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RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
ETIOLOGA.
Es multicausal y multietiolgica. Se agrupan en el siguiente orden:
Infeccin ascendente.
Trombosis e isquemia decidual.
Sobredistensin uterina.
Defectos intrnsecos de las membranas.
Trauma.
La etiologa contempla: Infeccin local, producida por grmenes intra-amniticos o
flora vaginal normal, generalmente por la presencia de grmenes productores de
colagenasas y elastasas.; en presencia de fluido seminal y dilatacin cervical, se
sucede un aumento de la contractilidad uterina; la Incompetencia del orificio cervical
interno; los traumatismos, tal es el caso de los tactos vaginales a repeticin; los
procedimientos de diagnstico prenatal; las relaciones sexuales fuertes; la deficiencia
materna de vitamina C o deficiencia de Cobre o Zinc; el aumento de la presin
intrauterina, tal como ocurre en el embarazo gemelar, el polihidramnios;
fetales,
anmalas, como los fetos transversos y podlicos; las enfermedades maternas del
Colgeno, como el Sndrome de Ehlers - Danlons. La presencia de otras patologas
maternas, predispone igualmente, el antecedente de ms de 2 abortos espontneos,
la hemorragia ante parto, el cigarrillo y la predisposicin gentica4.
De estos mecanismos, la infeccin ascendente es el mejor estudiado: La infeccin
uterina corresponde a la invasin microbiana de la cavidad uterina. Puede ser intra
o extra amnitica dependiendo si existe contaminacin o no del lquido amnitico.
La va de contaminacin mas frecuente corresponde a la transcervical, sin embargo la
va hematgena, canalicular, o secundaria a procedimientos invasivos tambin puede
ser fuente de contaminacin. La infeccin ascendente comienza por la alteracin
de la microflora vaginal, seguido de la extensin al tejido coriodecidual, produciendo
una deciduitis o coriovasculitis y su llegada a la cavidad amnitica con o sin rotura de
las membranas. Luego ocurre la invasin de la cavidad amnitica propiamente tal
pudiendo comprometer otras reas (anexos y/o feto). La ultima etapa corresponde a
la invasin fetal, la cual puede darse en la fase coriodecidual incluso en ausencia de
cultivo positivo del LA.
La infeccin intraamnitica
Microorganismo
U.urealiticum
68%
M. hominis
15%
Streptococcus agalactiae
10%
Streptococcus viridans
10%
Gardnerella vaginalis
10%
Peptostreptococcus
10%
Haemophilus influenzae
8%
Enterococcus sp.
8%
Bacteroides
5%
Fusobacterium
2%
Candida albicans
2%
Las membranas se constituyen cuando el amnios alcanza el corion liso y se fusiona con
l, son ricas en colgeno tipo I,III y
Al
histolgicos
la
lnea
de
rotura,
importantes
encontrndose
cambios
disminucin
que se presentan
al
OCI
tienen
caractersticas
especiales
que
Las membranas son ricas en colgeno tipo I, III y IV, confirindole gran elasticidad
y resistencia, se adhieren firmemente a la decidua capsular por glicoproteinas donde
destacan la fibronectina oncofetal. Entre ambas existe una capa esponjosa. El
colgeno amniocorial
es
degradado
por
un
grupo
de
enzimas
denominadas
metaloproteinasas de la matriz (MPM), las que a su vez son inhibidas por otro grupo
con
sensibilidad del 98%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 79%, otra
prueba reciente es la determinacin de IGFB (factor de crecimiento similar a la
insulina) (5).
Diagnostico diferencial.
Varias condiciones pueden tener una presentacin clnica parecida a la RPM. Los
diagnsticos diferenciales mas frecuentes sedeben hacer con los siguientes cuadros:
Leucorrea
Incontinencia de orina
Hidrorrea residual
sangre, derivada de la
degeneracin de la decidua refleja durante su fusin con la decidua parietal, hacia las
12 18 semanas de embarazo
MORBILIDAD MATERNO-PERINATAL:
La principal complicacin materna es la corioamnionitis, la cual es mayor en estratos
socioeconmicos bajos, la incidencia se incrementa en forma directa con el aumento
del periodo de latencia, cuando este es mayor de 24 horas la incidencia global es del
23,8%. El nmero de tactos vaginales, la menor edad gestacional y la va del parto son
factores importantes, la cesrea aumenta en 10 veces la incidencia de infeccin con
respecto al pacto vaginal.
En el feto las complicaciones van depender de la edad gestacional, en los embarazos a
trminos o cercano a este la principal complicacin son las infecciones con neumona o
sepsis causada por lo general por E Coli, Streptococo fecalis, Streptococo no
hemolitico y S betahemolitico. Cuando el peso al nacer es mayor de 2500gr la
incidencia de sepsis neonatal en la RPM es del 2,0%, si el peso esta entre 2000-2500
gr es del 4,8% y si el peso es inferior a 2000 gr la incidencia se eleva hasta el 20%
(2).
En el embarazo de Pretrmino la complicacin ms importante es la Enfermedad de
Membrana Hialina (EMH). Segn diferentes publicaciones en casos de RPM la EMH es
responsable directa o indirectamente del alrededor del 56% de la mortalidad
perinatal. Otras causas de morbilidad son la mayor frecuencia de presentaciones de
pelvis, prolapso de cordn o de partes fetales ocurre usualmente con el inicio de las
contracciones uterinas con una frecuencia del 0,3 al 1,7% de todos los embarazos con
RPM, la frecuencia de dips tipo III o variables en trabajos de partos por el
oligohidramnios, los cuales si se hacen muy frecuentes pueden producir hipoxia fetal
aumentando la incidencia de cesreas (6)
MANEJO DE LA RPM
La conducta en pacientes con RPM debe individualizarse dependiendo de dos factores
fundamentales:
a) la presencia o sospecha de infeccin ovular.
b) La edad gestacional.
Hipersensibilidad uterina
Contracciones Uterinas
Taquicardia fetal
Taquicardia materna
Los parmetros de laboratorio son: Proteina C Reactiva > de 2mg/dl, leucocitosis > de
16000, granulaciones toxica, bacterias en gram de LA, cultivo de LA positivo,
ultrasonido con ausencia de movimientos respiratorios y/o corporales.
Antibitico terapia:
Se basa en ampicilina ( 1gr IV cada 4 horas), gentamicina (80 mg IM cada 8 horas),
clindamicina ( 300 mg IV cada 4 horas). Con esta triple terapia se estn cubriendo
todas las bacterias gran negativas y los cocos gran positivos productores de infeccin
intraamnitica. En nuestro medio el 80% de infecciones postparto o post cesrea se
aslan grmenes gramnegativos (E. Coli, Klebsiella, Proteus) y en menor proporcin
fetales,
donde se almacenan
los
en
un
44%(OR=0,56 con un IC al 95% de 0,46-0,70).
Debemos tener en cuenta que ante cualquier signo o sospecha de infeccin se iniciara
inmediatamente la interrupcin del embarazo. Tambin es importante anotar que
adems de los efectos de induccin de la maduracin pulmonar, hay disminucin
significativa de un 53% en el riesgo de hemorragias intraventriculares (OR =0,47 con
IC
= 0,31-0,71) y de un 79% en el riesgo de enterocolitis necrotizante ( OR = 0,21 con IC
=
0,05-0,82)1-9.
Antibiticos:
El uso de estos adems de prevenir una infeccin feto-amniocorial (riesgo menor en
un
45%) y de endometritis posparto en un 63%, tienen la ventaja de que prolongan la
gestacin al menos 1 semana, disminuyendo el riesgo de parto dentro de la semana
anteriormente
con la
riesgo de hipoplasia