ALEJANDRA ARELLANO REYES 10-12051

10-10-14
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: DR. HILARIO SORIANO


Bibliografa: Cuningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2011). Williams Obstetricia (23 ed.). Mc Graw Hill

INMUNIZACIN MATERNO FETAL
Hay en la actualidad 29 grupos sanguneos y ms de 600 Ags eritrocticos que son reconocidos por la International
Society of Blood Transfusion. Toda persona que carece de un Ag eritroctico especfico puede producir un Ac cuando se
expone a este Ag, tales Acs pueden ser dainos para la mujer si recibe un transfusin sangunea o pueden ser nocivos
para el feto durante el embarazo.
En las mujeres D-negativas que dan a luz un lactante D-positivo con ABO compatible tienen una posibilidad de
isoinmunizacin de 16%; cerca del 2% estarn inmunizadas para el momento del parto, 7% tendrn Ac anti-D haca los 6
meses despus del parto y el 7% restante estar sensibilizado. En las mujeres sensibilizadas, se producen Acs anti-D en
concentraciones bajas que no se detectan durante o despus del embarazo inicial, en cambio, se identifican en una
etapa temprana de un embarazo posterior cuando reaparece el estmulo por otro feto D-positivo.
Sistema del grupo sanguneo ABO: Aunque la incompatibilidad para los antgenos del grupo sanguneo principal A y B
es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica en el RN, la anemia resultante suele ser leve; alrededor de todos
los lactantes tienen una incompatibilidad de grupo sanguneo ABO, pero solo el 5% tienen afectacin clnica.
Sistema de grupo CDE (Rhesus): El sistema comprende de 5 protenas o Ags eritrocticos: C, c, D, E y e; no se ha
identificado ningn Ag D y la negatividad para Rh o D se define como la abolicin del Ag D.
Los dos genes causantes (D y CE) estn ubicados en el brazo corto del cromosoma 1 y se heredan de forma conjunta,
independientemente de otros genes de grupo sanguneo. Los Ags C, c, E y e tienen menos inmunogenicidad que el Ag D,
pero tambin pueden causar eritroblastosis fetal. En todas las embarazadas se debe realizar anlisis sistemticos para
detectar eritrocitos con Ag D y Acs irregulares en su suero.
Hidropesa inmunitaria: Acumulacin anormal de lquido en ms de una zona del cuerpo fetal, como ascitis y derrame
pleural. Sus causas suelen clasificarse como inmunitarias y no inmunitarias.
La hidropesa inmunitaria ocurre en caso de isoinmunizacin D, la hemlisis excesiva y prolongada causa anemia, la cual
a su vez, estimula una notable hiperplasia eritroide de la mdula, tambin estimula la hematopoyesis extramedular en el
bazo y el hgado con disfuncin heptica final, en algunos casos hay cardiomegalia y hemorragia pulmonar. El lquido se
acumula en el trax fetal, cavidad abdominal o la piel, la placenta es muy edematosa, aumentada de tamao y cenagosa.
Los fetos con hidropesa pueden morir in tero por anemia intensa e insuficiencia circulatoria. Un signo de anemia grave
y de muerte inminente es el patrn sinusoidal de la FCF, los cambios placentarios por hidropesa que desencadenan
placentomegalia pueden producir preeclampsia.
El lactante hidrptico nacido vivo tiene aspecto plido, edematoso y con claudicacin al nacer, y por lo general, necesita
reanimacin.
Mortalidad perinatal: Las muertes perinatales por enfermedad hemoltica causadas por inmunizacin D han disminuido
de manera sorprendente desde que se adopt la poltica de administrar de manera habitual y en forma preventiva Ig D a
todas las mujeres D-negativas durante o inmediatamente despus del embarazo.
Identificacin del embarazo isoinmunizado: Mediante la prueba de Coombs indirecta en la primera consulta prenatal
para detectar Acs libres en el suero materno, si es positiva, se identifican Acs especficos y se determina un subtipo de
Ig como IgG o IgM. Solo los Acs IgG plantean problemas pues los Acs IgM no pueden cruzar la placenta. El titulo crtico
para los Acs anti-D suele ser de 1:16, por consiguiente un ttulo 1:16 indica la posibilidad de tener una enfermedad
hemoltica grave.
Determinacin del genotipo fetal: La presencia de anticuerpos anti-D maternos no siempre significa que el feto resultar
afectado o que incluso sea D-positivo. Es conveniente determinar la cigocidad del padre para el antgeno D y un anlisis
ALEJANDRA ARELLANO REYES 10-12051
10-10-14
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: DR. HILARIO SORIANO


Bibliografa: Cuningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2011). Williams Obstetricia (23 ed.). Mc Graw Hill

de ADN permitir establecer esto. Si el padre es homocigoto para D, entonces hay una posibilidad del 100% de un feto
G-positivo, y no es necesaria la determinacin del genotipo fetal. Si el padre es heterocigoto o no se puede llevar a cabo
pruebas de DNA paterno, se realiza la determinacin del genotipo fetal en muestras de amiocitos de las vellosidades
corinicas o sangre fetal.
Tratamiento de la isoinmunizacin: Consiste en la vigilancia del ttulo de Ac materno, la vigilancia ecogrfica de la
velocidad sistlica mxima en la arteria cerebral media del feto, anlisis de bilirrubina en el lquido amnitico o bien
obtencin de muestras de sangre fetal. Si ste no es el primer embrazo sensibilizado, entonces el embarazo se considera
de riesgo y no son confiables los ttulos de Ac.
- Transfusiones de sangre en el feto: Cuando hay signos de anemia fetal, hepatomegalia o hidropesa o cuando los
anlisis fetales no son alentadores, el tx est determinado por la edad gestacional.
El feto casi maduro debe nacer
El feto prematuro se valora mediante muestreo de sangre fetal y se administra transfusiones cuando las
concentraciones de Hb es de un mnimo de 2 g/dl por debajo de la media para los fetos normales de edad
gestacional correspondiente.
- Asistencia neonatal y respuesta: Se recomienda que la ltima transfusin en el feto con afectacin grave se
administre a las 30-32 SDG con la administracin de corticoesteroides prenatales y el parto a las 32-34 SDG. Al nacer
se obtiene una muestra de sangre del cordn para determinar la concentracin de Hb y realizar prueba de Coombs
directa.
- Inmunoglobulina anti-D: La isoinmunizacin se previene con la administracin de Acs anti-D en ttulos altos,
extrados mediante fraccionamiento del plasma con alcohol fro y ultrafiltracin. Una dosis IM estndar ofrece 300
g de Ac D. Se administra a la madre no sensibilizada D-negativa para prevenir la sensibilizacin despus de los
fenmenos relacionados con el embarazo que podran ocasionar hemorragia fetomaterna.
Se administra de forma profilctica una dosis de Ig anti-D a todas las mujeres D-negativas cerca de las 28 SDG y una
segunda dosis despus del parto si el lactante es D-positivo.
La semivida de la Ig es de slo 24 das y es de esperar que las concentraciones protectoras persistan durante slo
unas 6 semanas.
Hemorragia fetomaterna considerable: En el caso de estas hemorragias a veces no es suficiente una dosis de 300 g de
Ig anti-D. Se administra una ampolla de 300 g por cada 30 ml de sangre entera fetal que se va a neutralizar, para
determinar si la dosis fue suficiente despus de que se administr, se lleva a cabo la prueba de Coombs indirecta. Un
resultado positivo seala que hay una cantidad excesiva de Id anti-D en el suero materno y por lo tanto, demuestra que
la dosis fue insuficiente.