SISTEMA DE REFERENCIAS

El Rgimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud, es de
naturaleza complementaria, dado que
en el otorgamiento de las coberturas
a los asegurados pueden participar
conjuntamente ESSALUD, las
Entidades Prestadoras de Salud
(EPS) y las Entidades Empleadoras
que cuenten con establecimientos de
salud propios.
Dentro de este rgimen de
complementariedad, los asegurados
regulares (trabajador bajo relacin de
dependencia, su cnyuge o
concubina, los hijos menores de edad
y sus hijos mayores de edad
incapacitados total y
permanentemente para el trabajo)
gozan del derecho a elegir la
cobertura de un plan de salud
otorgado por una EPS o por su
Entidad Empleadora, sin perder el
derecho a que ESSALUD atienda
todas las contingencias no cubiertas
por los planes de salud contratados.
En ese contexto, el denominado
sistema de referencias, tal como lo
veremos mas adelante, tiene por
objeto asegurar la viabilidad del
carcter complementario del sistema,
dado que, ante una determinada
contingencia, establece las reglas que
determinan la entidad responsable de
su atencin.
El sistema de referencias dispone que
los asegurados regulares inscritos en
una EPS o en los establecimientos de
salud de las Entidades Empleadoras,
como regla general, inician su
atencin ante la entidad en la que se
encuentran afiliados, la cual est
obligada a atender al afiliado que
requiera sus servicios.
Si se determina que el tratamiento no
esta cubierto por el plan de salud
contratado, la EPS o el
establecimiento de salud del
empleador, en su caso, debe
coordinar la referencia del paciente a
ESSALUD, debiendo comunicar a
dicha entidad la ocurrencia. La norma
dispone que la responsabilidad de la
EPS slo termina cuando el paciente
es recibido por ESSALUD.

En el caso que ESSALUD determine

que no es responsable de las
prestaciones, podr admitir al
paciente trasladando los costos del
tratamiento a la EPS o al
establecimiento de salud del
empleador, segn corresponda.
Si ESSALUD determina que es
responsable de otorgar las
prestaciones al asegurado puede
atender directamente al asegurado o
autorizar a la EPS o el
establecimiento del empleador en su
caso, que contine el tratamiento con
el compromiso de reintegrar los
costos. La norma establece que el
reembolso de los gastos realizados se
efectuar sobre la de base de los
convenios correspondientes.
En caso que ESSALUD no acepte al
paciente, independientemente de si el
rechazo es justificado, la EPS o el
establecimiento de salud del
empleador en su caso, debe continuar
con el tratamiento hasta su
terminacin, quedando a salvo su
derecho de reclamar el costo de la
atencin a ESSALUD. Esto ultimo
operar en los casos en que se haya
brindado cobertura a contingencias
que deba otorgar ESSALUD (no
incluidas en el Plan de Salud
contratado con la EPS).
Para los casos de emergencias
mdicas o accidentes u otras
situaciones que no permitan el
traslado del paciente o la previa
coordinacin con ESSALUD, la
atencin mdica debe prestarla
obligatoriamente el centro mdico u
hospital requerido, salvo imposibilidad
material comprobable para atender al
paciente; ello sin perjuicio del derecho
de reintegro de los costos
correspondientes al tratamiento por
parte de la entidad obligada a cubrir la
ocurrencia.
Dado que en el sistema de
referencias podran surgir
discrepancias entre ESSALUD y las
EPS o las Entidades Empleadoras la
norma crea la "Comisin Arbitral
Permanente", la cual es designada
por Resolucin Ministerial del MINSA
y que funcionar en la SEPS.
PLANES DE SALUD

La Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud seala la
posibilidad de que las EPS puedan
ofrecer planes de salud para los
trabajadores de centros laborales que
lo soliciten, en lo que se refiere a
la Capa Simple y algunos
componentes de la Capa Compleja;
y que EsSalud y las EPS puedan
ofrecer planes de salud potestativos
para los trabajadores independientes
que individualmente lo soliciten.
Las prestaciones de Capa
Simple en EsSalud y en las
instalaciones propias de las EPS son
gratuitas; las prestaciones que se
brindan a los asegurados en EPS
mediante clnicas o politcnicos en
convenio pueden requerir de un
copago previamente pactado en el
plan de salud para los trabajadores un
centro laboral. Igualmente, las
prestaciones que se otorgan a los
asegurados en EPS, tanto en
instalaciones propias como en
convenio, de algunas intervenciones
de Capa Compleja, pueden requerir
de un aporte voluntario, si
previamente as se ha pactado en el
plan de salud.
Consideraciones para un Plan de
salud
Los Planes de Salud, que son
diferentes entre ellos y ninguno
incluye el pago de todos los costos
mdicos, debe considerar:

Programas preventivos
Consultas ambulatorias
Hospitalizaciones
Servicios de emergencia
Medicina
Servicios de oftalmologa
Servicios de odontologa
Servicios de prevencin
Servicios de rehabilitacin

Los trabajadores tienen el derecho de

evaluar las propuestas de las EPS de
sus distintos plantes de salud, en sus
coberturas y en sus costos, para
elegir el que ms les convenga.
CONTRATACIN
El proceso de contratacin con las
Entidades Prestadoras de Salud vara

en relacin al tipo de asegurado.

ASEGURADOS REGULARES
En el caso de los asegurados
regulares, el contrato de una EPS se
efecta luego de llevarse a cabo un
proceso de eleccin por parte de los
trabajadores al interior de la Entidad
Empleadora.
La Entidad Empleadora es
responsable de la convocatoria y
realizacin de la votacin para la
eleccin del Plan y de la EPS,
pudiendo efectuar la convocatoria por
iniciativa propia o a solicitud del 20%
de los trabajadores del respectivo
centro de trabajo. Se debe invitar a no
menos de dos EPS. El 20% de
Trabajadores puede, asimismo,
nominar hasta dos EPS que debern
ser invitadas al concurso.
La Entidad Empleadora debe poner
en conocimiento de los trabajadores
la informacin suministrada por las
EPS postoras con una anticipacin no
menor a 10 das hbiles ni mayor a 20
a la fecha lmite fijada para la
votacin.
Concluida la presentacin de
propuestas, la Entidad Empleadora
debe proporcionar a cada trabajador
una cdula en la que emitir su voto,
indicando la fecha lmite para la
presentacin de stas. La cdula
deber permitir el voto por cualquiera
de las Entidades Prestadoras y
Planes ofrecidos.
Cada trabajador emitir su voto
entregando la cdula debidamente
llenada y firmada a la persona
designada por el empleador para
recibirlas. No sern vlidas las
cdulas entregadas despus de la
fecha lmite.
Dentro de los tres das siguientes a la
fecha lmite para la entrega de
cdulas, el empleador publicar en el
centro de trabajo los resultados de la
votacin, cuidando de difundirlos
adecuadamente a todos los
trabajadores.
Para que la votacin sea vlida
debern haber participado en la
eleccin, por lo menos, la mitad ms
uno de los trabajadores con contrato
de trabajo vigente al tiempo de la

votacin.
Se considerar elegida a la Entidad y
el Plan que hayan obtenido la
mayora absoluta de los votos
validamente emitidos por los
trabajadores. No se considerarn
validamente emitidos los votos en
blanco o viciados.
La Entidad Empleadora podr
convocar a una nueva eleccin
cuando no hayan votado la mitad ms
uno de los trabajadores con contrato
de trabajo vigente al tiempo de la
eleccin o cuando ninguno de los
planes ofrecidos por las EPS haya
obtenido los votos favorables
necesarios de acuerdo con el inciso
anterior.
La entidad empleadora convocar a
una nueva votacin para seleccionar
a otra EPS, cuando as lo solicite el
50% ms uno de los trabajadores
afiliados al plan contratado.
Dentro de los cinco das hbiles
siguientes a la fecha de publicacin
de los resultados, los trabajadores
que as lo deseen podrn manifestar
al empleador su voluntad de no
participar en el Plan elegido y de
mantener su cobertura de salud
ntegramente a cargo de ESSALUD.
Estos trabajadores no sern
comprendidos en el Plan.
Una vez vencido el plazo referido
anteriormente, la Entidad Empleadora
proceder a contratar con la Entidad
Prestadora a efectos que sta otorgue
a los trabajadores la cobertura
contemplada en el Plan seleccionado,
en los trminos y condiciones
ofrecidos. La cobertura del Plan se
iniciar el primer da del mes
siguiente a aquel en que se suscribe
el contrato.
Quedarn comprendidos en el Plan
todos los trabajadores del centro de
trabajo que no hayan manifestado
frente a la Entidad Empleadora su
voluntad de quedar excluidos de ste.
Los trabajadores que durante la
vigencia del Plan de Salud
comuniquen a la Entidad Empleadora
su decisin de apartarse del Plan
contratado para que su cobertura
quede nicamente a cargo del IPSS,

quedarn excluidos del Plan a partir

del primer da del mes siguiente.
La misma regla indicada en el prrafo
anterior se aplicar para los
trabajadores que optaron por
mantener su cobertura totalmente en
ESSALUD y deseen incorporarse al
Plan.

ASEGURADOS POTESTATIVOS
En el caso de los asegurados
potestativos la contratacin de los
Planes de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud es individual.
No hay proceso de eleccin.

ASEGURADOS AL SEGURO
COMPLEMENTARIO DE TRABAJO
DE RIESGO
En este caso el empleador debe
contratar la Coberturas de Salud por
Trabajo de Riesgo y la Cobertura de
Invalidez y Sepelio por Trabajo de
Riesgo directamente, no es necesario
llevar a cabo eleccin.
La Cobertura de Salud por Trabajo de
Riesgo la contrata el empleador con
ESSALUD o con la EPS que brinde la
cobertura regular a sus trabajadores.
En caso que esto ultimo no se haya
producido en la empresa, el
empleador podr escoger libremente
en cualquier EPS.
La Cobertura de Invalidez y Sepelio
por Trabajo de Riesgo se debe
contratar con la ONP o con alguna
compaa de seguros.

Son asegurados regulares de las Entidades

Prestadoras de Salud:

Los trabajadores activos que

laboran bajo relacin de
dependencia o en calidad de
socios de cooperativas de
trabajadores, cualquiera sea el
rgimen laboral o modalidad a la
cual se encuentren sujetos;

Los derechohabientes de las

personas antes mencionadas: el
cnyuge o el concubino a que se
refiere el Artculo 326 del Cdigo
Civil, as como los hijos menores

de edad o mayores incapacitados

en forma total y permanente para el
trabajo, de acuerdo a la calificacin
que efectuar ESSALUD, siempre
que no sean afiliados obligatorios.
La cobertura del Rgimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple, las cuales
pueden ser prestadas por ESSALUD o por
las Entidades Prestadoras de Salud y las
prestaciones de la Capa Compleja.
Capa Simple es el conjunto de
intervenciones de salud de mayor frecuencia
y menor complejidad detalladas en el Anexo
1 del Reglamento de la Ley N
26790 aprobado mediante Decreto
Supremo N 009-97-SA. A su vez, Capa
Compleja es el conjunto de intervenciones
de salud de menor frecuencia y mayor
complejidad que no se encuentran en el
Anexo 1 del Reglamento de la Ley N
26790aprobado mediante Decreto
Supremo N 009-97-SA.
Cobertura de los Asegurados Regulares
Las EPS tienen la obligacin de otorgar por
lo menos las prestaciones correspondientes
a la Capa Simple y los accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales no
comprendidos en el Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria contempla los
mismos beneficios para todos
independientemente de la remuneracin del
trabajador. En tal sentido, sus condiciones y
el acceso a las prestaciones
correspondientes son iguales para todos.
La cobertura obligatoria comprende la
atencin de todas las dolencias
preexistentes y las prestaciones que forman
parte de la misma se otorgan sin lmite de
suma asegurada.
Asimismo, las partes podrn contratar
coberturas adicionales a la cobertura
obligatoria, las mismas que son de
naturaleza voluntaria. Las coberturas
adicionales se regirn conforme a las reglas
que pacten las partes.
EL PLAN DE SALUD
Es el documento que detalla las coberturas
obligatorias que debe otorgar la EPS y, en
caso de contratarse, las coberturas
de Capa Compleja u otras adicionales o
beneficios complementarios que otorgar la
EPS, as como la forma en tales

prestaciones se otorgarn.
Incluye las coberturas, las exclusiones, los
copagos y los establecimientos vinculados
al Plan. Asimismo, dicho documento
considera los plazos de vigencia de los
copagos y de los aportes del trabajador, sus
condiciones y causales para proceder a su
reajuste.
PRESTACIONES DE RECUPERACION DE
LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, se
otorgarn prestaciones de recuperacin de
la salud que comprenden atencin mdica y
quirrgica, tanto ambulatoria como
hospitalaria y, en general, todos los
procedimientos y tratamientos que sean
necesarios para el manejo de las
contingencias descritas en la Capa
Simple. Las prestaciones de recuperacin
de la salud incluyen la prestacin de
maternidad y el cuidado de la salud del
recin nacido.
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y
PROMOCIONALES
Como parte de la cobertura obligatoria, se
otorgan prestaciones preventivas y
promocionales siguientes:

Educacin para la Salud;

Evaluacin y Control de Riesgos;
Programas de Medicina Preventiva;
e
Inmunizaciones.

INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA

COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores que opten por elegir el
Plan de Salud contratado con la EPS podrn
gozar de su cobertura, siempre que cumplan
con alguno de los siguientes requisitos:

Hayan completado tres meses

consecutivos de aportaciones a
ESSALUD o a cualquier otra EPS;
o
Cuando hayan completado cuatro
meses de aportaciones no
consecutivas a ESSALUD o a
cualquier otra EPS; o
Se encuentren gozando del
derecho de latencia descrito ms
adelante.

La cobertura obligatoria se iniciar el primer

da del mes siguiente a la fecha de la
suscripcin del contrato entre la EPS y la
Entidad Empleadora.

Los trabajadores que se mantuvieron en

ESSALUD y que posteriormente deciden
incorporarse a la EPS, inician su cobertura a
partir del primer da del mes siguiente a la
fecha en que solicitaron su incorporacin y
siempre que cumplan con cualquiera de los
requisitos mencionados anteriormente.
En caso de accidente, no es necesario
cumplir con los requisitos mencionados
anteriormente, solo se tiene que estar
afiliado a la EPS.
En caso de maternidad, ya sea de la
trabajadora o de la cnyuge o concubina del
trabajador o de sus hijas derechohabientes,
es necesario que el trabajador se encuentre
afiliado a una EPS o a ESSALUD al tiempo
de la concepcin.
DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA
DE DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensin
perfecta de labores que genere la prdida
del derecho de cobertura, los trabajadores
afiliados regulares que cuenten con un
mnimo de cinco meses de aportacin,
consecutivos o no consecutivos, durante los
tres aos precedentes al cese o suspensin
perfecta de labores y sus derechohabientes,
tienen derecho a las prestaciones previstas
en las clusulas Stima y Octava de las
presentes Condiciones Generales, a razn
de dos meses de latencia por cada cinco
meses de aportacin, hasta un mximo de
12 meses.
Determinado el numero de meses en que se
gozar el derecho especial de cobertura, los
asegurados recibirn prestaciones de Capa
Simple y Capa Compleja durante la
primera mitad del periodo (a cargo de
ESSALUD o la EPS a la que estuvieron
afiliados antes de cesar en el trabajo) y
nicamente prestaciones de Capa
Compleja y de maternidad durante la
segunda mitad del perodo, estas ltimas a
cargo de ESSALUD.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LA
COBERTURA OBLIGATORIA
1.

Se encuentran excluidas de la
cobertura obligatoria:
a.

Las prestaciones
econmicas, salvo las que
fueran materia de pacto
especial;

b.

Los accidentes de trabajo

y enfermedades
profesionales cubiertos
por el Seguro
Complementario de
Trabajo de Riesgo,;

c.

Todo procedimiento o
terapia que no contribuye
a la recuperacin o
rehabilitacin del paciente
de naturaleza cosmtica,
esttica o suntuaria;

d.

Cirugas
electivas (no
recuperativas ni
rehabilitadoras)
Ciruga Plstica
Odontologa de
Esttica
Tratamiento de
periodoncia y
ortodoncia
Curas de reposo
y del sueo
Lentes de
contacto.

Todo dao derivado de la

autoeliminacin o lesiones
autoinfligidas.

2.

LA EPS podr racionalizar el

suministro de prtesis, ortesis y
otros (sillas de rueda, anteojos,
plantillas ortopdicas, corss, etc.),
as como los procedimientos,
terapias o intervenciones ms
complejas de alto costo y con baja
posibilidad de recuperacin. Para
la determinacin de tales
limitaciones sern de aplicacin las
normas que dicte ESSALUD.

3.

En los casos en que contraten

coberturas adicionales a la
cobertura obligatoria descrita
anteriormente, se podrn
establecer otras exclusiones que
sern aplicables nicamente a la
cobertura adicional.

MODALIDAD DE PRESTACIN DEL

SERVICIO
Las prestaciones se otorgarn en los
establecimientos indicados en el Plan de
Salud contratado por la Entidad
Empleadora, en el cual consta la direccin
de los establecimientos y su nmero de
registro ante la SEPS.

RESPONSABILIDAD DE LA EPS
La EPS es responsable ante el trabajador y
sus derechohabientes por los servicios que
stos reciban en cualquiera de los
establecimientos de salud o servicios
indicados en el Plan de Salud.
APORTES
Como contraprestacin por el otorgamiento
de la cobertura obligatoria la Entidad
Empleadora pagar a la EPS los aportes
que se sealen en el Plan de Salud.
Asimismo, para el caso de que se contraten
coberturas adicionales, los aportes
adicionales se debern indicar en el citado
documento.
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS
APORTES
Cuando la Entidad Empleadora incumpla la
obligacin de pago de los aportes y ocurra
una contingencia la EPS encuentra obligada
a cubrirlo, sin embargo, tendr derecho a
exigir a la empleadora el reembolso de los
costos de las prestaciones brindadas,
incluyendo los intereses compensatorios y
moratorios que pacten las partes.
DERECHO DE REPETICIN
La Entidad Empleadora debe cumplir las
normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso
que ocurra una contingencia por
incumplimiento comprobado de las normas
antes sealadas, la EPS lo cubrir pero
tendr derecho a exigir a la empleadora el
reembolso del costo de las prestaciones
brindadas, incluyendo los intereses
compensatorios y moratorios que pacten las
partes.
COPAGOS
Las prestaciones pueden estr sujetas a
copagos a cargo de los asegurados los
cuales se indican en el Plan de Salud. El
copago es el importe que debe pagar el
asegurado por las prestaciones recibidas.
Puede expresarse en una cantidad fija
expresada en moneda, en un porcentaje del
costo de las prestaciones.
Salvo consentimiento expresado por cada
trabajador en forma individual al tiempo de
la votacin, los copagos no excedern el 2%
de la remuneracin mensual del trabajador
por cada atencin de carcter ambulatorio,
ni el 10% de dicho ingreso por cada
atencin de carcter hospitalario.
Sin embargo, no estn sujetas a copago
alguno las atenciones en servicios de
emergencia, ni la prestacin de maternidad,

ni las prestaciones preventivas y

promocionales.
SUNASA 2011 Todos los derechos
reservados.

El Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo otorga coberturas
por accidente de trabajo y
enfermedad profesional a los
trabajadores empleados y obreros
que tienen la calidad de afiliados
regulares del Seguro Social de Salud
y que laboran en un centro de trabajo
en el que la Entidad Empleadora
realiza las actividades descritas en el
Anexo 5 del Decreto Supremo N
009-97-SA, Reglamento de la Ley
de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud, modificado por
Decreto Supremo N 003-98-SA.
Accidente del Trabajo
Se considera accidente de trabajo
toda lesin orgnica o perturbacin
funcional causada en el centro de
trabajo o con ocasin del trabajo, por
accin imprevista, fortuita u ocasional
de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra sbitamente sobre
la persona del trabajador o debida al
esfuerzo del mismo.
Se considera igualmente accidente de
trabajo:
a.

El que sobrevenga al
trabajador ASEGURADO
durante la ejecucin de
rdenes de la Entidad
Empleadora o bajo su
autoridad, aun cuando se
produzca fuera del centro y
de las horas de trabajo.

b.

El que se produce antes,

durante despus de la
jornada laboral o en las
interrupciones del trabajo, si
el trabajador ASEGURADO
se hallar por razn de sus
obligaciones laborales, en
cualquier centro de trabajo
de la Entidad Empleadora,
aunque no se bate de un
centro de trabajo de riesgo ni
se encuentre realizando las
actividades propias del

riesgo contratado.
c.

El que sobrevenga por

accin de la Entidad
Empleadora o sus
representantes o de tercera
persona, durante la
ejecucin del trabajo.

Casos No Considerados Accidente

de Trabajo:
a.

El que se produce en el
trayecto de ida y retorno a
centro de trabajo, aunque el
transporte sea realizado por
cuenta de la Entidad
Empleadora en vehculos
propios contratados para el
efecto;

b.

El provocado
intencionalmente por el
propio trabajador o por su
participacin en rias o
peleas u otra accin ilegal;

c.

El que se produzca como

consecuencia del
incumplimiento del
trabajador de una orden
escrita especfica impartida
por el empleador;

d.

El que se produzca con

ocasin de actividades
recreativas, deportivas o
culturales, aunque se
produzcan dentro de la
jornada laboral o en el centro
de trabajo;

e.

El que sobrevenga durante

los permisos, licencias,
vacaciones o cualquier otra
forma de suspensin del
contrato de trabajo;

f.

Los que se produzcan como

consecuencia del uso de
sustancias alcohlicas o
estupefacientes por parte de
El ASEGURADO;

g.

Los que se produzcan en

caso de guerra civil o
internacional, declarada o
no, dentro o fuera del Per;
motn conmocin contra el

orden pblico o terrorismo;

h.

Los que se produzcan por

efecto de terremoto,
maremoto, erupcin
volcnica o cualquier otra
convulsin de la naturaleza;

i.

Los que se produzcan como

consecuencia de fusin
fisin nuclear por efecto de
la combustin de cualquier
combustible nuclear, salvo
cobertura especial expresa.

Enfermedad Profesional
Se entiende como enfermedad
profesional todo estado patolgico
permanente o temporal que
sobreviene al trabajador como
consecuencia directa de la clase de
trabajo que desempea o de medio
en que se ha visto obligado a trabajar.

Accidentes y Enfermedades
Comunes
Todo accidente que no sea calificado
como accidente de trabajo con arreglo
a las normas del presente Decreto
Supremo, as como toda enfermedad
que no merezca la calificacin de
enfermedad profesional, sern
tratados como accidente o
enfermedad comunes sujetos al
rgimen general del Seguro Social en
Salud y al sistema pensionario al que
se encuentre afiliado el trabajador.
Entidades Empleadoras Obligadas
Las Entidades Empleadoras que
realizan las actividades de riesgo
sealadas en el Anexo 5 del Decreto
Supremo N 009-97-SA, estn
obligadas a contratar el seguro
complementario de trabajo de riesgo,
siendo de su cuenta el costo de las
primas y/o aportaciones que origine
su contratacin.
Estn comprendidas en esta
obligacin las Entidades Empleadoras
constituidas bajo la modalidad de
cooperativas de trabajadores,
Empresas de Servicios Especiales,
sean Empresas de Servicios
Temporales o sean Empresas de
Servicios Complementarios, los
contratistas y subcontratistas, as
como toda institucin de
intermediacin o provisin de mano

de obra que destaque personal hacia

centros de trabajo donde se ejecuten
las actividades de riesgo.
Las Entidades Empleadoras que
contraten obras, servicios o mano de
obra proveniente de las empresas
referidas en el prrafo anterior, estn
obligadas a verificar que todos los
trabajadores destacados a su Centro
de Trabajo, han sido debidamente
asegurados conforme a las reglas del
presente Decreto Supremo; en caso
contrario, contratarn el seguro por
cuenta propia a fin de garantizar la
cobertura de dichos trabajadores, so
pena de responder solidariamente
con tales empresas proveedoras
frente al trabajador.
Asegurados Obligatorios
Son asegurados obligatorios del
seguro complementario de trabajo de
riesgo, la totalidad de los trabajadores
del centro de trabajo en el cual se
desarrollan las actividades de riesgo.
Se considera "Centro de Trabajo" al
establecimiento de la Entidad
Empleadora en el que se ubican las
unidades de produccin en las que se
realizan las actividades de
riesgo, Incluye a las unidades
administrativas y de servicios que, por
su proximidad a las unidades de
produccin, expone al personal al
riesgo de accidente de trabajo o
enfermedad profesional propio de la
actividad productiva.
Cuando por la dimensin del "Centro
de Trabajo", las unidades
administrativas o de servicios se
encuentren alejadas de las unidades
de produccin por una distancia tal
que evidencie que los trabajadores de
dichas unidades administrativas o de
servicios no se encuentran expuestas
al riesgo de accidente de trabajo o
enfermedad profesional propio de la
actividad desarrollada por la Entidad
Empleadora, sta podr decidir, bajo
su responsabilidad, la no contratacin
del seguro complementario de trabajo
de riesgo para dichos trabajadores.
Son tambin asegurados obligatorios
los trabajadores de la empresa que,
no perteneciendo al centro de trabajo
en el que se desarrollan las
actividades de riesgo, se encuentran
expuestos al riesgo por razn de sus
funciones, a juicio de la Entidad

Empleadora y bajo su
responsabilidades.
Sin perjuicio de las sanciones
administrativas a que hubiere lugar, la
Entidad Empleadora es responsable
frente al ESSALUD o la ONP por el
costo de las prestaciones que dichas
entidades otorguen al trabajador
afectado por un accidente o
enfermedad profesional que, estando
expuestos al riesgo, no hubiera sido
asegurado.
Obligacin de Admitir la Afiliacin
ESSALUD, las EPS, la ONP y las
Compaas de Seguros estn
obligadas a admitir la afiliacin del
centro de trabajo que lo solicite,
quedando prohibido todo mecanismo
de seleccin entre los trabajadores.
Deberes del Trabajador
a.

Procurar el cuidado integral

de su salud;

b.

Suministrar informacin
clara, veraz y completa
sobre su estado de salud;

c.

Colaborar y velar por el

cumplimiento de las
obligaciones contradas por
la Entidad Empleadora en
virtud de este Decreto
Supremo;

d.

Cumplir las normas,

reglamentos e instrucciones
de los programas de
seguridad y salud
ocupacional de la Entidad
Empleadora;

e.

Participar en la prevencin
de riesgos profesionales que
organice el IPSS, las
Entidades Prestadoras de
Salud las ASEGURADORAS
y la propia Entidad
Empleadora;

f.

Si se encuentran gozando de
pensin de invalidez,
Proporcionar informacin
actualizada acerca de su
domicilio, telfono, y dems
datos que sirvan para
efectuar las visitas dirigidas

a evaluar la evolucin de su
estado de salud; as como
informar a la
ASEGURADORA que le
abona la pensin respecto
de cualquier variacin que
modifique o extinga la causa
por la cual se le otorg la
pensin.
g.

Cumplir con el tratamiento

mdico y rehabilitador que le
fuere prescrito;

Deberes de la Entidad Empleadora

a.

Procurar el cuidado integral

de los trabajadores y de los
ambientes de trabajo;

b.

Disear y ejecutar
programas de salud
ocupacional y seguridad
industrial;

c.

Informar al IPSS o la EPS,

as como a la ONP o la
Compaa de Seguros,
sobre los accidentes de
trabajo y enfermedades
profesionales detectadas en
sus centros de trabajo, as
como los cambios que se
produzcan en sus centros de
trabajo en materia de
procesos de fabricacin;
ingresos, incapacidades,
licencias, vacaciones,
suspensiones de contratos
de trabajo, modificacin de
salarios y ceses de sus
trabajadores;

d.

Facilitar la capacitacin de
los trabajadores del centro
de trabajo en materia de
salud ocupacional y
seguridad industrial;

e.

Las dems obligaciones

previstas en la legislacin
laboral y otras normas sobre
salud ocupacional y
seguridad industrial.

Negligencia Grave de la Entidad

Empleadora
En caso de accidente de trabajo o
enfermedad profesional que se

produzcan como consecuencia

directa del incumplimiento de las
normas de salud ocupacional o de
seguridad industrial o por negligencia
grave imputables a "LA ENTIDAD
EMPLEADORA" o por agravacin de
riesgo o incumplimiento de las
medidas de proteccin o prevencin a
que se refiere el Artculo 8 del
presente Decreto Supremo; el IPSS o
la Entidad Prestadora de Salud y la
ONP o la ASEGURADORA, cubrirn
el siniestro, pero podrn ejercer el
derecho de repeticin por el costo de
las prestaciones otorgadas contra la
Entidad Empleadora.
PRESTACIONES DE SALUD
Prestaciones Mnimas
La cobertura de salud por trabajo de
riesgo otorga, como mnimo, las
siguientes prestaciones:
I.

Asistencia y asesoramiento
preventivo promocional en
salud ocupacional;

II.

Atencin mdica,
farmacolgica, hospitalaria y
quirrgica, cualquiera que
fuere el nivel de complejidad;
hasta la recuperacin total
del trabajador o la
declaracin de una invalidez
o fallecimiento.

III.

Rehabilitacin y
readaptacin laboral del
invlido;

IV.

Aparatos de prtesis y
ortopdicos necesarios.

Entidades Prestadoras de la
Cobertura en Salud.
La cobertura de salud por trabajo de
riesgo slo puede ser contratada por
la Entidad Empleadora, a su libre
eleccin, con cualquiera de las
siguientes entidades prestadoras:
A.

EsSalud, o

B.

La EPS elegida por los

trabajadores para la
cobertura regular.

Cuando no existiera una EPS elegida,

la Entidad Empleadora podr decidir

la contratacin de la cobertura de
salud con cualquier otra EPS que
opere en el mercado peruano.
Normas Imperativas para la
Cobertura de Salud de Trabajo de
Riesgo.
Los contratos que celebren las
Entidades Empleadoras con el IPSS o
con las Entidades Prestadoras de
Salud, sern nominativos, constarn
por escrito y se sujetarn
estrictamente a las normas de laLey
N 26790 y dems normas
reglamentarias, siendo nulo de pleno
derecho cualquier pacto en contrario.
Condiciones Mnimas Imperativas
de los Contratos para la Cobertura
de Salud por Trabajo de Riesgo
Los contratos se sujetarn
estrictamente a los siguientes
trminos y condiciones mnimas:
La cobertura que otorgue ESSALUD o
la Entidad Prestadora de Salud, es
integral, comprendiendo
obligatoriamente las prestaciones de
salud tanto de la Capa Simple como
de la capa compleja.
Las condiciones de cobertura y las
prestaciones sern iguales para todos
los trabajadores, cualquiera que fuere
su nivel remunerativo. La cobertura
rige a partir del da de inicio de la
vigencia del contrato, no pudiendo
pactarse clusulas que establezcan
exclusiones de dolencias o
enfermedades preexistentes,
perodos de carencia, copagos,
franquicias o pago alguno de los
trabajadores con cargo a reembolso u
otros mecanismos similares.
Las nicas exclusiones de cobertura
que pueden pactarse son:
a.

Lesiones voluntariamente
autoinfligidas o derivadas de
tentativa de autoeliminacin;

b.

Accidente de trabajo o
enfermedad profesional de
los trabajadores asegurables
que no hubieren sido
declarados por La Entidad
Empleadora; cuyas lesiones
se mantendrn amparadas
por el Seguro Social de

Salud a cargo de ESSALUD

c.

Procedimientos o terapias
que no contribuyen a la
recuperacin o rehabilitacin
del paciente de naturaleza
cosmtica, esttica o
suntuaria, cirugas electivas
(no recuperativas ni
rehabilitadoras) ciruga
plstica, odontologa de
esttica, tratamiento de
periodoncia y ortodoncia;
curas de reposo y del sueo,
lentes de contacto. Sin
embargo, sern
obligatoriamente cubiertos
los tratamientos de ciruga
plstica reconstructiva o
reparativa exigibles como
consecuencia de un
accidente de trabajo o una
enfermedad profesional.

En cualquier caso de terminacin o

resolucin del contrato, la cobertura
de los trabajadores continuar a
cargo de ESSALUD hasta que se elija
la nueva Entidad Prestadora que
otorgue la cobertura de salud.
Atencin de Siniestros
Producido un accidente de trabajo o
surgida la necesidad de tratamiento
por una enfermedad profesional, se
comunicar el hecho a la Entidad
Empleadora, la cual cursar aviso
inmediato por escrito a ESSALUD o a
la EPS que corresponda.
En casos de emergencia, la Entidad
Empleadora esta obligada a prestar
los primeros auxilios, as como
procurar la asistencia mdica y
farmacutica inmediata requerida por
un accidente o enfermedad
profesional.
La Entidad Empleadora es
responsable de trasladar al
ASEGURADO accidentado al
establecimiento de salud que hubiere
otorgado la cobertura de salud por
trabajo de riesgo.
ESSALUD o la EPS que hubiere
otorgado la cobertura de salud por
trabajo de riesgo, recibir al paciente
con la sola verificacin de su
condicin de trabajador, prestndole
la asistencia mdica requerida, sin
ningn requisito de calificacin previa,

an cuando se trate de riesgos

excluidos y sin perjuicio de su
derecho de repetir contra quin
corresponda por el costo del
tratamiento.
PRESTACIONES ECONOMICAS
Riesgos Asegurados y
Prestaciones Mnimas
La cobertura de invalidez y sepelio
por trabajo de riesgo proteger
obligatoriamente al ASEGURADO o
sus beneficiarios contra los riesgos de
invalidez o muerte producida como
consecuencia de accidente de trabajo
o enfermedad profesional; otorgando
las siguientes prestaciones mnimas:
a.

Pensin de Sobrevivencia

b.

Pensiones de Invalidez

c.

Gastos de Sepelio

Pensin de sobrevivencia
Se pagar pensin de sobrevivencia
en caso de fallecimiento del
trabajador:
a.

Ocasionado directamente
por un accidente de trabajo o
enfermedad profesional; o,

b.

Por cualquier otra causa

posterior despus de
configurada la invalidez o
mientras se encuentre
gozando de una pensin de
invalidez, parcial o total,
temporal o permanente; o,

c.

Producido mientras el
trabajador se encontrara
gozando de subsidio por
incapacidad temporal a
cargo del Seguro Social de
Salud como consecuencia
de un accidente o
enfermedad profesional
siempre que la causa de la
muerte se encuentre
relacionada directamente
con el accidente o
enfermedad profesional;

Pensiones por invalidez

Se pagar al trabajador que, como
consecuencia de un accidente de
trabajo o enfermedad profesional,
quedar en situacin de invalidez, las

pensiones que correspondan al grado

de incapacidad para el trabajo. Se
contemplan las siguientes clases de
pensin:
Invalidez Parcial Permanente
Invalidez Total Permanente
Invalidez Temporal
Invalidez Parcial Permanente Inferior
al 50%
Gastos de sepelio
En caso de fallecimiento del
trabajador como consecuencia de un
accidente de trabajo o enfermedad
profesional se reembolsar, como
mnimo, los gastos de sepelio a la
persona natural o jurdica que los
hubiera sufragado.
Aseguradoras
La cobertura de invalidez y sepelio
por trabajo de riesgo ser contratada
por la Entidad Empleadora, a su libre
eleccin con:
La Oficina de Normalizacin
Previsional (ONP); o,
Compaas de Seguros constituidas y
establecidas en el pas de
conformidad con la ley de la materia y
autorizadas expresa y
especficamente por la
Superintendencia de Banca y seguros
para suscribir estas coberturas, bajo
su supervisin.
Condiciones Imperativas de los
contratos para Cobertura de
Invalidez y Sepelio
Los contratos se sujetarn
estrictamente a los siguientes
trminos y condiciones mnimas:
Las condiciones de cobertura y las
prestaciones sern iguales para todos
los trabajadores. La cobertura es de
aplicacin a partir del da de inicio de
la vigencia de la pliza y no podr
contemplar exclusiones de dolencias
o lesiones preexistentes, perodos de
carencia, copagos, franquicias o
mecanismos similares.
Las nicas exclusiones de cobertura
que pueden pactarse son:
a.

Invalidez configurada antes

del inicio de vigencia del
seguro cuyas prestaciones
sern amparadas por la

aseguradora que otorg la

cobertura al tiempo de la
configuracin de la invalidez
o por Oficina de
Normalizacin Previsional.
b.

Muerte o invalidez causada

por lesiones voluntariamente
autoinfligidas o
autoeliminacin o su
tentativa.

c.

La muerte o invalidez de los

trabajadores asegurables
que no hubieren sido
declarados por la Entidad
Empleadora cuyas
pensiones sern de cargo de
la Oficina de Normalizacion
Previsional.

d.

La muerte mientras se
gozaba del subsidio de
incapacidad temporal a
cargo de ESSALUD, por
causas distintas a accidente
de trabajo o enfermedad
profesional.

En cualquier caso de terminacin o

resolucin del contrato, la cobertura
de los trabajadores continuar a
cargo de la ONP hasta que se elija la
nueva aseguradora .

Las Entidades Prestadoras de Salud

(EPS) son empresas e instituciones
pblicas o privadas, distintas a EsSalud,
cuyo nico fin es prestar servicios de
atencin de salud, con infraestructura
propia y/o de terceros, sujetndose a
los controles de la Superintendencia de

Entidades Prestadoras de Salud

(SEPS).
Las EPS se constituyen como personas
jurdicas, organizadas de acuerdo a la
legislacin peruana, previa autorizacin
de organizacin otorgada por la SEPS.
Para el inicio de sus operaciones,
solicita la autorizacin de
funcionamiento, una vez cumplidos los
requisitos mnimos establecidos en la
Ley n 26790 y su Reglamento.
Ventajas
Qu ventajas ofrecen?

Tendr a su disposicin
alternativas de servicios y
planes de atencin de salud,
ofrecidos por cada EPS.
Los servicios que le brinden las
EPS debern ser de alta
calidad y competencia.
Tendr nuevos beneficios:
prevencin y educacin para la
salud (chequeo mdico,
vacunacin y otros), mayor
tiempo de lactancia, no
exclusin de enfermedades
preexistentes y salud mental.
Obtendr sus citas para
consultas en el momento y
horario que ms le convenga.
Podr reclamar, de ser
necesario, primero ante su
EPS y en segunda instancia
ante la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de
Salud.
El aporte abonado por su
empleador seguir siendo el
mismo.
Usted y su empleador podrn
realizar aportes voluntarios
para obtener mayores
beneficios en el plan de salud
de las EPS.

Verdades Bsicas

Las EPS no reemplazan a

ESSALUD. Su propsito es
complementar los servicios de
salud.

El aporte viene del propio

trabajador, sin aumentar en
nada su aporte a ESSALUD, ni
en descuentos adicionales de
su sueldo.
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas
las personas afiliadas a este
sistema.
Sirve para la atencin
ambulatoria.
Uno puede atenderse en la red
de clnicas y hospitales
afiliadas a cada una de las
EPS en el mbito nacional.

La ampliacin de informacin en: Ley de

Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud - Ley N 26790 y su
reglamento - DS N 009-97-SA.
Servicios
Cada EPS posee caractersticas propias
en cuanto a servicio y proporciona
diferentes alternativas de planes de
atencin, permitiendo de este modo a
los trabajadores la eleccin del plan de
salud que ms les convenga y se
adapte a sus necesidades.
Las EPS brindan servicios a sus
afiliados con infraestructura propia,
pudiendo complementarla con
atenciones y servicios de terceros,
previo convenio con las dems EPS y
otras personas naturales o jurdicas,
pblicas o privadas, debidamente
acreditadas.
El Ministerio de Salud ha delegado a
Indecopi el reconocimiento de las
entidades privadas encargadas de
acreditar si las instalaciones mdico
sanitarias de dichas personas naturales
o jurdicas renen las condiciones
mnimas suficientes para cumplir con la
cobertura simple.
Obligaciones
Las EPS debern contar con
infraestructura propia suficiente para
atender al menos el 30 % del total de la
demanda anual proyectada de los
asegurados.
Las EPS son responsables frente a los
usuarios por los servicios que prestan

en la infraestructura propia o la de
terceros.
Es obligacin de las EPS admitir la
afiliacin de las personas que lo
soliciten como asegurados regulares y
podr brindar servicios de salud a los
afiliados potestativos mediante diversos
planes de salud.
En ningn caso, las EPS podr negar a
un asegurado el acceso a la
infraestructura contemplada en el plan
de salud elegido.
El plan de salud de cada centro de
trabajo debe ser el mismo para todos
los afiliados y sus derechohabientes
hijos y cnyuge- independientemente de
la cantidad de dinero que percibe.
La cobertura no excluir el tratamiento
de dolencias pre existentes y debe
incluir al menos las prestaciones
de Capa Simple y la atencin por
accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales no cubiertas en el seguro
complementario de trabajo de riesgo.
Las EPS deben informar
peridicamente a la SEPS los
movimientos y el uso de los fondos con
los que cuenta.
Las EPS deben atender los reclamos de
los usuarios para llegar a soluciones
que sean aceptables.
Conformacin de una EPS
Las entidades que desean constituirse
como EPS, de reconocida idoneidad
moral y solvencia econmica, debern
solicitarlo a la SEPS presentando la
siguiente documentacin:

Datos generales de cada uno

de los organizadores, ya sean
personas naturales o jurdicas;
Razn social de la empresa
que se pretende constituir, que
incluya al final el trmino
entidad prestadora de salud;
Operaciones y servicios que se
propone realizar;
Direccin donde funcionar la
sede principal y el mbito
geogrfico provincia y
departamento- donde

desarrollar sus actividades; y

El monto de capital con el que
se propone iniciar las
operaciones, con indicacin de
la suma que ser pagada
inicialmente, que no ser
inferior al capital mnimo
indicado por la SEPS.

Constitucin
La EPS se constituirn como persona
jurdica, organizada de acuerdo a la
legislacin peruana previa Autorizacin
de Organizacin otorgada por la
Superintendencia de Entidades
Prestaodras de Salud.
Objetivo
Tiene como objetivo exclusivo el de
prestar servicios de atencin para la
Salud.
Inicio de Operacin
Requieren Autorizacin de
Funcionamiento otorgado por la SEPS,,
una vez cumplidos los requisitos
mnimos para su Organizacin.
Requisitos:

1.

Capital Mnimo Suscrito y

Pagado actualizado para el
ao 2006, por Resolucin de
Superintendencia No. 003-06,
de fecha 26 de enero del 2 006

PROVINCIAS DE
LIMA Y CALLAO:
Capital mnimo de S/.
1306,000.00

OTRAS
PROVINCIAS: Capital
mnimo de S/. 915
000,00

El capital mnimo se
mantendr en su valor
constante.
2.

Infraestructura propia
Las EPS debern contar al
menos con infraestructura
propia (anexo 4 del reglamento

de la Ley de Modernizacin de
la Seguridad Social en Salud ),
suficiente para atender
directamente al menos al 30%
del total de la demanda anual
proyectada de los asegurados
a una EPS.
Tratndose de EPS que no
operen en provincias diferentes
de su sede pero que ofrecen
servicios a afiliados en trnsito
a otras provincias, el indicador
exigible para garantizar la
demanda se har sobre la
base de la infraestructura de
terceros.
Las EPS brindarn servicios a
sus afiliados con su
infraestructura propia,
pudiendo complementarla,
previo convenio, con servicios
de otras EPS, del MINSA, o de
otras personas naturales o
jurdicas pblicas o privadas
debidamente acreditadas para
brindar servicios de salud.
Responsabilidad
La EPS es responsable frente
a los usuarios por los servicios
que preste con infraestructura
propia o de terceros.
Acceso a los Asegurados
Es obligacin de las EPS
admitir la afiliacin de las
personas que lo soliciten.
En ningn caso la EPs podr
negar a un asegurado el
acceso a la infraestrutura
contemplada en el Plan de
Salud ejercido.
Organizacin
Para obtener la Autorizacin
de Organizacin de una EPS,
las personas naturales o
personas jurdicas que se
presenten como
organizadores, deben ser de
reconocida idoneidad moral y
solvencia econmica.
La solicitud de Autorizacin de
Organizacin de una EPS que
se presenta ante la SEPS debe
contener:
Datos generales de
cada uno de los
organizadores, sean

personas naturales o
jurdicas.
La razn social de la
empresa que se
pretende constituir,
que incluya al final el
trmino de Entidad
Prestadora se Salud,
Las operaciones y
servicios que se
propone realizar la
EPS
Direccin donde
funcionar la sede
principal de la EPS y
el mbito geogrfico,
provincia y
departamento, donde
desarrollar sus
actividades.
El monto del capital
con el que se propone
iniciar las
operaciones, con
indicacin de la suma
que ser pagada
inicialmente, la que no
puede ser inferior al
capital mnimo
indicado en la
Resolucin de
Superintendencia No.
021-98.
Datos generales del
representante de los
organizadores.
Toda informacin que
de manera previa y
general exiga la
SEPS.

Autorizacin
En la solicitud de Autorizacin
de Organizacin, deber
adjuntarse la siguiente
informacin:

"Curriculum Vitae" de
cada uno de los
organizadores.
Declaracin jurada de
cada uno de los
organizadores de no
encontrarse
impedidos
legalmente.
Proyecto de minuta
de constitucin social

de la EPS.
Estudio de factibilidad
econmicofinanciero.
Certificado de
depsito de garanta,
costituido en un
banco del pas, a la
orden de la SEPS, por
un monto equivalente
al 5% del capital
mnimo.
Comprobante de pago
de los derechos
fijados por la SEPS.

Funcionamiento
Los organizadores de un EPS
comunicarn por escrito a la
SEPS el cumplimiento de los
requisitos previstos en el
artculo 75 del Reglamento de
la Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud y
dems condiciones exigibles
para la operacin de la EPS,
solicitando se les otorgue la
Autorizacin de
Funcionamiento.
Para emitir resolucin, la SEPS
efectuar las comprobaciones
que estime necesarias,
verificando de modo especial
lo siguiente:

n.

Costitucin social.

o.

Que en capital inicial

se haya pagado
inicialmente en
efectivo.

p.

Nombre y direccin
de los accionistas e
importe suscrito y
pagado del capital
social por cada uno
de ellos.

q.

Que no figuren entre

los accionistas
quienes estn
prohibidos de serlo.

r.

Que haya sido debida

y oportunamente
efectuada la
publicacin de que
trata el inciso a) del
Artculo 76 del
Reglamento de la Ley
de Modernizacin.

s.

Que la empresa
cuente con manuales
de organizacin y
funciones y con
normas operativas y
de delegacin de
facultades.

t.

Que la infraestructura
propia y de terceros
con las que prestar
los servicios, cuenten
con la acreditacin del
MINSA y ofrezcan
condicones de
seguridad y
equipamiento
satisfactorias.

u.

Que los planes de

salud que se propone
ofrecer la EPS, se
encuentren ajustados
a la legislacin sobre
la materia y otorguen
una cobertura
adecuada.

Seguidamente, la SEPS expide

la correspondiente resolucin
que , de ser favorable, dar
lugar a la emisin de un
certificado de autorizacin de
funcionamiento.
En caso de ser favorable,se
otorgar un plazo de 30 das
calendario para las
subsanaciones
correspondientes.
El certificado de autorizacin
de funcionamiento es de
vigencia indefinida y slo
puede ser cancelado por la
SEPS como sancin por falta
grave en que hubiere incurrido
la empresa.
Quiebra, Liquidacin,
Disolucin o Revocacin de la
Autorizacin de
Funcionamiento de una EPS

En estos casos el Instituto

Peruano de Seguridad Social
(hoy ESSALUD), directamente
o a travs de la empresa que
designe, otorgar las
prestaciones que
correspondan a los afiliadoas
segn los planes contratados,
hasta que los asegurados
realicen la eleccin de su
nueva EPS.
Para ms detalle de la
informacin en:
Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud Ley No. 26790
Reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguriada
Social en Salud - D.S. No.00997-SA

Proceso de Eleccin de una EPS

Convocatoria
El empleador es el responsable de la
convocatoria y realizacin de la votacin
para la eleccin del Plan de Salud y la
EPS. Puede convocar a elecciones por
iniciativa propia o a solicitud del 20 %
de los trabajadores. El empleador
deber invitar por lo menos a dos EPS.
Se recomienda invitar a todas las EPS
para que expongan sus propuestas, las
cuales deben contener informacin
general sobre el sistema.
Las EPS deben presentar la solvencia
patrimonial, los beneficios
comprendidos, la cobertura durante el
periodo de latencia, descripcin de las
prestaciones, exclusiones, requisitos
para la atencin, aportes voluntarios del
trabajador, copagos si los hubiera,
mecanismo de reajuste de aportes y
copagos, establecimientos en los que
se recibir la atencin y el plazo del
contrato.
Informacin de EPS

El empleador deber presentar ante las

Entidades Prestadoras de Salud - EPS
invitadas al proceso de eleccin, la
informacin correspondiente al nmero
de trabajadores y de sus
derechohabientes, luego estas ltimas

deben entregar a las Entidades

Empleadoras su informacin general en
un folleto informativo y su oferta de plan
de salud ofrecida.
Dicho folleto deber contener como
mnima informacin la siguiente:

Informacin general de la EPS

Nombre o
denominacin social.
Direccin y telfono
de la Oficina
administrativa.
Direccin y telfono
de la Oficina de
atencin al cliente y
reclamo de usuarios.

Informacin patrimonial de la
EPS

Capital Social

Informacin del Plan de Salud

Deber comprender como
mnimo lo siguiente:
Contenido:

Beneficiarios
Prestaciones
comprendidas o
cobertura
Establecimientos en
los que se brindar la
atencin
Requisitos para la
atencin
Cobertura durante el
periodo de latencia

Exclusiones y
limitaciones

Aporte voluntario

Del trabajador si lo
hubiera, por mes y
ao.

Copagos

Detallando cada uno

de ellos

Plazo del Contrato

Indicando inicio y fin

de la vigencia

Mecanismos de Reajuste de
aportes y copagos

Votacin
La eleccin es vlida cuando el
50 % ms uno de los
trabajadores con contrato de
trabajo vigente al tiempo de la
votacin. No se consideran
vlidos los votos nulos o
viciados ni los que fueron
entregados dentro de la fecha
lmite.
En caso contrario, se
convocar una nueva eleccin,
reiniciando el proceso con una
nueva invitacin a por lo
menos dos EPS.
Escrutinio
La EPS ser la que haya
obtenido la mayora absoluta
de los votos vlidamente
emitidos.
Renuncia a una EPS
En principio, todos los
trabajadores estn
comprendidos en el Plan de
Salud de la entidad Prestadora

de Salud - EPS ganadora.

Dentro de los cinco das
hbiles siguientes a la fecha de
publicacin de los resultados,
los trabajadores que as lo
deseen pueden manifestar al
empleador su voluntad de no
participar en el Plan elegido y
de mantener su cobertura de
salud integramente a cargo de
EsSalud
Estos trabajadores no sern
comprendidos en el Plan.
El centro de trabajo deber
convocar a una nueva votacin
para seleccionar otra entidad
prestadora de salud - EPS,
cuando as lo soliciten ms del
50% de los trabajadores
afiliados al Plan contratado.
Contratacin de una EPS
Una vez vencido el plazo de
renuncia indicado, la entidad
empleadora suscribir con la
EPS elegida el contrato
correspondiente, en virtud del
cual dicha EPS se obliga a
otorgar a los trabajadores
comprendidos y a sus
beneficiarios las prestaciones
sealadas en el Plan de Salud
elegidos.
Si un empleado nuevo ingresa
a la empresa cuando ya se
tiene un Plan de Salud debe
dar a conocer por escrito su
voluntad de acogerse o no al
Plan de Salud de la empresa
dentro de los cinco das tiles
a partir de su ingreso. Si no lo
hace, la empresa lo incluir en
el Plan de Salud elegido.
Opciones de Cambios en el
Sistema
Durante la vigencia del
contrato del Plan de Salud, la
Entidad Empleadora, con el
asentimiento expreso del 50%
ms uno de los afiliados al
Plan de Salud Base, podr
convocar a la eleccin de una
nueva EPS y nuevo Plan de
salud. Cada trabajador, de
manera individual y solo por
una vez en el ao contractual,

tiene el derecho de renunciar

al Plan de Salud Regular que
su Entidad Empleadora tiene
contratado con una EPS para
acogerse a la cobertura que
oferta EsSalud, o incorporarse
al Plan contratado con la EPS
si hubiera estado siendo
atendido por Essalud.

Las Empresas y
Entidades
vinculadas son
aquellas que
prestan
servicios de
salud a los
asegurados de
las Entidades
Prestadoras de
Salud (EPS).
Pueden ser
Clnicas,
Hospitales,
Policlnicos,
Centros
Mdicos,
Institutos,
Consultorios,
Servicios
Mdicos de
Apoyo y
Servicios de
Atencin
Domiciliaria.
Estn inscritas
en el Registro
correspondiente
de la
Superintendenci
a de EPS y
estn sujetas a
su supervisin.

QUE ES EL REGIMEN
CONTRIBUTIVO DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
La Seguridad Social en
Salud en el Per
Las dos primeras
constituciones del siglo
veinte hablan de Seguridad
Social en salud en el Per,
al referirse a normas de
seguridad en el trabajo
industrial, para prevenir
accidentes; as como al

seguro de enfermedad e
invalidez, con un sentido
solidario.
Inspirado en estos
principios, el primer paso
fundamental fue la creacin
de los seguros sociales
obligatorios de enfermedad
y maternidad para el
personal obrero, con salario
estable, en 1936. Y el
segundo paso lo constituye
el seguro social obligatorio
para los empleados, de los
sectores pblico y privado,
creado en 1948.
Durante aos, estos
seguros sociales
obligatorios convivieron con
diversas prestaciones
concretas, con sus propias
normas, financiamientos y
servicios, para
determinados gremios,
como las cajas
tradicionales, con sus
ventajas e inconvenientes.
En 1973 se unifican en un
mismo sistema algunas
cajas y seguros,
excluyendo a militares,
diplomticos y pescadores
artesanales. Y en 1980 se
crea el Instituto Peruano de
Seguridad Social, que da
forma al sistema de
seguridad social obligatorio
en el Per para la atencin
de la salud de los
trabajadores.
La cobertura de la
seguridad social en salud
creci del 9 % en 1960 al
19 % en 1983.
Desde su creacin, el
Instituto Peruano de
Seguridad Social operaba
en tres programas: de
enfermedad y maternidad,
de pensiones, y de riesgos
profesionales.
El Estado, como
empleador, y algunas
empresas privadas, con
lamentable frecuencia,
omitan el pago de las

aportaciones que les

corresponda, causando un
desequilibrio financiero al
Instituto Peruano de
Seguridad Social.
Simultneamente, los
trabajadores acudan a
solicitar los servicios a los
que tenan derecho,
encontrando mltiples
deficiencias, que se
originaban por la falta de
dinero para adquirir equipos
y medicinas y para pagar
sueldos y salarios, a causa
de los procesos
inflacionarios, que se
sumaban a las deudas de
los empleadores morosos,
incluyendo la del Estado.
Asimismo, las inversiones
que haba hecho el Instituto
Peruano de Seguridad
Social, no siempre bien
elegidas, lejos de ser
rentables, se diluyeron con
la hiperinflacin,
provocando grandes dficits
que llevaron, en definitiva, a
la quiebra del sistema de
pensiones.
En la dcada de los aos
noventa, una vez superada
la crisis econmica
heredada, y pasados los
primeros meses de gestin
de emergencia, se mejora
la administracin del
Instituto Peruano de
Seguridad Social, y en
consecuencia, la calidad de
los servicios. (Adems, el
Gobierno asume la
responsabilidad de las
pensiones, lastre que no
poda arrastrar el Instituto
Peruano de Seguridad
Social)
El Estado se convierte en
fiel cumplidor del pago de
las aportaciones, en su
calidad de primer
empleador del pas,
dndole al Instituto Peruano
de Seguridad Social la
fortaleza econmica que
necesitaba, lo que le
permite implementar el

Programa de Atencin
Ambulatoria
Descentralizada, el
Programa de Ciruga Menor
o Oftalmolgica, el Equipo
Mdico de Intervencin
Rpida, los Policlnicos
Mviles, la Clnica de Da,
el Programa de Alta Precoz
y el de Hospital de
Campaa entre otros.
Como un elemento de la
modernizacin, el Estado
estudia otros sistemas
previsionales de salud,
establecidos en distintos
pases de la regin, con el
fin de conseguir una mayor
eficiencia en la seguridad
social peruana.
Y, en 1999, el Instituto
Peruano de Seguridad
Social cambia su nombre
por el de EsSalud

En qu contexto se
crean las EPS?

EsSalud presta servicios al

37 % de la poblacin
trabajadora asegurada en
esa entidad. La presencia
de las EPS favorece la
descongestin de los
hospitales, policlnicos y
otras instalaciones en las
que se brinda los servicios
de EsSalud y le permite
concentrarse mejor en la
atencin descentralizada en
todo el pas y en las
intervenciones mdicas de
alta complejidad.
La combinacin de
prestacin de servicios de
EsSalud y EPS permite el
mejor aprovechamiento de
la infraestructura existente
en la seguridad social
peruana, para beneficio de
los que la prestan y los que
la reciben, siguiendo la
tendencia mundial de los
sistemas previsionales de
los pases con mayor

experiencia en seguridad
social.

Diversificar los Servicios

de Seguridad Social en
Salud
La legislacin vigente ha
hecho una divisin de
carcter epidemiolgico
sobre los posibles daos o
enfermedades que pueden
tener los asegurados,
formando dos grupos:

Enfermedades
de Capa Simple,
que son sencillas y
frecuentes, y que
pueden ser
atendidas
mediante consulta
ambulatoria o
ciruga de da; y

Enfermedades
de Capa
Compleja, que
son complicadas e
infrecuentes, y que
requieren de
mayor medicacin,
equipos,
hospitalizacin o
largo tiempo de
tratamiento para
su curacin.

EsSalud est preparado

para atender cualquier
caso, tanto de Capa
Compleja o simple, como
ocurre con la mayor parte
de los asegurados. Las
EPS atienden a parte de la
poblacin trabajadora que
requiere de atencin en
la Capa Simple y algunas
enfermedades de la
compleja, permitiendo as a
EsSalud utilizar su

capacidad instalada para

cubrir mejor la Capa
Compleja para todos los
asegurados, sean o no
afiliados a una EPS.

Costo adicional al
asegurado o a la
empresa?
La Ley de Modernizacin
de la Seguridad Social en
Salud ha respetado la tasa
de aportacin, que es del 9
% de las remuneraciones
de los trabajadores
dependientes.
Cuando los trabajadores de
un Centro de trabajo optan
por trasladar su derecho de
ser atendido en la Capa
Simple en una EPS, el 25
% de la aportacin de dicho
Centro de trabajo se
entrega directamente a la
EPS elegida.
La EPS brinda un Plan de
Salud, que adems de
la Capa Simple puede
incluir parte de la compleja,
y que financia mediante el
25 % que recibe del
empleador.
De esta manera, el nuevo
sistema despierta el inters
de los trabajadores, porque
buena parte de ellos nunca
hace uso de los servicios
de EsSalud, especialmente
cuando la empresa paga,
adems de las aportaciones
de seguridad social,
seguros privados de salud
costosos.
Un trabajador sano implica
menor prdida de das
laborables y un trabajador
que se sabe cubierto, junto
con su familia, para casos
de riesgos de salud, se
siente bien y genera mayor
productividad.

Contribucin a la Seguridad Social

Este medio de contribucin permite atender a los asegurados en las

diversas prestaciones de salud que ofrecen los servicios de EsSalud.

Contribucin a la Seguridad Social

Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud La Ley N 27056 cre el Seguro Social
de Salud (ESSALUD) en reemplazo del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) como un
organismo pblico descentralizado, con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y
derecho - habientes a travs de diversas prestaciones que corresponden al Rgimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud.
Este seguro se complementa con los planes de salud brindados por las entidades
empleadoras ya sea en establecimientos propios o con planes contratados con Entidades
Prestadoras de Salud (EPS) debidamente constituidas. Su funcionamiento es financiado con
sus recursos propios.
Son asegurados al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud los afiliados
regulares (trabajadores en relacin de dependencia y pensionistas), afiliados potestativos
(trabajadores y profesionales independientes) y derecho - habientes de los afiliados regulares
(cnyuge e hijos).
Las contribuciones (en el caso de afiliados regulares y los aportes (en el caso de los afiliados
potestativos) son de carcter mensual y se aplican como se indica en el siguiente cuadro:

ASEGURADOS

SUJETOS

TASAS

Asegurados regulares en actividad

Entidad
empleadora

9%

Asegurados regulares
pensionistas

Pensionista

4%

Asegurados potestativos

Segn el plan
elegido