FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA PARA LA VIGILANCIA E INVESTIGACIN

DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL EBOLA (EVE)

I.

DATOS GENERALES
Fecha de notificacin

Fecha de investigacin

DIRESA/GERESA:

SE

Red/Micro Red/Clas:

Institucin de Salud:
MINSA

EsSalud

Establecimiento notificante
El caso fue captado por: Bsqueda activa: (

SANIDAD PNP

SANIDAD FUERZAS ARMADA

) Atencin en servicio: (

PRIVADO

OTRO

) Otro (Especifique)

II. DATOS DEL PACIENTE

Historia clnica
A. Paterno

A. Materno

Telfono paciente/familiar
Nombres

DNI/Pasaporte

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Lugar de residencia habitual

Pas
Grupo tnico

Nacionalidad
Si es trabajador de salud, donde trabaja

Ocupacin

Profesin

Ubicacin del establecimiento de salud:

Departamento
Si es menor de edad indicar nombre de madre/padre/apoderado
III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Provincia

Distrito

(Establecer el lugar probable de infeccin)

Lugar donde inici los sntomas:

Pas que visit en las ltimas tres semanas
Fecha de ingreso al Per

Va de ingreso:
Area

Terrestre

Punto de entrada al Pas

Departamento

Provincia

Distrito

Realiz alguna escala durante el viaje Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___ Lugar

Contacto con caso sospechoso o confirmado de EVE Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___
Asisti a un funeral de paciente con EVE Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___
Contacto con animales silvestre: Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___ (Especifique)
Contacto con animales muertos: Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___ (Especifique)
Contacto con colonias de murcilagos: Si ( ) No ( ) Fecha ____/____/___

IV. DATOS CLINICOS

Signos y sntomas (marcar con una X)
Fiebre
Si ( ) No ( )
Cefalea
Si ( ) No ( )

Fecha de inicio de sntomas

Dolor de garganta
Tos persistente

Si (
Si (

) No ( )
) No ( )

Dolor de estmago
Anorexia
Vmitos
Diarrea
Dolor muscular
Dolor de articulaciones
Erupcin cutnea
Hepatomegalia
Esplenomegalia

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Inyeccin conjuntival
Si ( ) No (
Dificultad respiratoria
Si ( ) No (
Petequias
Si ( ) No (
Equimosis
Si ( ) No (
Epistaxis
Si ( ) No (
Gingivorragias
Si ( ) No (
Melena
Si ( ) No (
Temperatura:
Otros:

)
)
)
)
)
)
)

Fecha de inicio de la fiebre

V.

EXAMENES DE LABORATORIO
Tipo de muestra: Sangre ( )
Tipo de prueba:
Deteccin de Antgeno
Pos (
ELISA IgM
Pos (
ELISA IgG
Pos (
RT-PCR
Pos (
Aislamiento viral
Pos (

Fecha de toma de muestra

Suero ( )
Saliva ( )
Biopsia ( ) Otro:..
)
)
)
)
)

Neg (
Neg (
Neg (
Neg (
Neg (

)
)
)
)
)

Fecha resultado
Fecha resultado
Fecha resultado
Fecha resultado
Fecha resultado

VI. EVOLUCION
El caso fue hospitalizado: Si ( ) No ( ) Fecha de hospitalizacin
Nombre del Hospital:
Se encuentra en aislamiento: Si ( ) No ( )
Condicin del caso: Alta ( )
Fallecido ( ) Fecha defuncin
VII. CLASIFICACION FINAL DEL CASO
( ) Sospechoso
Probable (

Confirmado ( )

Descartado (

VIII. OBSERVACIONES

IX. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA INVESTIGACION

Nombre:
Cargo:
Telfono:
Correo

Firma y Sello