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Esquizofrenia

La esquizofrenia (del griego clsico schizein di-


vidir, escindir, hendir, romper y phrn, entendi-
miento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico que
se usa para personas con un grupo de trastornos mentales
crnicos y graves, caracterizado a menudo por conduc-
tas que resultan anmalas para la comunidad, y falta de
percepcin de la realidad, alteraciones en la percepcin
o en la expresin de la percepcin de la realidad.
[1]
La
esquizofrenia causa adems un cambio mantenido en va-
rios aspectos del funcionamiento psquico del individuo,
principalmente de la conciencia de realidad, y una desor-
ganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en
especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una di-
cultad para mantener conductas motivadas y dirigidas
a metas, y una signicativa disfuncin social. Entre los
sntomas frecuentes estn las creencias falsas, un pensa-
miento poco denido o confuso, alucinaciones auditivas,
reduccin de las actividades de relacin y de la expresin
de emociones, e inactividad.
El concepto de esquizofrenia tuvo un inicio histrico en
el trmino: demencia precoz de Bndict Morel a me-
diados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin deslind
dentro de la demencia precoz varios trastornos como la
hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a la po-
sibilidad de mltiples combinaciones de sntomas, se ha
sugerido que la esquizofrenia seran varios trastornos y no
uno solo; por este motivo, Eugen Bleuler, cuando acu el
nombre en 1908, preri usar el plural: schizophrenias pa-
ra referirse a esta patologa. A pesar de su etimologa se-
mejante, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno
de identidad disociativo (antes: trastorno de personali-
dad mltiple, o de doble personalidad), con el que se
la confunde frecuentemente.
[2]
Actualmente, el manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distin-
gue cinco variantes o subtipos dentro de la esquizofrenia,
mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distin-
gue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia varie-
dad de modelos categoriales y dimensionales que tratan
de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y
su diagnstico.
[3][4]
Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en
adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la po-
blacin se ve afectada.
[5][6]
Una persona con esquizofre-
nia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos
desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afec-
tivos y conducta inadecuada.
[7]
El diagnstico se basa en
las experiencias que relata el propio paciente y la conduc-
ta vista por el examinador. Se suele considerar que todo
tipo de exploracin o prueba psicomtrica o de psicopa-
tologa precisa una informacin detallada de su alcance
y objetivos, y la obtencin previa de un consentimiento
por parte del paciente. No existen actualmente pruebas
de laboratorio diagnsticas de la esquizofrenia y ninguno
de los sntomas es patognomnico o exclusivo de esta en-
fermedad, lo que diculta el diagnstico cierto.
Algunos estudios sugieren que la gentica, defectos du-
rante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o
procesos psicolgicos y sociales son factores importan-
tes que pudiesen contribuir a la aparicin de la esquizo-
frenia. Ciertos medicamentos y el uso recreativo de dro-
gas parecen causar o empeorar los sntomas. La inves-
tigacin psiquitrica actual se centra en el papel de la
neurobiologa, pero no se ha encontrado una causa or-
gnica con certeza.
[8]
Se ha observado repetidamente un
aumento en la actividad de la dopamina en la va meso-
lmbica del cerebro en las personas esquizofrnicas. Sin
embargo, la direccin de la causalidad biolgica contina
siendo una incgnita. Aparece en el 1% de la poblacin
mundial; estn afectados un 30-40% de las personas sin
hogar.
[9]
El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los
medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente ac-
tan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las
dosis de los antipsicticos empleados son generalmen-
te ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La
psicoterapia y la rehabilitacin profesional y social tam-
bin son importantes. En casos ms graves, donde hay
riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrede-
dor, puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria,
aunque la estancia hospitalaria es menos frecuente y por
perodos ms cortos que en tiempos pasados.
[10]
Por lo
general, los trastornos de la cognicin contribuyen a pro-
blemas persistentes de la conducta. Los pacientes esqui-
zofrnicos suelen tener otros problemas de salud, inclu-
yendo drogodependencia, depresin y trastorno de ansie-
dad,
[11]
as como problemas sociales como desempleo,
pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de
los pacientes con esquizofrenia es inferior en 10 a 12 aos
a los individuos sin la enfermedad, debido a otros proble-
mas de salud y a una mayor frecuencia de suicidio.
[12][13]
1 Historia
El concepto de locura ha existido desde tiempos antiguos.
Los primeros datos que pueden temner relacin con sn-
tomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los co-
razones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo,
1
2 1 HISTORIA
una reciente revisin de la literatura de la Antigua Gre-
cia y Roma comprob que, mientras la poblacin general
probablemente tena conocimiento de los trastornos psi-
cticos, no haba en aquellas comunidades ningn cuadro
denido que fuese equiparable a los criterios modernos
de diagnstico de esquizofrenia.
[14]
1.1 Antes de 1800
Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descrip-
cin de los pacientes bipolares: ... nada ms inexplicable y sin
embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que
pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y
la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en
otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profun-
da hasta la desesperacin.
[15]
Son muy escasos los registros en la historia de antes del
1800 de testimonios de cuadros parecidos a la esquizofre-
nia, aunque s eran frecuentes los relatos sobre conductas
irracionales, incomprensibles, o descontroladas.
[16]
Se ha
producido una breve interpretacin citando que las notas
en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden signicar
esquizofrenia,
[17]
pero otros estudios no han podido certi-
car dicha conexin.
[18]
Una revisin de la literatura de la
Antigua Grecia y Roma indica que si bien se describi la
psicosis, no son relatos que describan algo de forma que
cumpla los criterios diagnsticos de la esquizofrenia.
[19]
En la literatura mdica rabe y en la psicolgica de la
Edad Media se anotaron creencias y comportamientos ra-
ros, psicticos, parecidos a algunos de los sntomas de la
esquizofrenia. Por ejemplo, en el Canon de la Medicina,
Avicena describe una cuadro parecido a los sntomas de la
esquizofrenia, al que llam unn mufri (locura grave),
y que diferenci de otras formas de locura (unn), como
la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva.
[20]
Sin
embargo, nunca se lleg a describir algo que se parezca
a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddin
Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmi-
co del siglo XV.
[21]
Dadas las escasas evidencias histri-
cas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que
se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno,
o, como otra posibilidad, puede haber estado oculta en
los textos histricos dentro de conceptos anes, como la
melancola o la mana.
Se suelen considerar como los primeros casos de es-
quizofrenia de la literatura mdica y psiquitrica del
pasado.
[16]
un informe detallado de 1797, del caso de
James Tilly Matthews, y tambin las descripciones publi-
cadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809,
1.2 Demencia precoz
En realidad, la historia de la esquizofrenia como entidad
nosolgica es muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs
Bndict Morel acu el trmino: demence prcoce, en
francs demencia precoz, para describir un trastorno
mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y
que con el tiempo evolucionaba a un deterioro del fun-
cionamiento mental, y a la incapacidad del sujeto (Ese
deterioro es a lo que se reere la palabra 'Demencia').
[22]
,
en contraposicin con la demencia clsica, asociada a la
senilidad. Posteriormente, en 1886, con el alienista ale-
mn Heinrich Schule, y ms tarde, por Arnold Pick en
1891, se utiliz el trmino: dementia praecox en un infor-
me sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 Ewald
Hecker deni al mismo sndrome de demencia juvenil
como hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia
la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las
funciones psquicas.
[23]
Tres aos ms tarde Karl Kahl-
baum observ otra forma de alienacin mental caracteri-
zada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que
denomin catatonia.
[24]
El enfoque contemporneo del concepto de esquizofre-
nia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, que estableci
una amplia separacin en la clasicacin de los trastor-
nos mentales entre la dementia praecox y los trastornos
deestado de nimo (llamados maniaco-depresivos, que in-
cluan tanto la depresin unipolar como la bipolar), origi-
nada en un proceso sistmico quiescente, y lleg tambin
a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catato-
nia eran subtipos de una sola enfermedad.
[25][26][27]
Des-
pus de abundantes observaciones de sus pacientes, con-
sigui sistematizar una buena cantidad de entidades psi-
copatolgicas que estaban confusas hasta entonces y dis-
tingui una forma de demencia que apareca en los j-
venes, separndola de otras formas de enfermedad men-
tal, como la psicosis manaco depresiva, incluyendo tanto
la depresin unipolar como la bipolar. Describi el curso
a lo defectual y el temprano inicio de esta forma de de-
mentia praecox. Le dio mayor importancia a los sntomas
negativos como debilitamiento de la voluntad y la
falta de un desarrollo personal.
[28]
1.4 Sntomas positivos y negativos 3
Kraepelin crea que la: dementia praecox era fundamen-
talmente una enfermedad del cerebro,
[29]
un tipo espe-
cco de demencia, que se distingue de otras formas de
demencia, como la enfermedad de Alzheimer, que sue-
len incidir en edades ms avanzadas.
[30]
La clasicacin
de Kraepelin fue ganando aceptacin poco a poco. Hubo
objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pe-
se a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de
algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la
locura del adolescente.
[31]
1.3 Esquizofrenia
Dementia Praecox, de Bleuler.
Aos ms tarde se puso de maniesto que el trastorno
descrito como demencia precoz no conduce necesaria-
mente a un deterioro mental, ni slo afecta a personas
jvenes,
[23]
y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler
sugiri que el nombre era inadecuado, porque el tras-
torno no era una demencia, es decir, no llevaba ne-
cesariamente a un deterioro de funciones mentales co-
mo en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer;
muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmen-
te se iniciaba en personas maduras.
[32]
Bleuler sugiri
la palabra esquizofrenia para referirse a una escisin
de los procesos psquicos consistente en la prdida de
correspondencia entre el proceso de formacin de ideas
y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la
enfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de
las emociones de los pacientes reeja con precisin sus
pensamientos mrbidos.
[25]
Hizo hincapi en que el tras-
torno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo con-
ceptualiz como una divisin o escisin en la capaci-
dad mental y propuso entonces el nombre con el que se
conoce el trastorno hasta hoy.
[24][33]
Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintoma-
tologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sn-
tomas fundamentales, bsicos, especcos o permanentes
que estaban presentes en todos los pacientes y durante
toda la evolucin del trastorno, denominados: 'principa-
les, y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.
[23]
Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las
cuatro aes:(Afecto embotado, Autismo, Alteracin en la
Asociacin de ideas, y Ambivalencia)
[34][35]
Asociaciones laxas del pensamiento
Afectividad aplanada
Ambivalencia y
Autismo
Auditorio escuchando una disertacin acadmica en
Bogot-Colombia 2011. En primera la puede observarse una
mujer junto a su mueca.
[36]
Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes
o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la
escritura y los sntomas catatnicos, entre otros.
[23]
Des-
taca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin
-como los delirios y las alucinaciones- Bleuler los con-
sidera accesorios. Esa distincin es adecuada, porque
la gravedad del trastorno tiene relacin precisamente con
las caractersticas de laxitud en las asociaciones, embo-
tamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales
para Bleuler.
[24]
Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizo-
frenia en primarios producidos directamente por la
esquizofrenia y sntomas secundarios, que se deberan
al intento del organismo para adaptarse a los sntomas
primarios.
[35]
1.4 Sntomas positivos y negativos
Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas
negativos y positivos la formul primero John Russell
Reynolds o John Hughlings Jackson.
[37][35]
En 1853 Rey-
nolds, estudiando la epilepsia, public un artculo en la
que distingua entre sntomas positivos que considera-
ba como meras acciones vitales modicadas, y negati-
vos, que consideraba como la negacin de propiedades
vitales.
[35][38][39]
Por entonces, en 1875, y para Jackson,
4 2 EPIDEMIOLOGA
en el mundo de la neurologa, los sntomas negativos eran
producidos por una lesin, mientras que los sntomas po-
sitivos eran ocasionados por tejido no daado que tra-
taba de compensar las prdidas, ocasionando en ltimo
trmino un desequilibrio.
[35][39]
De Clrambault introdujo por primera vez en el mbito
psiquitrico la clasicacin que distingua entre sntomas
negativos y positivos en 1942. Clrambault sola consi-
derar los sntomas positivos como fenmenos intrusivos
(alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos co-
mo fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y
la atencin).
[37][35][39]
Durante la primera mitad del siglo
XXesta clasicacin se mantuvo discretamente, y slo en
la dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow,
se volvi a dar difusin a los conceptos que distinguen
entre sntomas negativos y positivos.
[39][40]
1.5 Presente
El trmino esquizofrenia se suele interpretar mal, dn-
dole el sentido de que las personas afectadas tienen
una doble personalidad. Aunque algunas personas con
diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y
pueden vivir las voces como personalidades distintas, la
esquizofrenia no se trata de una persona que va cambian-
do entre distintas personalidades mltiples. La confusin
surge en parte debido a los efectos del signicado que le
dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o
ruptura de la mente. El primer uso indebido del tr-
mino, dndole la interpretacin de doble personalidad,
fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.
[41]
Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia
se consider un cuadro hereditario, y en muchos pases
los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de
miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la
mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los
pases nrdicos.
[42][43]
Muchos con diagnstico de es-
quizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a
otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas
como parte del programa Aktion T4.
[44]
Desde la semiologa, Klaus Conrad hizo un gran aporte,
al publicar en 1954: La esquizofrenia incipiente, donde
distingue, y an hoy se mantiene en uso, ciertas fases del
curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia in-
cipiente. En algunos trabajos sobre drogas, se han apun-
tado cosas como que: 'Quienes tienen predisposicin a
la esquizofrenia no deben consumir Cannabis -U otros
alucingenos-, pero nunca ha existido una denicin ope-
rativa de las personas: 'Predispuestas o en riesgo de
padecer esquizofrenia', y la etiqueta diagnstica: 'Pre-
esquizofrenia', ha desaparecido de la gnosologa psiqui-
trica vinculada a los manuales DSM. Sin embargo, en los
aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena
de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-
supery-ego, la debilidad del yo, la regresin, y perturba-
das relaciones madre-hijo.
[45]
A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos
de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de contro-
versias que eventualmente llevaron a los criterios opera-
tivos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del
estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofre-
nia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Es-
tados Unidos que en Europa.
[46]
Esto se debi en parte a
los criterios de diagnstico ms exibles en los EE.UU.,
donde se utiliz el manual DSM-II (1968) y siguientes,
o los RDC (Research Diagnostic Criteria) de nales de
los 70, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio
realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la
revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros
para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de
esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y po-
co able.
[47]
Estos son algunos de los factores conducen-
tes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia,
sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la pu-
blicacin del DSM-III en 1980.
[48]
Desde la dcada de
1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de
diagnstico para la esquizofrenia.
[4]
Tambin en la Unin Sovitica utilizaron el diagnstico
de esquizofrenia con nes polticos. El notorio psiquia-
tra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una
nueva sub-clasicacin de la esquizofrenia, la de progre-
sin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y
encarcelar rpidamente a los disidentes polticos, con el
n de prescindir de un proceso judicial potencialmente
incmodo.
[49]
Una serie de disidentes soviticos denun-
ciaron esta prctica ante los occidentales en 1977, la Aso-
ciacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovi-
tica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.
[50]
En
lugar de defender su teora de que una probable forma
latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se
opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto
con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos ho-
norcos en el extranjero.
[51]
. El profesor J L Ayuso, de
la UAM, arm que efectivamente, haba que estar loco
para ejercer la oposicin poltica en la URSS.
2 Epidemiologa
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a
la cognicin el mundo de lo cognitivo, pero tambin
suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos
de comportamiento y emocin. Las personas con es-
quizofrenia pueden tener trastornos adicionales, inclu-
yendo depresin y trastornos de ansiedad.
[11]
Aproxi-
madamente el 40 % de los pacientes esquizofrnicos
han consumido drogas al menos en una ocasin du-
rante sus vidas
[cita requerida]
[PMID 23290558], [PMID
15763748],[PMID 11939970]. En estos enfermos son
corrientes ciertos problemas sociales, como el desempleo
de larga duracin, la pobreza y la falta de hogar. ('Sin te-
cho', 'Homeless).
2.3 Morbilidad y mortalidad 5
Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por
cada 100 000 habitantes en 2002.
no data 185 185197 197207 207218 218229 229240
240251 251262 262273 273284 284295 295
2.1 Prevalencia mundial
La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de
personas en una poblacin en las que se diagnostica una
enfermedad se ha establecido que es de alrededor del
1 % de la poblacin,
[52]
con escasas variaciones entre los
pases.
[53]
Sin embargo, una revisin sistemtica de nu-
merosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vi-
da de 0,55 %.
[6]
Desde entonces, tambin se ha documen-
tado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en
vas de desarrollo.
[54]
El anlisis de un total de 1.721 esti-
maciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calcul
la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por
1000 para la prevalencia puntual, denida como la pre-
valencia durante cualquier intervalo de menos de un mes;
3,3 para la prevalencia de perodo, denida como la pre-
valencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para
la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en
la poblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y
que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada
1000 individuos para el riesgo mrbido de por vida, el
cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de naci-
mientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los
fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras su-
gieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia pu-
blicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin.
El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo
inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir
que alrededor de 7 a 8 por cada 1000 personas se vern
afectadas.
[55]
Ms an, algunos estudios han demostrado
que la prevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los
pases
[56]
y a nivel local y de suburbios.
[57]
2.2 Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10
% en los parientes de primer grado de sujetos con es-
quizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios
miembros que presentan la enfermedad.
[58]
La inciden-
cia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguini-
dad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del
50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando
la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcan-
zar entre 39 % y 47 %.
[58][59]
Hay evidencia de que la
heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximada-
mente el 80 %.
[60][58][61]
[PMID 24866044]. Se ha pro-
puesto que en la descendencia de dos esquizofrnicos,
un tercio seran esquizofrnicos, otro tercio 'excntricos,
y solo un tercio, 'normales (UCM). [PMID 21857009],
[PMID 24177465], [PMID 23318661].
Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La
Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacin
celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa
que se esconde tras esta enfermedad. Yha constatado que,
sin duda, la esquizofrenia es un trastorno gentico.
Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo,
hemos convertido por primera vez clulas de la piel de
pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que
nos ha permitido observar que existe un dcit en la for-
ma en que las neuronas de los afectados se conectan entre
s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en
la enfermedad.
El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrni-
cos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las con-
virtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente indu-
cida), que se caracterizan porque se pueden transformar
en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas,
hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran
en neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo
y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas
madre embrionarias.
Repitieron el mismo proceso con personas sanas y des-
pus, compararon las neuronas conseguidas de unos y
otros. Encontramos que las neuronas de los esquizofr-
nicos eran diferentes y se conectaban peor entre s".
Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pue-
den contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al
fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de
la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas y
biolgicas, indica Kristen Brennand, otra de las autoras.
As, identicamos casi 600 genes cuya actividad esta-
ba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes
esquizofrnicos. El 25 % de estos genes ya se haban rela-
cionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros
no, dice Brennand. Para Gage, esto demuestra clara-
mente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica,
que existe una disfuncin neuronal que es independiente
del ambiente.
[62]
2.3 Morbilidad y mortalidad
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales cau-
sas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pa-
ses, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de
la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la
parapleja y la ceguera.
[63]
. Ione Hernndez hizo la pe-
lcula documental: 'Uno por ciento, esquizofrenia', sobre
una idea de Julio Medem. (2007)
6 3 CLASIFICACIN
Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de sui-
cidio del 10 %. La mortalidad tambin aumenta a causa
de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de
estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios
de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanita-
ria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos
pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin
sana (vase epgrafe sobre pronstico).
[12]
2.4 Factores demogrcos
No hay pruebas claras de la inuencia del gnero o de
la etnia en la incidencia de la enfermedad,
[52]
mientras
que el clima, la cultura o la clase social pueden inuen-
ciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamen-
te susceptibles, y en algunas caractersticas de su cuadro
clnico.
[64]
La mayor tolerancia de la comunidad frente a
la enfermedad mental en el medio rural, ya de por s me-
nos estresante y con unos requisitos ms sencillos para la
vida cotidiana, inuyen en la prevalencia y sintomatolo-
ga de estos procesos.
2.4.1 Gnero
La esquizofrenia tiene ms prevalencia en hombres que
en mujeres (relacin 1,4:1).
[65]
A su vez, existen eviden-
cias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionn-
dose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo
en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminr-
gico del estrgeno.
[52]
Generalmente aparece antes en los
hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos
para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.
[7]
Las
mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tra-
tamientos.
2.4.2 Edad
Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar es-
quizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se pre-
sente antes de la adolescencia,
[66]
como lo es tambin su
inicio en la tercera edad.
[67]
Algunos nios que desarro-
llan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personali-
dad o del comportamiento que preceden a la enferme-
dad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucina-
ciones y los delirios, son extremamente raros antes de la
pubertad.
[52]
2.4.3 Socioculturales
Un hallazgo estable y reproducible demostr una asocia-
cin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diag-
nstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar
factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas,
el grupo tnico y el tamao del grupo social.
[68]
En los pases desarrollados los pacientes con esquizofre-
nia suelen tener niveles socioeconmicos bajos.
[35]
Igual-
mente suele pronosticarse la mala adaptacin social a lar-
go plazo en aquellos pacientes que perciben que su red
social se est desintegrando, sea cierto o no.
[69]
Ronald D
Laing, que en el ttulo de su obra: 'El yo dividido. -Estudio
de la cordura y la locura', de 1960, ISBN 84-375-0022-
2, repiti el concepto ms arcaico sobre este trastorno, y
Morton Schatzman, resumieron estos factores comunita-
rios en un librillo que en espaol se llam: 'Esquizofrenia
y presin social'(Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528-
9)
3 Clasicacin
Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido
clasicada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoi-
de. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esqui-
zofrenia y la CIE describe siete, hoy, el DSM-V, que casi
un 50% de los psiquiatras de los EEUU no utilizan ha
eliminado la distincin de subtipos dentro de la esquizo-
frenia. Eran:
1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los
sentimientos de persecucin, delirio de grandeza,
ste ms caracaterstico de la enfemedad bipolar, y
alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya
desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapro-
piada o plana.
[70]
2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica:
predomina el discurso y comportamiento desorgani-
zados sin ningn objetivo visible, as como una afec-
tividad inadecuada o plana.
[71]
3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes
alteraciones psicomotoras tales como la exibili-
dad/rigidez crea (como mueco de cera); puede
llegar hasta el estupor catatnico, lo que produ-
ce una incapacidad para cuidar de sus necesidades
personales.
[72]
4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas
psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos
paranoide, desorganizado o catatnico.
5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas
positivos estn presentes tan slo a baja intensidad.
Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM
respectivamente. El tipo desorganizado se conoce an
ampliamente como esquizofrenia hebefrnica.
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems
los tipos:
1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno
de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge
4.2 Aspectos genticos 7
despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l
pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos,
pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente
tienen tanta importancia como para realizar un diag-
nstico de depresin grave (Requiere un mnimo de
dos semanas de afectacin funcional y anmica no-
torias).
2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es in-
sidioso, no maniesta alucinaciones ni delirios, es
menos psictica y muestra fundamentalmente sn-
tomas negativos.
El psiquiatra cataln Ramn Sarr Burbano, disc-
pulo directo, aunque disidente, de S Freud, 'pree-
re que le consideren respecto a Freud ms como un
parricida', estudi y clasic la temtica de los deli-
rios endgenos en 20 'mitologemas, o: 'Unidades de
contenido mtico-religioso presentes de forma reite-
rada en los delirios endgenos. (Jos Luis Mediavi-
lla Snchez: 'Mito y delirio. Cartas de Ramn Sarr',
KRK, Oviedo, 2001, ISBN 84-95401-54-1)
4 Etiologa
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y
posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios
factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs
ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque
mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico
del trastorno, todava se carece de un modelo consensual
que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual
se clasica dentro de los trastornos funcionales y no
puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzhei-
mer.
[73]
En vista de que los sntomas positivos de la es-
quizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados,
se reconoce implcitamente una base no slo funcional,
sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe
con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de
dopamina, un neurotransmisor cerebral.
[74]
4.1 Hiptesis multifactoriales
Algunos autores consideran a la esquizofrenia como psi-
cosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosis
manaco depresiva, tambin considerada endgena.
[75]
El trmino endgeno
[76]
deriv de la idea de degenera-
cin como desviacin malsana de un individuo, sur-
gida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de
predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo
endgeno fue modicndose hacia la idea de disposi-
cin, ms que degeneracin, y luego design simple-
mente un origen desconocido,
[77][78]
una psicosis sin base
somtica conocida, aunque se deja entrever que proba-
blemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien
el trastorno dado que muchas otras enfermedades pue-
den presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre
ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros
sndromes delirantes,
[75]
hay evidencia suciente que
sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad
gentica sobre la que actan estresores ambientales para,
nalmente, desencadenar la condicin.
[79]
La idea de una
vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente
en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psi-
ctico por intermedio de estresores biolgicos, psicol-
gicos o medio-ambientales, una teora integradora cono-
cida como el modelo de ditesis-estrs.
[80][81]
La evi-
dencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un im-
portante componente hereditario, el inicio del cuadro es-
t signicativamente inuenciado por factores ambienta-
les o de estrs.
[82]
La idea de que los factores biolgicos,
psicolgicos y sociales son todos importantes, se conoce
como el modelo biopsicosocial.
[83]
Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos fac-
tores est lejos de ser precisado y es objeto de continuos
debates. La esquizofrenia probablemente derive de un ti-
po de herencia bastante complejo.
[84]
Varios genes que
se han propuesto como candidatos probablemente inter-
acten entre s, originando la vulnerabilidad para el tras-
torno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus
elementos que en conjunto permiten el diagnstico.
[85]
4.2 Aspectos genticos
Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospe-
cha ocurre un polimorsmo de nucletido simple asociado a la
esquizofrenia.
[86]
Hay evidencia sobre la heredabilidad de la
esquizofrenia,
[61]
que ha llegado a estimarse por sobre un
80% y hasta un 87%.
[87]
Aun as, la investigacin actual
estima que el ambiente juega un considerable rol en la
expresin de los genes involucrados en el trastorno.
[84]
Esto es, poseer una carga gentica importante no signica
que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.
[84]
La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia
gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos
en que ambos tienen la condicin, que se han estimado
en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y
un 4% para gemelos dicigticos.
[88]
Esto es, en el 48% de
las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden
en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad
de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme
inuencia del ambiente, ya que el resto de las parejas
gemelas slo tienen a un miembro con la condicin,
a pesar de que los gemelos monocigticos comparten
la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn
sujetos a interpretacin.
[89]
8 4 ETIOLOGA
Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y
continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tra-
tado de identicar los genes que pueden elevar el riesgo
de desarrollar una esquizofrenia.
[45]
Sus resultados an
son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos
aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido
lenta y frustrante, probablemente porque existen mlti-
ples genes de susceptibilidad,
[64]
cada uno con un efec-
to pequeo, que acta ligado a procesos epigenticos y
factores ambientales.
[45]
La investigacin tambin ha sido
dicultosa por problemas prcticos, como la ausencia de
formas monognicas o mendelianas de herencia,
[90]
y la
ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros mar-
cadores biolgicos del o los sndromes.
Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia
de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia,
que son genes que codican protenas de sealizacin me-
diados por calcio en la excitacin de neuronas.
[91]
Otros
dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la
formacin del tubo neural, presentan variantes espec-
cas en pacientes con esquizofrenia.
[91]
Existe eviden-
cia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen
de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cro-
mosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la
esquizofrenia.
[92]
Estudios de ligamiento y de asociacin del genoma han
relacionado mltiples genes con una mayor susceptibili-
dad de padecer esquizofrenia, como es el caso de Neuro-
rregulina 1, cuya regin 5 parece ser la ms consistente-
mente asociada con la enfermedad. Se trata de una prote-
na transmembrana que puede dar lugar a cortes proteo-
lticos, liberando fragmentos extracelulares, intracelula-
res, receptores transmembrana o protenas sealizadoras
unidas a membrana. Sealiza va ErbB y regula recepto-
res NMDA a travs de PSD-95, estando implicada en la
diferenciacin neuronal y la migracin, por lo que pare-
ce jugar un importante papel en el desarrollo del sistema
nervioso. No obstante, su papel funcional en la esquizo-
frenia an no est claro, aunque se postula que podra ac-
tuar bloqueando los receptores NMDA, de acuerdo con
la hiptesis glutamatrgica.
La Disbindina (protena de unin a distrobrevina I) tam-
bin ha sido identicada como un gen asociado a la es-
quizofrenia. Se trata de una protena muy abundante y
ampliamente distribuida en el cerebro, principalmente en
el hipocampo. Se ha observado que en cerebros post-
mortem de pacientes esquizofrnicos se encuentran ba-
jos niveles de disbindina, posiblemente por la presencia
de polimorsmos que alteren su expresin.
Tambin se ha relacionado con esquizofrenia la presencia
de alteraciones en el Activador D-Aminocido Oxidasa
(DAOA), el cual est implicado en la oxidacin de la D-
Serina que puede actuar como coagonista de los recepto-
res de NMDA, pudiendo ser consistente con la hiptesis
glutamatrgica.
Se ha hallado una fuerte asociacin gentica entre el cro-
mosoma 22 y la esquizofrenia, concretamente se han en-
contrado delecciones de 1.5 a 3 Mb en el gen VCFS.
Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con es-
quizofrenia presentan esta alteracin. No obstante, el gen
del cromosoma 22 que ms atencin ha recibido es el que
codica para la Catecol-O-metiltransferasa (COMT), en
el que se han hallado mutaciones puntuales y delecciones.
Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontra-
do traslocaciones de este gen principalmente relaciona-
das con desordenes afectivos y trastornos esquizofrni-
cos. Tambin se ha relacionado la presencia de un poli-
morsmo de este gen (S704C) que se ha relacionado con
una funcin hipocampal alterada y trastornos cognitivos
y de la memoria. Se trata de una protena que interac-
ciona con mltiples dianas implicadas en distintas fun-
ciones celulares, como la migracin neuronal, la funcin
sinptica, la extensin de las neuritas y la interaccin con
microtbulos y protenas del citoesqueleto, y factores de
transcripcin de factores de iniciacin de la traduccin
del DNA, de modo que, de manera indirecta, DISC1 po-
dra controlar todas estas funciones celulares.
[93]
En un estudio de GWAS se han identicado 13 nuevos
loci que podran suponer un factor de riesgo para pade-
cer esquizofrenia. En estos loci se encontr una elevada
presencia de SNPs (single nucleotide polimorsm) en los
genes que codican las subunidades de los canales de cal-
cio tipo L CACNA1C (Cav1c ), CACNB2 (Cav2)y
en los genes ACTR1A (-centractina), CNNM2 (trans-
portador de cationes divalentes), TNNC1 (troponina C),
CALHM1, CALHM2 y CALHM3 (Genes moduladores
de la homeostasis del calcio). Tambin se encontraron
gran cantidad de SNPs asociados a la regin del MHC,
concretamente en DRB9 y en la regin intergnica DRA-
DRB5, as como en regiones del genoma que codican
lincRNAs (Long intergenic non-coding RNAs) los cuales
se sospecha que actan como reguladores de la epigen-
tica y del desarrollo.
Resulta destacable el hallazgo de SNPs en regiones hiper-
sensibles a la accin de la DNAsa I, los cuales tienen un
papel como marcadores para la apertura de la cromatina,
regulando por tanto la expresin gnica de determinadas
regiones del genoma. No obstante, en este estudio, la re-
gin rica en SNPs ms asociada con la esquizofrenia fue
la encontrada a 39 kb upstream del gen miR137. Dicho
SNPs podra controlar la transcripcin del gen, alterando
su actividad.
Tambin se ha encontrado alta presencia de SNPs en
el cromosoma 2 concretamente en C2orf69, C2orf47 y
TYW5 y en otras 5 regiones como el locus del MHC(cro-
mosoma 6) AS3MT-CNNM2-NT5C2 (cromosoma10),
MAD1L1 (cromosoma 7), RP11-586K2.1 y TCF4 (cro-
mosoma 18) y NLGN4X y MECP2 (cromosoma X).
Se trata, por tanto, de una patologa altamente poligni-
ca, es decir, precisa la concurrencia de gran nmero de
SNPs en distintos genes para presentar el fenotipo. Es-
to explicara la baja utilidad de diagnosticar la patologa
4.3 Factores prenatales 9
Genes con alta presencia de SNPs relacionados con una mayor
predisposicin para desarrollar esquizofrenia
mediante un anlisis gentico, ya que los casos, o indi-
viduos enfermos no podran diferenciarse claramente de
los individuos sanos o controles. Asimismo, se trata de
una patologa menos inuenciable por factores externos
respecto a otras enfermedades polignicas como pueden
ser el infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la en-
fermedad celiaca.
[94]
Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los
genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos
bipolares,
[95][96]
incluyendo varios genes candidatos pro-
metedores como el gen G72/G30.
[97]
Adems de las evi-
dencias genticas, para Nil Kaymaz y Jimvan Os el inicio
de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta
joven, con un inicio ms temprano en los hombres, inci-
dencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo simi-
lares, estudios de neuroimagen que revelan cambios pare-
cidos y algunas similitudes en los cuadros clnicos apoyan
la interrelacin de estas dos enfermedades, poniendo en
crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolari-
dad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos
en los manuales de diagnstico DSM y el CIE.
[98]
Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipo-
lar son indudablemente enfermedades heterogneas, he-
cho planteado originalmente desde Kraepelin y reejan
ser la inuencia de numerosos factores ambientales y
genticos.
[99]
Por ejemplo, la posibilidad de padecer de
esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado
es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco
aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar
si un familiar padece de esquizofrenia.
[100]
Es probable
que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sinto-
matologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas
proporciones, tengan en algunos casos una base gentica.
Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastor-
nos no han producido resultados concluyentes debido a la
implicacin de muchos genes con efectos pequeos.
[101]
Estos resultados ponen de maniesto algunas de las di-
cultades de estudiar enfermedades tan complejas.
Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas que nacieron en
la ciudad tienen una probabilidad ms alta de haber nacido du-
rante el invierno.
[24]
4.3 Factores prenatales
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en oca-
siones la esquizofrenia puede ser ocasionada por facto-
res no genticos. En los casos que no exista un desor-
den esquizofrnico en la historia familiar de una perso-
na esquizofrnica, es muy probable encontrar una histo-
ria de complicaciones en o alrededor del momento del
nacimiento, tales como infecciones por virus inuenza
durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin
materna,
[45]
o asxia perinatal,
[102]
teniendo como resul-
tado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa
enfermedad.
Se cree que algunos factores causales se renen a princi-
pios del desarrollo neurolgico del individuo aumentan-
do su riesgo de desarrollar esquizofrenia despus del na-
cimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diag-
nosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades
de haber nacido en primavera o invierno, al menos en
el hemisferio norte.
[103]
Existen ahora pruebas de que la
exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el ries-
go de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida,
[24]
proporcionando ms evidencia de un vnculo entre cier-
tas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de
desarrollar la enfermedad.
[104]
Otro factor muy investigado es la posibilidad de una
migracin neuronal anormal durante el neurodesarrollo
resultante en un defecto estructural que ocurre temprano
en la vida
[105]
y produce deciencias que, junto con pre-
cipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a
sntomas esquizofrnicos en la adolescencia y la edad
adulta.
[106]
4.4 Factores sociales
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desenca-
denantes y nunca como causa principal de aparicin. Se
ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser
10 4 ETIOLOGA
un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la
esquizofrenia.
[107][68]
Otro factor de riesgo es la desven-
taja social, tal como la pobreza
[108]
y la migracin rela-
cionada con la adversidad social, la discriminacin racial,
la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o
las decientes condiciones de vivienda.
[109]
Ciertas expe-
riencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso
o traumatismos, tambin han sido implicadas como fac-
tores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms
tarde en la vida.
[110][111]
Mientras tanto, investigaciones
realizadas por Paul Hammersley y John Read establecie-
ron que aproximadamente dos tercios de pacientes con
esquizofrenia han sufrido abusos fsicos o sexuales du-
rante la infancia.
[112]
La lnea del progenitor masculino
o femenino no puede considerarse causal de la esquizo-
frenia de un vstago, pero las relaciones disfuncionales
pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta
enfermedad.
[113][114]
. Se han sealado las diferencias de
incidencia segn la edad de los progenitores en la con-
cepcin [PMID 1994527]
El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de
una ruptura en la cadena signicante,
[115]
para identi-
car un modelo esttico propio, es decir, una falla en la
instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional
entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo
psicolgico del nio y que produce un punto en el pacien-
te esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura
psquica del trastorno.
[116]
Muchos Post-Freudianos con-
sideran que se trata de una falla en el maternizaje tem-
prano, entre ellos, Viktor Tausk,
[117]
Melanie Klein Paul
C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deu-
tsch
[118]
y otros.
Las deniciones sociales como causa de la esquizofre-
nia dieren enormemente segn las escuelas.
[25]
Sigmund
Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin
del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las de-
fensas del ego para afrontar los conictos con las fuerzas
instintivas del Ello.
[119]
Adolf Meyer crea que la esquizo-
frenia era una respuesta a una serie de situaciones traum-
ticas de la vida un deterioro de hbitos.
[120]
Theodore
Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos
esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, feli-
ces, manifestando constantes conictos y tensiones.
[120]
.
Sigmud Freud calic a las psicosis de 'Neurosis narcisis-
tas; privado el 'id' de proyectarse, de tener un afecto en
un objeto externo, la lbido se vuelve sobre s misma, y se
generaran unas satisfacciones delirantes y alucinatorias
frente al bloqueo bsico. Para S Freud, las psicosis, es-
pecialmente la esquizofrenia, son inaccesibles al psicoa-
nlisis. Existi tambin el diagnstico: 'Psicosis inducida
durante un psicoanlisis. La poca inicial, en que los psi-
quiatras intentaban hacer inteligibles los discursos de los
psicticos, e interpretarlos al modo que se interpretan los
smbolos que en las ensoaciones: 'realizan deseos, ca-
si desapareci con la introduccin de los medicamentos
anti-psicticos ecaces.
Ramn Sarr Burbano, nico discpulo directo de Sig-
mund Freud en Espaa, divulg el concepto que Hen-
ri Ey tom de Moreau (de Tours), en su obra de 1845:
'Du haschisch et de l'alienation mentale', para el cual: el
sueo es en relacin a la dormicin lo que el delirio es
al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir
en ambos casos la actividad subsistente o positiva. Pa-
ra Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica
en la psiquiatra, todo discurso coherente sera un dis-
curso psictico, en tanto evidenciara un conicto con la
realidad.
[cita requerida]
('El seminario', Libro XI, 'Los cuatro
conceptos fundamentales del psicoanlisis)
4.5 Drogodependencia
Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y esquizofrenia
tienen una base ms clara en el caso de las drogas alucingenas
y anfetamnicas que en las opiceascomo la herona en el caso
de la imagen.
[121]
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con
esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido di-
fcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre
el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explica-
ciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso
de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sus-
tancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es po-
sible que ambas sean correctas.
[122]
Un meta-anlisis del
2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsti-
camente asociado con un aumento dosis-dependiente del
riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo
la esquizofrenia.
[123]
Hay poca evidencia para sugerir que
otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los
individuos psicticos eligen frmacos especcos para su
automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se
usan las drogas para hacer frente a los estados desagrada-
bles como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la
soledad.
[124]
La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en
hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento
del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms al-
tas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola
y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable
debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una
reduccin de las funciones sociales y cognitivas.
[125]
11
4.6 Otras hiptesis
Algunos autores arman que el agrandamiento progresi-
vo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustan-
cias blanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre
otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizo-
frenia no descarta un proceso neurodegenerativo,
[126]
por
lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la
enfermedad de Parkinson y la depresin.
[127]
El deterioro
estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia o
una causa predisponente.
[128]
La hiptesis que postula una asociacin entre la esqui-
zofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero s-
lo ahora con los avances de la biologa molecular co-
mienza a ser evaluada.
[129]
Algunos investigadores en el
rea de inmunogentica se han abocado a demostrar la
inuencia del complejo Antgeno Leucocitario Humano
(ALH) en algunas enfermedades psiquitricas, incluyen-
do la esquizofrenia.
[130]
Varios estudios han implicado de
forma sistemtica al cromosoma 6, donde se encuentra
localizado el ALH.
Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acom-
paa de alteraciones metablicas previas a la adminis-
tracin de medicamentos.
[131]
Mientras tanto, se ha vis-
to una gran variedad de diferencias endocrinas entre pa-
cientes esquizofrnicos y los sujetos normales, pero an
no se ha demostrado que alguna de estas variables sea
signicativa.
[25]
Se ha sugerido que la esquizofrenia es-
t asociada a una reduccin de la actividad metabli-
ca de la corteza prefrontal y a un aumento en el lbulo
temporal.
[128]
La esquizofrenia est relacionada con la infeccin
de la toxoplasmosis.
[132]
[PMID 23095600], [PMID
23771405], o la borreliosis de la enfermedad de Lyme
[PMID 9695456].
Otras causas pueden ser un accidente cerebrovascular, ya
que hay casos en los nicos sintomas son alteraciones
visuales, conductuales, y deterioro cognitivo, que pue-
den fcilmente considerarse esquizofrenia, o por infec-
cin neurolgica post-ictal, que en muchos casos no se
diagnostica por imagen; los sntomas psicticos de las in-
fecciones y otras lesiones del SNC pueden englobarse en
lo que se conoce como: 'Delirium', y suelen ser reversi-
bles, al menos parcialmente, una vez resuelto el proceso
que indujo su manifestacin. La incompetencia medica
es un factor muy importante a tener en cuenta para las
familias de los pacientes afectados. Un tratamiento con
antipsicoticos puede empeorar los sntomas de demen-
cia, y los antipsicticos aumentan el riesgo de sufrir un
primer o nuevo ictus; en Espaa, para recetar dentro de
la seguridad social anti-psicticos a pacientes de ms de
70-75 aos, exigen un visado especco de los inspecto-
res. Se recomienda consultar a un neurlogo, y hay quien
propone tratar el problema con supuestos vasodilatadores
cerebrales, neuroprotectores, u otros productos sin una
indicacin aprobada en estos procesos, hoy se tiende a
considerar que los mdicos suelen infravalorar el peso de
los sntomas, por lo que se va dando ms peso a que el
mismo paciente pueda determinar si hay o no mejora.
Los traumatismos craneales cerrados, como los que tie-
nen lugar en la prctica de bastantes deportes, seran po-
sibles factores causales de diversos trastornos mentales.
[PMID 23238186]
5 Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgi-
cos estn implicados en el desarrollo y el mantenimien-
to de la esquizofrenia.
[127]
Los ltimos hallazgos in-
dican que muchas personas diagnosticadas con esqui-
zofrenia son emocionalmente muy sensibles, especial-
mente frente a estmulos negativos o estresantes, y que
esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sn-
tomas o al trastorno.
[133][134][135]
Algunos datos indi-
can que el contenido de las creencias delirantes y ex-
periencias psicticas pueden reejar causas emociona-
les de la enfermedad, y que la forma en que una per-
sona interpreta esas experiencias puede inuir en la
sintomatologa.
[136][137][138][139]
El uso de conductas de
seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede
contribuir a la cronicidad de los delirios.
[140]
Otra prueba
del papel que juegan los mecanismos psicolgicos pro-
viene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de
la esquizofrenia.
[141]
5.1 Anormalidades de la neurotransmi-
sin
5.1.1 Dopamina
La hiptesis dopaminrgica considera que los sntomas
positivos de las psicosis, como la esquizofrenia, estn cau-
sados por una hiperactividad de las neuronas dopaminr-
gicas mesolmbicas. Se considera tambin que la de-
ciencia de la dopamina o el bloqueo de los receptores do-
paminrgicos tipo D2 en la va dopaminrgica mesocorti-
cal es la responsable de los sntomas negativos. Su prime-
ra formulacin se debi a Salomn Snyder en 1975.
[142]
Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina
en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro.
[143]
La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo
que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de
los neurotransmisores en la esquizofrenia.
[144]
Este enfo-
que es el resultado en gran medida del hallazgo accidental
de que un medicamento que bloquea el grupo funcional
de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era ca-
paz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico.
Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psi-
cotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan
la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sn-
tomas psicticos en la esquizofrenia.
[145]
Una teora in-
uyente, conocida como la hiptesis dopamina de la es-
12 5 PATOGENIA
La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de
una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los
lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anor-
mal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que
estara relacionada a los dcit cognitivos de un paciente con
esquizofrenia.
quizofrenia, propone que el exceso de activacin de los
receptores D
2
es la causa de los sntomas positivos de
la esquizofrenia.
[146]
Aunque se postul la teora durante
unos 20 aos, basada en el bloqueo D
2
(que es el efec-
to comn de todos los antipsicticos), no fue sino has-
ta mediados de los aos 1990 que estudios de imgenes
provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en
su favor, vericando un aumento de receptores dopami-
nrgicos en esquizofrnicos.
[146][147]
Esta hiptesis se en-
cuentra relacionada con la hiptesis glutamatrgica, ya
que una hipofuncin en la actividad de receptores NMDA
podra ser responsable de una situacin hiperdopaminr-
gica debido a que el ujo de dopamina aumenta tras el tra-
tamiento con agentes antagonistas de NMDA y, por otra
parte, agentes antipsicticos atpicos revierten los efectos
psicomimticos producidos por PCP y ketamina.
[148]
5.1.2 Serotonina
Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopami-
na es excesivamente simplista debido a la aparicin de
frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos,
como la clozapina, pueden ser igualmente ecaces que
los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos.
[69]
Los
antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la fun-
cin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor
en el bloqueo de la dopamina.
[149]
Esto ha llevado a plan-
tear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la
que se presume que este neurotransmisor tambin jue-
ga un papel importante en su afeccin.
[25]
Las hiptesis
Dibujo de corte sagital de cerebro humano que representa las
principales vas de neurotransmisin afectadas en la esquizofre-
nia
propuestas para explicar el papel de la serotonina en la es-
quizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin
de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervio-
so central,
[150]
la activacin de la corteza prefrontal por
medio de un receptor 5HTA que est alterado,
[35][69]
o
bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la
serotonina.
Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colabo-
radores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad
gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia,
sin embargo, su presencia no es suciente como para po-
der causarla.
[151]
5.1.3 Glutamato
Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor
glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores
de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido su-
gerido por los niveles anormalmente bajos de receptores
de glutamato en cerebros postmortemde personas previa-
mente diagnosticadas con esquizofrenia
[152]
Esta hipte-
sis deriva de la observacin del efecto de diversos anta-
gonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA
como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801, los cua-
les mimetizan numerosos sntomas, tanto positivos como
negativos y cognitivos, de la esquizofrenia en individuos
adultos sanos y agravan los sntomas en individuos esqui-
zofrnicos. Esta hiptesis se ha visto reforzada por el des-
cubrimiento de varios genes de susceptibilidad relaciona-
dos con las vas glutamatrgicas (G72, NRG1, GRIA4,
GRM3, GRM8, GRIN2D, o GRIN2A).
La hiptesis glutamatrgica y la dopaminrgica no son
mutuamente excluyentes ya que la liberacin de glutama-
to est regulada por receptores presinpticos de dopami-
na D2 en las vas corticolmbicas y corticoestriatales. De
ello se deriva que la elevacin de los niveles de glutama-
to o de su coagonista glicina pueda ser beneciosa en el
tratamiento de la enfermedad.
5.2 Hallazgos neuropatolgicos 13
La hiptesis glutamatrgica, adems se ha visto refren-
dada por estudios en animales genticamente modica-
dos en el sitio de unin de glicina en NMDAR1. Estos
animales muestran alteraciones en procesos de potencia-
cin a largo plazo (LTP) y de aprendizaje. De modo que
los resultados obtenidos de estos estudios, junto con otros
datos derivados de la clnica, apoyan el papel de los re-
ceptores NMDA en esquizofrenia, y el convencimiento
de que agentes capaces de potenciar la actividad de re-
ceptores NMDA pueden mejorar los sntomas positivos,
negativos y cognitivos de la enfermedad
[153]
El hecho de que la reduccin en la actividad del glutama-
to est vinculada con los malos resultados en pruebas que
requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y
que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la
dopamina (todos los cuales han estado implicados en la
esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y
posiblemente causal, del papel del glutamato en la patoge-
nia de la esquizofrenia.
[154]
Sin embargo, los sntomas po-
sitivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos.
[155]
Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una
de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la es-
quizofrenia.
5.2 Hallazgos neuropatolgicos
5.2.1 Hallazgos de neuroimagen
Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgi-
cas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de
imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la
tomografa por emisin de positrones (TEP) para exami-
nar las diferencias funcionales en la actividad cerebral,
demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms co-
mnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos
temporales,
[156]
vinculados al dcit neurocognitivo que
a menudo se asocia con la esquizofrenia.
[157]
Los trastor-
nos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto,
el juicio social y la planicacin de acciones futuras, to-
dos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente
ligados a las funciones del lbulo frontal.
Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferen-
cias en el tamao y la estructura de determinadas reas
cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlisis en 2006
de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel
que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven redu-
cidos y que el volumen ventricular se incrementa en pa-
cientes con un primer episodio psictico en comparacin
con controles sanos.
[158][52]
El promedio de los cambios
volumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos
al lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia
magntica, por lo que queda por determinar si la esqui-
zofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza
aproximadamente en el momento de la aparicin de los
sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de
neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como
resultado un volumen anormal a una edad temprana.
[159]
En el primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpi-
cos como el haloperidol se asociaron con reducciones sig-
nicativas en el volumen de materia gris, mientras que los
antipsicticos atpicos como la olanzapina no mostraban
tal asociacin.
[160]
Los estudios en primates no humanos
demostraron reducciones, tanto en la materia gris como
blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.
[161]
Tambin se ha reportado cambios en la estructura micros-
cpica del lbulo temporal de esquizofrnicos.
[162]
Un
metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de reso-
nancia por difusin, identic dos lugares coherentes de
reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia.
Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada
por vas provenientes de la materia blanca con intercone-
xin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la
segunda regin en el lbulo temporal es atravesada por
vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbu-
lo frontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal
y occipital. Los autores sugieren que dos redes de inter-
conexiones por parte de la materia blanca pueden verse
afectadas en la esquizofrenia, con una probable desco-
nexin de las regiones de materia gris que enlazan.
[163]
Mediante estudios de imagen por resonancia magntica
funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor
conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos
en la red de neuronas encargadas de la actividad cere-
bral cuando el sujeto no est enfocado en el mundo ex-
terior, as como de la red de atencin dorsal encargada
de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reejar
la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y
extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor
correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad
entre dichas interconexiones.
[164]
Por su parte, los snto-
mas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del
pensamiento estn asociados con una disfuncin del lbu-
lo temporal o de las estructuras que conforman el sistema
lmbico como la amgdala y el hipocampo.
14 6 CUADRO CLNICO
5.2.2 Hallazgos histopatolgicos
En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esqui-
zofrnicos se han demostrado cambios signicativos en
la distribucin de algunas poblaciones neuronales, con-
llevando a una mala distribucin de las neuronas inters-
ticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estan-
do disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca
y aumentada su densidad en otras.
[165]
El desplazamien-
to selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del
lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos
puede indicar un patrn alterado durante la migracin de
las neuronas o en el patrn de muerte celular programa-
da.
[105]
Ambos casos podran llevar a circuitos cortica-
les defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrni-
cos, especialmente, las funciones que dependen del lbu-
lo frontal.
[73]
Se han demostrado cambios en otras regiones de cere-
bros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atroa del
rea de Broca y disminucin del rea de la sustancia gris
y blanca del rea de Wernicke,
[166]
as como un aumento
de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la
circunvolucin del cngulo.
[167]
6 Cuadro clnico
No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de
la esquizofrenia.
[168]
Es una enfermedad que se presen-
ta con una variedad de sntomas a tal punto que se ma-
nejan diferentes formas de agruparlos basados en el ele-
mento clnico esencial de cada categora.
[3][169]
La de-
nicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de
la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes
en un perodo de al menos seis meses.
[170]
Una psicosis
de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele deno-
minar trastorno esquizofreniforme.
[171]
La esquizofrenia
suele presentarse por primera vez en la adolescencia o
juventud temprana; es ms precoz en los hombres que
en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deterioran-
te. Muchas veces es una condicin que persiste toda la
vida de una persona, pero tambin hay quienes se recu-
peran de ella.
[172]
Los prejuicios cognitivos identicados
en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofre-
nia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situa-
ciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles
amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones ex-
ternas, problemas de razonamiento acerca de situaciones
sociales y estados mentales, la dicultad para distinguir
el discurso interior del de una fuente externa, y diculta-
des con los principios de procesamiento visual y de man-
tener la concentracin.
[173][174][175][176]
Algunas caracte-
rsticas cognitivas reejan un dcit neurocognitivo glo-
bal en la memoria, la atencin, la capacidad para resol-
ver problemas o la cognicin social, mientras que otros
pueden estar relacionados con situaciones y experiencias
particulares.
[177][113]
Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la es-
quizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes,
los sntomas positivos y los sntomas negativos.
[178]
Otros
modelos aaden otros tipos de trastornos como los cog-
nitivos, afectivos y los dcits de integracin social.
[144]
Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo lar-
go de semanas o meses, donde se compromete progresivamente
la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y
persistencia de las experiencias psicticas.
6.1 Abordaje clnico
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y
el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva
categorial trata de delimitar las distintas variantes impor-
tantes y recurrentes que se puedan ir presentando para po-
der identicarlas como subtipos de una entidad mayor.
[3]
El primer esfuerzo en este sentido lo representa Krae-
pelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis
manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el pri-
mero en identicar a la catatonia, hebefrenia y la esqui-
zofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor
en 1898.
[25]
Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que tra-
ta de englobar todas las variantes en una entidad ni-
ca a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones
que agrupan una serie de signos y sntomas caractersti-
cos (sndromes).
[3]
El primer esfuerzo en este sentido es
representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo
la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy
Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional
de dos polos, y nalmente Peter F. Liddle, que la limit
a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en
1987.
[3]
Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo,
en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que
sean de difcil clasicacin normalmente son asignados a
una categora atpica que puede resultar demasiado abul-
tada, mientras que en los modelos dimensionales se pue-
de terminar por englobar entidades nosolgicas distantes
escasamente similares o de dudosa liacin.
[3]
6.2 Semiologa de la esquizofrenia 15
6.2 Semiologa de la esquizofrenia
Durante la dcada de los 80 Tim Crow retom, bajo la
ptica del mbito psiquitrico, la distincin entre snto-
mas negativos y positivos dadas durante el siglo XIX y
por De Clrambault.
[3][39][35][40]
Para Crow, cada cuadro
sindrmico equivala a una entidad diferente, los cuales
denomin esquizofrenia tipo I y tipo II.
[3]
Con el devenir
del tiempo esta rgida clasicacin, en donde no se podan
ver gradualidades intermedias entre los cuadros clnicos
de una u otra entidad, cedi paso a otros modelos.
[39]
Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidi-
mensional con dos polos sindrmicos opuestos, donde
las distintas graduaciones entre uno y otro se expresa-
ban en sntomas que se excluan entre s, es decir, a
mayor expresividad clnica de sntomas positivos me-
nos sera la expresividad de los sntomas negativos y
viceversa.
[3][179][180][181]
En 1987 Peter F. Liddle agrup tanto a la sintomatolo-
ga negativa como a la positiva una serie de sntomas no
excluyentes entre s y tom otra serie de sntomas an-
teriormente incluidos en esas dos categoras para con-
formar una nueva categora.
[3][182][183][184][185]
As pues,
Liddle conform un modelo tridimensional caracterizado
por sntomas positivos, sntomas negativos y sndrome de
desorganizacin.
[25]
El modelo de Liddle ha gozado de la aceptacin de otros
investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin, con-
siderando los dcits en el ajuste social en la etapa pre-
mrbida, agregaron una dimensin ms para terminar de
conformar un modelo tetradimensional.
[3][186]
Para Len-
zenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de
habilidades sociales premrbidas pueden moderar el gra-
do de expresividad y distorsin de la realidad en la apa-
ricin posterior de sntomas positivos.
[186]
Mientras tanto, las evidencias genticas que muestran si-
militudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, as
como una serie de coincidencias entre datos epidemiol-
gicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre
otras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como
Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modelo
clnico de cinco dimensiones basado en esas similitudes
y que consiste en sntomas negativos, deterioro cognitivo,
psicosis o sntomas positivos, mana y depresin.
[187]
6.2.1 Sntomas negativos
Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psico-
motora disminuida, consisten en la deciencia de mo-
vimientos espontneos, el habla y falta de inters.
[25]
Di-
cho de otra forma, por lo general se consideran como una
prdida o disminucin de funciones psicomotoras que in-
cluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limi-
tacin en la uidez y productividad del habla), abulia y
anhedonia.
[8][144]
6.2.2 Sntomas positivos
Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la
realidad, consisten en alucinaciones y delirios.
[25]
Tam-
bin estos sntomas en general reciben el nombre de
psicosis.
[3]
Kurt Schneider distingui diferencias entre la esquizofre-
nia y otros trastornos que pueden producir psicosis como
la depresin, mana, psicosis reactivas y otros. Schneider
identic y dividi en dos grupos once sntomas, siete ca-
racterizados por una extraa sensacin de invasin prove-
niente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y
difusin del pensamiento:
[188]
Aunque en muchos lugares esta clasicacin toda-
va tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas
eran patognomnicos, se ha discutido la conabilidad
de los sntomas de primer grado para diagnosticar la
esquizofrenia.
[189]
Por otro lado, Vzquez-Barquero sub-
dividi en 1996 la sintomatologa positiva en factor pa-
ranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y
Cuesta describieron cinco componentes de los sntomas
positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes
no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, tras-
torno formal del pensamiento y conducta atpica.
[190][191]
6.2.3 Sndrome de desorganizacin
Los trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de
desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las
ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional
inadecuada.
[25]
Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterio-
ro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de
la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa
o dicultad de elaborar nuevas ideas, dicultad para el
aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecu-
tivas como planicar, secuenciar, priorizar, mantener la
atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el en-
torno. Los dcits cognitivos de la esquizofrenia son un
factor que determina el nivel de discapacidad de los pa-
cientes en mayor medida, quizs, que los sntomas posi-
tivos y negativos propios de la enfermedad.
[192]
Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra
la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia
de una conducta extraa.
[8]
En menor medida tambin
suelen coexistir otros trastornos afectivos como la mana
y la depresin,
[187]
siendo muy caracterstica la presen-
cia de la depresin post-psictica que puede desencade-
nar intentos suicidas.
[193]
Sin embargo, se debe distinguir
entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el pri-
mero pertenece al sndrome de desorganizacin, mientras
que el segundo es propio de los sntomas negativos.
[8]
Los esquizofrnicos algunas veces son capaces de contro-
lar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las
interacciones sociales, sin embargo, los trastornos afec-
16 6 CUADRO CLNICO
tivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho
mayor.
[8]
6.3 Evolucin natural
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episo-
dios crticos agudos con tiempos de evolucin variables
desde algunas semanas hasta varios meses, dependien-
do del tratamiento y diferentes modos de resolucin
y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia
crnica.
[170]
6.3.1 Fase premrbida y prodrmica
Lieberman considera una evolucin ms o menos tpi-
ca, que se inicia con una fase premrbida entre el na-
cimiento y los 10 aos.
[194]
Luego existe un perodo
prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar
unos 30 meses.
[195]
En este perodo y antes de la apari-
cin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer al-
guna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcio-
namiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la
escuela o no logra iniciar un noviazgo,
[196]
descuido en el
vestir e higiene personal.
[197]
Los pacientes con marca-
das anormalidades estructurales en el cerebro suelen te-
ner un comienzo temprano, anterior al de los sntomas
psicticos.
[162]
Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitante
padece de esquizofrenia.
6.3.2 Fase de progresin
Despus de la primera fase prodrmica comienza el
perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin
del trastorno,
[198]
donde aparecen los primeros episodios
agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sn-
tomas positivos como delirios y alucinaciones,
[170]
aun-
que no son stos los ms importantes para realizar el diag-
nstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerba-
ciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompa-
ados de un deterioro progresivo.
[193]
Con frecuencia, al
salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que
puede conllevar a ideas e intentos suicidas.
[193]
Un episodio que se inicia con gran intensidad de snto-
mas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinacio-
nes, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un
episodio orido y en forma ms o menos brusca), tie-
ne mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con
sntomas negativos como la desorganizacin ms que el
delirio.
[133][199]
Sea que se presente de manera orida o insidiosa, los
pacientes muy raramente van a solicitar ayuda.
[200]
Con
frecuencia sern las personas con las que viven o tra-
bajan las que van a solicitarla, motivados por la obser-
vacin de una serie de conductas extraas o que perci-
ben como amenazadoras.
[24]
A pesar de que las interven-
ciones familiares han demostrado su ecacia en la dis-
minucin de recadas psicticas, mejorar el clima fami-
liar y el funcionamiento social, siguen sin tener una im-
plantacin suciente en la atencin habitual del pacien-
te esquizofrnico.
[201]
La realidad es que slo una mino-
ra de las familias que tienen contacto con pacientes es-
quizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la
enfermedad.
[201]
Las conductas del paciente que parecen ms extraas (co-
mo hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vi-
vencias psicticas actuales, como contestarle a voces que
est escuchando.
[168]
Tambin pueden gritarle a las per-
sonas de manera incomprensible o gritar obscenidades en
pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un
delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro so-
cial del paciente parece estar ms relacionado con el com-
promiso de funciones cognitivas, tales como el abandono,
descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas
propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones
y delirios.
[24]
Si el paciente no se recupera por completo, con o sin
tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir,
de forma repetida con o sin recuperacin completa ca-
da vez.
[202]
A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el
20 % de los pacientes no presentan recidiva.
[35]
6.3.3 Fase de recidivas estables
Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual
y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de
edad, en el que predomina la sintomatologa negativa y
los dcits cognitivos (aunque estos ya estn presentes
desde el inicio del trastorno),
[203]
es decir, con el paso del
tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o me-
nos profundamente a la persona, lo que se conoce como
esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos
episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos
de los episodios agudos, pero al salir normalmente se re-
torna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.
[194]
7.1 Controversias sobre el diagnstico 17
7 Diagnstico
El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidado-
sa observacin de signos y sntomas, en la exploracin
metdica de las vivencias de una persona, y en la acumu-
lacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles:
familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de
laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a esta-
blecer el diagnstico, como no sea para descartar otras
enfermedades.
[74]
Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX,
dependiendo del variable concepto que se tenga de la es-
quizofrenia. Actualmente existen dos manuales de crite-
rios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares,
y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico
ms o menos conable, como mejorar la comunicacin
entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica,
las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintom-
tica que excede largamente el contenido de los manua-
les, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar
a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas
en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y esta-
dstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin
Americana de Psiquiatra y la Clasicacin internacional
de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10
y DSM-IV-TR.
Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-
IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos
criterios:
[204]
7.0.4 Sntomas caractersticos
Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante
una parte signicativa de un perodo de un mes, o me-
nos, si ha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de
estos sntomas si los delirios son extraos, o si los deli-
rios consisten en una voz que comenta continuamente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o
ms voces conversan entre ellas.
Delirios.
Alucinaciones auditivas.
Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes
descarrilamientos o incoherencia.
Comportamiento catatnico o gravemente desorga-
nizado.
Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo,
que es una falta o disminucin de respuesta emocio-
nal, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia
(falta o disminucin de la motivacin).
Comportamientos violentos.
7.0.5 Disfuncin social/ocupacional
Durante una parte signicativa del tiempo desde el inicio
de la alteracin una o varias reas importantes de activi-
dad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales
o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo
del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio
es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fraca-
so en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, acadmico o laboral.
7.0.6 Duracin
Persisten signos continuos de la alteracin durante al me-
nos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir
al menos un mes de sntomas caractersticos, o menos si
se ha tratado con xito, y puede incluir los perodos pro-
drmicos o residuales. Durante estos perodos los signos
de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas
negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sn-
tomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por
ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas
no habituales.
7.0.7 Otros criterios
Los dems criterios permiten excluir que el trastorno de-
rive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de tras-
tornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones
mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.
7.1 Controversias sobre el diagnstico
Diversos autores han sostenido que el diagnstico de es-
quizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras
dicotmicas,
[205]
que involucran la discriminacin preci-
sa entre enfermedad mental aquello que satisface los
criterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros
autores han argumentado que esta divisin precisa tiene
poco sentido,
[206][207]
en la medida que existen muchas
personas normales que tienen experiencias psicticas o
ideas cuasi-delirantes,
[208]
sin que esto les signique al-
gn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan
ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe desta-
carse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un
observador de un modo bastante subjetivo, y suele basar-
se en deniciones relativamente inconsistentes o al me-
nos imprecisas. Tambin se ha discutido que los snto-
mas psicticos no constituyen una buena base para rea-
lizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psi-
cosis es la ebre de la enfermedad mental un indica-
dor grave pero impreciso.
[209]
Algunos estudios han
demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquia-
tras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al
65 % en el mejor de los casos.
[210]
Estos elementos han
llevado a algunos crticos a sugerir que el diagnstico de
18 8 TRATAMIENTO
esquizofrenia debera revaluarse.
[211][212]
En 2004 Japn
aboli el diagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por
trastorno de la integracin.
[213]
Otros autores han propuesto un modo de aproximacin
diagnstica basado en las deciencias neurocognitivas es-
peccas y no en los sntomas psicticoscomo son la
atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas.
Estas deciencias causan la mayor parte de la discapaci-
dad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos,
que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo
con la medicacin. Sin embargo, este argumento todava
es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico va-
re en el corto plazo.
El papel de los factores socioculturales como la clase so-
cial, la religin, la industrializacin, y especialmente los
cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado
por parte de movimientos de antipsiquiatra,
[214]
que ar-
gumentan que son las presiones de la sociedad las que
conllevan al sujeto a la locura.
[35]
El modelo mdi-
co, basado en la psiquiatra tradicional, permite enton-
ces el control social de estos individuos que la sociedad
encuentra indeseables, condenndolos a la reclusin y al
abandono.
[120]
Aunque la visin sociogentica de la an-
tipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar
poca argumentacin cientca, ha colaborado, sin embar-
go, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento
con participacin de la comunidad y la reintegracin de
esquizofrnicos a la vida comunitaria.
[215]
8 Tratamiento
La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con bue-
na respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno
complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Exis-
te un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos
antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo
cognitivo-conductual y psicoanaltica,
[220] [221]
y otros, y
un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y
talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones pro-
longadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejo-
rado considerablemente de pronstico en los ltimos 20
aos.
Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar
condicionada hasta en un 85 %por factores genticos, por
lo que ya existen en el mercado tests que recogen la infor-
macin farmacogentica del paciente para que el mdico
pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el
paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caracters-
ticas genticas.
[222]
La duracin prolongada de la psicosis no tratada pue-
de representar una forma diferente y ms grave de la
esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor
evolucin.
[223]
El equipo del Instituto Salk de Estudios
Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celu-
lar, estar un paso ms cerca de comprender la biologa
que se esconde tras esta enfermedad para probar la e-
cacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsi-
cticos descubrieron que slo loxapina aumentaba la ca-
pacidad de las neuronas para establecer conexiones con
sus vecinas y tambin afectaba a la actividad de varios
genes.
[224]
Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms bene-
cios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos
un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en
vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medica-
cin con los sntomas, explican los autores. Esta inves-
tigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada.
Nos permite examinar neuronas derivadas del propio pa-
ciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los
enfermos se convierten en sus propias cobayas, arma
Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colabo-
rado en el trabajo.
La esquizofrenia ejemplica muchos de los retos de in-
vestigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin
entender las causas y la biologa del trastorno perdemos
la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de to-
mar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan
importante, porque abre una nueva puerta al estudio de
la patologa, concluye Fred H. Gage.
[225]
8.1 Farmacologa
8.1.1 Antipsicticos
Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea uti-
lizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las en-
fermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llama-
ron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicin
a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como
ansiolticos, por su capacidad para producir determina-
dos efectos secundarios neurolgicos.
[168]
En los ltimos
aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su
accin teraputica, se utiliza de forma casi universal.
Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto
antipsictico en 1952,
[168]
los avances en la psicofarma-
coterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la
esquizofrenia han permitido que la mayora de las perso-
nas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de
los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el
pasado debido a los desajustes conductuales asociados a
la psicosis.
[102]
Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos
receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la
accin sobre receptores para la dopamina (en especial re-
ceptores D2) y la serotonina.
[52]
Antipsicticos tpicos Algunos antipsicticos clsi-
cos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la
ufenacina.
[226]
El mecanismo de accin de este grupo
de medicamentos no est por completo aclarado; el blo-
8.2 Rehabilitacin 19
queo dopaminrgico parece importante para el control de
los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no
todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas
mejoran de la misma forma.
[226]
Los antipsicticos clsicos coneren un mayor ries-
go de efectos secundarios extrapiramidales, tales como
distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad pa-
ra quedarse quieto.
[168]
La discinesia tarda es un tras-
torno crnico del sistema nervioso caracterizado por mo-
vimientos involuntarios de sacudida, principalmente de
la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un
efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos t-
picos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y
diferente.
Antipsicticos atpicos Los principales antipsicticos
atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la
risperidona,
[52]
esta ltima se presenta tambin en for-
mulacin depot para facilitar la adecuada cumplimen-
tacin teraputica. El efecto benco de los antipsic-
ticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo
controvertido.
[227]
Debido al perl ms favorable de los antipsicticos de
segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tra-
tamiento inicial del primer episodio de psicosis.
[223]
Este
rgimen inicial suele ser conservador de incremento pro-
gresivo de la dosis, no slo porque parecen ms ecaces,
sino tambin porque es menos probable que produzcan
efectos adversos clnicamente importantes, como los sn-
tomas extrapiramidales.
[228]
Otros efectos secundarios a
los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al
aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o apari-
cin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que
suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el
control y remisin de los sntomas.
[226]
El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la pro-
gresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan
el tratamiento antipsictico.
[229]
8.1.2 Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en com-
binacin con antipsicticos, administradas a dosis muy
elevadas con la nalidad de minimizar la agitacin, los
trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las
alucinaciones.
[229]
Las benzodiazepinas facilitan la neu-
rotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la
neurotransmisin de la dopamina. La respuesta indivi-
dual es muy variable y suele ser ms efectiva como coad-
yuvante de los antipsicticos.
8.2 Rehabilitacin
La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervencio-
nes no mdicas para las personas con esquizofrenia y en-
fatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a
los pacientes recin diagnosticados o que han estado en-
fermos por un tiempo a superar dicultades en las reas
cognitivas o de habilidades sociales afectadas.
[230]
Una de
las razones principales de complementar el tratamiento
farmacolgico con tratamientos psicoteraputicos es que
los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los sn-
tomas positivos pero poco ante los negativos no logrando
una mejora en la integracin social del paciente.
[231]
Los
programas pueden incluir asesoramiento vocacional, ca-
pacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar pro-
blemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso
del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales
para interactuar mejor con otras personas.
[72]
Estos mto-
dos son muy tiles para los pacientes tratados en la comu-
nidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para
poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes
que han sido dados de alta del hospital,
[232]
lo que conlleva
a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir
los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.
[233]
8.3 Psicoterapia individual
La psicoterapia individual o terapia personal incluye se-
siones programadas con regularidad en las que el pacien-
te conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones
pueden centrarse en problemas actuales o pasados, expe-
riencias, pensamientos, sentimientos o reacciones perso-
nales. El paciente puede llegar a entender gradualmente
ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir
experiencias con una persona capacitada para entenderlo
y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender
a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mto-
dos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas
de adaptacin, solucin de problemas y dotan al indivi-
duo de estrategias de afrontamiento.
[234]
A pesar de sus
benecios, la psicoterapia no es un sustituto de los medi-
camentos antipsicticos, y resulta ms til una vez que el
tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas
psicticos.
20 8 TRATAMIENTO
8.4 Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el
tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en
1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos de-
letreos en la memoria y a los riesgos de lesiones os-
teomusculares durante la convulsin producida por la
corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel
mundial.
[235]
La Asociacin Americana de Psiquiatra es-
tablece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva
rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea pa-
ra la esquizofrenia, pero se considera su indicacin espe-
cialmente para tratar las psicosis concurrentes resisten-
tes a los antipsicticos.
[236]
Puede tambin ser conside-
rado en el tratamiento de pacientes con trastorno esqui-
zoafectivo o esquizofreniforme.
[237]
Las directrices del
Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Ins-
titute for Health and Clinical Excellence) no recomienda
el electroshock para la esquizofrenia, basado en eviden-
cias meta-analticas que demuestran escasos benecios en
comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni si-
quiera en combinacin con medicamentos antipsicticos,
incluyendo la clozapina.
[238]
8.5 Educacin familiar
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hos-
pital y quedan a cuidado de sus familias, por esta ra-
zn es importante que los familiares aprendan todo lo
que puedan acerca de los desafos y problemas asociados
con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la
rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, preve-
nir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a
una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conduc-
tas que impidan este proceso.
[230]
Es necesario que los familiares conozcan los servicios dis-
ponibles para asistirles durante el perodo posterior a la
hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspec-
tos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico-
educacin familiar. La psico-educacin familiar incluye
aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcni-
cas de solucin de problemas.
En lugar de simular estar de acuerdo con declaracio-
nes que parecen extraas o son decididamente falsas por
parte del paciente, los miembros de la familia y ami-
gos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes
para el paciente y deben indicar que no ven las cosas
de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus
conclusiones.
[239]
De igual forma, es til llevar un registro
de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos
(incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han te-
nido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas es-
tuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden
tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el
futuro.
[239]
Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los ami-
gos, y los grupos de personas con condiciones similares,
pueden proporcionar apoyo y fomentar que el pacien-
te esquizofrnico recupere sus capacidades.
[240]
Es im-
portante plantearse metas alcanzables ya que un paciente
que se siente presionado o criticado probablemente ten-
dr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una
recada. Al igual que otros, las personas con esquizofre-
nia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas.
A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs
ms ecaz que la crtica.
[239]
8.6 Terapia de grupo
La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la apli-
cacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de
apoyo, se ha mostrado similar en ecacia a la psicote-
rapia individual y en algunos casos ms an, aumentan-
do el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo
recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento,
relaciones sociales y funcionamiento global.
[234]
La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa,
aporta una serie de benecios en las habilidades socia-
les del paciente psictico: ofrece un contexto realista,
igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarro-
llan mltiples y multifocales interacciones que favorecen
la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo
proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no
slo del terapeuta.
[234]
8.6.1 Grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen
que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes.
Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, es-
tos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que
se brindan los miembros. El compartir experiencias con
personas que estn en una situacin parecida proporcio-
na consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tam-
bin pueden desempear otras funciones importantes, ta-
les como solicitar que se hagan estudios de investigacin
y exigir que existan tratamientos adecuados en los hos-
pitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin
tienen un papel importante para hacer que el pblico to-
me conciencia de los casos de abuso y discriminacin.
8.7 Derechos del paciente psiquitrico
El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de
los programas teraputicos residenciales, los administra-
dores de programas de acogida temporal para las perso-
nas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compa-
eros de vivienda, los profesionales que manejan el caso
clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas,
as como de su familia.
[239]
Amenudo el paciente se resis-
te a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no
9.2 Prognosis de remisiones y recidivas 21
necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alu-
cinaciones que experimenta son reales.
[241]
A menudo es
la familia o son los amigos los que deben tomar decisio-
nes para que el enfermo sea evaluado por un profesional.
Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento,
los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en
consideracin. El consentimiento informado es un dere-
cho del paciente psiquitrico establecido por la Declara-
cin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi
en 1977
[242]
y la de la Asociacin Mdica Mundial de
Lisboa en 1981.
[243]
Hay leyes que protegen a los pacientes contra el inter-
namiento involuntario en hospitales.
[241]
Estas leyes va-
ran de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente
en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse
a realizar los procedimientos indicados, por escrito,
[244]
ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su de-
recho a la enfermedad. Debido a las restricciones im-
puestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en
sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.
[239]
Ge-
neralmente la polica solo puede intervenir para que se
realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea
hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un
peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va
por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas juris-
dicciones, el personal de un centro de salud mental de la
comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.
9 Pronstico
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar
a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentemen-
te asociados con un mejor pronstico general incluyen el
ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instala-
cin insidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el
momento del primer episodio, sntomas predominante-
mente positivos en lugar de negativos y el buen funciona-
miento previo a la enfermedad.
[245][246]
La determinacin
o capacidad de recuperacin psicolgica tambin se han
asociado con un mejor pronstico.
[247]
9.1 Desempeo social
La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relaciona-
do a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.
[8]
Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de
abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen
sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas,
tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms dis-
funcin en sus relaciones interpersonales y familiares.
[248]
La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es
directamente proporcional a la probabilidad de que sea
reingresado a un centro asistencial e inversamente pro-
porcional a su resiliencia.
[247]
Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorgani-
zados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas,
tales como resolucin de problemas, establecer y alcan-
zar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida,
vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener
su independencia. Este tipo de pacientes tienen una ma-
yor probabilidad de comportamiento agresivo que aque-
llos con menos sntomas psicticos.
[249]
Se ha dicho que
los esquizofrnicos con mayor riesgo de actividad homi-
cida seran aquellos/as cuyo tema delirante es de natu-
raleza religiosa. Los pacientes con esquizofrenia tambin
tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada
de divorcios.
[250]
A menudo, aunque en una proporcin menor, las perso-
nas con enfermedades mentales graves, como la esquizo-
frenia, se encuentran en situacin de caresta econom-
mica, y no reciben el tratamiento que necesitan. No obs-
tante otros terminan curndose, como es el caso de John
Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alter-
nativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una
mejor calidad de vida y superar obstculos y limitacio-
nes.
9.2 Prognosis de remisiones y recidivas
Una vez que se establece el diagnstico correcto de es-
quizofrenia, existen para la mayora de los pacientes
cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su
enfermedad:
[202]
1. La resolucin completa de los sntomas con o sin tra-
tamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximada-
mente 10-20 % de los pacientes.
2. El paciente mejora completamente pero presenta re-
cidivas de forma repetida con recuperacin total ca-
da vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
3. Se presentan recidivas repetidas con recuperacin
parcial e incompleta sin que los sntomas se vuelvan
ms pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35
% de los casos.
4. La enfermedad sigue un curso natural de empeora-
miento rpido e inevitable desde la aparicin de los
sntomas, el caso de aproximadamente 10-20 % de
los pacientes.
Sin tratamiento, 75 %de los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia sufren recadas al cabo de un ao. Bajo tra-
tamiento controlado con neurolpticos, solo el 15 % re-
caen al nal de un ao y al cabo de 5 aos, un 20 %.
[35]
9.3 Comorbilidad y esperanza de vida
La esperanza de vida de las personas con el trastorno es
de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen,
22 11 REFERENCIAS
probablemente debido al aumento de problemas de salud
fsica y una mayor tasa de suicidios.
[12]
La causa ms frecuente de muerte en pacientes con es-
quizofrenia es la enfermedad cardaca precoz, el riesgo
de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres
veces mayor que en la poblacin general.
[251]
Este riesgo
se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos
es de 30-35 %superior a la de la poblacin en general.
[252]
Las personas con esquizofrenia tambin fuman ms que
los pacientes con otros trastornos mentales.
[253]
Aunque
varios estudios han demostrado que los pacientes con
esquizofrenia fuman ms que la poblacin general, an
no se ha producido una explicacin denitiva de esta
diferencia.
[254]
El riesgo de suicidio se asocia fuertemente con la
depresin postpsictica,
[193]
los intentos previos de sui-
cidio, abuso de drogas, agitacin o agitacin motora, el
miedo a la desintegracin mental, la baja adherencia al
tratamiento y enlutamientos recientes.
[255][256]
No son
frecuentes las sobredosis con los medicamentos del tra-
tamiento como mtodo de suicidio, porque los antipsic-
ticos tienen un alto ndice teraputico, es decir, las do-
sis letales son muy superiores a las dosis que producen
un efecto teraputico. Algunos antipsicticos atpicos tie-
nen un efecto sobre la conduccin de los impulsos intra-
cardiacos, prolongacin del intervalo QT, que pueden lle-
gar a manifestarse como arritmias o incluso parada car-
diaca.
10 Vase tambin
Esquizotipia
Doble vnculo o Doble Constreimiento
Controversia de la biopsiquiatra
Trastornos del lenguaje durante el sueo
El modelo del trauma de los trastornos mentales
Capitalismo y esquizofrenia (libro por Flix Guattari
y Gilles Deleuze)
Interpretacin de la esquizofrenia (libro por Silvano
Arieti)
La isla interior, pelcula espaola de Flix Sabroso y
Dunia Ayaso
Neurolpticos
Antipsicticos atpicos
Anexo:Personas con esquizofrenia
11 Referencias
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para algunos autores la posibilidad de padecer de esquizo-
frenia no aumenta si un familiar en primer grado es diag-
nosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta
la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un fami-
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