UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA SAN VICENTE DE PAUL

ATENCION MATERNO INFANTIL II

PRACTICAS HOSPITALARIAS

TEMA:
ESTUDIO DE CASO

DOCENTE:
LCDA. GLADYS JARRIN

DICENTE:
SRTA.

2014 2015

INTRODUCCIN
El estudio de caso tiene como finalidad, planificar cuidados de
Enfermera de calidad, en la bsqueda de solucionar o minimizar
problemas de salud detectados en la purpera, para favorecer a su
bienestar a travs del proceso de Enfermera y su aplicacin en todas
sus etapas.
El estudio de caso es realizado durante el cumplimiento de la prctica
clnica siguiendo los lineamientos de la ctedra Administracin de los
Servicios de Enfermera, al seleccionar una purpera hospitalizada en la
maternidad Enrique C. Sotomayor; la cual tiene un diagnostico medico
de, post parto Eutcico simple.

Objetivos del Estudio de Caso

General
Proporcionar cuidados de Enfermera de calidad a una purpera que se
encuentra hospitalizada en la Maternidad Enrique C. Sotomayor,
presentando un diagnostico medico de: Parto Eutcico Simple en su
segundo da postparto.

Especficos
Identificar problemas de salud en la purpera mediante la
valoracin de los datos objetivos y subjetivos.
Formular diagnsticos de Enfermera en orden jerrquico de
acuerdo a los problemas de salud detectados durante la
valoracin.
Planificar cuidados de Enfermera en relacin con los problemas
de salud detectados en la purpera.
Ejecutar cuidados de Enfermera por orden prioritario con la
finalidad restablecer la salud de la purpera.
Evaluar los resultados obtenido segn las acciones ejecutadas y
de acuerdo a los objetivos planteados, modificando el plan de
cuidado si es necesario.

HISTORIA CLINICA PRENATAL

Nombre y Apellido: Teresa Castro
Edad: 19 aos
Nac. Ecuatoriana
Religin: Catlica
Edo Civil: Soltera
Motivo de Ingreso: Trabajo de Parto

ENFERMEDAD ACTUAL
Purpera de 19 aos de edad, primigesta, la cual se encuentra en su
segundo da postparto hospitalizada en la Maternidad Enrique C.
Sotomayor, luego de haber tenido un parto Eutcico simple donde se
obtuvo un producto de la concepcin vivo de sexo masculino con un
peso de 2,700 gramos. Y una talla de 51 cm.
Diagnsticos:
1. Parto Eutcico Simple
2. Puerperio mediato
Signos Vitales Peso: 75 kilos
Tensin Arterial: 120/80 MmHg
Talla: 1, 65 cm.
Pulso: 92 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Temperatura: 37 0 C
Antecedentes familiares: Padre y madre aparentemente sanos
Antecedentes
alimentaras.

personales: Niega

alergias

medicamentosas

Antecedentes Ginecoobsttricos: Menarquia a los 13 aos, ciclos

menstruales de cada 28 de 3 das de duracin y poca cantidad una sola
pareja sexual, embarazo actual seis controles.

Exmenes de laboratorio Valores normales

Hemoglobina: 10,9 gr/dl 12 15 gr

HTC: 33,9% 35 45%
WB: 14,7
Plaquetas: 269% 150 400%
Glucosa: 64 gr/dl 65 110 Gr
Creatinina: 0,6 0,5 1,10
Urea: 31 mg/dl 10- 50
cido rico: 4,1% 2,5 7, 7%
Bilirrubina:
Total: 0,8 0,0 1,10
Directa: 0,13 0,0 0,30
Indirecta: 0,74 0,1 1,20
Amilasa: 2,0% 2,5 1,25
Colesterol 310 mg/dl 120 200
Triglicridos: 280 mg/dl 60 150

Anlisis de los exmenes de laboratorio

Como se puede evidenciar, las cifras de hemoglobina y hematocrito se
encuentran dentro de los lmites normales, en lo que respecta al resto
de la qumica sangunea se encuentra normal, pero se observa
alteracin en los valores de colesterol y triglicridos.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(Datos Subjetivos)
1. Manejo y percepcin del estado de salud: Refiere que se control el
embarazo varias veces, y que mantena una alimentacin baja en sal durante el
embarazo, no padece de ninguna otra enfermedad, no tiene caries dentales, no
tiene programas de ejercicios, y no ha fumado nunca que le preocupa es que
su bebe no quiere agarrar la teta.
2. Nutricional metablico: Refiere que coma de todo pero con baja sal y
que la comida del hospital poco le gusta pero se la come ya que sabe que debe
alimentarse, que generalmente tiene buen apetito, y le gustan todas las
comidas.
3. Eliminacin: Manifiesta que durante el embarazo orinaba poco en poca
cantidad sin ardor ni dolor, actualmente luego del parto no tiene problemas
para evacuar ya que va diariamente al bao y orina bien.
4. Actividad y Ejercicio: Refiere que antes de salir embarazada y
durante el embarazo no tena rutina de ejercicios, que ahorita camina
poco a poco ya que le duele los puntos que le agarraron abajo cuando
pari.
5. Sueo y descanso: Refiere que le cuesta conciliar el sueo ya que en
el hospital hacen mucha bulla adems siente dolor en los puntos.
6. Cognoscitivo Perceptual: Refiere que el dolor en los puntos no se le
quita rpido y que le molesta para movilizarse, no tiene problemas
visuales, escucha bien, sabe leer y escribir.
7. Auto percepcin autoconcepto: Refiere no cree que vaya a quedar
gorda por mucho tiempo.
8. Rol relaciones: Manifiesta que tiene ayuda de su esposo y de
su mama, que toma las decisiones junto a su pareja y que no tiene
limitaciones para comunicarse con los dems.
9. Sexualidad reproduccin: Refiere que se desarroll a los 13 aos no
presenta dolor cuando le viene la regla, y que se siente realizada como
mujer
10. Afrontacin tolerancia al estrs: Manifiesta que casi nunca esta
estresada, no tiene problemas con su pareja ni con su familia y aunque
le cuesta para dormir en el hospital por la bulla, se adapta a la
situacin que est viviendo
11. Valores y creencias: Manifiesta que cree en Dios, y que l la
ayudara a salir de este percance, ya que le pide en silencio que se
recupere pronto.

VALORACIN FSICA
ASPECTO GENERAL:
Se observa purpera ubicada en la unidad de maternidad Enrique C.
Sotomayor, en condiciones generales levemente comprometidas
necrolgicamente consciente, orientada en los tres planos, luce
tranquila, afebril, hidratada, con leve palidez cutnea mucosa, fascie de
dolor, posicin decbito supino con cabecera a 45 grados se observa
con sobrepeso.
Signos Vitales: Tensin Arterial: 130/80 MmHg, Pulso: 92 latidos por
minuto, Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto,
Temperatura: 37 C.
Piel: color claro, afebril, hidratada, sin lesiones
Ojos: color claro, sin edema palpebral, pupilas foto reactivas conjuntiva
sin tinte ictrico.
Boca: mucosa oral hmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries,
no tiene halitosis.
Cardiopulmonar: trax simtrico normo expansible, mamas turgentes
con salida de leche, ruidos cardiacos rtmicos murmullos ventilatorios
audibles en ambos campos pulmonares, Frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto,
presin arterial de 130/80 mmHg.
Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpacin profunda, sin
cicatrices, ruidos hidroareos presentes en los cuatro cuadrantes
abdominales, tero tnico a nivel infraumbilical.
Genitales externos: dentro de su configuracin normal, se observa
rafia en regin perineal izquierda, loquios hemticos moderados no
ftidos, acorde con el tiempo puerperal.
Miembros Inferiores: no se observan varices, sin edema en ambas
piernas

VALORACIN DE LA INTERACCIN MADRE E HIJO

Expresa sentimientos positivos toca y acaricia al nio, manifiesta que
desea cuidarlo bien, lo amamanta, pero sin efectividad y lo abraza.
CUADRO ANALTICO
Datos Subjetivos: Refiere que el dolor en los puntos no se le quita
rpido y que le molesta para movilizarse
Datos Objetivos: A la Inspeccin: fascie de dolor, postura incomoda
Categora Diagnstica: Dolor agudo
Patrn Disfuncional: Cognoscitivo perceptivo
Diagnstico de Enfermera: Alteracin autoperceptiva: dolor agudo en
regin perineal en relacin con la episiorrafia, manifestado verbalmente
por la purpera
Datos Subjetivos: Refiere caminar poco a poco ya que le duele los
puntos que le agarraron abajo cuando pari
Datos Objetivos:

A la Entrevista: Postura incomoda

A la Inspeccin: Fascie de dolor
Categora Diagnstica: Dficit en la movilizacin
Patrn Disfuncional: Actividad y Ejercicio
Diagnstico de Enfermera: Intolerancia a la actividad fsica en
relacin con dolor en los puntos de la rafia evidenciado por
inflamacin y enrojecimiento en regin perineal

Datos Subjetivos: Refiere que le cuesta conciliar el sueo

Datos Objetivos: A la Inspeccin: Fascie ojerosa, somnolienta
Categora Diagnstica: Dificultad para permanecer dormida
Patrn Disfuncional: Sueo y Descanso
Diagnstico de Enfermera: Alteracin del patrn del sueo: en
relacin con ruidos intrahospitalarios manifestado verbalmente
por dificultad para permanecer dormida

 Datos Subjetivos: Refiere que trata de darle teta al bebe pero que
este no agarra bien el pezn y que no sabe qu hacer.
Datos Objetivos: A la Inspeccin: Tcnicas de amantar
inadecuadas, pezn invertido
Categora Diagnstica: Dificultad para amantar al recin nacido
Patrn Disfuncional: Cognoscitivo perceptivo
Diagnstico de Enfermera: Lactancia materna ineficaz en
relacin con dficit de conocimientos de la madre sobre las
tcnicas de amantar y pezones invertidos, evidenciado por
succin no mantenida del pecho

PLAN DE CUIDADO
Diagnstico de Enfermera: Alteracin autoperceptiva: dolor agudo en
regin perineal en relacin con la episiorrafia, manifestado verbalmente
por la purpera.

Criterio de Resultado: Al cabo de 30 minutos la purpera manifestara

verbalmente alivio del dolor en la regin perineal, al cumplir las
acciones de Enfermera.

Acciones de Enfermera:
1. Interaccin con la purpera
2. Valorar las constantes vitales a la purpera cada 2 horas
3. Evaluar en la purpera la respuesta al dolor durante el examen
fsico
4. Observar las indicaciones no verbales durante el turno:

Marcha
Postura corporal
Manera de sentarse
Expresin facial

1. Determinar las caractersticas del dolor durante la valoracin

2. Estimular la prctica de ejercicios de relajacin durante la
hospitalizacin
3. Administrar analgsicos indicados SOS
4. Ayudar a la purpera a evaluar el rgimen farmacolgico, durante
el turno
Proporcionar medidas de confort durante el turno (cambio de posicin)

PLAN DE CUIDADO
Diagnstico de Enfermera: Alteracin del patrn del sueo: en
relacin con ruidos intrahospitalarios manifestado verbalmente por
dificultad para permanecer dormida.

Criterio de Resultado: La purpera identificar tcnicas para inducir el

sueo durante la hospitalizacin, al cumplir las acciones de Enfermera

Acciones de Enfermera:
Interaccin con la purpera
Medirle las constantes vitales una vez en el turno
Identificar los patrones normales de sueo de la purpera
mediante la observacin
Organizar los cuidados de Enfermera en especial durante
la noche para proporcionar periodos de sueo sin
interrupcin
Explicarle la necesidad de las perturbaciones del sueo
para medir los signos vitales y/o otros cuidados durante la
hospitalizacin
Proporcionar un ambiente tranquilo y establecer medidas
de confort tales como: Controlar el estrs, Frotar la
espalda, Bao antes de acostarse
Explicarle a la purpera que debe dormir cuando su hijo
est durmiendo