ETIOPATOGENIA

Bordetella pertussis es el germen responsable de todos los casos de tos ferina

epidmica y de la mayora de las espordicas. B. parapertussis es responsable de
algunos casos de tos ferina espordica, y B. bronchisepticaproduce infecciones en
inmunodeprimidos.
Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram negativo, capsulado, inmvil, aerobio
facultativo que tiene al ser humano como nico reservorio. Las diferentes especies
comparten un elevado grado de homologa en el cido desoxirribonucleico (ADN)
entre los genes relacionados con la virulencia. Tan solo B. pertussis expresa la
toxina de la tos ferina o toxina pertussis (TP), la protena ms virulenta. La divisin
en serotipos depende de los aglutingenos termolbiles K. De los 14
aglutingenos existentes, 6 son especficos de Bordetella pertussis. Los serotipos
cambian segn la regin geogrfica y a lo largo del tiempo.
La B. pertussis produce una serie de sustancias activas biolgicamente, muchas
de las cuales juegan un papel importante en la enfermedad y la inmunidad frente a
ella. Tras la inhalacin de las gotitas de aerosol, la hemaglutinina filamentosa y la
pertactina son importantes elementos de anclaje a las clulas del epitelio
respiratorio ciliado. Despus de la exposicin a B. pertussis, la patogenia de la
enfermedad depende de cuatro etapas: fijacin, evasin de defensas del husped,
dao local y enfermedad sistmica. La aparicin de la enfermedad, que implica la
unin al epitelio respiratorio, la existencia de lesiones locales y la absorcin
sistmica de toxinas depende de la alteracin y desaparicin de los mecanismos
de defensa del husped (cilios y neutrfilos). En realidad, la bacteria no atraviesa
las capas epiteliales, por lo tanto no hay bacteriemia, es la toxina la que
ingresa al torrente sanguneo y produce los efectos locales o sistmicos propios
de esta enfermedad. La enfermedad por B. pertussis sera una infeccin mediada
por toxina.
Se cree que la citotoxina traqueal, el factor dermonecrtico y la adenilato
ciclasa, son en su mayora las responsables del dao epitelial local que da lugar a

los sntomas respiratorios y facilita la absorcin de la TP, que a su vez posee

numerosas actividades biolgicas, sensibilidad a la histamina, la secrecin de
insulina, la disfuncin leucocitaria y otras, algunas de las cuales pueden explicar
las manifestaciones sistmicas de la enfermedad. La TP induce una linfocitosis
inmediata en los animales de experimentacin redirigiendo a los linfocitos para
que permanezcan en la reserva de linfocitos circulantes del torrente sanguneo. La
TP parece jugar un papel fundamental aunque no exclusivo en la etiopatogenia de
la enfermedad

CLINICA
El cuadro clnico clsico de la tos ferina cursa en varias fases: periodo de
incubacin de 7-10 das; fase catarral (1-2 semanas) indistinguible de cualquier
infeccin respiratoria de vas altas, sin fiebre y con una tos progresivamente ms
intensa; fase paroxstica (2-4 semanas), con accesos de tos con 5-10 golpes en
cada espiracin seguidos de un estridor inspiratorio caracterstico conocido
como gallo. Tras el acceso es frecuente expulsar una mucosidad espesa, filante o
un vmito alimentario. Durante el paroxismo, la cara se muestra abotargada,
ciantica, con hemorragias conjuntivales y protusin de la lengua, esto es lo que
se conoce comofacies pertusa. Entre paroxismos, el nio est asintomtico.
Posteriormente se sigue de una fase de convalecencia (1-3 semanas) en durante
la cual las crisis de tos se van haciendo menos frecuentes y ms leves, hasta que
desaparecen.
En los menores de tres meses, el cuadro puede ser ms grave y prolongado, la
fase catarral puede pasar desapercibida, los accesos de tos son menos llamativos
y sin gallo y es posible ver episodios de apnea o cianosis sin tos1.
Las

complicaciones

ms

graves

son

la

neumona

por Bordetella o

por

sobreinfeccin bacteriana (S. aureus, S. pneumoniae)2, esta ltima aparece en un

5% de los casos y es la causa del 90% de las muertes por tos ferina; y por otro

lado la encefalopata tosferinosa (1/100 000 casos), con convulsiones y alteracin

del nivel de conciencia.
La necesidad de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos y de ventilacin
mecnica es ms frecuente en menores de tres meses y se debe a insuficiencia
respiratoria secundaria a apnea y a la neumona bacteriana secundaria2.
Se ha descrito el sndrome de la tos ferina maligna, que se da en menores de
tres meses y se caracteriza por una reaccin leucemoide (> 100 000 leucocitos)
con linfocitosis y bronconeumona con hipoxemia e hipertensin pulmonar, que
tiene una mortalidad del 75%.
DIAGNOSTICO
Dadas las dificultades tcnicas y el retraso en los resultados del diagnstico
microbiolgico, en la prctica el diagnstico es fundamentalmente clnico.
Desde el punto de vista microbiolgico, se puede realizar un cultivo que demuestre
la presencia del germen en el aspirado nasofarngeo profundo, mediante una
torunda flexible de dacrn o de alginato clcico, mantenindola durante 15-30
segundos. Para la conservacin de la muestra durante un periodo de cuatro das
se puede emplear el caldo de cultivo de Stainer-Scholte o el medio semislido de
Regan-Lowe. Dada la complejidad tcnica del cultivo y puesto que finalmente la
sensibilidad de la prueba es de menos del 50%, se desaconseja su uso rutinario.
Otra opcin de diagnstico microbiolgico es la inmunofluorescencia directa (IFD),
que puede hacerse sobre el cultivo o bien directamente en la muestra
nasofarngea, si bien es muy dependiente de la experiencia del laboratorio,
alcanzando una sensibilidad del 60% y una especificidad del 90% en las
condiciones ptimas. El diagnstico serolgico se realiza mediante la deteccin en
suero de IgG frente a toxina pertusoide (TP) y hemaglutinina filamentosa (HAF),
que son detectables aproximadamente hasta cinco aos despus de la infeccin.
Los anticuerpos dirigidos frente a TP son especificos para B. pertussis y se
consideran marcadores serolgicos de la infeccin de eleccin en nios. La
deteccin de IgA se ha utilizado en algunos pases para la definicin de caso, pero

no mejora el rendimiento del diagnstico serolgico frente a IgG y es ms til en

nios mayores y adultos porque en nios pequeos, debido a su inmadurez
inmunolgica, los niveles de IgA en suero pueden ser indetectables. Para la
confirmacin diagnstica sera necesario demostrar una seroconversin con un
aumento en dos o cuatro veces del nivel de anticuerpos en una muestra
convaleciente frente a una muestra inicial previa, lo cual no es posible en la
prctica habitual. Se intenta utilizar determinaciones nicas de IgG TP para el
diagnstico serolgico de la infeccin, para lo cual es necesario disponer de
puntos de corte respecto a la poblacin general, que de momento no estn
disponibles. En lactantes, se considera diagnstica la existencia de ttulos altos de
IgG TP en una sola muestra en fase aguda y en ausencia de anticuerpos
maternos. Por ltimo, la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
es la idnea, con una sensibilidad del 65-99% y una especificidad del 90-100%,
mejor que las del resto de las tcnicas.
La OMS establece como caso confirmado de tos ferina por clnica aquel paciente
con cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin que se acompae de
paroxismos, estridor o vmito posterior, sin otra causa aparente y sin prueba de
laboratorio confirmatoria.
Segn los CDC de Atlanta, EE. UU., se define el diagnstico de la manera
siguiente:
Diagnstico clnico. Tos de duracin mayor de 2 semanas, ms uno de los
siguientes:
Tos paroxstica.
Gallo inspiratorio.
Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente.
Diagnstico microbiolgico. En muestra de origen nasofarngeo. Posibilidades:
aislamiento deBordetella pertussis, PCR positiva.

Caso probable. Aquel que cumple los criterios de diagnstico clnico, pero no se
ha

podido

demostrar

microbiolgicamente

ni

se

ha

podido

afiliar

epidemiolgicamente a un caso definitivo.

Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella
pertussis. Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnstico clnico, con
PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin epidemiolgica con un caso
que tiene diagnstico microbiolgico.

OBJETIVO
Determinar a partir de la patogenia la clnica que nos permita diagnosticar un
cuadro tpico de Tos Ferina tanto en menores como mayores de 3 meses de edad.
CONCLUSION
El principal protagonista de la patogenia en el coqueluche es el pertusinogeno,
quien producir en los mayores de 3 meses la alteracin en las vas areas y
producir la tos, paroxismos, gallo y vmitos posteriores. Mientras que en los
menores de 3 meses principalmente habr apnea y cianosis. El diagnostico
confirmatorio se har clnicamente y microbiolgicamente
BIBLIOGRAFIA
Dr.

Carlos

Dotres

Martnez

Integr vol.28 no.4 Ciudad

coqueluchoide

de

et
La

tos

al.

Rev

Cubana

Med

Habana oct.-dic. 2012.

ferina.

Gen

Sndrome

Disponible

en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252012000400015
J.

Olivares

Ortiza,

M.

Bueno

CampaabRev

Pediatr

Aten

Primaria vol.13 no.52 Madrid oct.-dic. 2011. Tos ferina: revisin clnica a
propsito

de

un

caso.

Disponible

en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113976322011000600007&script=sci_arttext