Mdulo

5
CURSO ACREDITADO DE FORMACIN EN EPOC
Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu
CAMBIO DE PARADIGMA EN EL ABORDAJE DE LA EPOC
Isabel Blanco Vich. Centro de Diagns/co Respiratorio (ICT). Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona
Felip Burgos Rincn. Centro Diagns/co Respiratorio (ICT). Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona
Myriam Calle Rubio Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Jos Luis Izquierdo Alonso. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Milagros Llanos Flores Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid
Alicia Oliva Ramos Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid
Luis Puente Maestu. Jefe de Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio
Maran Madrid
Paola BenedeJ Neumloga colaboradora de Inves/gacin. Servicio de Neumologa en Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid
Juan Luis Rodrguez Hermosa Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

NDICE

Revisin de las inicia/vas GesEPOC y GOLD

Actualizacin de frmacos en la EPOC

Broncodilatacin Dual

Disposi/vos inhalados

Tratamientos no farmacolgicos de la EPOC

BibliograTa

REVISIN DE LAS ACTUALIZACIONES DE GESEPOC Y GOLD (1)

La EPOC es una enfermedad muy heterognea. Tanto la GOLD como la GesEPOC

apuestan por una valoracin mul/dimensional del paciente con una EPOC para
establecer su prons/co y la decisin del tratamiento.
La gua GesEPOC nos propone, tras el diagnos/co de la enfermedad basado en la
realizacin de la espirometra forzada con prueba broncodilatadora a par/r de una
sospecha clnica, realizar la caracterizacin del feno/po clnico entro los /pos:
a)
b)
c)
d)

feno/po no agudizador
feno/po mixto EPOC-asma
feno/po agudizador con ensema
feno/po agudizador con bronqui/s crnica

REVISIN DE LAS ACTUALIZACIONES DE GESEPOC Y GOLD (2)

En GesEPOC se apuesta y se recomienda la evaluacin del nivel de gravedad de la

EPOC basada en las escalas mul/dimensionales BODE/BODEx
Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos, debern
realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad.

REVISIN DE LAS ACTUALIZACIONES DE GESEPOC Y GOLD (3)

Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. GOLD 2013

ACTUALIZACIN DE LOS FRMACOS EN LA ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA ESTABLE (1)
Agonistas b2
Agonistas b2 de accin corta
Agonistas b2 de accin larga
An/colinrgicos
An/colinrgicos de accin corta
An/colinrgicos de accin larga
Combinacin de Agonista b2 de accin corta + An/colinrgico en un inhalador
Combinacin de Agonista b2 de accin larga + An/colinrgico en un inhalador
Me/lxan/nas
Cor/coides inhalatorios
Combinacin de Agonista b2 de accin larga + cor/coides en un inhalador
Cor/coides Sistmicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

2014 Global Ini/a/ve for Chronic Obstruc/ve Lung Disease

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Agonistas 2 accin de rpida
Mecanismo accin
BD rpida (relajacin musculo liso bronquial) de eleccin para alivio de
sntomas y antes del ejercicio
Bloqueo de los mastocitos
Mejora de la funcin ciliar y del aclaramiento mucociliar
Efectos secundarios
Temblor muscular, taquicardia, hipocalemia
DisposiJvos
MDI (la incorrecta u/lizacin favorece el depsito en orofaringe, menor
depsito pulmonar)
Turbuhaler (precisan ujo inspiratorio elevado, 60 l/min)
Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Agonistas 2 accin prolongada
Mecanismo accin
BD prolongada (relajacin musculo liso bronquial) mayor ecacia que otros BD
en el control de sntomas nocturnos. Mejor cumplimentacin Buenos resultados
combinados con otros BD
Disminuye hiperinsuacin pulmonar
Aumenta el transporte mucociliar
Citoproteccin de la mucosa
Ac/vidad an/inamatoria (frente a los neutrlos)
Efectos secundarios
Temblor muscular,
arritmias (ms en pacientes hipoxmicos)
hipocalemia

DisposiJvos
MDI

Cpsula para inhalar
Accuhaler
Breezhaler
Turbuhaler

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Antagonistas colinrgicos
Mecanismo accin
Mejora de la limitacin del ujo areo y de la hiperinacin
Efecto duradero, pero inicio de accin ms lento que los LABA
Efectos secundarios
Poco signica/vos clnicamente
Sequedad de la boca con gusto metlico
Podra disminuir la secrecin de moco
Empeoramiento de Glaucoma
Retencin urinaria
DisposiJvos
MDI
Cpsula para inhalar
Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

CorJcoides inhalados
Mecanismo accin
Ac/vos slo frete a inamacin en las exacerbaciones
Disminuye el nmero de agudizaciones
Efectos secundarios
Neumonas
Candidiasis orofar(sobre todo ngea, disfona)
Cataratas retrolentales
osteoporosis
DisposiJvos
MDI



Turbuhaler
Cpsula para inhalar

Accuhaler

10

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Teolina
An/bi/cos
Frmacos mucol/cos
An/tusgenos

11

DEFINICIN BRONCODILATACIN DUAL

El empleo simultaneo de DOS BRONCODILATADORES que actan por mecanismos de accin
dis/ntos sobre dos /pos de receptores diferentes.
As se consigue un efecto sinrgico que resulta superior a cada principio ac/vo por separado,
permi/endo disminuir las dosis de cada uno de los medicamentos y por tanto, su posible
toxicidad o aumentar el efecto sin mayor toxicidad
Actualmente hay evidencia clnica de peso sobre las ventajas en ecacia y seguridad el uso
de LABA+LABA en la terapia de mantenimiento.

12

CONCEPTO DE LA BRONCODILATACIN DUAL

Existen dos /pos de
broncodilatadores (BD):
2 adrenrgicos
An/colinrgicos
Efecto Broncodilatacin dual
Disminuyen la obstruccin del
ujo areo ( FEV1)
Mejoran la Hiperinsuacin
Mejoran la disnea

Inicio de accin rpido

para el control de los sntomas
matuJnos y efecto
mantenido en el Jempo
13

FACTORES RIESGO/BENEFICIOS

Benecios

Mejora la funcin pulmonar

Aumenta la BD
Disminuye el nmero de exacerbaciones
Mejora calidad vida pacientes
Rpido inicio de accin
nico disposi/vo combinando ambos
frmacos y que resulte de fcil uso

Riesgos
Se combinan los efectos de grupo de
ambos principios

14

INDICACIONES DE LA BRONCODILATACIN DUAL

La broncodilatacin dual se recomienda en pacientes EPOC que persisten

sintom/cos a pesar de la monoterapia
Para un mejor control de la disnea
Para mejorar la calidad de vida
Para una mayor tolerancia al esfuerzo
Para minimizar la toxicidad en pacientes con efectos secundarios o riesgo de
padecer efectos secundarios

15

CUNDO CAMBIAR EL TRATAMIENTO

DE CORTICOIDES A BRONCODILATADORES?
Uso excesivo de cor/coides inhalados en pacientes con EPOC ha demostrado un
mayor nmero de infecciones respiratorias bajas, incluso neumonas
Pacientes no exacerbadores antes de iniciar el tratamiento con cor/coides inhalados
y que no sean feno/po mixto
Estn estables clnicamente al menos 6 meses
Tras re/rarlos se segura la paciente estrechamente (revisarlos en 3 meses y adver/rle
de que acuda si se exacerba)

16

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Nuevos broncodilatadores (1)
INDACATEROL: 150 g/24h
(cpsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
EFICACIA

Nuevo LABA con ac/vidad BD

Ecacia mantenida a lo largo de 24h, dosis nica al da
Mejora los sntomas de los pacientes con EPOC
El uso concurrente de indacaterol y /otropio mejora signica/vamente la BD y el
control de los sntomas en comparacin con /otropio solo
Indacaterol ms /otropio proporciona mejoras signica/vas en el FEV1 AUC5
min-8 h y en el FEV1 valle
Indacaterol ms /otropio mejora signica/vamente la hiperinsuacin
pulmonar (indicado por un aumento de CI) en comparacin con /otropio solo

17

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Nuevos broncodilatadores (2)
GLICOPIRRONIO: 50 g/24h
(cpsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
SEGURIDAD y TOLERABILIDAD
Perl de seguridad similar a placebo
Efectos an/colinrgicos habituales (leves)
Seguridad cardiolgica estudiada sin hallazgos relevantes
EFICACIA
Mejora la funcin pulmonar desde el da 1 hasta la semana 52
Ecacia mantenida a lo largo de 24 h con dosis nica por la maana
Adems mejora la disnea, estado de Salud (QoL), exacerbaciones, uso de
medicacin de rescate, tolerancia al ejercicio, capacidad inspiratoria, moles/as en
las piernas
18

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Nuevos broncodilatadores (3)
GLICOPIRRONIO: 50 g/24h
(cpsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
RESPECTO A TIOTROPIO ABIERTO (EXPLORATORIO)
Perl de ecacia (y seguridad) equivalentes
Inicio de accin ms rpido
COMODIDAD
Disposi/vo op/mizado de baja resistencia y fcil uso
nica administracin diaria

19

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Nuevos broncodilatadores (3)
Programa clnico fase III de glicopirronio: estudios GLOW
GLOW 1: Seguridad y ecacia de 44g QD frente a placebo 26 semana
Doble ciego, aleatorizado y mul/cntrico (n = 822)
GLOW 2: Seguridad y ecacia de 44g QD frente a placebo 52 semanas
Doble ciego, aleatorizado y mul/cntrico (n = 1066)
Brazo abierto exploratorio de comparacin con /otropio 18 g QD
GLOW 3: Tolerancia ejercicio de 44g QD vs Placebo 3 semanas
Diseo cruzado, doble ciego, aleatorizado (n = 108)

20

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Nuevos broncodilatadores (4)
Programa clnico fase III de glicopirronio: estudios GLOW
GLOW 4:

Seguridad frente a /otropio 18 g, 52 semanas.

Diseo abierto en pacientes japoneses.

GLOW 5:

Ecacia y seguridad frente a /otropio 18 g, 12 semanas.

Doble ciego, aleatorio, mul/cntrico (n = 657).

G LOW 6:

E ca c i a y s e g u r i d a d d e l a a d m i n i st ra c i n co n j u nta d e


indacaterol y glicopirronio frente indacaterol solo, 12
Mul/cntrico, grupo aleatorio, doble ciego, paralelo.

21

BRONCODILATACIN DUAL:
INDACATEROL + GLICOPIRRONIO. ESTUDIOS IGNITE.
Recientemente se ha comercializado la asociacin de indacaterol + glicopirronio que se
administra una nica vez al da y cuenta con diversos ensayos clnicos con resultados muy
favorables:
SHINE y ENLIGHTEN compar seguridad y ecacia de indacaterol + glicopirronio frente
a indacaterol, glicopirronio, /otropio y placebo una vez al da durante 26 y 52 semanas.
BRIGHT compar el efecto de indacaterol + glicopirronio con /otropio y placebo una vez
al da en el /empo de resistencia durante el ejercicio durante 3 semanas.
BLAZE evalu el efecto de indacaterol + glicopirronio frente a /otropio y placebo en la
disnea no/cada por el paciente durante 6 semanas.
SPARK compar el efecto de indacaterol + glicopirronio con bromuro de glicopirronio y
/otropio una vez al da sobre las exacerbaciones durante 64 semanas.
ILLUMINATE inves/g la seguridad y ecacia de indacaterol + glicopirronio frente a
salmeterol/u/casona dos veces al da durante 26 semanas.
BEACON evalu la ecacia y seguridad de indacaterol + glicopirronio frente a la
administracin concomitante de sus monocomponentes mediante disposi/vos
inhaladores por separado durante 4 semanas.
22

DISPOSITIVOS

23

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO DEL FRMACO

24

BRONCODILATADOR IDEAL?
DisposiJvo?
1

Baja resistencia al aire

Adecuado para todos los pacientes con

EPOC

Conrmacin visual y audi/va (toma

dosis completa)
Se oye (cpsula giratoria)
Se siente (sabor a lactosa)
Se ve (cpsula vaca)

Tamao compacto

Familia de frmacos?
Agonistas 2 de accin rpida
Agonistas 2 de accin prolongada
Antagonistas colinrgicos
Cor/coides inhalados
Combinacin?

25

DISPOSITIVOS DE INHALACIN USADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA EPOC
VENTAJAS
Administracin tpica, efecto directo sobre la va area sin requerir ningn /po de
metabolizacin previa del frmaco, adsorcin sistmica limitada y menos efectos
secundarios.

MECANISMO DE DEPSITO DE LAS PARTCULAS

Choque Sedimentacin - Difusin
Fundamentalmente, se u/lizan inhaladores que pueden ser englobados en DOS

TIPOS:
Inhaladores de Cartucho Presurizado (ICP)
Inhaladores de Polvo Seco (IPS)

INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO (1)

VENTAJAS DE LOS ICP

Pequeos
Dosicacin exacta
No precisa ujos inhalatorios altos
Acoplable a cmaras de inhalacin

DESVENTAJAS DE LOS ICP

Hay que sincronizar la inhalacin con la ac/vacin del disposi/vo

Efecto irritante de algunos adi/vos (tos, disfona, etc.)
Control de las dosis restantes
Se requiere agitacin del cartucho previa a su uso
Restos que se impactan en la faringe del paciente por la velocidad de la dispensacin

INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO (2)

Los ICP disponibles para el tratamiento de la EPOC son los siguientes:

Salbutamol (Ventolin , Salbutamol )

Formoterol (Foradil Neo , Broncoral Neo )
Salmeterol (Beglan , Inaspir , Serevent , Betamican )
Ipratropio (Atrovent , Atroaldo )
Flu/casona/Salmeterol (Sere/de , Anasma , Plusvent , Inaladuo , Brisair )

INHALADORES DE POLVO SECO (1)

VENTAJAS
Pequeos
Fciles de usar por el paciente
No requieren la coordinacin entre la pulsacin del disposi/vo y la inhalacin del
producto
DESVENTAJAS
El paciente percibe menos la introduccin del frmaco en las vas areas, lo que
puede ser importante en lo que se reere al cumplimiento y la adherencia al
tratamiento. Por ese mo/vo, algunos disposi/vos aaden a la sustancia ac/va
parrculas de glucosa o de lactosa, con el obje/vo de que el enfermo note que se ha
tomado la medicacin
Deben conservarse en un lugar seco, ya que si se humedecen puede apelmazarse el
frmaco y obstruir e inhabilitar el sistema de inhalacin.

INHALADORES DE POLVO SECO (2)

Los IPS disponibles para el tratamiento de la EPOC son los siguientes:

Breezhaler (Indacaterol + glicopirronio- Xoterna, Indacaterol-Hirobriz, Onbrez, Oslif,

Glicopirronio-Enurev, Seebri, Ul/bro )
HandiHaler (Tiotropio-Spiriva)

TRATAMIENTO NO INHALADO EN LA EPOC

El tratamiento no farmacolgico es tan importante como el farmacolgico y se debe
llevar a cabo en todos los pacientes y debe:
Reduccin de los factores de riesgo
U/lidad de los medicamentos y uso adecuado de los inhaladores
Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones
Estrategias para minimizar la disnea y la ansiedad
Reconocimiento y el tratamiento de las complicaciones OCD
Toma de decisiones al nal de la vida y testamento vital en los
pacientes con EPOC avanzada

31

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA EPOC (1)

Oxigenoterapia : mejora de la funcin cardiaca, tolerancia al ejercicio, calidad de vida,
calidad del sueo y estado de salud neuropsicolgica. Los criterios de tratamiento son6;7:
pacientes con PaO2<55mmHg o 7.3 kPa respirando aire ambiente o PaO2 entre 56mmHg
(7.3 kPa) y 59 mmHg (7.9 kPa) con signos de hipertensin pulmonar, insuciencia
cardiaca conges/va, arritmias, edema perifrico o hematocrito mayor al 55%.
Fisioterapia: en pacientes seleccionados con secreciones abundantes o tos inecaz por el
drenaje postural, la presin posi/va, espiratoria, a tcnicas de espiracin forzada o las
vlvulas espiratorias de uxer puede producir benecios
Abandono del tabaco: el consejo mdico, la terapia de sus/tucin de nico/na, el
bupropion y vareniclina. Las mejores tasas de abandono se logran cuando el consejo se
combina con medicamentos

VACUNACIN

33

REHABILITACIN RESPIRATORIA

34

RESUMEN DE PUNTOS CLAVES

LA EPOC es una enfermedad infradiagnos/cada que se de buscar ac/vamente en
sus fases precoces para prevenir su progreso
El tratamiento de la EPOC en fase estable requiere y una actuacin individualizada,
en funcin de la gravedad de la enfermedad y de las circunstancias del paciente
(feno/po). Idealmente se debe combinar tratamiento BD inhalado y tratamiento no
farmacolgico ( rehabilitacin, vacunas, oxigenoterapia, etc. )
Actualmente se considera que los cor/coides inhalados se han venido usado en
exceso y aunque siguen teniendo su papel en pacientes exacerbadores frecuentes y
con feno/po mixto, no estn indicados de entrada en otro feno/pos.

35

RESUMEN DE PUNTOS CLAVES

La broncodilatacin dual consiste en la asociacin de dos broncodilatadores con un
mecanismo de accin sinrgico. Se ha demostrado que es mas ecaz que cada
principio por separado sin que aumente signicantemente los efectos secundarios.
Es el tratamiento recomendado el los pacientes EPOC con sntomas a pesar del uso
de uno de los principios por separado. Pueden ser el nuevo paradigma del
tratamiento en muchos pacientes
La primera combinacin a dosis ja (LAMA+LABA) el mercado (indacaterol 85 g y
glicopirronio 44 g) una vez al da /ene una accin prolongada de 24 horas y un
inicio de accin a los 5 minutos, el cual permite maximizar el efecto
broncodilatador que precisa el paciente con EPOC.

36