin: entrenamiento en solucin de problemas para problemas
actuales y exposicin imaginal para situaciones hipotticas, as mismo con
objeto de ocupar el tiempo anteriormente dedicado a la preocupacin, debe
buscarse mayor relacin o actividades familiares con amigos e incluso
recuperar alguna aficin.
4.6.4 Entrenamiento en resolucin de problemas: sobre problemas
actuales
Orientacin hacia el problema: el nfasis se pone en este componente se
refiere a la reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales del cliente
a los problemas. Se presentan entrenamiento en resolver problemas como una
alternativa a las preocupaciones, luego, se explica el cliente que todas las
personas con TAG tienen una actitud ms negativa hacia los problemas. no
me gustan los problemas, no soy bueno resolvindolos, y si lo intento, no
funcionan. Si el cliente se ve reflejado, se le pregunta por las consecuencias
emocionales, cognitivas y conductuales, finalmente se explica que la actitud
negativa hacia los problemas es una consecuencia de la intolerancia a
incertidumbre.
Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:
Reconocer los
problemas antes de
que sea demasiado
tarde
Tema 4 - TAG
Ver los problemas
como la parte normal
de la vida
Tema 4 - TAG
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos
puede ser contraproducente, para ello se puede utilizar el experimento del oso
blanco, a partir y aqu puede puede explicarse que intentar no pensar en algo
no funciona, sino que puede producirse dos efectos paradjicos el primero un
efecto de aumento el segundo efecto rebote: tras intentar suprimir un
pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada la cabeza.
As pues, intentar bloquear las preocupaciones puede de hecho, facilitar su
persistencia.
Llegados a este punto, se discuten los conceptos de habitacin, neutralizacin
y exposicin empleando un ejemplo de fobia de perros. Se destaca que la
evitacin de los perros reduce ansiedad corto plazo, pero mantiene el miedo.
Los mismos efectos tiene la neutralizacin por ejemplo mirar hacia otro lado y
pensar en otra cosa, la solucin est exponerse a lo que uno teme de un modo
prolongado y sin neutralizar hasta que la ansiedad se reduzca, como ocurre
tambin otras fobias. Una vez que el paciente tiene claro todo esto, se aplica a
las preocupaciones: la evitacin en este caso es de tipo cognitivo por ejemplo
evitar pensar en se puede caer gravemente enfermo, la neutralizacin
adopta otras formas por ejemplo pensar que no suceder o que no sera tan
malo y la exposicin es en la imaginacin en vez de en vivo, como
consecuencia de la exposicin, disminuyen las preocupaciones y por tanto la
ansiedad que producen. La exposicin imaginal requiere identificar los sonidos
nucleares que subyacen las preocupaciones sobre distintas situaciones, para
ello se puede emplear la tcnica de la fecha descendiente: se identifica la
preocupacin luego se pregunta si eso fuera cierto que pasara y as una y otra
vez, hasta que el cliente sea incapaz de dar una nueva respuesta. Un mismo
miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones, por lo que nmero
de miedos nucleares imgenes a elaborar es limitado.
Una vez identificado el nivel nuclear, los siguientes pasos son:
Se pide el cliente que escriba en su casa un borrador de la primera imagen a utilizar, para
ellos le proporciona por escrito guas sobre el contenido y la forma, en cuanto al contenido la
imagen debe incluir la situacin temida, la reacciones cognitivas y emocionales adems de
fsicas de la situacin. La imagen debe producir mucha ansiedad pero ser creble, respecto la
forma, la imagen de ser escrita en primera persona en tiempo presente con gran detalle y
sin incluir elementos de neutralizacin
El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador anterior ya mejorarlo siguiendo las pautas
anteriores. Es fundamental la descripcin no incluye conductas de neutralizacin y que
contenga las consecuencias especificas temidas por el cliente. La exposicin imaginal no
debe ir demasiado lejos, ya que un claro resultado negativo puede ser menos amenazante
que un resultado incierto. En este sentido la exposicin imaginal de Dugas se aparta de
cmo se aplica la exposicin imaginan prolongada en la TCC de Barlow para el TAG o en la
TCC para otros trastornos como la fobia social.
Tema 4 - TAG
El cliente graba la imagen en un CD mientras mientras lee el texto lentamente, con las
pausas pertinentes y con emocin. Aunque el empleo de la grabacin no es necesario, se
piensa que las sesiones son ms fciles con ayuda de dichas grabaciones.
Tema 4 - TAG
En segundo lugar, se recuerdan los clientes que habr ocasiones en que
experimentaran inevitablemente preocupaciones, y que estas reacciones son
normales. Es importante que sepan esperar estos aumentos de preocupacin y
la necesidad de que los utilicen como seales para aplicar lo que han
aprendido. En tercer lugar. Es fundamental distinguir entre un contratiempo y
una recada. As pues, experimentar incrementos de preocupacin de vez en
cuando es inevitable y no significa una recada a no ser que la persona
reaccione catastrficamente a los mismos. Finalmente se alienta a fijarse
metas para seguir progresando sin ayuda del terapeuta. Una cosa importante,
no sealada explcitamente por el grupo de Dugas, es necesario plantear al
cliente, hacia el final de la terapia, el abandono progresivo de la medicacin,
bajo supervisin, de este modo, puede comprobar que puede manejar la
ansiedad por s mismo.
Tema 4 - TAG
Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo la
rupturas en la relacin teraputica. El cliente tiende a repetir con el terapeuta los modos
desadaptativos de relacionarse, el terapeuta debe reconocer, cuando ha quedado
enganchado en alguno de ellos, que permiten la evitacin interpersonal. El terapeuta debe
abordar esta situacin de forma abierta y no defensiva con el objetivo de que el cliente
establezca un vnculo entre los modos de comportarse en la sesin y los modos de
comportarse fuera de la misma. Por otro lado esta la ruptura de la alianza teraputica, las
cuales son vistas como oportunidades para invalidar los esquemas interpersonales
desadaptativos del cliente, estas rupturas puede ser insatisfaccin por parte del cliente,
expresiones indirectas de hostilidad, el desacuerdo sobre la necesidad de la terapia, por la
excesiva obediencia. El manejo de la rotura sigue tres pasos a) comunicar al cliente que se
ha percibido, e invitarle hablar sobre ella, b) reflejar las percepciones y emociones al cliente
e invitarle expresar emociones y pensamientos adicionales, c) reconocer una verdad en la
reaccin del cliente, incluso cuando esta reaccin parezca poco razonable
Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los efectos asociados con los dominios
anteriores. La toma de conciencia de las emociones experimentadas facilita la exposicin a
los efectos previamente dictados y as permiten la extincin de la preocupacin
negativamente reforzada por la evitacin emocional
Pese a todo, es posible que la terapia integradora slo sea til para aquellos
clientes que muestran, en un suficiente, determinados tipos de problemas
interpersonales.
4.7.2 Terapia metacognitiva
Wells (2009) a sugerido, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el
cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de las preocupaciones tipo
I. En lnea con esto, el cliente debe ser alentado en abandonar los intentos de
controlar sus pensamientos y dejar, en cambio, estos ltimos pasen.
El tratamiento incluye la formacin individualizada del caso, la educacin sobre
tratamiento, y el abordaje, mediante reestructuracin verbal y experimentos
conductuales, de los tipos de creencias: creencias negativas sobre las
preocupaciones (las preocupaciones son incontrolables, peligrosas, se iguala al
estrs y se crece la ansiedad y el estrs son dainos) y creencias
disfuncionales sobre la utilidad de las mismas. Posteriormente se abordan las
creencias positivas sobre las preocupaciones. Primero, se revisa las pruebas en
contra de que preocuparse ayuda afrontar las cosas. Segundo,supuesto
mecanismo por el cual la preocupacin mejora los resultados. Tercero, se
emplea la estrategia de la discrepancia: se pide el cliente que escriba en
detalle una preocupacin reciente y luego una descripcin de lo que realmente
sucedi, luego se comparan las dos descripciones. La terapia metacognitiva ha
sido superior a la lista de espera igual de eficaz que la TCC de Dugas en un
estudio, en otro trabajo, ha sido ms eficaz que la relajacin aplicada.
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48
Tema 4 - TAG
4.7.3 Terapia regulacin de las emociones
Mennin (2004) ha propuesto la terapia regulacin de las emociones basndose
en que las personas con TAG experimentan emociones negativas de modo ms
fcil que intenso, tienen problemas para necesitar comprender las mismas, las
valora negativamente y no las acepta, y tienen dificultades para regularlas, de
hecho, utiliza la preocupacin y otras estrategias ineficaces para suprimir la
experiencia emocional. De todos modos no est claro que la desregulacin
emocional se especifica del TAG, ya que podra estar presente en muchos
trastornos psicopatolgicos.
La terapia de regulacin de emociones tiene cuatro pastos puntos a) educacin
sobre esta, B) cliente aprende a identificar respuestas defensivas y dedicacin
de la emocin tales como la preocupacin, en su lugar aprende habilidades de
conciencia somtica, identificacin y comprensin adems el aceptacin
promocional, c) la salida desatendidas emplean en una variedad Jacintos
experiencia les que estn relacionados con cuestiones nucleares tales como el
miedo la prdida, incompetencia y fracaso, B) en el progreso, terminacin de
la relacin teraputica, prevencin de recadas y metas futuras ms all de la
terapia.
Finalmente, habra que indicar que, queda por ver si estas nuevas terapias
sern ms eficaces que las existentes hasta el momento, aunque ofrecen ideas
que pueden ser tiles para el tratamiento del TAG.
B.
C.
D.
E.
F.
Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe ser de al menos 6 meses.
G.
H.
Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A
no debe estar relacionado con ello.
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones
sociales (considerar tambin diagnstico adicional de trastorno de la
personalidad por evitacin). Dicha especificacin se deja a criterio clnico y,
como cabria esperar, esto causa una gran polmica debido las dificultades para
identificar cul sera el nmero exacto de miedos que se requerira para tal
especificacin. Otra polmica acaecida se refiere a la posibilidad de estar
solapado un trastorno de la personalidad por evitacin, TPE, algo esperable
dado que los siete criterios para el TPE, seis corresponden a componentes
propios de la interaccin social.
5.2.5 Epidemiologa
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53
5.4 Evaluacin
Entrevistas
DIS,
Robins
Entrevista diagnstica
SCAN,
Apenas se utilizan actualmente, puesto que fueron diseadas para evaluar los trastornos
segn los criterios diagnsticos del DSM-III y de DSM-III-R
Entrevista clnica estructurada por los trastornos del eje I del DSM-IV, SCID-CV,
First: es til para realizar los diagnsticos los trastornos en base a los criterios de DSM-IV
entre los cuales incluyen la fobia social y tiene la ventaja de que su entrevistasen
semiestructurada. La ltima versin de la SCID-IV es muy utilizada tanto la clnica como la
investigacin.
Las dos primeras sesiones son educativas, se ensea los pacientes a identificar los
pensamientos automticos y a razonar alternativamente
en la tercera y cuarta sesin se inicia el e EHS
4
5
DSMIV-TR
Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia (sntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis sea seguida durante 1 mes de uno mas de los
siguientes sntomas, inquietud persistente ante la posibilidad que tener ms
ataques, preocupacin por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias,
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis
B.
Ausencia de agorafobia
C.
D.
Las crisis no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro trastorno mental
como por ejemplo fobia social, fobia especfica, TOC, trastorno por estrs post
traumtico, trastorno por ansiedad de separacin.
B.
C.
Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia (sntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguida durante 1 mes de uno mas de los
siguientes sntomas, inquietud persistente ante la posibilidad que tener ms
ataques, preocupacin por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias,
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis
B.
presencia de agorafobia
C.
D.
5.2.3 Epidemiologa
La ocurrencia de crisis de angustia no es exclusiva de trastorno de angustia,
constituye un sndrome muy comn en las patologas psiquitricas,
observndose en la mayor parte de los trastornos de ansiedad, en los
trastornos estado de nimo, en los trastornos por somatizacin, esquizofrenia,
incluso en la poblacin no clnica. Aunque la edad de inicio vara
considerablemente suele presentar una distribucin bimodal, siendo ms
frecuente que se inicie final de la adolescencia o bien en la mitad de la cuarta
dcada la de la vida.
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66
Aspectos topogrficos de la
crisis
Ansiedad anticipatoria
Si no evitacin
Investigar la invitacin de
actividades
Cogniciones respecto a la
ansiedad y las situaciones
temidas
Conductas de seguridad
Historia desarrollo el
problema de la angustia y
agorafobia
Variables de personalidad
Variables personales
Variables ambientales
Consecuencias de problema
De forma autnoma
Tratamientos previos y
actuales realizados
Inventario de ansiedad de
Beck, BAI, Beck
Inventario estado-rasgo de
ansiedad, STAI, Spielberger
Cuestionario de cogniciones
agorafbicas y cuestionario
de sensaciones corporales,
ACQ, BSQ, Chambless
Cuestionario de ataques de
pnico, Bados
Escala de autovaloracin del El paciente debe valorar como se encuentra general respeto
cambio, Bados
sus problemas agorafbicos y de pnico en comparacin con
su estado antes el tratamiento
5.4.3. Auto-Registros
La obtencin tiene datos retrospectivos sobre la crisis de angustia a travs de
las entrevistas puede dar lugar a una deformacin significativa por exceso de
la valoracin de los ataques de pnico, por este motivo es recomendable
utilizar autoregistros durante perodo de evaluacin y tratamiento, adems, su
uso contribuye a desarrollar una autoconciencia ms ajustada.
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72
Los protocolos de intervencin que han recogido mayor evidencia emprica son
el programa de terapia cognitiva para transformar la angustia grupo de
Clark, y programa de tratamiento para el control del pnico de Barlow,
en la prctica, estos enfoques resultan muy similares, sin embargo difieren en
la parte de conceptualizacin de trastorno. Quiz la diferencia ms notable
entre ambos es que en el programa de Barlow se insiste en la exposicin a las
sensaciones interoceptivas, mientras que en el programa de Clark se da un
mayor nfasis a la deteccin reestructuracin de las cogniciones catastrofistas.
5.5.1 programa de terapia cognitiva para trastornos de angustia de Clark
El programa se basa en una formulacin cognitiva del problema del pnico,
segn la cual la recurrencia de las crisis de angustia se debe a la tendencia a
interpretar de forma errnea y catastrofista las sensaciones corporales que
experimenta individuo afectado. Dichas interpretaciones dan lugar a una
elevacin de la ansiedad, que a su vez incrementa la sintomatologa somtica.
Este protocolo incluye varios componentes dirigidos a ayudar al afectado a
identificar y a someter a prueba la adecuacin de sus interpretaciones,
sustituyndolas por otras ms realistas. Todas estas tcnicas se utilizan con el
objetivo de la reestructuracin de las ideas errneas sobre las sensaciones
corporales, ncleo esencial en el problema del pnico. El protocolo contiene un
componente educativo que pretende explicar lo que ocurre durante la crisis de
angustia. El programa incluye tambin procedimientos conductuales como la
exposicin interoceptiva a travs de la realizacin de pequeos experimentos
como la hiperventilacin, focalizacin del atencin, lectura de pares asociados
amenazadores. El propsito es mostrar al paciente posibles causas de las
sensaciones y promover un contexto que ayude al paciente rectificar sus
predicciones catastrofistas sobre las consecuencias de los sntomas.
Finalmente, adems registrar diariamente las crisis de angustia el paciente
debe llevar acabo una serie ejercicios, que se van cambiando dependiendo de
la fase de la terapia en la que se encuentre. La terapia cognitiva de Clark
cuenta con un amplio apoyo emprico por lo que se considera un programa
bien establecido.
5.5.3 Componentes la terapia cognitivo-conductual
Claramente la literatura sobre la investigacin de tratamiento psicolgico de TA
esta mas avanzada que la de cualquier otro trastorno de ansiedad. La terapia
cognitivo-conductual para TA suele incluir en sus programas distintas fases:
Tema 7 - Depresin
Tema 7 - Depresin
6.1 introduccin
Puede sealarse que en general el trastorno depresivo, TD, se origina, como la
consecuencia de la incapacidad de resolver, de un modo adecuado, un
problema o problemas.
6.1 Definicin
A nivel clnico la depresin representa un sndrome complejo, en el que
sentirse deprimido o triste es solo un de los varios sntomas, el DSM-IV-TR, por
su parte se centra en la depresin mayor, de carcter unipolar, frente al
trastorno bipolar y a otros trastornos depresivos, as la caracterstica somtica
principal del DSM-IV-TR es el episodio depresivo mayor
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los
siguientes sntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente
1 Estado de nimo triste.
2 Disminucin del placer o inters en cualquier actividad (anhedonia).
3 Aumento o disminucin de peso / apetito
4 Insomnio o hipersomnio
5 Agitacin o enlentecimiento psicomotor
6 Fatiga o prdida de energa
7 Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
8 Problemas de concentracin toma de decisiones
9 Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (manaco depresivo casi
cada da)
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente relevante
D. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (eje: hipotiroidismo)
Tema 7 - Depresin
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el
caso de marcado deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o
recurrente)
Esta descripcin pone de manifiesto que los cambios que que caracterizan a la
entidad nosolgica TD exhibe la concurrencia de alteraciones a nivel afectivo,
comportamental, cognitivo, fisiolgico, e interpersonal.
Tema 7 - Depresin
6.3.2 El enfoque del autocontrol de Rehm
Rehm formulo un modelo de la depresin basado en la importancia de la autoobservacin, la auto-evaluacion, y el auto-refuerzo como principales agentes
casuales de la depresin, este modelo supone la aplicacin del modelo general
de Kanfer y por tanto se enmarca dentro del espectro conductual.
Establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas tendencias
significativas en cada una de las tres fases
Auto-observacin
Auto-evaluacin
Auto-refuerzo
Tema 7 - Depresin
6.3.4 El enfoque de Beck
El enfoque de este autor gravita en torno a lo que denomin la triada
cognitiva, visn negativa de uno mismo, visin negativa de su mundo, y visin
negativa del futuro, esto patrones o esquemas son una caracterstica personal,
y en gran medida son responsables de como se percibe a uno mismo y al
mundo, as como los acontecimientos concretos de la vida diaria. Estos
patrones son representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la
memoria y que operan como filtros en el PI, as dicha forma distorsionada de
percibir, hace que solo se atienda a la informacin congruente con los
esquemas, en este caso con los esquemas negativos, es decir el PI del
depresivo comete de forma sistemtica determinados errores cognitivos, y que
la ser consistentes con los patrones depresivos, estos se ven autoreforzados y
por tanto se mantienen en el tiempo.
6.3.5 La activacin conductual
Este enfoque supone la aportacin mas reciente en la conceptualizacin y el
estudio de la depresin, encuadrable en el marco de las terapias de tercera
generacin, Jacobson et al descompusieron en sus tres componentes las
terapia cognitiva: solo activacin conductual, activacin conductual mas
modificacin de pensamientos automticos, y terapia cognitiva completa, y el
resultado mas relevante es que la activacin conductual result, por si sola,
tan eficaz como la terapia cognitiva completa. En determinadas situaciones en
las que suele darse una disminucin de los reforzadores o alicientes de la vida
diaria de la persona, esta responde manare peculiar (conductas de evitacin),
lo cual desencadena y mantiene la sintomatologa depresiva. En el carcter
contextual del modelo, se destaca que la depresin no es algo que se tenga
(una enfermedad) sino que es una respuesta a una situacin negativa, sin
alicientes, en la que la persona se ve inmersa, en base a la cual la persona
evitara (muchos de los sntomas depresivos son en realidad conductas de
evitacin), estas conductas de evitacin que en el modelo se describen como
problemas secundarios , son un elemento clave, ya que lejos de ayudar,
contribuyen a generar el circulo vicioso que propicia y mantiene el problema
depresivo. As desde este planteamiento podra afirmarse que la depresin, en
su conjunto, es toda una forma de evitacin.
Tema 7 - Depresin
6.4 Evaluacion
6.4.1 Los contenidos de la evaluacion
El nivel de actividad: es el primer aspecto que se debe tener en cuenta,
puesto que es el principal punto de referencia para la intervencin, aqu la
actividad debe entenderse en su sentido mas estrictamente conductual, cosas
que el paciente hace, en suma movilizacin de energa ante demandas
especificas. Para evaluar actividad debe utilizarse en primer lugar la entrevista,
lo que se conoce como anlisis funcional de la conducta. Para ayudar a
delimitar la actividades, Lewinsohn et al proponen utilizar escalas diarias de
actividades agradables y desagradables, estas escalas estn conceptualizadas,
y recogen situaciones de muy diversa ndole, si bien el problema es que este
listado recoge actividades poco usuales en Espaa. La actividad en si, es
importante, aunque su principal valor reside en la relacin con el medio
ambiente y el papel funcional que esta actividad tiene para el paciente, as que
la actividad sea percibida como agradable, como reforzante, es el primer
requisito para que permanezca frecuente en las conductas del paciente, esto
tambin es valido para las conductas depresivas, llorar, quejarse, etc., pueden
estar reforzadas socialmente, sin embargo es mejor que existan estas
llamadas de atencin que no lo que predomine sea la desidia y el desinters
por comunicar los problemas a los dems.
Los reforzadores: para evaluar los reforzadores potencialmente disponibles,
debe hacerse un anlisis detallado del comportamiento actual y pasado del
paciente, as como de su medio han general. La bsqueda de estmulos
reforzantes debe centrarse en su conducta pasada, ya que en la actualidad,
dada la depresin, sern nulos o muy escasos, se trata por tanto de rescatar
del pasado, aquellos reforzadores relevantes para el paciente, en el caso de
que este inventario no fuese suficiente, se deben evaluar conductas
susceptibles de ser reforzantes en aplicacin del principio de Premack ( si la
conducta de salir a correr se hace contingente a alguna otra que el paciente
disfrute especialmente, el sujeto incrementar la conducta primera).
Las habilidades personales: se han de explorar en sus distintos mbitos,
laboral, familiar, afectivo, intimo, aficiones, relaciones interpersonales, etc. No
obstante en este apartado se concentra la evaluacion de lo positivo, de las
cosas que la persona hace bien, as no va dirigido al dficit, sino que a las
competencias.
Estrategias de afrontamiento: en relacin con el problema, constituye un
apartado fundamental, que va dirigido a aspectos mas relacionados con el
origen y el mantenimiento del TD, as en relacin con la depresin se han de
evaluar, las habilidades sociales, el control emocional, las estrategias de
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88
Tema 7 - Depresin
resolucin de problemas, los esquemas cognitivos, los pensamientos
automticos, y las cogniciones depresgenas.
Finalmente tambin cabe evaluar las ideas, planes o metas suicidas del
paciente, dicha evaluacion debe hacerse muy cuidadosamente, dados los
efectos reactivos perniciosos, en este sentido puede utilizarse la Escala de
Ideacin Suicida de Beck et al, que es cumplimentada por el terapeuta durante
la entrevista.
En general de todos los cuestionarios para evaluar la depresin el mas utilizado
ha sido y es el Inventario de depresin de Beck, aun a persa de que evala los
componentes mas cognitivos, que los conductuales, fisiolgicos o emocionales,
la versin de este cuestionario conocida como BDI-II, se ajusta a los criterios
delDSM-IV-TR, sin embargo ha de quedar claro que el BDI-II no es un
cuestionario para diagnosticar la depresin, sino que para identificar los
sntomas depresivos que presenta el paciente y evaluar si intensidad. Su
utilidad reside por tanto en la capacidad de evaluar el estado del paciente en
un momento dado, y como es sensible al cambio, tambin se usa como
variable dependiente para cuantificar el impacto de la intervencin.
6.4.2 El diagnstico
Desde el punto de vista de la terapia, basta con identificar los problema
concretos, para poder ser evaluados y tratados, no obstante es preciso conocer
los posibles problemas recogidos en el DSM-IV-TR dentro de la categora, lo
cual permitir tener una idea global de la posible relacin con otros trastornos,
tanto de cara al diagnstico diferencial, como el caso de problemas endocrinos
( el hipotiroidismo, cursa con sntomas muy similares a la depresin) como de
cara a establecer posibles concurrencias de otros trastornos.
Tema 7 - Depresin
Tema 7 - Depresin
utiliza distintas tcnicas conductuales. La eficacia de la terapia cognitiva en el
tratamiento del TD, ha sido ampliamente validado empricamente.
Una alternativa a la terapia cognitiva, especialmente cuando la depresin es ya
crnica, es el Sistema de Anlisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia,
CBASP, desarrollado por McCullought (2000). La idea bsica es esta terapia es
que los pacientes son incapaces de reconocer la conexin entre su
comportamiento y sus consecuencias en el plano interpersonal, similar la lo
descrito por Piaget en el pensamiento preoperacional. Se trata de una terapia
altamente estructurada orientada a las relaciones interpersonales, y los
resultados de diversos estudios demuestran su utilidad en pacientes con
depresin crnica y baja motivacin.
Programas de auto-control: estos programas ha sido desarrollados por
Rehm, que como ya se ha comentado basa su interpretacin en tres
constructos, auto-observacin, auto-evaluacin, y auto-refuerzo.
Fases de los programas de auto-control
Auto-observacin
Auto-evaluacin
Auto-refuerzo
Tema 7 - Depresin
medio para la aplicacin de programas complejos para el TD, mostrndose
eficaces programas no-line.
Siguiendo a Rehm, estos son algunos puntos claves sobre la eficacia de los tratamientos
en TD
Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce la eficacia diferencial
La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no esta claramente
establecida
Los tratamientos ejercen un efecto general sobre el paciente, no especifico en funcin de
su naturaleza (cognitivo, conductual, etc.)
La existencia de un dficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento
La eleccin de tratamiento debe realizarse en funcin de las caractersticas personales del
paciente
Una parte importante del cambio teraputico se produce al comienzo de la terapia
Tema 7 - Depresin
embargo si es precioso explorar la presencia de otros trastornos (segn DSMIV) aunque estos no figuren entre las quejas de los pacientes.
Entre ellos cabe destacar la presencia de pensamientos recurrentes,
disminuciones importantes de peso, y la ocurrencia de sentimientos excesivos
de culpa e incluso delirantes, ademas debe tenerse en cuenta, si es el caso, de
las peculiaridades (episodios de carcter manaco) de la depresin bipolar, lo
cual no invalidada el tratamiento pero si debe ser tenido en cuenta, en este
caso la administracin de Litio, lo cual inhibe la tiroides, y ya es sabido que el
hipotiroidismo cursa con sntomas muy similares a la depresin, y en ultimo
lugar si el paciente presenta sntomas psicticos, requerir la intervencin del
psiquiatra.
Anlisis conductual y marco general del tratamiento: el principal objetivo
al iniciar la intervencin, es establecer una adecuada relacin con el paciente,
que le resulte reforzante, para ello debern atenderse, en primera instancia,
bsicamente a los aspectos positivos de su comportamiento, lo cual no solo
permite obtener informacin fundamental, sino que ademas mejora su estado
de animo. En resumen el psiclogo debe plantearse que el tiempo dedicado a
lo positivo del paciente debe ser mayor que el dedicado a lo negativo, durante
los momentos iniciales. Puede parecer que para abordar de un modo adecuado
la depresin, es necesario bucear en el pasado del cliente, sin embargo esto no
solo no resulta til, sino que en ocasiones es muy perjudicial, naturalmente
esto no quiere decir que no sea relevante conocer los antecedentes del
problema. Finalmente, el planteamiento de tratamiento con una duracion
limitada, puede estar en torno a un mximo de 20 sesiones.
Inicio del tratamiento: el objetivo inicial del tratamiento es producir una
mejora en el estado de animo del paciente, en su nivel de actividad general,
as como en otros aspectos asociados al problema: alteraciones del sueo,
fatiga, etc. Es aconsejable el inventario de depresin de Beck, por su facilidad
de uso y sencillez, otra opcin es el uso de una escala numrica subjetiva del
estado de animo, como la propuesta por Lewinsohn et al.
Objetivos iniciales
El estado de animo es al mismo tiempo causa y consecuente, por ello y por el
poder motivacional debe ser abordado de inmediato en las primeras sesiones,
los dos ingredientes bsicos son: la distraccin y la exposicin a situaciones
que le evoque emociones positivas
Enriquecimiento del medio ambiente: se tara de que le paciente preste
atencin a aspectos distintos de a los que normalmente presta, en general no se trata de
nuevos estmulos, sino de aquellos que pasan desapercibidos, por ejemplo, al caminar
por una calle, se le puede pedir que fije su atencin en los tejados de las casas,
sensibilizacin a las sensaciones positivas
Tema 7 - Depresin
Mejora
del estado
de animo
Mejora
del nivel
de
actividad
Mejora de
otros
problemas Alteraciones de sueo: el insomnio es la alteracin mas frecuente, tanto para
asociados conciliar como con despertares prematuros, y es generalmente debido a dos factores, la
activacin cognitiva inadecuada (pensamientos automticos, culpa, etc.) y la activacin
fisiolgica. Con respecto a los frmacos los tricclicos producen somnolencia, y los ISRS
insomnio y somnolencia.
Alteraciones en la alimentacin: cabe destacar, que la disminucin de peso, la
falta de inters por la comida potencia en gran medida los efectos te la depresin, as un
baso de agua azucara puede ejercer efectos milagrosos en la hipoglucemia del paciente.
Tema 7 - Depresin
6.5.3 Identificacin del problema y estrategias de afrontamiento
El objetivo de esta segunda fase del tratamiento es abordar el problema que
ha dado origen al inicio y el mantenimiento de la depresin, una vez que el
paciente ha mejorado anmicamente.
Puede decirse que en trminos generales la depresin es un problema de falta
de recursos y habilidades de afrontamiento, una forma de claudicar ante la
vida, el desencadenante puede ser cualquier situacin que le ponga a prueba,
que le supere en capacidad de afrontamiento, as, lo relevante no es la
importancia de un hecho negativo sino la capacidad de la persona para
afrontar dicha situacin. Por este motivo no cabe preguntarse que debera
haber hecho, sino que se ha de afrontar el hecho de como abordar la tristeza
que genera, por ello en el tratamiento de la depresin, el hecho
desencadenante es una ancdota clnica, y debe recordarse que en el
tratamiento de la depresin, la exposicin al hecho puede resultar muy
perjudicial. La tarea consiste en identificar las estrategias inadecuadas, que
pueden estar potenciado y manteniendo los efectos negativos de suceso
desencadenante, y por otro lado potenciar estrategias para afrontar de forma
adecuada el hecho.
Estrategias
Un primera forma de actuar sobre las estrategias, se trata de regular el
propio comportamiento como estrategia de afrontamiento.
Autoevaluacin y
auto-refuerzo
Resolucin de
problemas
Tema 7 - Depresin
En todo caso debe quedar claro que el carcter de la intervencin no
puede ir diriga a que el paciente elimine todo pensamiento ilgico, solo
debe intervenirse en aquellos aspectos relacionados con el problema, lo
otro no seria tico.
Control
cognitivo
Tema 7 - Depresin
Un buen resultado en el tratamiento de la depresin no asegura que no pueda
volver a presentarse el trastorno, se trata de evitar que en los 6-12 meses
posteriores se produzca una recada, por lo que conviene tomar algunas
precauciones y consideraciones.
Conmiseraciones
1 Recalcar la importancia de mantener un alto nivel de actividad a lo largo del tiempo.
2 Afrontar las pequeas contrariedades que ocurren a lo largo de tratamiento tratando
de reducir los criterios rigurosos de auto-evaluacion, introduciendo la flexibilidad.
Tema 7 - Depresin
de los factores en los que sea posible actuar, (impedir de forma fsica y
efectiva el suicidio), reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, y por
ultimo tratar el problema clnico de la depresin.
Tema 7 - Depresin
depresivas tanto los sntomas como los comportamientos, y por el contrario se
consideran conductas saludables las acciones positivas que son contrarias a las
depresivas.
Se debe explicar tambin, que ciertas conductas depresivas, como los llantos
y las quejas, se mantienen para conseguir la atencin de los allegados, para no
ir a trabajar, etc. Ademas debe quedar claro que estas conductas depresivas
producen sus efectos de inmediato, al contrario que las saludables que no son
tan inmediatas. Durante la depresin se producen las conductas depresivas y
estos cambios en el comportamiento suelen afectar a muchos mbitos de la
vida de las personas, y a largo plazo producir un deterioro muy significativo,
pero para evitar que los pacientes se sientan culpables, se debe hacer hincapi
en que en son normales ( en funcin de las situaciones negativas), y la que la
mejor forma de frenar esta espiral negativa es y aumentar el estado de animo,
es reducir estas conductas y sustituirlas por otras mas saludables.
Modulo 4: preparando el tratamiento
Se inicia esta unidad explicando la necesidad de tener una linea base de todos
los sntomas, para ello se le presentan una serie de cuestionarios y autoregistros, concretamente se usaran el BDI-II de Beck, como herramienta para
medir la linea base de los sntomas, el cual se aplicara cada 2 semanas como
control del tratamiento. En cuanto al registro de actividades, se proporciona al
paciente una plantilla donde anote cada hora, durante 1 semana, que cosas
hace, aun siendo superfluas se recomienda que sean anotadas (dormir, comer,
TV, etc.), es importante esta tarea para establecer la linea base de su
actividad. Finalmente en este modulo se seala la importancia de ir creando un
entorno que apoye las conductas saludables, por ejemplo, el paciente puede
pedir a los familiares o amigos que cuando tengan un contacto con el se
dedique la mayora del tiempo ha hablar de de las cosas que van bien, y
menos a las cosas que van mal en su vida. Asimismo se pueden pedir que
estos premien de alguna forma las conductas o los intentos del paciente por
realizar conductas saludables y por otro lado castigue ( retirada de atencin)
las conductas depresivas.
Modulo 5: empezando
Una vez establecido el nivel base de los sntomas, as como iniciada la mejora
de apoyo del entorno del paciente, es cuando se inicia el tratamiento de
activacin conductual propiamente dicho, y para ello se siguen los siguientes
pasos. 1)identificar las actividades potenciales: que a la persona le gustara
marcarse como objetivo final, se sugieren actividades en los 10 siguientes
mbitos, relaciones familiares, relaciones sociales, relaciones intimas,
educacin/formacin, empleo, aficiones/tiempo libre, voluntariado/actividades
polticas, salud, espiritualidad, aspectos psicolgicos/emocionales.
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Tema 7 - Depresin
VER PEC
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100
Tema 8 - Alcoholismo
Tema 8 - Alcoholismo
8.1 Introduccin
El alcohol es soluble tanto en medios acuosos como en medios lpidos, lo cual
le permite atravesar fcilmente las membranas de las paredes del estomago y
ser rpidamente absorbido por el torrente sanguneo, el alcohol que bebemos
pertenece al la familia farmacolgica de los depresores del SNC, no obstante
en concentraciones bajas es un estimulante, reduce la tensin y puede ser una
herramienta til en situaciones sociales. El consumo de alcohol es la sustancia
psicoactiva que acarrea mayor numero de problemas personales, sociales, y
sanitarios en Espaa, nuestro pas ocupa uno de los primeros puestos en el
ranking mundial de consumidores del alcohol , en Europa es el tercer riesgo de
mortalidad despus de tabaquismo y la hipertensin arterial. El sndrome de
dependencia alcohlica, la dependencia del alcohol, o la enfermedad alcohlica,
ha sido considerado como un trastorno progresivo, as para llegar a ser un
adicto, se requiere habitualmente un patrn de gran bebedor y muy
reiterativo, a lo largo de varios aos, as los alcohlicos pueden llegar
a serlo a una edad muy avanzada sin que hayan tenido problemas
anteriormente por abuso o dependencia, dndose mas, este fenmeno entre
las mujeres.Dependencia cruzada: una exposicin crnica al alcohol produce
dependencia fsica, el sndrome de abstinencia, SA, puede ser grave e incluso
llegar al delirium tremens, o la muerte del paciente, as los trastornos del SA
se alivian inmediatamente con consumo de alcohol, benzo, o barbitricos, de la
misma forma que el SA causado por las benzo o los barbitricos, se alivia con
el alcohol. Dentro de la problemtica psiquitrica y psicolgica se han
estudiado las repercusiones a escala familiar, el estrs, y la personalidad previa
del zalcohlico, de entre ellos destaca la familia del alcohlico, la cual sufre en
primera instancia las consecuencias del alcoholismo, que pueden actuar en
cuatro niveles, desajuste familiar, separacin conyugal, disgregacin familiar, y
degradacin familiar.
Tema 8 - Alcoholismo
Consumo reiterado en situaciones que comportan un grave riesgo para la salud del
sujeto
Tema 8 - Alcoholismo
Sndrome de intoxicacin en el DSM-IV-TR
A. Ingestin reciente de alcohol
B. Cambios psicolgicos y comportamentales, desadaptativos y clnicamente representativos,
tales como sexualidad inapropiada, agresividad, labilidad emocional, deterioro de la
capacidad de juicio, etc.
C. Uno o mas de los siguientes sntomas
1 Lenguaje farfullante
2 Incoordinacin
3 Marcha inestable
4 Nistagmo (movimiento involuntario de los ojos, H o V)
5 Deterioro de la atencin y/o la memoria
6 Estupor o coma
D. Los sntoma son se debe a enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental
Tema 8 - Alcoholismo
Cloninger indica como caractersticas de alcoholismo
Tipo I
Tipo II
Tema 8 - Alcoholismo
Los mismos principios que explican la adquisicin del hbito son los que hay
que utilizar para erradicarlo, el modelo permite conocer y explicar
adecuadamente la conducta a travs de un Anlisis Funcional de la Conducta,
AFC, ademas reconoce el importante papel que tiene el primer contacto, este
modo de ver el problema, lleva consigo un modo peculiar de actuar respecto
del mismo, el cual se ha ido generalizando tanto por su utilidad como por la
eficacia de las tcnicas conductuales. El modelo conductual se apoya de modo
importante en la psicologia del aprendizaje y en los componentes cognitivos de
la conducta, en la actualidad la teora que mejor lo explica es la del
aprendizaje social, que en su primera formulacin asume que toda conducta de
beber, desde la abstinencia, hasta el abuso, se basa en principios similares de
aprendizaje, cognicin y reforzamiento, rechaza por tanto la presencia de
factores fijos en las personas que puedan predisponer, as la conducta de beber
se adquiere y se mantiene socialmente, por modelado, refuerzo social, afectos
anticipaticipados del consumo, etc., ademas de algunos determinantes
situacionales importantes como los eventos vitales estresantes, pero se
considera que estos factores varan a lo largo del tiempo ademas de la
influencia que ejercen de un sujeto a otro.
La teora cognitiva-social en su versin mas reciente del aprendizaje social, parte de que
1
Variables personales
Procesos auto-regulatorios
Tema 8 - Alcoholismo
Sin embargo los efectos del consumo de alcohol estn en funcin de diversas
influencias psicosociales.
Abrams y Niaura, en una extensa revisin de la teora de aprendizaje social aplicada al
consumo de alcohol se asienta en 9 principios bsicos
1
En el abuso, tambin ocurre que cada episodio de abuso de alcohol tiene consecuencias
reciprocas tanto individuales como sociales, que incrementan el consumo al
incrementar este el estrs
Tema 8 - Alcoholismo
Para la teora del aprendizaje social son, los factores cognitivos los que
modulan todas las interacciones persona-ambiente, por ello la decisin ultima
de beber o no, depender de las expectativas de auto-eficacia y del resultado
que obtenga la persona en el contexto en el que se encuentre.
8.4 Evaluacin
8.4.1 La evaluacin psicolgica
La evaluacin del consumo debe considerarse un ejercicio multidisciplinar, dado
que la historia de dependencia del alcohol del paciente, va a depender de la
interrelacin de factores biolgicos, psicolgicos, y ambientales, por ello la
persona ha de ser objeto de anlisis detallado, as junto a la evaluacin
conductual, ser necesario un anlisis clnico y la utilizacin de marcadores
biolgicos, igualmente se deben usar escalas de para evaluar otros posibles
problemas depresin , ansiedad, ajuste marital, locus de control, etc. Ademas
de ello se deben evaluar bien las historias de abuso en el pasado, y en el caso
de ancianos tener en cuenta que ciertas demencias cursan con sntomas
semejantes al alcoholismo, especialmente en el razonamiento abstracto,
memoria y atencin y dado que el funcionamiento verbal suele ser el correcto
estos problemas no siempre son aparentes de modo inmediato. Junto a todo lo
anterior es indispensable evaluar el grado de motivacin para el cambio del
paciente y los recursos de los que este dispone, asimismo cuando en el
tratamiento tambin participa la pareja, hay que evaluar su papel en relacin
al paciente y su conducta de beber, as con toda esta informacin se proceder
la AFC.
Entre los trastornos asociados mas frecuentes en los varones son:
personalidad antisocial, otros abusos, depresin mayor, agorafobia y fobia
social, y en mujeres son: depresin mayor, otros abusos, agorafobia y
personalidad antisocial.
8.4.2 La entrevista conductual
La entrevista es la primera toma de contacto con el paciente, e incluso muchas
veces con su entorno primero, si este es el caso habr que darles estrategias
para que convenzan al paciente a que se someta a evaluacin. El objetivo de la
entrevista conductual es obtener aquella informacin relevante que nos va a
permitir conocer el problema, las causas del mismo y poder planificar un
adecuado tratamiento, a diferencia de otros tipos de entrevista, con la
entrevista conductual se consigue llegar hasta el antecedente y claro est los
consecuentes de esta conducta.
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107
Tema 8 - Alcoholismo
Por tanto se da gran relevancia a la conducta mas inmediata ( en la ultima
semana o mes), junto a la historia de esa conducta problema, con todo ello se
conocer no solo la conducta problema, sino las consecuencias que esta
acarrea y otras conductas, en el caso de la adiccin al alcohol, nos va a
permitir cuantificar el nivel de gravedad de la adiccin.
Un aspecto impotente en la parte final de la entrevista es conocer hasta que
punto la persona esta dispuesta a cambiar, tanto en el alcoholismo como en
otras adicciones este es el elemento central para poder comenzar el
tratamiento. En los ltimos aos se ha ido generalizando la entrevista
motivacional de Miller, la motivacin para el cambio es fundamental y es un
tema que hay que plantearlo desde el primer momento en el que el cliente
entra a consulta, precisamente, es un hecho habitual que los dependientes no
reconozcan el problema, y por tanto su motivacin para el cambio sea mnima,
por tanto si no tenemos al cliente motivado, el tratamiento va a ser intil. La
entrevista motivacional permite abordar la cuestin en aquellos sujetos que
estn en la fase de pre-contemplacin o contemplacin y en ella se siguen
varias estrategias.
Estrategias de la entrevista de motivacin
Dar informacin y aconsejar
Quitar obstculos
Promover la empata
Dar feedback
Clarificar objetivos
Ayuda activa
Tema 8 - Alcoholismo
8.4.3 Observacin y autoobservacin
Histricamente la observacin era el mtodo de evaluacin mas relevante, sin
embargo con el paso del tiempo, el cumplimentado de autorregistros ha ido en
aumento, con el se sabe cuando el penitente bebe, con quien, cuanto y como,
ademas cuando la persona lleva ya unas semanas cumplimentado el
autoregistro es probable que lo haya automatizado por lo que la adherencia la
mismo se mantendr, por el contrario si solo lo cubre algunas veces o cuando
da excusas para no hacerlo, queda claro que la adherencia no es buen, y tal
vez haya que volver a la entrevista motivadora.
8.4.4 cuestionarios
Cuestionarios
Evaluacion General del
alcoholismo crnico,
CAGE, Rodriguez
Martos
Test de identificacin
de trastornos por el
uso de alcohol, AUDIT,
Contel
Cuestionario breve
para alcohlicos, CBA,
Feuerlein
Interrogatorio
sistematizado de
consumos alcohlicos,
ISCA, Contel
Test de Alcoholismo de
Munich, MALT,
Feuerlein
SOCRATES, Miller
Junto a estos instrumentos se deben usar herramientas para evaluar, segn los
casos, la personalidad, los dficits cognitivos, IQ, o trastornos de personalidad.
Tema 8 - Alcoholismo
8.4.5 Evaluacin del funcionamiento fsico
El consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros
mbitos, tales como la salud fsica el mbito familiar, laboral, econmico, con
la justicia, etc. En el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que
evaluar al sujeto, el funcionamiento psicopatolgico y cotidiano adaptativo y
desadaptativo del paciente.
8.4.6 Pruebas biolgicas
Existen varios indices para evaluar el nivel y gravedad del consumo, entre los
marcadores biolgicos que ms se utilizan la GGT, la GOT, VMC, y el colesterol
HDL, los triglicridos, ademas del volumen en aliento y saliva.
8.4.7 Evaluacin conductual, AFC, formulacin del caso y tratamiento
Dentro del AFC, el elemento central es la respuesta o repuestas que
analizamos, en este caso la conducta de beber, las respuestas se analizan en
funcin de varias dimensiones, motora:se caracteriza por la pauta del
consumo y la conducta de bsqueda, cognitiva: abarca la conducta verbal
interna (expectativas sobre los efectos del alcohol, estilo atribucional y
autoimagen)) y externa (contenidos del lenguaje hablado) as como la
representacin de imgenes y, psicofisiolgica: atae a las respuestas
fisiolgicas que se experimentan durante la bsqueda y el consumo (antes y
despus). El ultimo componente del AFC se refiere a los estmulos
consecuentes (aquellos que siguen a la respuesta, el beber) y que harn que
la probabilidad de aparicin aumente o disminuya. Por tanto las consecuencias
del consumo pueden ser positivas o negativas, adems tambin es impotente
hacer un anlisis en un marco temporal, pues estas pueden ir cambiado a lo
largo del tiempo, as por ejemplo al principio las consecuencias positivas son
mayoritarias, sin embargo una vez que se va consolidando el hbito, son las
negativas las mas destacables, ademas tampoco se pude olvidar el papel del
refuerzo negativo (beber para evitar el SA), por ultimo tampoco se puede dejar
de lado el hecho de que la evaluacin conductual va unida al tratamiento, y de
ah que esta continuara a lo largo del mismo.
Tema 8 - Alcoholismo
Este modelo es distinto el modelo clsico de enfermedad, el cual se centra en
la abstinencia y el mantenimiento de la misma para toda la vida, mientras que
el modelo conductual se centrar en cambiar las conductas que estn en
relacin directa con el consumo, as en el modelo conductual el responsable del
cambio es el paciente, y el objetivo se dirige a disminuir la preferencia del
mismo por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras
actividades. Al entenderse abuso como un continuo uso-abuso, el objetivo del
tratamiento se orienta a cambiar aquellas conductas relacionadas con el
consumo, e incluso para algunos pacientes, lo optimo ser el uso racional del
alcohol mas que la abstinencia total, pero este no es el nico objetivo del
tratamiento, sino que es uno mas. Los tratamientos cognitivo-conductuales se
llevan a cabo en el propio medio de sujeto, y no requiere hospitalizacin a
excepcin del proceso de desintoxicacin por causa de un posible delirium
tremens, actualmente pueden diferenciares dos grandes bloques en cuanto a
los tratamientos o intervenciones.
8.5.1 Tratamientos orientados a la abstinencia
Las revisiones mas recientes, sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos
en el alcoholismo indican que los que han mostrado ser tiles en dicha adiccin
son:
Terapia aversiva: la cual tiene como objetivo reducir o eliminar el deseo o
craving por ingerir la sustancia, para ello se utilizan distintos estmulos o
imgenes a fin de conseguir una respuesta condicionada negativa, los
procedimientos aversivos fueron los primeros que se utilizaron en el
tratamiento del alcoholismo, junto al shock elctrico se ha utilizado la aversin
qumica (nausea), la olfativa y la aversin encubierta a travs de la
imaginacin. La sensibilizacin encubierta propuesta por Cautela es un
procedimiento en donde una consecuencia imaginaria altamente aversiva
(previamente evaluada por el cliente como ansigena) se hace contingente con
la conducta problema, el beber, los vmitos han sido la condicin encubierta
mas utilizada, pero hay otros muchos estmulos como gusanos o araas. A
veces tambin se pueden incluir procedimientos de alivio a la aversin.
Para su uso es necesario que la persona este sobria y que su uso no este
desaconsejado (infarto, psicosis, etc.), en una variacin del procedimiento, la
sensibilizacin asistida se le presenta al sujeto un olor desagradable para
incrementar as la nausea, y en caso de que se aprecie que las nauseas
pueden aparecer, se suspende la sesin. Otra variante, aunque poco utilizada,
es la sensibilizacin emotiva. En el procedimiento habitual de sensibilizacin
encubierta se elaboran varias escenas de bebida habituales para el cliente que
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111
Tema 8 - Alcoholismo
luego se emparejaran con la escena aversiva, igualmente se presentan escenas
de escape y evitacin.
Es importante incluir un amplio rango de situaciones pues el cambio en una
respuesta no se da en otras, no se generaliza, suelen ser suficientes 8 sesiones
mas las de mantenimiento. En el tratamiento del alcoholismo la sensibilizacin
encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro del paradigma
del condicionamiento clsico y se combina con otras estrategias para otros
problemas asociados, ademas tiene como gran ventaja que es segura y fcil de
aplicar e incorpora elementos de la vida cotidiana del paciente.
Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento: muchas
personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas HS para controlar
su estado de animo, las relaciones de pareja, u otras, sin recurrir al alcohol, as
el entrenamiento en HS, ha surgido de los estudios que muestran que si
exponemos a bebedores sociales intensivos a situaciones estresantes, estos
consumirn menos alcohol si se les presenta una estrategia alternativa y
efectiva, de forma paralela las recadas se dan en situaciones que desbordan
las capacidades de afrontamiento del paciente, cuando existe frustracin e
incapacidad de expresar ira, e incapacidad de resistir la tentacin. Actualmente
el entrenamiento en HS esta considerado como uno de los primeros y mas
efectivos tratamientos de eleccin ante el alcoholismo, el entrenamiento en HS
parte del modelo de aprendizaje cognitivo social, y actualmente este suele ser
un componente de casi todos los tratamientos para el alcoholismo y es una
estrategia bsica para la prevencin de la recadas, de ah su relevancia no
solo en el tratamiento sino que en la prevencin. Existen diversos programas
de tratamiento generales aunque para el alcoholismo destaca el de Monti et al
en el proyecto MATCH y ademas esta manualizado, dicho tratamiento se dirige
tanto a HS interpersonales como intrapersonales, las cuales estn dirigidas a
que la personas puedan hacer frente a sus urgencia de beber y a afrontar sus
estados emocionales, se utiliza el manejo cognitivo conductual para a travs de
l ensearle HS. La ultima versin del manual de Monti et al considera que
este es un tratamiento comprensivo de habilidades de afrontamiento, basado
en la perspectiva del aprendizaje cognitivo-social, en el cual se utilizan un
amplio abanico de tcnicas de aprendizaje como el modelado, la
reestructuracin-cognitiva, la instruccin didica y exposicin a seales, las
cuales pueden ser utilizadas tanto por el cliente, como por su red de apoyo
como mtodos de afrontamiento alternativos, asimismo los autores le dan una
gran importancia a los eventos vitales estresantes como disputas u otras.
El tratamiento puede aplicarse en grupo o de forma individual en 12 sesiones
con una frecuencia semanal, los temas no se discuten de forma rgida sino que
se introducen en funcin del grupo, en l se entrena al sujeto en una amplia
variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas orientadas a incrementar
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Tema 8 - Alcoholismo
las habilidades individuales, mejorar la red de apoyo y controlar la presin
social y de consumo.
Programas multicomponente o de amplio espectro: dentro de estos
programas destacaramos dos.
Entrenamiento en autocontrol conductual:es un procedimiento bien
investigado, y que tiene la ventaja de que puede ser aplicado para conseguir la
abstinencia o el beber controlado, pretende que la persona conozca su propia
conducta, y sea capaz de analizarla y de poner en marcha estrategias
adecuadas, viene a ser un procedimiento educativo, en donde el paciente tiene
un papel muy activo, ya que es l el que debe ir tomando las decisiones. Varios
de estos tratamientos han sido publicados en forma de manuales de autoayuda o de manuales teraputicos, un ejemplo es el tratamiento de Hester, el
cual consta de 8 sesiones en grupos de 8 a 10 personas. Aunque este tipo de
tratamientos han sido utilizados en todo tipo de pacientes, los pacientes que
presentan una severa dependencia, tienen pocas HS o su capacidad cognitiva
est deteriorada, se muestran muy poco tiles.
Aproximacin de reforzamiento comunitario: tiene una gran
evidencia de eficacia, y se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el
consumo, el programa inicial inclua entrenamiento en solucin de problemas,
terapia familiar, y consejo social y entrenamiento en bsqueda de trabajo en
desempleados, por tanto se centra en varios aspectos con el objetivo de
reforzar la sobriedad, y est orientado bsicamente a la abstinencia aunque
tambin puede ser utilizado para el beber controlado. Con posterioridad Azrin
incorpor otros elementos como el disulfiram, un sistema de camaradera y un
autorregistro diario de estado emocional del paciente pare evitar la recada.
El tratamiento pretende desplazar las conductas desadaptativas por otras
nuevas mas aconsejables y reforzantes que sean incompatibles con el consumo
y al mismo tiempo reforzantes. Dentro del tratamiento hay varios elementos
relevantes, uno de estos es la prueba de sobriedad, la cual consiste en
negociar con el cliente un periodo de entre 90 y 60 das de sobriedad total, y
cuando esta de acuerdo, se sugiere la introduccin del disulfiram, si se puede
introducir a la esposa mucho mejor, facilitando as el uso adecuado del
frmaco. Una de las partes fundamentales es el entrenamiento de habilidades
bsicas, como la comunicacin, la solucin de problemas, ademas en muchas
ocasiones es necesario aplicar terapia marital, dado que la pareja es muy
importante en este tipo de tratamiento, pero las relaciones deterioradas
sueles ser un elemento unido al consumo, finalmente se le entrena en
estrategias para evitar las recadas.
Terapia cognitiva: en los ltimos aos parece que ha cobrado una gran
relevancia el entrenamiento en solucin de problemas, ESP, tanto como
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113
Tema 8 - Alcoholismo
aspecto en general del tratamiento como especifico para distintos problemas,
entre los que est el alcoholismo.
En ESP se ha constituido como un elemento importante de muchos
tratamientos cognitivo-conductuales por su racionalidad facilidad de explicacin
al sujeto y eficacia, a su vez es una estrategia incluida en casi todos los
tratamientos de recada. A menudo los tratamientos de control de alcoholemia
incluyen sesiones para el control de craving que unido al control de emociones
y el estrs permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente.
Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol:
el consumo produce alteraciones importantes en otras reas del
funcionamiento cotidiano, as en el tratamiento suele ser habitual tener que
incidir en los aspectos deteriorados del sujeto, tanto a nivel fsico, como
psicolgico y social, adems en muchos casos solucionar estos problemas
viene a ser un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto
y largo plazo (un modo de evitar la recada).
Terapia Marital: en el alcoholismo es muy habitual que la persona
tenga problemas maritales, lo que va a exigir intervenir en ellos, la terapia de
pareja ayuda a estabilizar la relacin de pareja y mejora la conducta de beber
logrando reducirla o incluso su abandono, siendo la aproximacin conductual la
mas adecuada. Otros tratamientos se dirigen a la esposa (no alcohlica) cuyo
marido alcohlico no quiere acudir a terapia, y tiene como objetivo ensear al
miembro no alcohlico modos de que se reduzcan los abusos fsicos.
Manejo de ansiedad y estrs: la relacin no suele ser estrsalcoholismo, sino mas bien alcoholismo- estrs y problemas de ansiedad, sin
embargo beber para afrontar las situaciones estresantes suele ser una
constante en los alcohlicos, ademas distintos TA como agorafobia, fobia
social, TP y TAG se dan con mayor intensidad en bebedores agudos que el el
resto de la poblacin, parece por tanto que el alcohol funcionara como un
ansioltico pero tomado durante largo tiempo produce el efecto contrario. Los
programas especficos para el estrs pretenden alterar la percepcin del grado
de amenaza que se le atribuye al estresor, y el estilo de vida para modificar la
tanto la severidad como la frecuencia del mismo, ademas de capacitar a los
sujetos para el uso de estrategias de afrontamiento.
La depresin: es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo,
aunque hay que diferenciar un estado de animo disfrico de un cuadro clnico
de depresin, cuando este se da en un alcohlico, suele caracterizarse por
cambios en el estado de animo, ansiedad y ausencia de placer, ello conduce a
sentimientos de inutilidad, que son ahogados en alcohol, otros sntomas del
cuadro depresivo son frecuentes como el insomnio, bajo apetito, o perdida de
peso y del inters sexual, e ideas de suicidio.
Tema 8 - Alcoholismo
Si la persona tiene un cuadro depresivo o no es sumamente importante, dado
que si no se trata la depresin, ser muy difcil que que se mantengan
abstinente, al tiempo que aumenta el riesgo de suicidio (mayor en alcohlico
depresivo), ademas la presencia de uno u otro trastorno hace que se doble la
probabilidad de la ocurrencia del otro, siendo el consumo el que desemboca en
depresin, por ello y aunque actualmente no exista un cuadro depresivo, es
relevante el anlisis de una posible historia depresiva, ya que aun pasada esta
favorece una recada. Si la persona padece ambos trastornos lo primero que
hay que conseguir es que deje de beber para a continuacin empezar a tratar
la depresin y conseguir mantener la abstinencia.
El alcohol funciona a menudo como un ansioltico o un antidepresivo, la
persona bebe para superar esos problemas, al tiempo que muchos cuadros
ansiosos y depresivos ha sido producidos por la dependencia al alcohol y los
colaterales que la dependencia produce. Es frecuente tener que hacer una
intervencin paralela al alcoholismo para la depresin, y cuando se aplica se
debe poner en marcha la terapia cognitivo-conductual de Beck, es mas
cualquier terapeuta que se interese por el alcoholismo, debera interesarse
tambin por la depresin, dado que por lo genera es intil atacar la depresin
si el paciente continua bebiendo.
Prevencin de la recada: hoy se sabe que una cosa es la consecucin de la
abstinencia y otra el mantenimiento de la misma, as en las conductas
adictivas la recada cobra total relevancia la prevencin de la misma, y pasa a
ser el aspecto de inters en los meses siguientes tras abandonar el consumo.
El modelo de perdicin de recadas es el modelo Marlatt y Gordon: las asunciones de este
modelo son
la prevencin de la recada tiene mas xito cuando el cliente acta con confianza, como su
propio terapeuta
Los riesgos de recada son muy complejos e implican factores individuales, situacionales,
fisiolgicos y culturales
La recada y el proceso de recuperacion es un proceso continuo y no el punto final
Tema 8 - Alcoholismo
8.5.2 Programas de beber controlado
Parte de la idea de la dificultad que tienen algunos bebedores de mantenerse
abstinentes, as cuando la abstinencia no es posible los programas de beber
controlado suelen ser una buena alternativa, aunque tambin hay una serie de
desventajas y contraindicaciones, posteriormente Sobell y Sobell indicaron que
los pacientes adecuados para estas tcnicas eran los que no queran realizar
un tratamiento hacia la abstinencia, los que no tenan problemas fsicos, o
cuando tuvieran un trabajo que hace difcil la abstinencia, hoy se sabe que hay
una relacin positiva entre menor severidad de dependencia y mayor xito de
programas de beber controlado, en nuestro medio, el nivel de dependencia es
muy elevado, sin embargo este tipo de tratamientos son importantes por los
cambios que se estn dando en los patrones de bebida sobre todo entre los
jvenes los fines de semana. Los programas de beber controlado son programa
conductuales que se orientan a ensear a las personas una serie de estrategias
para que pueden a conseguir la abstinencia o el control de la bebida. Un
programa suele constar de: delimitacin del objetivo, autorregistro, anlisis
funcional de las situaciones de bebida, refuerzo por conseguir el objetivo
marcado y, habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevencin
de recada. Como ejemplo, el programa de beber controlado de Sobell y Sobell
para bebedores problema, tiene como objetivo lograr que no se hagan
bebedores crnicos y que les ayudemos, dado que en ocasiones tienen ya
graves problemas producidos por el alcohol. Este tipo de intervencin se
enmarca en una aproximacin de auto-manejo, ya que el objetivo es hacer una
intervencin breve donde sea el sujeto el que ponga en marcha las estrategias
aprendidas. Ademas estas personas estn mas motivadas para el cambio y no
se les aplica el apelativo de alcohlico, de hecho la concepciones tradicionales
de que el alcoholismo es un trastorno progresivo, han impedido que se aplique
tratamiento a personas que aun no tienen dependencia, adems los bebedores
problema suelen ser jvenes con buen nivel educativo, al tiempo que han
tenido pocos episodios severos de SA y su historia de abuso suele estar entre
los 5 y los 10 aos. Es por tanto desde la perspectiva clnica un grupo idneo
para la intervencin y conseguir buenos resultados. Los programas de beber
controlado se han hecho breves y se ha encontrado que las intervenciones
breves permiten en condiciones adecuadas obtener los mismos resultados que
intervenciones mas intensivas, por ello el programa de Sobell y Sobell solo
dura 4 semanas y se lleva a cabo de modo ambulatorio. Es como ya se ha
comentado un programa de autocontrol conductual de corta duracion.
Realizada la evaluacin y explicado el tratamiento, se presentan las
recomendaciones para reducir el consumo de alcohol: no consumir mas de 3
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Tema 8 - Alcoholismo
ud/da y no beber mas de 4 das a la semana con el objetivo de reducir la
tolerancia al alcohol, ademas no beber en situaciones estresantes,
y dilatar en 20min la intencin y el acto de beber. A lo largo de otras sesiones
se le entrenara en la identificacin de problemas y hacer planes para evitar
problemas relacionados, aqu cobra gran relevancia el entrenamiento en
habilidades de solucin de problemas.
Preparacin para
la accin
Accin
Mantenimiento
La mayora de la gente no pasa por los estadios de forma lineal, tal y como se
pens en un primer momento, el cambio a travs de los estadios implica un
patrn en espiral, as la recada es un evento fruto de la interrupcin de la fase
de accin o mantenimiento provocando un movimiento cclico hacia atrs, por
tanto se define en las conductas adictivas un patrn cclico donde la recada es
frecuente La motivacin para el cambio es indispensable para poder llegar a
buen puerto con el tratamiento, en este sentido la autoobservacin de la
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Tema 8 - Alcoholismo
conducta y los contratos conductuales son buenas herramientas, el registro
cumple la importante funcin en la sesin de tratamiento al ayudar a
reconstruir la situacin de bebida, por otro lado en algunas personas resultan
muy tiles los contratos conductuales, y cuando de pueden utilizar (deben ir
cambiado a medida que se consiguen objetivos) son un importante motor de
motivacin para el cambio.
8.6.2 Fases del tratamiento para dejar de beber
Una vez que se ha realizado una adecuada evaluacin, es cuando hay que
decidir cual es el objetivo que desea lograr la persona y cual el que le vamos a
proponer, si la abstinencia o el beber controlado, sin embargo la mayora de las
personas se adecua mejor a la abstinencia dado que el nivel de deterioro ya es
relevante, y ellos mismos lo aceptan como meta deseable. Uan vez que la
persona acepta lo propuesto, el tratamiento pasa por varias fases.
Fase de desintoxicacin: es necesario que deje de beber, en cuando se
producira el temido SA, y el algunos caso el delrium tremens, junto a la
alucinosis, amnesias parciales, etc. De ah que si la persona bebe cantidades
my elevadas de alcohol, puede ser recomendable el ingreso durante dos
semanas, aunque lo mas habitual ser hacerlo de modo ambulatorio, con
tranquilizantes recetados por el medico, siendo sumamente importante el
apoyo de algn miembro de la familia o amigo, cuando la cantidad n es muy
elevado se le puede sugerir que deje de beber el fin de semana, con el apoyo
antes mencionado.
Fase de deshabituacin psicolgica: es la fase donde se aplican las
tcnicas psicolgicas especificas ( en funcin del AFC), cuando ya se ha
superado el SA y la dependencia fsica, se ha de superar el deseo o craving, la
dependencia psicolgica. Dado que el riesgo de recada es elevado das o
semanas despus, con frecuencia se le aaden interdictores como en Antabuse
(disulfiram) u otros como la Naltrexona (antagonista opioide)
Tratamiento en grupo: cuando es posible formar un grupo y cuando la
persona acepta, puede resultar de gran ayuda para muchos de ellos, as un
grupo de orientacin cognitivo-conductual se va a centrar en conocer mejor el
problema, las causas y practicar las estrategas adecuadas.
8.6.3 Tcnicas para dejar de beber
En el tratamiento hay que intervenir tanto en la dependencia como el los otros
problemas asociados.
Problemas familiares: es un problema directamente asociado al alcoholismo,
ademas de la celotipia o delirio de celos. Por tanto reprender dentro de la
familia nuclear y la familia extensa a no beber es un proceso tan importante
como el propio abandono del consumo.
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Tema 8 - Alcoholismo
Depresin: la depresin y la ansiedad son dos trastornos asociados con
frecuencia al alcoholismo, cuando la persona tiene estos trastornos es
necesario intervenir a nivel farmacolgico o psicolgico ( terapia cognitivoconductual de Beck), siendo necesario incidir en los aspectos mas conductuales
para luego pasar a los cognitivos, las estrategias de solucin de problemas
suelen resultar muy tiles en estos casos.
Relaciones interpersonales: estas esta muy deterioradas, un entrenamiento
en asertividad y HS suele ser habitual en muchos casos, y el llevarlo a cabo en
grupo facilita el aprendizaje de las mismas, aunque se pueden aplicar
individualmente.
8.6.4 prevencin de la recada
Tanto en el alcoholismo como en otras conductas adictivas, tan difcil es el
abandono como el mantenimiento del mismo, y esta tiene mayor riesgo de
producirse tras los primeros meses desde el abandono. Lo primero que hay
que hacerle ver a la persona es que puede recaer y diferenciarle la cada (un
desliz) de una recada (restablecimiento del habito eliminado). En dicho
proceso de recada interactan tres factores cognitivos: las expectativas de los
efectos del consumo, la atribucin de la causalidad del consumo y la
autoeficacia, as en la medida que el consumo ( cada) se atribuye a factores
internos, estables, y globales incontrolables ( no se tiene fuerza) la recada
ser mas probable, que si se atribuyen a factores externos, especficos, y
puntuales la recada ser mas improbable. Aunque tradicionalmente se
considera la perdida de control como el mecanismo responsable, Marlatt ha
descrito un modelo alternativo porque el consumo inicial trae consigo una
recada a travs del efecto de violacin de la abstinencia, EVA. Antes de primer
fallo, el sujeto se ha comprometido personalmente, la intensidad del EVA
variara en funcin de diversos componentes, incluyendo el grado de
compromiso anterior, el esfuerzo realizado, la duracin del periodo de
abstinencia y el valor subjetivo de la conducta prohibida para el sujeto, por el
contrario el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables y especificas y
controlables. Segn Marlatt, el EVA es el comn denominador en los procesos
de recada, para l este efecto se caracteriza por dos elementos, disonancia
cognitiva: la ocurrencia de la conducta (cada) ocasionara un estado
emocional negativo de conflicto y culpa, lo cual provocara (mediante una
reestructuracin cognitiva) que se beba para mitigar este estado aversivo, y
atribucin personal: por la cual, la persona se culpa por la cada, y lo
atribuye a su inhabilidad personal, lo cual disminuye la resistencia a futuras
tentaciones, este tipo de concepto dejar al sujeto en predisposicin de nuevas
recadas.
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Tema 8 - Alcoholismo
No existe un patrn nico de recada, las caractersticas de las situaciones de
recada suelen ocurrir de distinta forma, la teora del aprendizaje social resulta
un modelo til para identificar los distintos tipos de factores predisponentes
que pueden incrementar la vulnerabilidad a la recada de una persona. Este
modelo propone asociaciones reciprocas entre las caractersticas de la persona,
la conducta y, el ambiente. Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt ha
distinguido las recadas que se deben a factores propios del individuo
(intrapersonales) y a factores que se deben al ambiente (ambientales o
interpersonales), y en algunos casos fisiolgicos.
Segn Marlatt, dentro de un programa de mantenimiento debe
Informarse a la persona de que las recadas son posibles
Hacerle ver la diferencia entre cada y recada
Asumir su papel en el proceso de cada y recada
Analizar los factores que le han llevado al nuevo consumo
Entrenarle en habilidades especificas de afrontamiento de situaciones de riesgo
Entrenarle hacia la toma de decisiones del no consumo
Entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida
Tema 8 - Alcoholismo
Con todo las intervenciones breves en muchos casaos no son suficientes y es
necesario remitir a la persona a un tratamiento especifico. En el caso del
tratamiento farmacolgico, se ha estudiado y se ha visto que en combinacin
con el psicolgico mejora el pronostico (desintoxicacin, se encontr el mayor
porcentaje de abstinencia en los primeros das con Naltrexona), sin embargo el
psicolgico (el tratamiento conductual se mostr mas eficaz al final del
tratamiento, mayor indice de abstinencia) es indispensable, sea de bajo o alto
contacto.
Frente al modelo medico, aun hoy presente, surge desde los aos 70 un
modelo mas integrador en el que se tienen en cuanta las tres dimensiones del
problema, el modelo biopsicosocial, inicialmente propuesto por Engel para el
tratamiento de los trastornos psicopatolgicos, siendo en la actualidad el
modelo de referencia para el abordaje de la drogodependencia. El modelo
sugiere que la etiologa del consumo y de la posterior adicin se debe a la
interaccin de factores psicolgicos, sociales, y biolgicos, donde algunos
actuara como protectores y otros como factores de riesgo.
Sin embargo el modelo biopsicosocial no es mas que un modelo, no es una
formulacin terica acabada que de explicacin a todos los detalles de la
conducta de consumo y adiccin a las drogas, en cualquier caso los modelos
deben guiar la hiptesis nunca sustituirlas, as un conocimiento completo de la
conducta adictiva requerir un AFC que explique las relaciones entre los tres
factores. En este sentido se inscribe el modelo bioconductual propuesto para el
mantenimiento de la conducta de fumar, el el cual se tienen en cuenta, la
vulnerabilidad individual, el contexto (interno y externo) y las consecuencias
(contingencias) de la conducta. En este sentido se fijan relaciones muy
cerradas entre por ejemplo como las que se dan entre las conductas y sus
contingencias reforzadoras, y los efectos de estas sobre aquellas, por ejemplo,
las consecuencias de la conducta pueden cambiar el contexto instigando una
nueva conducta que modifique el contexto, mientras que los factores de
susceptibilidad no solo afectan al contexto sino que a la intensidad y al tipo de
conducta, o que sentido tendrn las contingencias de esa conducta.
El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a
los datos empricos que otros modelos, ya que permite que los posibles
factores precipitantes de consumo puedan considerarse de forma
independiente de los que determinaran el mantenimiento. Es decir la
contribucin de los diferentes factores tambin dependen de la fase en la que
se halle el adicto, as en las fases iniciales los factores sociales tienen mas
influencia, para en las fases finales, son los psicolgico los que contribuyen en
mayor medida a la decisin de seguir o no consumiendo.
9.4 Evaluacion
De acuerdo con su finalidad con la finalidad primordial pueden establecerse tres tipos de
evaluacin clnica
Screening y
diagnostico
Evaluacin
para la
formulacin del
caso y el
tratamiento
Evaluacin de
la evolucin y
resultado de
tratamiento
dispareunia y vaginismo
10.2.2 Epidemiologa
No se conoce con exactitud el alcance de la prevalencia de las disfunciones
sexuales, es difcil que una persona conteste en una encuesta si tiene
problemas de ereccin o falta de deseo sexual, as que una alternativa para
tener datos es analizar la poblacin que solicita ayuda, en este caso, los
problemas mas frecuentes en los varones son la eyaculacin precoz y
problemas en la ereccin, mientras que en la mujer TDS hipoactivo y el
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La dificultad de abordar el tema, pues los pacientes deben dar informacin muy ntima,
es necesario que se normalice la situacin de forma progresiva
Los trminos o son muy tcnicos, y el paciente no los comprende o son muy vulgares, lo
cual no es adecuado, as poco a poco se deber ir enseando al paciente la terminologa
adecuada al tratamiento
Las definiciones sexuales suponen problemas complejos que exigen atender a mltiples
factores, personales, sociales y culturales
Los pacientes suelen venir con urgencia, sin embargo las cosas llevan su tiempo
Objetivos de la evaluacin
A
Entender y caracterizar con precisin el problema, si este deriva de otro mas relevante o
prioritario o es el problema principal
Establecer la linea base del funcionamiento sexual de la pareja, identificar que tipo de
intervencin es la mas adecuada, y proporcionar al paciente y su pareja una buena
explicacin del problema y las directrices de la intervencin
reas de intervencin
biolgica
Psicolgica
Sexual
Pareja
La sexualidad es una funcin natural controlada en gran parte por respuestas reflejas,
con lo que es susceptible de ser modificada, si se consigue modificar dichas respuestas
Consideraciones especificas
1
10.7 Conclusiones
Las estrategias y programas propuestos ha supuesto un avance fundamental
en el campo del tratamiento de las DS, sin embargo, se hace nota una gran
escasez de trabajos con adecuado control metodologico que permitan apoyar
estos resultados, es mas se detecta un descenso de los mismos, ademas los
esfuerzos se ha centrado en los problemas masculinos ( al igual que los
tratamientos mdicos) y en especial los problemas de ereccin, por ltimo, uno
de los mayores problemas es la falta de un modelo explicativo.
Se han cuestionado las directrices de Masters y Johnson de la pareja de
terapeutas y el rgimen interno e intensivo, as se ha constatado que el
tratamiento ambulatorio con una frecuencia semanal, tiene en general mejores
resultados que las sesiones diarias.
11.2 Prevalencia
La prevalencia del dolor crnico, DC, en la poblacin esta poco documentada
en Espaa, los estudios que existen arrojan datos del 19%, de 8%, con
respecto a las cefaleas y mas concretamente a las migraas, contamos con un
estudio poblacional que otorga un 11,02% de prevalencia. Pero a pesar de las
diferencias encontradas, debidas posiblemente a cuestiones metodologicos, es
innegable la magnitud del problema, ademas de por su prevalencia, el
problema tiene importantes repercusiones sociales, y econmicas, as la
lumbalgia es el problema de salud de mayores costes mdicos y sociales ,
junto a los aspectos econmicos, debe considerarse el impacto del DC sobre la
red social del paciente, por lo que estos pacientes tendrn en muchas
ocasiones otros problemas asociados como depresin ansiedad, abuso de
sustancias.
Motivacionalafectiva
Cognitivoevaluativa
13.4 Evaluacion
Ante la compleja naturaleza, el clnico que inicia el proceso de evaluacin tiene
que ser especialmente sensible al contexto biolgico, comportamental,
psicolgico, familiar y sociocultural del problema. La informacin slo puede
ser obtenida a travs de mltiples tcnicas y una amplia batera de
instrumentos. Adems con fines teraputicos, ser necesario evaluar la
motivacin para el tratamiento del paciente, las condiciones en las que lo
tendr que llevar a cabo y los posibles obstculos al mismo.
13.4.1 Evaluacion de la composicin corporal
Los mtodos son mutiles, a cada cual mas complejo y preciso, en el mbito de
la investigacin la evaluacin precisa y directa de la composicin corporal es
indispensable, sin embargo en el mbito clnico esto puede resultar caro y de
difcil aplicacin. Las medidas antropomtricas por tanto sern las que mas se
utilicen, como sistema no invasivo y econmico de conocer el grado de
obesidad y la distribucin de la grasa corporal. En este sentido IMC es el indice
mas y mejor manejado, mxime teniendo en cuenta que es una aproximacin
bien establecida del tejido adiposo, independientemente de la edad, el sexo y
la raza, ademas como ya se ha mencionado tiene el mismo punto de corte para
hombres y mujeres, ademas es el que mas se emplea en estudios
epidemiolgicos, en este caso se deber tener en cuenta el sesgo de
infravalorar el propio peso por parte de los sujetos que responden.
Evaluacin del estilo de vida, y recomendaciones para reducir las actividades e intereses
que correlacionan con la sobreingesta, reemplazndolas por actividades mas correctas
Antes de poner fin al tratamiento, conviene hacer balance del mismo con el
paciente, y ser conveniente programas sesiones de seguimiento mensuales,
entre las que el sujeto y el terapeuta pueden mantener contacto indirecto va
email o telfono, a partir del ao estas revisiones podrn espaciarse mas
incluso a unas sesiones cada seis meses.